Torakoabdominal aort anevrizması, göğüs bölgesindeki inen aortadan başlayıp diyafragmayı geçerek karın içindeki viseral dalların çıktığı segmente kadar uzanan, aort duvarının kalıcı ve geri dönüşsüz genişlemesi olarak tanımlanan, damar cerrahisinin en karmaşık ve teknik olarak en zorlu patolojilerinden biridir. Bu anevrizma tipi, hem torasik hem de abdominal aortayı içerdiği için tedavisi, izole desendan aort anevrizmalarından ya da infrarenal abdominal aort anevrizmalarından çok daha kapsamlı bir cerrahi planlama gerektirir. Çölyak trunkus, süperior mezenterik arter, sağ ve sol renal arterler ile interkostal ve lomber arterler gibi kritik yan dalların bu segmentten çıkması, ameliyat sırasında organ perfüzyonunun ve omurilik kanlanmasının korunmasını temel öncelik haline getirir. Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi ekibi, torakoabdominal aort cerrahisinde Crawford sınıflamasına göre bireyselleştirilmiş cerrahi strateji belirleyerek, distal aortik perfüzyon, sol kalp baypası, beyin omurilik sıvısı drenajı, motor uyarılmış potansiyel ve somatosensöryel uyarılmış potansiyel izlemi gibi ileri koruyucu yöntemleri hasta bazında planlamakta ve açık cerrahi ile fenestrated ya da branched endovasküler onarım seçeneklerini multidisipliner bir konsey kararıyla değerlendirmektedir.
Torakoabdominal Aort Anevrizması Hangi Çapa Ulaştığında Ameliyat Kararı Verilir?
Torakoabdominal aort anevrizmasında ameliyat kararı, anevrizmanın maksimum çapı, büyüme hızı, hastanın altta yatan bağ dokusu hastalığı ve semptomatik olup olmadığı gibi çok sayıda değişkenin birlikte değerlendirilmesiyle verilir. Dejeneratif etiyolojili, yani ateroskleroz zemininde gelişen sporadik torakoabdominal aort anevrizmalarında genel kabul gören eşik değer, maksimum çapın altı santimetreye ulaşması ya da bu değeri aşmasıdır. Rüptür riskinin çap arttıkça üstel biçimde artması ve altı santimetre üzeri anevrizmalarda yıllık rüptür veya diseksiyon riskinin belirgin şekilde yükselmesi, bu eşiğin belirlenmesindeki temel gerekçedir. Ancak bu eşik değer mutlak bir kural olmaktan çok bir referans noktasıdır ve hastanın klinik durumuna göre yukarı ya da aşağı çekilebilir.
Hastanın Marfan sendromu, Loeys-Dietz sendromu, vasküler Ehlers-Danlos sendromu veya ailesel torasik aort anevrizması gibi genetik bağ dokusu hastalıkları taşıması durumunda cerrahi eşik değer önemli ölçüde düşürülür. Bu hastalarda aort duvarındaki medial dejenerasyon çok daha erken dönemde ortaya çıktığı için, beş santimetre hatta bazı olgularda dört buçuk santimetre çapa ulaşan anevrizmalar bile elektif cerrahiye yönlendirilebilir. Loeys-Dietz sendromlu hastalarda ise rüptür ve diseksiyon riskinin çok daha küçük çaplarda gerçekleşebildiği bilindiğinden, dört ile dört buçuk santimetre gibi düşük eşiklerde bile cerrahi planlanabilmektedir. Ailesel öyküde genç yaşta aort rüptürü ya da diseksiyonu bulunan hastalarda da bu eşik değerler bireysel olarak yeniden değerlendirilir.
Semptomatik anevrizmalarda ise çap eşiği geçerliliğini yitirir ve ameliyat kararı, semptomların varlığı üzerine kurulur. Sırta vuran künt ya da zonklayıcı ağrı, göğüs ağrısı, karın ağrısı, ses kısıklığı ya da yutma güçlüğü gibi bası semptomları, anevrizmanın komşu yapılara bası yapmaya başladığını ve rüptür riskinin arttığını gösteren uyarıcı bulgulardır. Ayrıca bilgisayarlı tomografi anjiyografide altı ay içinde beş milimetreden fazla, bir yıl içinde ise on milimetreden fazla büyüme gösteren anevrizmalar hızlı büyüme kriterlerini karşıladığı için, çap eşiği aşılmamış olsa dahi ameliyat endikasyonu doğar. Sakküler yapıda, penetran ülser veya intramural hematom içeren morfolojik olarak riskli anevrizmalar da erken dönemde cerrahiye yönlendirilir.
Ameliyat kararı verilirken hastanın komorbiditeleri, kardiyak rezervi, akciğer fonksiyonları, böbrek fonksiyonları ve nörolojik durumu ayrıntılı biçimde değerlendirilir. Ejeksiyon fraksiyonu, koroner arter hastalığı varlığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kreatinin klirensi ve karotis arter hastalığı gibi faktörler, hem ameliyat riskini hem de postoperatif iyileşme sürecini etkileyen kritik değişkenlerdir. Bu nedenle torakoabdominal aort anevrizması cerrahisi kararı, sadece radyolojik çap üzerinden değil, hastanın bütüncül fizyolojik değerlendirmesi üzerinden verilmelidir. Multidisipliner konsey toplantılarında kalp damar cerrahı, anestezi uzmanı, kardiyolog, nefrolog ve nöroloji uzmanının ortak görüşü alınarak nihai karar oluşturulur.
Crawford Sınıflaması I-IV Anevrizma Tiplerine Göre Cerrahi Yaklaşım Nasıl Değişir?
Crawford sınıflaması, torakoabdominal aort anevrizmalarının anatomik uzanımına göre gruplandırılması için kullanılan ve cerrahi stratejinin belirlenmesinde temel rehber olan sınıflamadır. Bu sınıflama tip bir, tip iki, tip üç ve tip dört olmak üzere dört ana kategoriden oluşurken, sonraki dönemde Safi ve arkadaşları tarafından tanımlanan tip beş de bu sisteme eklenerek beş tipli genişletilmiş sınıflama oluşturulmuştur. Her tip, anevrizmanın proksimal ve distal sınırlarına göre farklı anatomik bölgeleri kapsar ve bu farklılık ameliyatın süresini, kompleksitesini, spinal kord iskemi riskini ve viseral organ perfüzyon stratejisini doğrudan etkiler.
Crawford tip bir anevrizmalar, sol subklavyen arter distalindeki desendan torasik aortadan başlayıp abdominal aortanın viseral segmentini içine alarak renal arterlerin üzerinde ya da hemen altında sonlanır. Bu tipte anevrizma büyük oranda torasik lokalizasyonda olduğundan cerrahi girişim daha çok göğüs boşluğuna yönelir; ancak viseral dallar da onarıma dahil edilebilir. Tip iki anevrizmalar en kapsamlı ve teknik olarak en zorlu grup olup, sol subklavyen arter distalinden başlayıp aortobiiliak bifürkasyona kadar tüm torakoabdominal aortayı içerir. Tip iki hastalarda spinal kord iskemisi, viseral organ iskemisi ve renal yetmezlik riskleri en yüksek seviyededir ve ameliyat süresi genellikle en uzun olan gruptur.
