Ateroskleroz, halk arasında damar sertliği olarak bilinen, arterlerin iç yüzeyinde yağ, kolesterol, kalsiyum ve diğer hücresel atıkların birikmesiyle başlayan kronik bir damar hastalığıdır. Uzun yıllar boyunca yetişkinlere özgü bir sorun olarak değerlendirilen bu süreç, son dekatlarda yapılan otopsi çalışmaları ve görüntüleme tetkikleriyle aslında çok daha erken yaşlarda, hatta bebeklik döneminde başlayabildiği ortaya konulmuştur. Çocuk kardiyoloji alanında elde edilen veriler, aterosklerotik değişikliklerin temellerinin yaşamın ilk on yılında atıldığını ve adolesan döneme gelindiğinde aort başta olmak üzere büyük damarlarda yağlı çizgilenmelerin belirgin hale gelebildiğini göstermektedir. Bu nedenle çocuk yaş grubunda damar sağlığının izlenmesi, ileri yaşlarda ortaya çıkabilecek kardiyovasküler olayların önlenmesi açısından önemli bir halk sağlığı meselesi olarak değerlendirilmektedir.
Aterosklerozun çocukluk çağındaki başlangıcı, damar iç yüzeyini kaplayan endotel tabakanın işlev bozukluğuyla başlamaktadır. Sağlıklı endotel, damar tonusunu düzenleyen, pıhtılaşmayı dengeleyen ve iltihabi süreçleri kontrol altında tutan bir yapıya sahiptir. Ancak yüksek kolesterol düzeyleri, kan basıncı yükseklikleri, sigara dumanına pasif maruziyet, kronik iltihabi hastalıklar ve obezite gibi etkenler endotel hücrelerinin işlevini bozmaktadır. Endotel hasarının ardından düşük yoğunluklu lipoprotein parçacıkları damar duvarına geçerek burada oksidasyona uğramakta, makrofajlar tarafından fagosite edilerek köpük hücrelerini oluşturmaktadır. Bu köpük hücrelerinin birikimi, damar duvarında ilk gözle görülebilen patolojik değişiklik olan yağlı çizgilenmelerin temelini oluşturmaktadır. Çocuklarda bu sürecin sessiz seyretmesi, klinik belirti vermemesi nedeniyle uzun yıllar fark edilmeden ilerleyebilmektedir.
Ailesel hiperkolesterolemi, çocukluk çağı aterosklerozunun en agresif seyrettiği genetik bozuklukların başında gelmektedir. LDL reseptör geninde meydana gelen mutasyonlar sonucu ortaya çıkan bu hastalık, heterozigot formda yaklaşık beş yüz kişide bir oranında görülmekte; homozigot formda ise çok daha nadir fakat ağır seyirli bir tablo oluşturmaktadır. Heterozigot ailesel hiperkolesterolemili çocuklarda LDL kolesterol düzeyleri yaşıtlarına göre iki ila üç kat yüksek seyretmekte, homozigot olgularda ise dört yüz miligram desilitrenin üzerine çıkabilmektedir. Erken çocukluk döneminde başlayan bu yüksek lipid yükü, koroner arterlerde belirgin plak oluşumuna yol açabilmekte ve nadiren on yaşından önce miyokart enfarktüsü gibi ciddi olaylarla karşılaşılabilmektedir. Aile öyküsünde erken yaşta kardiyovasküler hastalık bulunan çocuklarda lipid profilinin değerlendirilmesi, koruyucu yaklaşımın temel taşı olarak kabul edilmektedir.
Çocukluk çağı obezitesi, son otuz yılda küresel ölçekte hızla artan bir sorun olarak ateroskleroz başlangıcının en önemli değiştirilebilir risk etkenlerinden biri haline gelmiştir. Vücut kitle indeksi yaşa göre doksan beşinci persantilin üzerinde seyreden çocuklarda insülin direnci, dislipidemi, hipertansiyon ve non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı sıklığı belirgin ölçüde artmaktadır. Metabolik sendrom bileşenlerinin bir arada bulunduğu çocuklarda, karotis arter iç-orta tabaka kalınlığı ölçümlerinde yaşıtlarına göre anlamlı kalınlaşma saptanmaktadır. Karotis intima-media kalınlığı, subklinik aterosklerozun değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan, girişimsel olmayan bir ultrasonografi yöntemidir. Bu ölçümlerle obez çocuklarda damar yaşının kronolojik yaştan daha ileri olduğu gösterilmiş, kilo yönetimiyle birlikte bu değişikliklerin kısmen gerileyebildiği ortaya konulmuştur.
