Arter kan gazı analizi, göğüs hastalıkları başta olmak üzere yoğun bakım, acil tıp, anestezi ve dahiliye pratiğinde en sık başvurulan laboratuvar incelemeleri arasında yer almaktadır. Genellikle radial arterden alınan küçük hacimli bir kan örneği üzerinden gerçekleştirilen bu inceleme; solunum, dolaşım ve metabolik sistemlerin birbirleriyle olan ilişkisine dair oldukça değerli bilgiler sunmaktadır. Klinik değerlendirmede hasta öyküsü ve fizik muayene ile birlikte ele alındığında, altta yatan patolojinin niteliğini anlamada ve izlem sürecini planlamada temel bir araç olarak öne çıkmaktadır. Örneklemin doğru koşullarda alınması, hızlı biçimde çalışılması ve elde edilen değerlerin bütünlük içinde yorumlanması, elde edilecek bilginin niteliğini doğrudan etkileyen unsurlar arasında sayılmaktadır.
İncelemenin temel amacı, kanın oksijenlenme düzeyini, karbondioksit atılım kapasitesini ve asit-baz dengesini eş zamanlı olarak değerlendirebilmektir. Bu üç bileşen; akciğerlerin gaz alışverişi işlevi, böbreklerin bikarbonat düzenleyici rolü ve dokuların metabolik yükü hakkında kapsamlı bir tablo ortaya koymaktadır. Solunum yetmezliğinin tip 1 ya da tip 2 olarak sınıflandırılması, kronik obstrüktif akciğer hastalığının akut alevlenmelerinin şiddetinin belirlenmesi, pnömoni tablolarında dokusal oksijenlenmenin izlenmesi ve pulmoner emboli şüphesinde alveolo-arteriyel gradyanın hesaplanması gibi pek çok klinik durumda arter kan gazı analizinden faydalanılmaktadır. Ayrıca sepsis, diyabetik ketoasidoz, böbrek yetmezliği ve zehirlenme tablolarında da metabolik parametrelerin yorumlanması sürecin yönlendirilmesine katkı sağlamaktadır.
Örneklemin alınmasında en sık tercih edilen bölge, el bileği düzeyindeki radial arterdir. Bu tercihin ardında; damarın yüzeyel seyri, kollateral dolaşımın brakial arter yoluyla desteklenmesi ve komplikasyon oranının görece düşük olması gibi nedenler bulunmaktadır. Femoral ve brakial arterler ise ancak radial girişimin uygun olmadığı ya da yeterli örneklemin sağlanamadığı özel durumlarda gündeme gelmektedir. İşlem öncesinde kollateral dolaşımın yeterliliğini değerlendirmek amacıyla Allen testi uygulanması, klinik pratikte önerilen bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Enfeksiyon bölgesi, hematom, arteriyovenöz fistül varlığı ve ciddi periferik damar hastalığı gibi durumlar, girişim bölgesinin seçiminde dikkate alınması gereken etkenler arasında yer almaktadır.
Örneklemin uygun koşullarda toplanabilmesi için heparinize özel enjektörler kullanılmakta, hava kabarcığının en aza indirilmesine özen gösterilmektedir. Enjektör içerisinde kalan hava, ölçülen oksijen ve karbondioksit değerlerini yanıltıcı biçimde etkileyebildiği için hızla uzaklaştırılması önerilmektedir. Örneklem alındıktan sonra analizin en geç on-on beş dakika içerisinde tamamlanması; bu süre içinde çalışılamayacaksa örneklemin buzlu ortamda saklanması tavsiye edilmektedir. Aksi halde eritrositlerin sürdürdüğü metabolik aktivite nedeniyle oksijen değeri düşük, karbondioksit değeri ise yüksek biçimde ölçülebilmekte ve klinik yorum yanıltıcı bir zemine kayabilmektedir. Örneklem etiketlenirken hastanın kimlik bilgileri, örneklem saati, uygulanan oksijen desteğinin akış hızı ve vücut sıcaklığı gibi bilgilerin eksiksiz aktarılması önerilmektedir.
Arter kan gazında elde edilen temel parametreler arasında pH, parsiyel oksijen basıncı, parsiyel karbondioksit basıncı, bikarbonat düzeyi, baz açığı, oksijen satürasyonu ve laktat sayılabilmektedir. pH değeri kanın asit-baz dengesinin genel göstergesi olarak öne çıkmakta; 7,35 ile 7,45 arasındaki değerler fizyolojik sınırlar içinde kabul edilmektedir. Bu aralığın altındaki değerler asidemi, üstündeki değerler ise alkalemi olarak nitelendirilmektedir. Parsiyel karbondioksit basıncı solunumsal bileşenin temel göstergesidir ve normal aralığı 35-45 mmHg olarak tanımlanmaktadır. Bikarbonat ise metabolik bileşeni yansıtmakta ve genellikle 22-26 mmol/L arasında değerlendirilmektedir.