Tip üç anevrizmalar, altıncı interkostal aralık seviyesinden ya da distal desendan torasik aortadan başlayıp aortobiiliak bifürkasyona kadar uzanır. Bu tipte torasik komponent daha kısa, abdominal komponent ise daha uzundur ve viseral dalların tamamının reimplantasyonu gerekir. Tip dört anevrizmalar diyafragma seviyesinden başlayıp aortobiiliak bifürkasyona kadar uzanır ve tamamen abdominal yerleşimli olduğu için genellikle sadece laparotomi ile ya da retroperitoneal yaklaşımla ameliyat edilebilir; torakotomiye ihtiyaç duyulmaz. Bu durum tip dört anevrizmalarda pulmoner komplikasyon riskini ve postoperatif ağrı düzeyini azaltır. Tip beş ise altıncı interkostal aralık seviyesinden başlayıp renal arterlerin hemen üzerinde sonlanan sınırlı bir torakoabdominal segmenti kapsar.
Cerrahi yaklaşım tipe göre belirgin farklılıklar gösterir. Tip bir ve tip iki anevrizmalarda geniş bir sol posterolateral torakotomi ile birlikte torakofrenolaparotomi kesisi kullanılır. Tip üç ve tip beş için daha sınırlı bir torakotomi yeterli olabilirken, tip dört anevrizmalarda genellikle transperitoneal ya da retroperitoneal karın kesisi tercih edilir. Sol kalp baypası ve distal aortik perfüzyon ihtiyacı tip iki anevrizmalarda neredeyse mutlak iken, tip dört anevrizmalarda çoğunlukla gereksizdir. Beyin omurilik sıvısı drenajı endikasyonu, tip bir, tip iki ve tip üç anevrizmalarda standart uygulama halinde iken, tip dörtte olguya göre değerlendirilir. Bu nedenle preoperatif tomografi anjiyografide anevrizmanın tipinin doğru belirlenmesi, cerrahi ekibin hazırlığı ve komplikasyonların önlenmesi açısından kritik önem taşır.
Visseral Dallar (Çölyak, SMA, Renal Arterler) Ameliyat Sırasında Nasıl Reimplante Edilir?
Torakoabdominal aort anevrizmasının açık cerrahi onarımında viseral dalların, yani çölyak trunkus, süperior mezenterik arter ve sağ ile sol renal arterlerin greft üzerine yeniden bağlanması, ameliyatın en kritik ve teknik olarak en hassas aşamalarından biridir. Bu dalların perfüzyonunun kesintiye uğradığı süre boyunca karaciğer, ince bağırsak, kolon ve böbrekler iskemik strese maruz kalır. Bu nedenle viseral rekonstrüksiyon planı ameliyat öncesi ayrıntılı biçimde çıkarılmalı, hangi damarların tek bir yamada, hangilerinin ayrı grefler ile bağlanacağı önceden belirlenmelidir. Damarların anatomik konumu, çapları ve orifis mesafeleri, kullanılacak tekniğin seçiminde belirleyici olur.
Klasik teknik olarak yaygın kullanılan Carrel yaması yönteminde çölyak trunkus, süperior mezenterik arter ve sağ renal arter ostiumları bir arada bir aort duvarı adacığı halinde çıkarılır ve bu adacık, protez damar üzerine oval bir açıklık üzerinden anastomoze edilir. Sol renal arter genellikle daha ayrı bir lokasyonda bulunduğu için çoğunlukla ayrı bir yama ile ya da 8 milimetrelik interpoze bir dal greft ile bağlanır. Carrel yaması tekniği hızlı ve pratik olması nedeniyle özellikle iskemi süresini kısaltma açısından avantajlıdır. Ancak Marfan sendromu, Loeys-Dietz sendromu gibi bağ dokusu hastalıklarında ya da kronik diseksiyon zemininde gelişen anevrizmalarda, aort dokusunun zayıf olması nedeniyle Carrel yamasında geç dönemde patch anevrizması gelişme riski bulunur.
Bağ dokusu hastalarında ve kronik diseksiyon zemininde gelişen anevrizmalarda tercih edilen yöntem, dallı greft yani branched greft kullanımıdır. Bu yöntemde her viseral dal, önceden hazırlanmış multibranched protez greft üzerindeki ayrı bir dala ayrı ayrı end-to-end anastomoz ile bağlanır. Coselli tarafından popülarize edilen bu teknik, patch anevrizması riskini ortadan kaldırdığı için özellikle genç ve genetik yatkınlığı bulunan hastalarda uzun dönem sonuçları iyileştirir. Ancak dallı greft tekniği daha uzun kros klemp süreleri ve daha uzun viseral iskemi süreleri gerektirdiği için, distal aortik perfüzyon ve seçici viseral perfüzyon gibi koruyucu tekniklerle desteklenmesi zorunludur.
Viseral rekonstrüksiyon sırasında selektif viseral perfüzyon uygulaması, iskemi süresini azaltmak için sıklıkla kullanılan bir yöntemdir. Bu uygulamada çölyak trunkus, süperior mezenterik arter ve renal arterlerin ostiumlarına yerleştirilen özel balonlu kateterler aracılığıyla, sol kalp baypası devresinden ya da ayrı bir pompadan ısıtılmış oksijenli kan gönderilerek organ perfüzyonu sürdürülür. Renal arterlere ise soğuk kristaloid kardiyopleji tarzında hazırlanmış özel bir soğuk perfüzyon sıvısı verilerek böbrek metabolizması yavaşlatılır ve iskemik hasar azaltılır. Bu perfüzyon stratejilerinin doğru uygulanması, viseral rekonstrüksiyon başarısını ve postoperatif organ fonksiyonlarını doğrudan etkileyen en önemli faktörlerdir.
Ameliyat Sırasında Omurilik Kanlanmasını Korumak İçin Hangi Yöntemler Uygulanır?
Torakoabdominal aort anevrizması cerrahisinin en korkulan komplikasyonu, kalıcı parapleji ya da paraparezi ile sonuçlanabilen spinal kord iskemisidir. Omurilik kan akımı, öncelikle radiküler dallar aracılığıyla, en önemlisi ise Adamkiewicz arteri olarak bilinen büyük anterior radiküler medüller arter tarafından sağlanır. Bu arterin çıkış yeri hastaların büyük çoğunluğunda dokuzuncu ile on ikinci torasik vertebra arasındaki interkostal arterlerdir; ancak bazı hastalarda birinci ya da ikinci lomber arterden de köken alabilir. Ameliyat sırasında bu kritik radiküler dalların bağlanması ya da uzun süre perfüzyonsuz kalması, kalıcı motor kayıplara neden olabilir. Bu nedenle spinal kord koruma stratejileri torakoabdominal aort cerrahisinin ayrılmaz bir parçasıdır.
