ANCA İlişkili Vaskülitler

ANCA ilişkili vaskülitler, küçük çaplı kan damarlarının iltihaplanmasıyla seyreden ve birden fazla organı etkileyebilen ciddi bir hastalık grubudur. Bu tabloların ortak noktası, bağışıklık sisteminin yanlışlıkla kendi damar duvarlarına saldırması ve bu saldırı sırasında ANCA (anti-nötrofil sitoplazmik antikor) adı verilen özel antikorların kanda yükselmesidir. Hastalık böbreklerden akciğerlere, sinüslerden sinir sistemine kadar geniş bir alanda etkisini gösterebilir ve erken fark edilmediğinde organlarda kalıcı hasara yol açabilir.

Bu grup içinde üç temel hastalık yer alır: granülomatöz polianjiit (eski adıyla Wegener), mikroskobik polianjiit ve eozinofilik granülomatöz polianjiit (Churg-Strauss). Belirtiler kişiden kişiye farklılık gösterse de halsizlik, uzun süren ateş, kilo kaybı ve farklı organlara ait şikayetler çoğu zaman birlikte görülür. ANCA ilişkili vaskülitler kronik seyirli olsa da güncel ilaçlar ve düzenli takip sayesinde hastalığın kontrol altına alınması büyük ölçüde mümkündür. Bu yazıda hastalığın kimlerde sık görüldüğü, hangi belirtilerle kendini gösterdiği, neden ortaya çıktığı ve tanı sürecinde hangi adımların izlendiği gündelik bir dille ele alınmaktadır.

Kimlerde Görülür?

ANCA ilişkili vaskülitler nadir hastalıklar arasında yer alır ve toplumda her yüz binde 10-20 kişiyi etkilediği tahmin edilmektedir. Hastalık her yaşta ortaya çıkabilse de en sık 50-70 yaş arasındaki bireylerde görülür. Yine de gençlerde ve hatta çocuklarda da rastlanabilmesi, klinik şüphenin geniş bir yaş yelpazesinde sürdürülmesini gerektirir. Cinsiyet açısından kadın ve erkekler arasında belirgin bir fark olmadığı, bazı alt tiplerin ise erkeklerde biraz daha sık görülebildiği bildirilmektedir.

Coğrafi dağılım açısından bakıldığında granülomatöz polianjiitin Kuzey Avrupa ülkelerinde, mikroskobik polianjiitin ise Güney Avrupa ve Asya toplumlarında daha sık karşılaşıldığı görülmektedir. Bu durum, hastalığın gelişiminde hem genetik yatkınlığın hem de çevresel etkenlerin rol oynadığını düşündürmektedir. Sigara içen bireylerde, silika tozuna maruz kalan işçilerde ve bazı kronik enfeksiyonları olan kişilerde hastalık görülme sıklığının arttığı bilimsel çalışmalarda gösterilmiştir. Mevsimsel değişimlerin ve hava kirliliğine maruziyetin bazı bölgelerde alevlenme sıklığını etkileyebildiği de raporlanmaktadır.

Ailesinde otoimmün hastalık öyküsü bulunan kişilerin, romatoid artrit veya tiroid bezi hastalığı gibi başka bir bağışıklık sistemi hastalığı olan bireylerin risk grubunda yer aldığı söylenebilir. Uzun süredir burun tıkanıklığı, tekrarlayan sinüzit, açıklanamayan idrar bulguları veya nedeni bilinmeyen kilo kaybı yaşayan kişilerde ANCA ilişkili vaskülit olasılığı dikkatle değerlendirilmelidir. Erken dönemde yakalanan hastalarda organ hasarının önlenmesi belirgin biçimde kolaylaşır.