Beslenme alışkanlıklarının çocukluk çağı damar sağlığı üzerindeki etkisi çok yönlü bir mekanizmayla açıklanmaktadır. Doymuş yağ ve trans yağ açısından zengin, lifli gıdalar bakımından yetersiz diyetler LDL kolesterol düzeylerini yükseltmekte, endotel işlevini bozmakta ve sistemik iltihabi durumu tetiklemektedir. Hazır gıdalarda yaygın olarak kullanılan yüksek fruktozlu mısır şurubu, hepatik de novo lipogenezi artırarak trigliserit yüksekliğine ve yağlı karaciğer gelişimine zemin hazırlamaktadır. Şekerli içecek tüketimindeki artış, çocuklarda metabolik bozuklukların yaygınlaşmasıyla doğrudan ilişkilendirilmektedir. Buna karşılık Akdeniz tipi beslenme örüntüsü, sebze, meyve, tam tahıl, baklagil ve zeytinyağı ağırlıklı içeriğiyle endotel işlevinin korunmasına ve aterosklerotik sürecin yavaşlamasına katkı sağlamaktadır. Çocukluk çağında oluşturulan beslenme alışkanlıkları, yetişkinlikteki tercihler üzerinde belirleyici bir etki göstermektedir.
Fiziksel aktivite düzeyi, çocukluk çağı kardiyovasküler sağlığının temel belirleyicilerinden biri olarak öne çıkmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü, beş ila on yedi yaş arası çocukların günde en az altmış dakika orta-yüksek şiddetli fiziksel aktivite yapmasını önermektedir. Ancak ekran başında geçirilen sürenin artması, okul çağı çocuklarının önemli bir bölümünün bu hedeften uzak kalmasına yol açmaktadır. Düzenli aerobik aktivite, HDL kolesterolün yükselmesine, trigliseritlerin düşmesine, kan basıncının dengelenmesine ve insülin duyarlılığının artmasına katkı sağlamaktadır. Ayrıca fiziksel aktivite, endotel kaynaklı nitrik oksit üretimini artırarak damar gevşemesini kolaylaştırmakta ve aterosklerotik sürecin yavaşlamasında doğrudan rol oynamaktadır. Sedanter yaşam tarzıyla büyüyen çocuklarda, daha erken yaşlarda metabolik bozuklukların ve damar değişikliklerinin ortaya çıktığı gözlemlenmektedir.
Sigara dumanına pasif maruziyet, çocuk yaş grubunda sıklıkla göz ardı edilen ancak aterosklerotik süreci doğrudan hızlandıran önemli bir etken olarak kabul edilmektedir. Ev içinde sigara içilen ortamlarda büyüyen çocukların idrar kotinin düzeyleri yüksek seyretmekte, endotel işlev bozukluğu belirteçleri belirginleşmekte ve oksidatif stres göstergeleri artmaktadır. Adolesan dönemde sigaraya başlama, damar duvarındaki değişiklikleri daha da hızlandırmakta; özellikle ailesel yatkınlığı bulunan gençlerde erken yaşta klinik tabloların ortaya çıkmasına zemin hazırlamaktadır. Elektronik sigara ve nargile kullanımı da nikotin ve diğer toksik bileşenler nedeniyle damar sağlığı üzerinde olumsuz etkiler oluşturmaktadır. Toplum sağlığı açısından çocukların dumansız ortamlarda büyütülmesi, kardiyovasküler koruyucu hekimliğin temel hedeflerinden biri olarak değerlendirilmektedir.
Çocukluk çağı hipertansiyonu, geçmişte nadir kabul edilen bir durum olmasına karşın son yıllarda görülme sıklığı belirgin biçimde artmıştır. Kan basıncı yaş, cinsiyet ve boya göre persantil değerlendirmesiyle yorumlanmakta; doksan beşinci persantil üzerindeki değerler hipertansiyon olarak tanımlanmaktadır. Sekonder hipertansiyon nedenleri arasında böbrek hastalıkları, renal arter darlığı, aort koarktasyonu ve endokrin bozukluklar yer almaktadır. Primer hipertansiyon ise sıklıkla obezite, yüksek tuz tüketimi, ailesel yatkınlık ve sedanter yaşam tarzıyla ilişkilendirilmektedir. Sürekli yüksek seyreden kan basıncı, küçük yaşlardan itibaren sol ventrikül hipertrofisine, karotis intima-media kalınlığında artışa ve arteriyel sertleşmeye neden olmaktadır. Bu nedenle üç yaşından itibaren rutin pediatrik muayenelerde kan basıncı ölçümünün yapılması önerilmektedir.