Spinal kord korumasının temel bileşenleri arasında beyin omurilik sıvısı drenajı, distal aortik perfüzyon, ılımlı sistemik hipotermi, kritik interkostal arterlerin reimplantasyonu, ortalama arteryel basıncın hedef değerlerde tutulması ve intraoperatif nöromonitörizasyon yer alır. Beyin omurilik sıvısı drenajı, spinal subaraknoid boşluğa yerleştirilen bir kateter aracılığıyla basıncın on milimetre cıva düzeyine ya da daha altına indirilmesini sağlar. Bu uygulama spinal kord perfüzyon basıncını arttırır ve iskemi riskini belirgin biçimde azaltır. Distal aortik perfüzyon ise klemp altındaki aort segmentinden bağımsız olarak, femoral arter ya da distal aort üzerinden basınçlı oksijenli kan akışının sürdürülmesini sağlar. Böylece Adamkiewicz arterinin distalden retrograd olarak beslenmesi mümkün olur.
Ilımlı sistemik hipotermi ile hastanın vücut sıcaklığı 32 ile 34 derece arasına düşürülür ve nöronların metabolik ihtiyacı azaltılarak iskemi toleransı arttırılır. Ameliyat sırasında Th8-L2 arasındaki kritik interkostal arterlerin, özellikle geniş ve patent olanların, greft üzerine tek tek ya da yama halinde reimplante edilmesi de spinal kord perfüzyonunu korumak için temel tekniklerden biridir. Ancak günümüzde bu yaklaşımın rutinliği tartışmalıdır; bazı ekipler kollateral network konseptine dayanarak kısa süreli iskemide interkostal reimplantasyonun mutlaka gerekmediğini savunmaktadır. Buna karşın uzun ameliyat sürelerinde, tip iki anevrizmalarda ve önceden torasik aort cerrahisi geçirmiş hastalarda kritik interkostal reimplantasyonu belirgin fayda sağlamaktadır.
İntraoperatif nöromonitörizasyon için motor uyarılmış potansiyel ve somatosensöryel uyarılmış potansiyel takibi eş zamanlı olarak uygulanır. Motor uyarılmış potansiyel, kortikal uyarılar sonrası kasların elektromyografik yanıtını ölçerek anterior spinal arter perfüzyonunu değerlendirir; somatosensöryel uyarılmış potansiyel ise periferik sinir uyarısı sonrası kortikal yanıt kaydederek posterior kolon fonksiyonunu izler. Bu iki modalitenin birlikte kullanılması sensitiviteyi ve spesifisiteyi artırır. Sinyal amplitüdünde %50-75 azalma ya da tam kayıp saptandığında cerrahi ekip, distal perfüzyon basıncını arttırma, beyin omurilik sıvısı drenajını hızlandırma, ortalama arteryel basıncı yükseltme ve kritik interkostal arterleri hızla reimplante etme gibi acil önlemleri devreye sokar.
Beyin Omurilik Sıvısı Drenajı Parapleji Riskini Nasıl Azaltır?
Beyin omurilik sıvısı drenajı, torakoabdominal aort cerrahisinde spinal kord iskemisi ve buna bağlı parapleji riskini azaltmak için uygulanan en etkili koruyucu yöntemlerden biridir. Spinal kord perfüzyon basıncı, ortalama arteryel basınç ile beyin omurilik sıvısı basıncı arasındaki fark olarak tanımlanır. Bu iki değişken arasındaki denge, omurilik dokusunun oksijen ve besin ihtiyacını karşılayacak yeterli kan akımının sürdürülmesi açısından belirleyicidir. Ameliyat sırasında ve sonrasında beyin omurilik sıvısı basıncındaki artışlar, spinal kord perfüzyon basıncını düşürerek iskemi riskini arttırır. Bu nedenle beyin omurilik sıvısı basıncının kontrollü biçimde düşürülmesi, perfüzyon basıncını doğrudan iyileştiren bir müdahaledir.
Drenaj kateteri genellikle ameliyat öncesi hasta uyanıkken ya da anestezi indüksiyonundan hemen sonra, L3-L4 veya L4-L5 aralığından intratekal yolla yerleştirilir. Kateter yerleştirildikten sonra dış transdüsere bağlanır ve basınç sürekli monitörize edilir. Hedef beyin omurilik sıvısı basıncı genellikle sekiz ile on milimetre cıva düzeyinde tutulur; ancak spinal kord iskemi riski yüksek hastalarda bu değer beş milimetre cıva düzeyine kadar indirilebilir. Drenaj hacmi saatte on ile yirmi mililitre arasında kontrollü biçimde gerçekleştirilir. Aşırı drenaj, epidural venöz genişleme, subdural hematom ve serebral herniasyon gibi ciddi komplikasyonlara neden olabileceği için, drenaj hızının anesteziyoloji ekibi tarafından titiz biçimde takip edilmesi gerekir.
Beyin omurilik sıvısı drenajının etkinliği çok sayıda klinik çalışma ile gösterilmiştir. Coselli ve arkadaşlarının yayımladığı büyük seriler, drenajın rutin kullanımıyla birlikte tip iki torakoabdominal aort anevrizmalarında parapleji oranının belirgin biçimde azaldığını ortaya koymuştur. Drenajın koruyucu etkisi sadece intraoperatif dönemle sınırlı değildir; postoperatif dönemde de kateterin yerinde tutularak 48 ile 72 saat boyunca aktif drenajın sürdürülmesi geç dönem gelişen spinal kord iskemisi riskini azaltır. Özellikle postoperatif hipotansif dönemlerde ya da nörolojik semptomların ortaya çıkmaya başladığı durumlarda drenajın yeniden aktive edilmesi, gecikmiş parapleji tablosunun tersine çevrilmesinde etkili olabilir.
Kateter yerleştirilmesi öncesi hastanın antikoagülan ve antiplatelet tedavi öyküsü değerlendirilir; aktif antikoagülasyon altındaki hastalarda ilaç etkisi geri döndürülmeden kateter yerleştirilmesi kontrendikedir. Ayrıca lokal enfeksiyon, ciddi skolyoz ve daha önce geçirilmiş lomber cerrahi öyküsü olan hastalarda teknik güçlükler oluşabilir. Kateter çekildikten sonra da bir ile iki gün antikoagülan verilmesinden kaçınılır. Beyin omurilik sıvısı drenajı, doğru endikasyon ve doğru teknik ile uygulandığında torakoabdominal aort cerrahisinin sonuçlarını iyileştiren, standart hale gelmiş ve rutin protokole dahil edilmiş kritik bir uygulamadır.
Sol Kalp Baypası ve Distal Aortik Perfüzyon Neden Gereklidir?