Risk gruplarının pratikte sıklıkla göz önünde bulundurulması beklenen başlıkları şunlardır:

• 50-70 yaş aralığındaki bireyler ve eşlik eden kronik hastalığı olanlar
• Silika, asbest veya organik solvent maruziyeti olan meslek grupları
• Uzun süreli aktif sigara kullanımı bulunan kişiler
• Ailesinde vaskülit, lupus veya romatoid artrit öyküsü olanlar
• Burun boşluğunda kronik stafilokok taşıyıcılığı saptanmış hastalar

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

ANCA ilişkili vaskülitlerin belirtileri hangi organın etkilendiğine bağlı olarak büyük çeşitlilik gösterir. Hastaların önemli bir kısmında ilk dönemde grip benzeri yakınmalar görülür: günler hatta haftalar süren halsizlik, hafif ateş, gece terlemeleri, iştahsızlık ve nedeni belirsiz kilo kaybı tabloya eşlik eder. Bu belirtilerin uzun sürmesi ve klasik yaklaşımlara yanıt vermemesi, altta yatan sistemik bir hastalığı düşündürmelidir.

Üst solunum yolu bulguları özellikle granülomatöz polianjiitte ön plandadır. Sürekli burun tıkanıklığı, kanlı geniz akıntısı, koku alma duyusunda azalma, tekrarlayan sinüzit atakları ve burun içinde yara oluşumu sık karşılaşılan şikayetlerdir. Bazı hastalarda burun kemiğinin orta kısmında çökme gelişebilir; bu klinik tablo "eyer burun" olarak tanımlanır. Alt solunum yollarında ise öksürük, nefes darlığı, kan tükürme ve göğüs ağrısı görülebilir; akciğer grafisinde nodüller veya kanama alanları saptanabilir.

Böbrek tutulumu hastalığın en ciddi yüzlerinden biridir ve çoğu zaman sessiz seyreder. Hastanın farkında olmadan idrarında kan veya protein kaçağı başlayabilir; ileri evrede tansiyon yükselir, ayaklarda şişlik ortaya çıkar ve böbrek yetmezliğine doğru hızla ilerleyen bir tablo gelişebilir. Bu nedenle vaskülit şüphesi olan her hastada idrar tahlili ve böbrek fonksiyon testleri ihmal edilmemelidir. Mikroskobik polianjiitte böbrek tutulumunun ilk ve baskın bulgu olabildiği unutulmamalıdır.

Sinir sistemi, deri, gözler ve kalp de etkilenebilen organlar arasında yer alır. Sık görülen şikayetler şunlardır:

• El ve ayaklarda uyuşma, karıncalanma veya tek bir sinire ait güç kaybı (mononörit)
• Bacaklarda küçük mor lekeler şeklinde kanama döküntüleri (purpura)
• Gözde kızarıklık, ağrı, görme bulanıklığı ve sklerit (göz akının iltihabı) tablosu
• Eklemlerde gezici ağrılar ve şişlik
• Karın ağrısı, ishal veya kanlı dışkılama gibi sindirim sistemi belirtileri

Nedenleri Nelerdir?

ANCA ilişkili vaskülitlerin gelişiminde tek bir nedenden söz etmek mümkün değildir. Hastalık, genetik yatkınlığı olan bir bireyde çevresel tetikleyicilerin bağışıklık sistemini uyarmasıyla başlar. Bu süreçte nötrofil adı verilen savunma hücrelerinin yüzeyindeki bazı proteinler hedef alınır ve vücut bunlara karşı antikor üretir. Üretilen ANCA antikorları nötrofilleri aktive eder; aktive olan hücreler küçük damar duvarlarına yapışarak iltihap ve hasar oluşturur.

Çevresel etkenler arasında en sık üzerinde durulanlar silika tozuna mesleki maruziyet, uzun süreli sigara kullanımı ve bazı viral veya bakteriyel enfeksiyonlardır. Staphylococcus aureus adlı bakterinin burun boşluğunda taşınmasının granülomatöz polianjiit hastalarında nüks (hastalığın yeniden alevlenmesi) riskini artırdığı bildirilmektedir. Bazı ilaçların da hastalığı tetikleyebildiği bilinmektedir; propiltiourasil, hidralazin, minosiklin ve kokain kullanımı ilaç ilişkili ANCA vaskülitiyle ilişkilendirilmiştir.