Solunumsal ve metabolik bozuklukların ayırt edilmesi, klinik yönetimin temelini oluşturan bir adım olarak öne çıkmaktadır. Solunumsal asidoz; alveoler hipoventilasyona bağlı karbondioksit birikimi ile karakterize olup kronik obstrüktif akciğer hastalığı alevlenmeleri, ağır astım atağı, nöromusküler hastalıklar ve santral sinir sistemi depresyonu gibi tablolarda gözlenmektedir. Solunumsal alkaloz ise hiperventilasyona bağlı gelişmekte; anksiyete, pulmoner emboli, sepsis erken evresi ve yüksek irtifa gibi durumlarda ortaya çıkabilmektedir. Metabolik asidozun ayırıcı tanısında anyon açığı hesaplaması yol gösterici olmakta; diyabetik ketoasidoz, laktik asidoz, üremi ve toksik alkol alımı bu grup içerisinde önemli yer tutmaktadır. Metabolik alkaloz ise kusma, diüretik kullanımı ve hipokalemi gibi durumlarla ilişkilendirilmektedir.
Kompanzasyon mekanizmalarının değerlendirilmesi, kan gazı yorumunun bir diğer önemli bileşenini oluşturmaktadır. Solunumsal bozukluklarda böbrekler, bikarbonat düzeyini artırıp azaltarak dengeyi sağlamaya çalışırken; metabolik bozukluklarda akciğerler solunum hızını değiştirerek karbondioksit düzeyini yeniden düzenlemektedir. Solunumsal kompanzasyonun dakikalar-saatler içinde başladığı, buna karşılık renal kompanzasyonun günler içinde belirginleştiği kabul edilmektedir. Beklenen kompanzasyonun hesaplanmış değerlerle karşılaştırılması, tek başına bir bozukluğun mu yoksa karışık bir tablonun mu söz konusu olduğunun anlaşılmasında yol gösterici olmaktadır. Örneğin metabolik asidoz tablosunda beklenen parsiyel karbondioksit değerinin altında ya da üstünde bir ölçüm elde edilmesi, ek bir solunumsal bileşenin varlığını düşündürmektedir.
Oksijenlenme durumunun değerlendirilmesinde parsiyel oksijen basıncı ve oksijen satürasyonu birlikte yorumlanmaktadır. Deniz seviyesinde oda havası soluyan sağlıklı bir erişkinde parsiyel oksijen basıncı 80-100 mmHg aralığında beklenirken, ileri yaşlarda bu değerin bir miktar düşebileceği bilinmektedir. 60 mmHg altındaki değerler hipoksemi olarak kabul edilmekte ve solunum yetmezliğinin tanımlanmasında eşik değer olarak kullanılmaktadır. Karbondioksit değerinin 45 mmHg üzerinde seyretmesi durumunda tabloya hiperkapni eşlik etmekte ve tip 2 solunum yetmezliği tanısı gündeme gelmektedir. Alveolo-arteriyel gradyan hesaplaması, hipoksemi nedeninin ventilasyon, difüzyon ya da şant kaynaklı olup olmadığının ayırt edilmesinde katkı sağlamaktadır.
Kronik obstrüktif akciğer hastalığında arter kan gazı incelemesi, hem stabil dönemde hem de akut alevlenmelerde klinik izlemin önemli bir parçası olarak değerlendirilmektedir. Kronik hiperkapnisi olan bireylerde bikarbonat düzeyinin renal kompanzasyon nedeniyle yüksek seyretmesi, karbondioksit birikiminin süreğen niteliğine işaret etmektedir. Akut alevlenme sırasında pH değerinin belirgin biçimde düşmesi, non-invaziv mekanik ventilasyon endikasyonunun sorgulanmasını gerektirebilmektedir. Uzun süreli oksijen desteği kararlarında da parsiyel oksijen basıncı ölçümlerinden yararlanılmakta; iki farklı stabil dönemde tekrarlanan ölçümler ile karar süreci desteklenmektedir.
Yoğun bakım pratiğinde arter kan gazı analizi, mekanik ventilasyon parametrelerinin ayarlanması ve solunum desteğinin sonlandırılma sürecinin planlanmasında önemli bir rehberdir. Ventilatör tepe basıncı, tidal volüm, solunum frekansı ve pozitif ekspiryum sonu basıncı gibi ayarlar; kan gazı sonuçları ile birlikte hastanın klinik durumu göz önünde bulundurularak yeniden düzenlenmektedir. Akut solunum sıkıntısı sendromunda parsiyel oksijen basıncının verilen oksijen fraksiyonuna oranı, hastalığın şiddetini belirleyen temel kriterlerden biri olarak kabul edilmektedir. Sepsis tablolarında laktat düzeyinin izlenmesi, doku perfüzyonunun yeterliliği ile ilgili bilgi sunmakta ve sıvı yönetiminin yönlendirilmesine katkıda bulunmaktadır.