Torakoabdominal aort anevrizmasının açık cerrahi onarımında proksimal aortun kros klemp altına alınması, alt vücut yarısının, viseral organların ve omuriliğin uzun süreli iskemiye maruz kalmasına neden olur. Bu iskemik yükün önlenmesi için distal aortik perfüzyon uygulanır ve bu amaçla en sık kullanılan yöntem sol kalp baypasıdır. Sol kalp baypası, sol pulmoner venlerden ya da doğrudan sol atriyumdan drene edilen oksijenli kanın, santrifüjlü bir pompa aracılığıyla femoral arter ya da distal aort üzerinden hastaya geri döndürülmesi esasına dayanır. Bu sistem tam kardiyopulmoner baypastan farklı olarak oksijenatör içermez ve daha düşük heparin dozu ile çalıştırılabilir.
Distal aortik perfüzyonun temel amacı, klemp altındaki aortanın distalinde kalan tüm dokuların, yani intra-abdominal organların, alt ekstremitelerin ve omuriliğin retrograd olarak kanlanmasını sürdürmektir. Böylece kros klemp süresince gelişen alt vücut iskemisi, viseral organ iskemisi ve spinal kord iskemisi minimize edilir. Ayrıca distal perfüzyon proksimal aftload'u da azaltarak sol ventrikülün klemp sonrası yüksek basınca karşı çalışmasının getirdiği kardiyak stresi hafifletir. Bu durum özellikle koroner arter hastalığı ya da düşük ejeksiyon fraksiyonu bulunan hastalarda ameliyatın hemodinamik güvenliği açısından kritik önem taşır.
Sol kalp baypası ile eş zamanlı olarak selektif viseral perfüzyon uygulaması da mümkündür. Bu uygulamada baypas devresinden çıkan ek hatlar, çölyak trunkus, süperior mezenterik arter ve sağ renal artere yerleştirilen balonlu perfüzyon kateterlerine bağlanır ve ısıtılmış oksijenli kan bu damarlara doğrudan iletilir. Sol renal artere ise ayrı bir hattan soğuk kristaloid renal koruma solüsyonu verilerek böbrek metabolizması yavaşlatılır. Bu selektif perfüzyon stratejisi, viseral iskemi süresini birkaç dakika ile sınırlar ve postoperatif renal yetmezlik, mezenterik iskemi ve karaciğer hasarı risklerini azaltır.
Sol kalp baypası sırasında akım hızı genellikle dakikada iki ile üç litre arasında ayarlanır ve distal perfüzyon basıncı 60-70 milimetre cıva düzeyinde tutulmaya çalışılır. Perfüzyon sırasında hastanın sistemik heparinizasyonu ile birlikte aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı yaklaşık 200-250 saniye civarında hedeflenir. Bu daha düşük heparin dozu, tam baypasa göre postoperatif kanama riskini azaltır. Sol kalp baypası olmayan bir kurumda torakoabdominal aort cerrahisi yapmak günümüzde çok sınırlı olgularda ve kısa klemp süreli tip dört anevrizmalarında düşünülebilir; tip bir, tip iki ve tip üç anevrizmalarda ise distal perfüzyon yardımı olmadan yapılacak ameliyatlar kabul edilebilir sonuçlar vermez ve komplikasyon oranlarını çok yüksek düzeye çıkarır.
Torakoabdominal Aort Cerrahisi Sonrası Böbrek Yetmezliği Riski Nedir?
Torakoabdominal aort cerrahisi sonrası akut böbrek hasarı, mortalite ve morbiditeyi anlamlı biçimde arttıran, karmaşık patofizyolojik mekanizmalar üzerinden gelişen önemli bir komplikasyondur. Bu ameliyatlarda böbrek yetmezliği gelişme sıklığı hasta popülasyonuna, cerrahi tekniğe ve preoperatif renal fonksiyona bağlı olarak değişmekle birlikte, geniş serilerde yaklaşık %15-30 arasında bildirilmektedir. Diyaliz gerektiren ağır böbrek yetmezliği oranı ise %3-8 seviyesindedir. Preoperatif kreatinin düzeyi yüksek olan hastalarda, tip iki anevrizmalarda, uzamış viseral iskemi süresinde ve intraoperatif hipotansiyon epizodları geliştiğinde bu risk belirgin biçimde artar.
Akut böbrek hasarının temel mekanizmaları arasında renal arterlerin ameliyat sırasında geçici olarak klemp altında kalması, atheromatöz plak ya da mikroembolilerin renal parenkime ulaşması, renal iskemi-reperfüzyon hasarı, kontrast maddeye bağlı nefropati, hemoglobinüri ve kompartman sendromu benzeri patolojiler yer alır. Ayrıca postoperatif dönemde gelişen hipovolemi, düşük kalp debisi, nefrotoksik ilaç kullanımı ve intraabdominal basınç artışı da tabloyu ağırlaştırır. Bu çok faktörlü patofizyoloji nedeniyle böbrek korumasının hem intraoperatif hem de postoperatif dönemde bütüncül bir strateji ile yönetilmesi gerekir.
İntraoperatif renal koruma amacıyla en yaygın kullanılan yöntem, renal arter ostiumlarına yerleştirilen kateterler aracılığıyla soğuk kristaloid renal perfüzyon solüsyonu verilmesidir. Bu solüsyon genellikle dört derece civarında hazırlanmış Ringer laktat ya da özel kompozisyonlu koruma sıvılarından oluşur ve içine mannitol, metilprednizolon ve heparin gibi ajanlar eklenebilir. Soğuk perfüzyon böbrek metabolizmasını yavaşlatarak iskemi süresince tübüler hasarı azaltır. Alternatif olarak sol kalp baypası devresinden alınan ısıtılmış oksijenli kan ile normotermik selektif perfüzyon da uygulanabilir. Her iki tekniğin de kendine özgü avantajları vardır ve seçim, hastanın klinik durumuna ve cerrahi ekibin deneyimine göre belirlenir.
Postoperatif dönemde böbrek korumasında sıvı yönetimi, hemodinamik stabilizasyon ve nefrotoksik ajanların minimize edilmesi kritik önem taşır. Ortalama arteryel basıncın 70 milimetre cıva üzerinde tutulması, idrar çıkışının yakın izlenmesi, kreatinin ve elektrolit değerlerinin sık takibi standart uygulamalardır. Gelişen böbrek yetmezliğinde renal replasman tedavisi, sürekli veno-venöz hemofiltrasyon ya da aralıklı hemodiyaliz şeklinde başlatılır. Renal fonksiyon iyileşmesi hastaların önemli bir kısmında görülmekle birlikte, kalıcı diyaliz ihtiyacı hem hayat kalitesini hem de uzun dönem sağkalımı olumsuz etkiler. Bu nedenle preoperatif dönemde risk faktörlerinin belirlenmesi, intraoperatif koruyucu tekniklerin titizlikle uygulanması ve postoperatif optimizasyon böbrek yetmezliğini önlemede temel ilkedir.