Genetik araştırmalar HLA sistemi adı verilen doku uyum genlerinin bazı varyantlarının hastalığa yatkınlık oluşturduğunu göstermiştir. PR3-ANCA pozitif tablolarda HLA-DP gen bölgesindeki varyasyonlar, MPO-ANCA pozitif tablolarda ise HLA-DQ varyasyonları öne çıkmaktadır. Ancak bu yatkınlık tek başına hastalığı başlatmaya yetmez; üzerine eklenen çevresel uyarılar bağışıklık sistemini yanlış hedeflere yönlendirir. Bağışıklık sisteminin neden kendi dokularını tanımakta zorlandığı sorusu h├ól├ó tam olarak yanıtlanmış değildir ve dünya genelinde yoğun araştırmalar sürmektedir.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı süreci ayrıntılı bir öykü ve fiziksel muayene ile başlar. Hekim, hastanın yakınmalarının ne zaman başladığını, hangi organlara ait belirtilerin bulunduğunu ve daha önce hangi yaklaşımların denendiğini değerlendirir. Tekrarlayan sinüzit, açıklanamayan böbrek bulguları, akciğerde geçmeyen lezyonlar ve cilt döküntülerinin bir arada bulunması güçlü bir ipucudur. Vaskülit kuşkusu doğduğunda kapsamlı laboratuvar incelemeleri planlanır.

Kan tetkikleri arasında en kritik yeri ANCA testi tutar. Bu test iki ana paterni gösterir: c-ANCA (sitoplazmik boyanma) çoğunlukla granülomatöz polianjiit ile, p-ANCA (perinükleer boyanma) ise mikroskobik polianjiit veya eozinofilik granülomatöz polianjiit ile ilişkilidir. Spesifik antikorlar olan PR3-ANCA ve MPO-ANCA ölçümleri tanıyı destekler. Bunlara ek olarak tam kan sayımı, böbrek fonksiyonları, karaciğer enzimleri, CRP (C-reaktif protein), sedimentasyon hızı, idrar mikroskobisi ve tam idrar tahlili rutin olarak istenir.

Görüntüleme yöntemleri tutulan organa göre seçilir. Akciğer grafisi ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi nodülleri, kaviteleri ve kanama alanlarını ortaya koyar. Sinüs tomografisi üst solunum yolu tutulumunu gösterir. Böbrek ultrasonografisi ise organ boyutunu ve yapısını değerlendirir. Klinik tabloya göre kalp ultrasonu, beyin manyetik rezonans görüntülemesi veya damar görüntülemeleri eklenebilir.

Tanının kesinleşmesi için çoğu zaman doku örneklemesi gerekir. Biyopsi seçenekleri şunlardır:

• Böbrek biyopsisi: Glomerüllerdeki tipik değişiklikleri ve hilal oluşumlarını gösterir
• Cilt biyopsisi: Küçük damar iltihabını ve lökositoklastik vaskülit bulgularını ortaya koyar
• Akciğer biyopsisi: Granülom yapıları ve damar iltihabı için kesin tanı sağlar
• Üst solunum yolu biyopsisi: Burun veya sinüs mukozasından alınan örnekler

Komplikasyonlar Nelerdir?

ANCA ilişkili vaskülitler zamanında fark edilmediğinde veya yetersiz takip edildiğinde ciddi komplikasyonlara zemin hazırlayabilir. Bu komplikasyonların bir kısmı doğrudan hastalığın damar duvarlarındaki iltihaba bağlıyken, bir kısmı uzun süreli ilaç kullanımının yan etkileriyle ilişkilidir. Bu nedenle hastaların hem hastalığın aktivitesi hem de ilaçların etkileri açısından düzenli aralıklarla değerlendirilmesi gerekir.