Örneklem hataları, sonuçların yorumlanmasında dikkat edilmesi gereken önemli bir başlıktır. Enjektör içine kaçan hava kabarcıkları, aşırı heparin kullanımı, örneklemin uzun süre bekletilmesi, uygun olmayan sıcaklıkta saklanması ve venöz örneklemin arteriyel olarak değerlendirilmesi gibi durumlar, sonuçların gerçek klinik tabloyu yansıtmasını engelleyebilmektedir. Özellikle radial arter yerine sehven venöz damardan alınan örneklemlerde parsiyel oksijen basıncının düşük, karbondioksit basıncının ise yüksek çıkması, klinisyeni yanlış bir yönetim planına yönlendirebilmektedir. Bu nedenle örneklemin arteriyel olduğundan emin olunması, girişim sırasında pulsatil kan akımının gözlenmesi ile desteklenmektedir.
Nabız oksimetresi ile arter kan gazı analizinin birbirini tamamlayıcı yöntemler olarak ele alınması, klinik pratikte önerilen bir yaklaşımdır. Nabız oksimetresi non-invaziv niteliği ve sürekli izlem olanağı ile öne çıkarken; karbondioksit düzeyi, pH ve metabolik parametreler hakkında bilgi sunmamaktadır. Ayrıca karboksihemoglobin ve methemoglobin varlığında nabız oksimetresi ölçümlerinin yanıltıcı olabileceği bilinmektedir. Bu nedenle karbonmonoksit zehirlenmesi şüphesi, ciddi anemi ya da düşük perfüzyon durumlarında co-oksimetre içeren kan gazı analizörleri ile yapılan ölçümlerin daha doğru sonuç verdiği kabul edilmektedir. Klinik karar sürecinde iki yöntemin birlikte ve uyumlu biçimde yorumlanması önerilmektedir.
Pediatrik ve yenidoğan uygulamalarında arter kan gazı analizi bazı ek incelikler barındırmaktadır. Yenidoğanlarda umbilikal arter kateteri aracılığıyla örneklem alınabilmekte; küçük hacimli örneklemlerle çalışabilen mikro yöntemler tercih edilmektedir. Pediatrik popülasyonda parsiyel karbondioksit ve bikarbonat referans aralıklarının yaşa göre değişkenlik gösterdiği unutulmamalıdır. Ayrıca kapiller kan gazı örneklemleri, arteriyel girişimin uygun olmadığı durumlarda oksijenlenme dışındaki parametreler için tercih edilebilmektedir. Yenidoğan yoğun bakımında oksijen desteğinin dikkatli titre edilmesi, retinopati riskinin azaltılması açısından özellikle önem kazanmaktadır.
Gebelik döneminde solunumsal ve metabolik parametrelerin fizyolojik olarak farklılık gösterdiği hatırlanmalıdır. İkinci ve üçüncü trimesterde artan solunum hacmi ile birlikte parsiyel karbondioksit basıncının hafifçe düşmesi, hafif kompanse solunumsal alkaloz görünümüne yol açmaktadır. Bu durum, gebe hastalarda kan gazı yorumlanırken referans aralıklarının farklılaşabileceğini akla getirmektedir. Preeklampsi, gebeliğe bağlı akut solunum sıkıntısı ve amniyotik sıvı embolisi gibi tablolarda arter kan gazı analizi, klinik seyrin izlenmesine katkı sağlamaktadır. Anne ve fetüsün eş zamanlı değerlendirilmesi gerektiği durumlarda multidisipliner yaklaşımın benimsenmesi önerilmektedir.
İşleme bağlı gelişebilecek olası komplikasyonlar arasında hematom, geçici arter spazmı, lokal ağrı, sinir hasarı ve nadiren enfeksiyon sayılabilmektedir. İşlem sonrasında girişim bölgesine yeterli süre baskı uygulanması, hematom gelişme olasılığının azaltılmasına katkı sağlamaktadır. Antikoagülan kullanan bireylerde ve pıhtılaşma bozukluğu bulunan hastalarda komplikasyon riski görece daha yüksek olabildiği için işlem öncesi risk değerlendirmesinin dikkatle yapılması önerilmektedir. Bilinç düzeyi değişken hastalarda ve iş birliği güçlüğü yaşanan bireylerde güvenli bir işlem ortamının sağlanması, ekip koordinasyonu ile mümkün olmaktadır.
Sonuçların klinik bağlamdan bağımsız yorumlanmamasına özen gösterilmesi, sürecin en önemli ilkelerinden biri olarak kabul edilmektedir. Aynı sayısal değerlerin, farklı klinik zeminlerde birbirinden farklı anlamlar taşıyabildiği unutulmamalıdır. Kronik hastalığı olan bireylerde stabil dönemdeki referans değerlerin bilinmesi, akut alevlenmelerin değerlendirilmesinde yol gösterici olabilmektedir. Bu nedenle arter kan gazı analizi; anamnez, fizik muayene, radyolojik incelemeler ve diğer laboratuvar bulguları ile bütünleşik biçimde yorumlanmaktadır. Klinik tablonun bütününü gözeten disiplinli bir yaklaşım, elde edilen bilginin doğru kararlara dönüştürülmesine önemli katkı sunmaktadır.