Açık Cerrahi Yerine Fenestre veya Dallı Endovasküler Greft (F/BEVAR) Ne Zaman Tercih Edilir?
Torakoabdominal aort anevrizmalarının tedavisinde son iki dekatta fenestre endovasküler aort onarımı ve dallı endovasküler aort onarımı, yani F/BEVAR teknikleri önemli bir yer edinmiştir. Bu yaklaşımlar geleneksel açık cerrahiye göre daha az invaziv olmaları, göğüs ve karın kesisi gerektirmemeleri, kros klempsiz uygulanabilmeleri ve daha kısa hastanede kalış sürelerine sahip olmaları nedeniyle özellikle yüksek cerrahi riskli hastalarda tercih edilmektedir. Ancak F/BEVAR uygulamaları teknik olarak son derece karmaşık, uzun süreli fluoroskopi ve kontrast madde kullanımı gerektiren ve deneyimli merkezlerde ancak güvenli biçimde uygulanabilen prosedürlerdir.
Fenestre greftlerde ana stent-greft üzerinde çölyak trunkus, süperior mezenterik arter ve renal arterlerin orifislerine denk gelen özel açıklıklar önceden hazırlanır. Bu açıklıklardan viseral dallara çıkarılan köprü stentleri, viseral perfüzyonun korunmasını sağlar. Dallı greftlerde ise ana stent-greftten çıkan tübüler dallar viseral damarların içine kadar uzatılır ve dış kılıflar ile sabitlenir. Her iki teknik de her hasta için özel olarak, tomografi anjiyografi verilerinden yararlanılarak üretilir. Bu üretim süreci genellikle sekiz ile on iki hafta arasında sürer; bu da acil ya da hızlı büyüyen anevrizmalarda tekniğin uygulanabilirliğini kısıtlar.
F/BEVAR endikasyonları arasında yaşlı hasta grubu, ciddi kronik obstrüktif akciğer hastalığı, düşük ejeksiyon fraksiyonu, kronik böbrek yetmezliği, ciddi karotis arter hastalığı ve daha önce göğüs veya karın cerrahisi geçirmiş hastalar yer alır. Bu hasta profillerinde açık cerrahinin taşıdığı yüksek pulmoner, kardiyak ve renal komplikasyon riskleri F/BEVAR ile belirgin biçimde azalır. Ayrıca anatomik olarak F/BEVAR uygun bulunan, yeterli proksimal ve distal boyun uzunluğuna sahip, viseral damar konfigürasyonu uygun olan hastalar seçilir. Genç, düşük riskli hastalarda ise açık cerrahi h├ól├ó altın standart olarak kabul edilmektedir çünkü açık onarımın uzun dönem dayanıklılığı çok daha iyi kanıtlanmıştır.
F/BEVAR sonrası izlem, açık cerrahiye göre çok daha yakın ve sıkı olmalıdır. Endoleak gelişimi, stent kayması, dal stent tıkanıklıkları ve renal fonksiyon bozuklukları en sık karşılaşılan komplikasyonlardır. Hastaların ilk yıl içinde bir, altı ve on iki. aylarda kontrast tomografi anjiyografi ile takibi standart uygulamadır; sonrasında yıllık takip önerilir. Reintervansiyon oranları ilk beş yılda %20-30 civarındadır. Bu yönüyle F/BEVAR açık cerrahiye göre daha az bir defalık invaziv olsa da, uzun dönem izlem ve girişim yükü daha yüksektir. Bu nedenle karar verirken hastanın beklenen yaşam süresi, uyum kapasitesi ve takibe ulaşabilirliği de göz önüne alınmalıdır.
Marfan ve Loeys-Dietz Sendromlu Hastalarda Ameliyat Zamanlaması Nasıl Belirlenir?
Marfan sendromu, fibrillin-1 genindeki mutasyonlara bağlı gelişen, otozomal dominant kalıtımlı bir bağ dokusu hastalığıdır ve aort kökü dilatasyonu, iskelet sistemi anomalileri, göz bulguları gibi çoklu sistemik belirtilerle karakterizedir. Bu hastalarda aort kökü ve asendan aort en çok etkilenen bölgeler olmakla birlikte, torakoabdominal aortu tutan anevrizmalar da gelişebilir. Loeys-Dietz sendromu ise TGF-beta reseptör genlerindeki mutasyonlar sonucu ortaya çıkan, çok daha agresif bir seyir gösteren nadir bir sendromdur. Loeys-Dietz hastalarında aort duvarı daha zayıf, diseksiyon ve rüptür eğilimi daha yüksektir ve bu nedenle cerrahi eşik değerleri Marfan sendromuna göre daha düşük tutulur.
Marfan sendromlu hastalarda torakoabdominal aort anevrizmalarında ameliyat kararı genellikle beş santimetre maksimum çap eşiğinde alınır. Ancak daha önce diseksiyon geçirmiş, ailede erken yaşta rüptür ya da diseksiyon öyküsü olan, hızlı büyüme gösteren ya da semptomatik olan hastalarda dört buçuk santimetre çapa ulaşıldığında bile cerrahi düşünülür. Ayrıca daha önce Bentall prosedürü ya da valve-sparing kök replasmanı geçirmiş, artık aort kökü kısmı greft olan ancak distal aorttaki dilatasyon ilerleyen hastalarda tehdit oluşturan segmentlerin de aynı prensipler doğrultusunda takip edilmesi gerekir. Bu hastalarda genellikle multipl aort cerrahisi öyküsü bulunur ve ameliyatlar arası koordinasyon önem taşır.
Loeys-Dietz sendromlu hastalarda cerrahi eşik değerler dört buçuk santimetre, hatta özellikle tip bir ve tip iki Loeys-Dietz varyantlarında dört santimetre olarak belirlenebilir. Bu düşük eşik değerler, hastalığın son derece agresif ve öngörülemez seyri nedeniyle kabul edilmiştir. Ayrıca Loeys-Dietz hastalarında distal aortik segmentler de yakın izleme alınmalı, aort dallarının, iliak arterlerin ve intrakraniyal damarların da tomografi anjiyografi ve manyetik rezonans anjiyografi ile düzenli olarak değerlendirilmesi gerekir. Bu hastalarda çoklu vasküler cerrahilerin gerekli olabileceği ve uzun dönemde takip yükünün ağır olduğu ailelere önceden anlatılmalıdır.
Bağ dokusu hastalıklarında cerrahi teknik seçimi de farklı özellikler taşır. Aort dokusunun zayıf olması nedeniyle Carrel yaması yerine dallı greft kullanımı tercih edilir. Anastomoz sütürlerinde teflon takviye kullanımı, yumuşak dokunun yırtılmasını önlemek için yaygındır. Uzun dönem takipte, ameliyat edilen segmentlerin ötesinde kalan aort dokusunun izlenmesi kritiktir çünkü bu hastalarda distal kalan aort segmentlerinde ilerleyen genişleme ve yeni anevrizma gelişimi sıktır. Yaşam boyu beta bloker ve anjiyotensin reseptör blokerleri gibi ilaçlar ile medikal tedavi sürdürülür; bu ilaçların aort büyüme hızını yavaşlattığı gösterilmiştir.