Böbrek yetmezliği en sık karşılaşılan ve en endişe verici komplikasyonların başında gelir. Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (böbrek süzgeçlerinin iltihabı) tablosu, müdahale gecikirse haftalar içinde diyaliz gereksinimine yol açabilir. Akciğer kanaması ise yaşamı tehdit eden acil bir tablodur ve yoğun bakım koşullarında yönetilmesi gerekir. Burun kıkırdağında erime, eyer burun deformitesi ve subglottik darlık (soluk borusunun üst bölümünde daralma) üst solunum yoluna ait kalıcı yapısal sorunlardır.

Damar iltihabının sinir sistemini etkilemesi durumunda kalıcı güç kayıpları, his bozuklukları veya nadiren inme görülebilir. Gözde kalıcı görme kayıpları, kalp kasında iltihaba bağlı ritim bozuklukları ve bağırsak damarlarındaki tutulum sonucu gelişen delinmeler diğer ciddi sorunlar arasında sayılır. Uzun süre kortikosteroid ve bağışıklık baskılayıcı ilaç kullanmak zorunda kalan hastalarda ise enfeksiyon yatkınlığı, kemik erimesi, şeker yüksekliği ve bazı kanser türleri açısından artmış risk söz konusudur. Ayrıca damar duvarındaki kronik iltihap, ileri yaşlarda kalp-damar hastalıkları riskini de artırabilmektedir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Vücudun verdiği bazı sinyaller dikkate alınması gereken önemli uyarılardır. Eğer haftalardır geçmeyen halsizlik, açıklanamayan kilo kaybı, gece terlemesi ve hafif ateşiniz varsa bir iç hastalıkları veya romatoloji uzmanına başvurmanız yararlı olabilir. Özellikle bu belirtilere burun tıkanıklığı, kanlı geniz akıntısı, tekrarlayan sinüzit veya kulak iltihabı eşlik ediyorsa değerlendirme daha da öncelikli hale gelir. İdrarınızda renk değişikliği, köpürme veya bacaklarınızda şişlik fark ediyorsanız böbrek tutulumu açısından zaman kaybetmeden hekime ulaşmalısınız.

Bazı belirtiler ise acil müdahale gerektirir. Kan tükürme, ani başlayan ciddi nefes darlığı, göğüs ağrısı, görme kaybı, vücudun bir tarafında güç kaybı veya bilinç bulanıklığı yaşıyorsanız vakit kaybetmeden en yakın acil servise başvurmalısınız. Bacaklarınızda yeni çıkan mor lekeler, eklemlerinizde aniden gelişen şişlik ve ağrı, el veya ayaklarda his kaybı da hekim değerlendirmesi gerektiren bulgulardır.

Daha önce ANCA ilişkili vaskülit tanısı aldıysanız ve takip altındaysanız kontrollerinizi aksatmamanız büyük önem taşır. Yeni ortaya çıkan ateş, halsizlik artışı veya eski şikayetlerin geri dönmesi hastalık alevlenmesinin habercisi olabilir. İlaçlarınızı kendi başınıza kesmek veya dozunu değiştirmek yerine, herhangi bir değişiklik öncesinde mutlaka hekiminize danışmalısınız. Aşı planlaması, diş işlemleri ve cerrahi girişimler öncesinde de izlediğiniz hekimi bilgilendirmeniz uygun olur.

Son Değerlendirme

ANCA ilişkili vaskülitler, küçük damarların iltihabıyla seyreden ve birden fazla organı etkileyebilen karmaşık bir hastalık grubudur. Erken tanı, doğru sınıflandırma ve düzenli takip; böbrek yetmezliği, akciğer kanaması ve sinir sistemi hasarı gibi ağır sonuçların önüne geçmede belirleyici unsurdur. Güncel ilaçlar ve kişiye özel yaklaşımlarla hastaların büyük bölümü hastalığı kontrol altında tutarak günlük yaşamlarını sürdürebilmektedir. Bu süreçte hasta-hekim iş birliğinin sürekliliği, uzun vadeli başarının temel taşıdır.

Koru Hastanesi Romatoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, anca i╠çlişkili vaskülitler gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.