Torakofrenolaparotomi Kesisi Sonrası Diyafragma İyileşmesi Nasıl Yönetilir?
Torakoabdominal aort anevrizmasının açık cerrahi onarımında kullanılan torakofrenolaparotomi kesisi, torakotomi, frenotomi ve laparotominin birleşiminden oluşan, göğüs boşluğundan diyaframdan geçerek karın boşluğuna uzanan geniş bir cerrahi girişimdir. Bu kesi tip bir, tip iki ve tip üç Crawford anevrizmalarında torakoabdominal aortun tüm segmentine tam maruziyet sağlar. Kesi genellikle sol posterolateral olarak, altıncı, yedinci ya da sekizinci interkostal aralıktan başlar, kot arkusu boyunca öne doğru uzatılır ve göbeğin sol tarafından karına inilir. Diyafragma, radiyel ya da sirkumfariyel biçimde açılır; radiyel kesi frenik sinire zarar vermemek için tercih edilir.
Diyafragmanın açılış tekniği postoperatif solunum fonksiyonlarını doğrudan etkiler. Radiyel kesi, frenik sinirin diyafragma üzerindeki dallanma paternini büyük ölçüde koruduğu için tercih edilir; ancak bu kesi maruziyet açısından bazen yeterli olmaz ve sirkumfariyel kesi gerekebilir. Sirkumfariyel kesi lateralde diyafragmanın periferinden yapılır ve merkezi tendon ile frenik sinirin ana dallanmasını korur. Kapatma sırasında diyafragma iki kat, sürekli sütür ile veya kesintili sütürler ile yeniden bir araya getirilir. Kapatma tekniğinin hemetik ve gergin olması, postoperatif diyafragma herniasyonu ve solunum yetmezliğini önlemek açısından kritiktir.
Postoperatif dönemde diyafragma iyileşmesinin izlenmesi solunum fonksiyonları, göğüs radyografisi ve gerektiğinde ultrasonografi ile yapılır. Sol hemidiyafragmanın yüksekte kalması, floroskopik incelemede paradoksal hareket göstermesi ya da paradoksal solunum bulgularının ortaya çıkması, diyafragma disfonksiyonunu düşündürür. Hastaların bir kısmında ameliyat sonrası dönemde geçici sol hemidiyafragma disfonksiyonu görülür ve bu tablo genellikle birkaç hafta ile birkaç ay içinde iyileşir. Kalıcı diyafragma paralizisi daha nadirdir ve genellikle frenik sinir yaralanması ya da uzamış traksiyon hasarı ile ilişkilidir.
Solunum rehabilitasyonu ve erken mobilizasyon, diyafragma fonksiyonlarının geri kazanılmasında temel unsurlardır. İncentive spirometre kullanımı, derin nefes egzersizleri, göğüs fizyoterapisi ve erken yürüme, postoperatif atelektazi ve pnömoni riskini azaltır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda bu tedbirler özellikle önemlidir. Ayrıca postoperatif ağrının etkin kontrolü, torasik epidural anestezi ya da paravertebral bloklar aracılığıyla sağlanır. İyi ağrı kontrolü, hastanın derin nefes almasına ve öksürmesine olanak tanıyarak sekresyon birikimini önler ve akciğer komplikasyonlarını azaltır. Diyafragma fıtığı gelişimi geç dönem komplikasyon olarak takip filmlerinde belirlenebilir ve semptomatik olduğunda cerrahi onarım gerektirebilir.
Ameliyat Sonrası Yoğun Bakım Süresi Ne Kadar Uzar ve Hangi Parametreler İzlenir?
Torakoabdominal aort anevrizması cerrahisi sonrasında yoğun bakım süresi, ameliyatın kapsamına, hastanın preoperatif klinik durumuna, intraoperatif komplikasyonlara ve postoperatif seyre bağlı olarak geniş bir aralıkta değişebilir. Genel olarak komplikasyonsuz seyreden hastalarda yoğun bakım süresi üç ile beş gün arasındadır; ancak solunum, renal ya da nörolojik komplikasyon gelişen olgularda bu süre bir ile üç haftaya kadar uzayabilir. Tip iki anevrizma cerrahisi geçiren hastalar, tip dört anevrizma hastalarına göre genellikle daha uzun yoğun bakım süresine ihtiyaç duyarlar. Solunum desteği, hemodinamik stabilizasyon, renal fonksiyon takibi ve nörolojik izlem yoğun bakım sürecinin temel bileşenleridir.
Hemodinamik izlem, invaziv arteryel basınç, santral venöz basınç, pulmoner arter kateteri ya da minimal invaziv kardiyak debi monitörizasyon sistemleri ile yürütülür. Ortalama arteryel basıncın 80-100 milimetre cıva düzeyinde tutulması, spinal kord perfüzyon basıncını korumak açısından kritiktir. Bu hedef değer özellikle beyin omurilik sıvısı drenajı sürdürülen ilk 48-72 saatte titiz biçimde uygulanır. Sıvı dengesi yakın takip edilir; hem hipovolemi hem de hipervolemi zararlıdır. Ekokardiyografik değerlendirme, sol ventrikül fonksiyonu ve dolum durumunu değerlendirmede sıklıkla kullanılır.
Solunum yönetimi açısından hastalar genellikle intraoperatif entübe olarak yoğun bakıma alınırlar ve postoperatif ilk saatlerde koruyucu ventilasyon stratejileri ile mekanik ventilasyon sürdürülür. Erken ekstübasyon, uygun hastalarda ilk 12-24 saat içinde denenir; ancak solunum mekaniği zayıf, atelektazi geniş ya da hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda ventilasyon uzun sürebilir ve trakeostomi gerekebilir. Kan gazı, akciğer grafisi ve klinik muayene sık aralıklarla değerlendirilir. Bronkoskopik aspirasyon, sekresyon temizliği için gerekli hastalarda uygulanır.
Nörolojik izlem, yoğun bakım sürecinin en önemli bileşenlerinden biridir. Ekstübasyondan hemen sonra alt ekstremite motor gücü, üst ekstremite motor gücü, duyu muayenesi ve mental durum saatlik olarak değerlendirilir. Gecikmiş parapleji gelişimi postoperatif 24-72 saat içinde başlayabilir; bu nedenle ilk üç günde nörolojik muayenelerin sık ve dikkatli yapılması hayati önem taşır. Nörolojik defisit gelişen hastalarda beyin omurilik sıvısı drenajının reaktive edilmesi, ortalama arteryel basıncın yükseltilmesi ve gerekirse steroid ve nöroprotektif ajanların başlanması standart yaklaşımlardır. Renal fonksiyonlar açısından ise saatlik idrar çıkışı, kreatinin, üre ve elektrolitler yakın takibe alınır. Beslenme desteği erken dönemde enteral yolla başlanır; ileus veya gastrik dismotilite varlığında parenteral beslenme devreye girer. Ağrı kontrolü, delirium önleme, tromboemboli profilaksisi ve enfeksiyon takibi de rutin yoğun bakım protokolünün parçalarıdır.
Kronik Aort Diseksiyonu Zemininde Gelişen Anevrizmalarda Cerrahi Tekniği Nasıl Farklılaşır?
Kronik aort diseksiyonu, akut diseksiyon epizodundan iki hafta ile üç ay sonrasına kadar geçen dönemi kapsar ve bu hastalarda aort duvarı ile diseksiyon flebi farklı bir yapısal değişime uğrar. Diseksiyon flebi zamanla kalınlaşır, fibrotik hale gelir ve gerçek ile yalancı lümen arasındaki ayrım daha belirginleşir. Bu hastalarda diseksiyon zemininde gelişen torakoabdominal aort anevrizmaları, dejeneratif anevrizmalardan farklı cerrahi teknik özellikler taşır. Aort duvarının zayıflaması, viseral dalların ya gerçek ya da yalancı lümenden köken alması ve interkostal arterlerin diseksiyon paterni cerrahi planı doğrudan etkiler.
Preoperatif planlamada kronik diseksiyon zemininde gelişen anevrizmalarda tomografi anjiyografi ile üç boyutlu rekonstrüksiyon yapılmalı ve tüm viseral dalların hangi lümenden çıktığı, interkostal arterlerin patensi ve gerçek lümenin çapı ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Bazı hastalarda çölyak trunkus gerçek lümenden, süperior mezenterik arter ise yalancı lümenden çıkabilir ya da bu durum tam tersine olabilir. Renal arterlerden biri gerçek lümenden, diğeri yalancı lümenden köken alabilir. Bu heterojen anatomi, viseral rekonstrüksiyon planını daha karmaşık hale getirir ve her damarın ayrı bir dal greft ile bağlanmasını gerektirebilir.
Cerrahi sırasında diseksiyon flebinin uygun biçimde eksize edilmesi ya da fenestre edilmesi gerekir. Fleb, greftin proksimal ve distal anastomoz alanlarında tamamen çıkarılır; ancak uzayan orta segmentlerde eksize edilmesi mümkün olmayabilir ve bu durumda fenestrasyon ile her iki lümenin greft içine boşalması sağlanır. Viseral dalların bağlantısı çoğunlukla Carrel yaması yerine dallı greft ile yapılır çünkü aort duvarı zayıf ve diseksiyon flebi mevcuttur. Anastomoz sütürlerinde teflon veya perikard takviye kullanımı, sütür yırtılmasını önlemek için standart uygulamadır. Distal anastomoz seviyesinde ise diseksiyon devam ediyorsa distal segmentin de ileri dönemde takibi ve gerekirse ek cerrahi girişim gerekebileceği öngörülmelidir.
Kronik diseksiyon zeminindeki bu ameliyatlar teknik olarak dejeneratif anevrizmalara göre daha uzun sürer, kanama riski daha yüksektir ve postoperatif komplikasyon oranları biraz daha yüksek bildirilmektedir. Ayrıca bu hastaların büyük çoğunluğu daha önce akut diseksiyon nedeniyle proksimal aort cerrahisi geçirmiş olabilir. Bu durum, önceden yapıştırıcı kullanılmış aort dokusunun manipülasyonunu, önceki grefte anastomoz gerekliliğini ve daha önce oluşmuş adezyonların diseksiyonunu gerektirir. Multipl aort cerrahisi geçirmiş bu hastalarda cerrahi ekibin deneyimi ve merkezin volüm hacmi sonuçları belirgin biçimde etkileyen ana faktörlerdir. Genç ve fit hastalarda açık cerrahi ilk seçenek olmakla birlikte, yüksek riskli olgularda F/BEVAR uygulamaları kompleks anatomiye uyarlanarak da düşünülebilir.
Ameliyat Sonrası Uzun Vadeli Greft Takibi ve Kalan Aort Segmentleri Nasıl İzlenir?
Torakoabdominal aort anevrizması cerrahisi sonrası uzun vadeli izlem, hem greftin durumunun hem de ameliyat dışında kalan aort segmentlerinin düzenli olarak değerlendirilmesini kapsar. Açık cerrahi ile takılan Dakron greftler oldukça dayanıklıdır; ancak zaman içinde anastomoz bölgesinde psödoanevrizma gelişimi, greft enfeksiyonu, aortoenterik fistül ve kalan aort segmentlerinde yeni anevrizma gelişimi gibi geç komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle takip protokolleri, bu komplikasyonların erken saptanmasını ve gerektiğinde ek girişimlerin planlanmasını sağlar.
Standart uzun vadeli takip protokolü, ameliyat sonrası ilk üç ayda ilk tomografi anjiyografi ile başlar. Bu ilk tomografi baseline referans görüntü olarak kullanılır. Ardından ilk yıl içinde altıncı ve on ikinci aylarda tekrar tomografi anjiyografi çekilir. Stabil bulgular varsa sonrasında yıllık takip önerilir. Beş yıl boyunca yıllık kontrol, sonrasında iki yılda bir kontrol pek çok merkezin izlediği stratejidir. Ancak bağ dokusu hastalığı bulunan Marfan ve Loeys-Dietz hastalarında takip aralıkları daha sık tutulur; bu hastalarda altı ayda bir tomografi ya da manyetik rezonans anjiyografi çekilir.
Kalan aort segmentlerinin izlemi, greft izleminden en az onun kadar önemlidir. Torakoabdominal cerrahi geçiren hastaların önemli bir kısmında aort kökü, asendan aort, arkus aort ya da distal iliak arterler henüz ameliyat edilmemiş olabilir. Bu segmentlerde de zamanla dilatasyon gelişebilir ve yeni cerrahi girişim gerekebilir. Özellikle diseksiyon zemininde ameliyat olan hastalarda distal aortada ilerleyen genişleme sıktır ve zamanla ikinci ya da üçüncü aort cerrahisi gerekli olabilir. Bu bilgi hastalara önceden verilmeli ve takibin ömür boyu süreceği anlatılmalıdır.
Görüntüleme yöntemi seçimi hastanın böbrek fonksiyonuna, radyasyon maruziyet endişelerine ve klinik duruma göre yapılır. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi anjiyografi altın standarttır; ancak tekrarlanan kontrast maruziyeti nefropatik risk taşır. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda manyetik rezonans anjiyografi tercih edilebilir. Genç hastalarda kümülatif radyasyon dozunu azaltmak amacıyla manyetik rezonans anjiyografi ile takip planlanabilir. F/BEVAR hastalarında ise endoleak, stent kaymalar ve dal stent tıkanıklıklarının değerlendirilmesi için mutlaka kontrastlı tomografi anjiyografi gerekir. Takip vizitlerinde ayrıca klinik semptomlar sorgulanır, kan basıncı kontrolü değerlendirilir, ilaç uyumu kontrol edilir ve hastaya yaşam tarzı önerileri yeniden hatırlatılır.
Torakoabdominal Aort Anevrizmasının Rüptür Öncesi Belirtileri Nelerdir?
Torakoabdominal aort anevrizmaları büyük çoğunluğunda uzun yıllar sessiz seyreder ve rutin görüntülemelerde ya da başka nedenlerle çekilen tomografilerde tesadüfen saptanır. Ancak anevrizmanın büyümesi ilerledikçe ya da rüptür yaklaştıkça bir kısım hastada karakteristik semptomlar ortaya çıkabilir. Bu semptomların erken tanınması ve hastanın hızla değerlendirilmesi, rüptür öncesi acil cerrahi girişimin yapılabilmesi ve hayat kurtarıcı sonuçlar elde edilmesi için kritik önem taşır. Rüptür öncesi belirtilerin çoğu spesifik olmaktan uzaktır ve başka pek çok patoloji ile karışabilir; bu da tanıyı zorlaştırır.
En sık karşılaşılan öncü semptom, sırt ağrısıdır. Bu ağrı genellikle skapulalar arasında ya da alt sırtta lokalize, künt ya da zonklayıcı karakterde, sürekli ve gittikçe artan biçimde tarif edilir. Bazı hastalarda ağrı karnın üst bölgesine, epigastriuma ya da yan bölgelere yayılabilir. Anevrizmanın komşu yapılara baskısı sonucu ses kısıklığı, yutma güçlüğü, hikıçkırık, öksürük ya da nefes darlığı gibi semptomlar ortaya çıkabilir. Rekürren laringeal sinirin bası altında kalması disfoni ile, özofagusa bası disfaji ile, frenik sinirin bası hiçkırık ya da hemidiyafragmatik paralizi ile sonuçlanır. Anevrizmanın bronş üzerine basısı wheezing veya obstrüktif pnömoniye yol açabilir.
Karın bölgesinde ise sürekli künt karın ağrısı, iştahsızlık, kilo kaybı, erken doyma hissi ve karın distansiyonu ortaya çıkabilir. Süperior mezenterik arterin ostiumunda ciddi darlık gelişirse yemek sonrası karın ağrısı, yani abdominal anjina tablosu gelişebilir. Renal arterlerin kısmen tıkanması kontrol edilemeyen hipertansiyon ile kendini gösterebilir. Anevrizmanın periferine mikroembolilerin atması, alt ekstremitede blue toe sendromu, livedo retikülaris ya da distal iskemi bulgularına neden olabilir. Bu embolik olaylar tanı için önemli ipuçlarıdır ve hastaların bir kısmında ilk başvuru semptomunu oluşturur.
Rüptür ya da yaklaşan rüptür tablosunda ise ani başlayan, çok şiddetli, yırtıcı ya da bıçak saplanması gibi tarif edilen sırt ve karın ağrısı, ardından hipotansiyon, taşikardi, soğuk terleme, senkop, bilinç değişikliği ve şok tablosu gelişir. Bu durumdaki hastalarda tanı bir an önce konulmalı ve acil cerrahi girişim için hazırlıklar başlatılmalıdır. Rüptür sonrası ameliyat mortalitesi elektif cerrahiye göre çok daha yüksektir ve rüptür saptanmadan ameliyata alınabilen hastalarda bile mortalite yüzde elliyi bulabilir. Bu yüksek mortalite oranı, elektif cerrahinin doğru zamanlamayla planlanmasının ve hastaların rüptür öncesi tanınmasının önemini vurgular. Şüpheli semptomları olan her hastada torakoabdominal aort anevrizmasının akla getirilmesi, hızlı bir tomografi anjiyografi ile tanı konulması ve gerekiyorsa hastanın deneyimli bir merkeze sevk edilmesi hayat kurtarıcıdır.
Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi kliniği, torakoabdominal aort anevrizması cerrahisinde Crawford sınıflamasına dayalı bireyselleştirilmiş cerrahi planlama, sol kalp baypası ile distal aortik perfüzyon, selektif viseral perfüzyon, motor uyarılmış potansiyel ve somatosensöryel uyarılmış potansiyel eş zamanlı izlemi, beyin omurilik sıvısı drenajı ve deneyimli bir yoğun bakım ekibi ile bütüncül bir yaklaşım sunmaktadır. Multidisipliner konsey toplantılarında kalp damar cerrahı, kardiyolog, anestezi uzmanı, nefrolog ve gerektiğinde genetik uzmanı bir araya gelerek her hasta için en uygun cerrahi ya da endovasküler stratejinin belirlenmesini sağlar. Marfan sendromu, Loeys-Dietz sendromu ve kronik aort diseksiyonu zemininde gelişen anevrizmalar için özel cerrahi teknikler uygulanmakta; fenestrated ve branched EVAR uygulamaları da uygun anatomiye sahip yüksek riskli hastalarda seçenek olarak sunulmaktadır. Uzun dönem takip, greftin ve kalan aort segmentlerinin sistematik olarak izlenmesi ile ömür boyu sürdürülür.
Bu içerikte yer alan tıbbi bilgiler yalnızca bilgilendirme amaçlıdır ve hiçbir şekilde bir hekim muayenesinin, tıbbi değerlendirmenin, tanı sürecinin veya kişiye özel tedavi planlamasının yerini tutmaz. Torakoabdominal aort anevrizması gibi karmaşık ve yüksek riskli bir hastalıkta tanı, tedavi endikasyonu, cerrahi karar, ilaç kullanımı ve takip protokolleri kesinlikle bireyseldir ve hastanın klinik durumuna, komorbiditelerine, genetik özelliklerine ve anevrizmanın anatomik özelliklerine göre değişir. Sırt ağrısı, karın ağrısı, ses kısıklığı, yutma güçlüğü ya da açıklanamayan hipertansiyon gibi belirtileriniz varsa, ailenizde aort anevrizması veya aort diseksiyonu öyküsü bulunuyorsa, Marfan ya da Loeys-Dietz sendromu gibi bağ dokusu hastalığı tanısı almışsanız ya da rutin görüntülemelerde aort dilatasyonu saptandıysa mutlaka bir kalp ve damar cerrahisi uzmanına başvurunuz. Doğru tanı ve uygun tedavi zamanlaması, torakoabdominal aort anevrizmalarında hayat kurtarıcı önem taşır; bu nedenle şüpheli belirtilerinizin veya bulgularınızın deneyimli bir hekim tarafından değerlendirilmesi ihmal edilmemelidir.