Tip 1 ve tip 2 diabetes mellitus, çocuk yaş grubunda aterosklerotik sürecin hızlanmasına yol açan önemli kronik hastalıklar arasındadır. Kan şekeri kontrolünün yetersiz kaldığı durumlarda ortaya çıkan hiperglisemi, ileri glikasyon son ürünlerinin oluşumunu artırmakta, endotel işlevini bozmakta ve oksidatif stresi tetiklemektedir. Tip 1 diyabetli çocuklarda hastalık süresi uzadıkça mikro ve makrovasküler değişiklikler belirginleşmekte; lipid profili bozuklukları ve hipertansiyon ek risk yaratmaktadır. Son yıllarda obezite artışına paralel olarak çocukluk çağında tip 2 diyabet sıklığı da artış göstermekte, bu durum metabolik sendrom bileşenleriyle birlikte ateroskleroz başlangıcını erkene çekmektedir. Düzenli endokrinolojik izlem, glisemik kontrolün sağlanması ve eşlik eden risk etkenlerinin yönetimi, koruyucu yaklaşımın temel basamaklarını oluşturmaktadır.
Kronik iltihabi hastalıkların çocukluk çağında aterosklerotik süreç üzerindeki etkisi son yıllarda artan ilgiyle araştırılmaktadır. Juvenil idiyopatik artrit, sistemik lupus eritematozus, Kawasaki hastalığı ve inflamatuar bağırsak hastalıkları gibi durumlar, sistemik iltihabi yanıtın sürekli aktif kalması nedeniyle endotel hasarına ve damar duvarında yapısal değişikliklere zemin hazırlamaktadır. Özellikle Kawasaki hastalığı, koroner arterlerde anevrizma oluşumuna yol açabilen, çocukluk çağına özgü bir vaskülit tablosudur. Erken tanı konulup intravenöz immünoglobulin uygulanan olgularda komplikasyon oranı belirgin biçimde azalmakta; ancak koroner tutulumu olan çocukların uzun dönem kardiyovasküler izlem altında tutulması gerekmektedir. İltihabi belirteçlerden yüksek duyarlıklı C-reaktif protein düzeyleri, çocuklarda subklinik aterosklerozun değerlendirilmesinde yardımcı belirteçler arasında yer almaktadır.
Düşük doğum ağırlığı ve intrauterin gelişme geriliği, fetal programlama kavramı çerçevesinde erişkin dönem kardiyovasküler hastalık riskini artıran etkenler olarak değerlendirilmektedir. Anne karnında yetersiz beslenme koşullarına maruz kalan bebeklerde endokrin ve metabolik düzenlemelerde kalıcı değişiklikler oluşmakta; bu durum ilerleyen yıllarda hipertansiyon, dislipidemi ve insülin direnci gelişimine zemin hazırlamaktadır. Gebelikte annenin beslenme durumu, sigara kullanımı, gestasyonel diyabet ve preeklampsi gibi etkenler bebeğin damar sağlığının uzun dönem programlanmasında belirleyici rol oynamaktadır. Bu nedenle çocukluk çağı aterosklerozunun önlenmesinde, gebelik döneminden başlayarak yaşam boyu devam eden bütüncül bir koruyucu yaklaşım benimsenmektedir. Anne sütüyle beslenmenin de obezite ve metabolik bozuklukların önlenmesinde olumlu etkileri gösterilmiştir.
Çocuklarda aterosklerotik sürecin değerlendirilmesinde kullanılan girişimsel olmayan yöntemler arasında karotis intima-media kalınlık ölçümü, akıma bağlı dilatasyon testi, nabız dalga hızı analizi ve koroner kalsiyum skorlaması yer almaktadır. Karotis intima-media kalınlığı, yüksek frekanslı ultrasonografi ile ölçülen, subklinik aterosklerozun erken belirteci olarak kabul edilen güvenilir bir parametredir. Akıma bağlı dilatasyon testi, brakiyal arterin geçici tıkanma sonrası gevşeme yanıtını değerlendirerek endotel işlevi hakkında bilgi vermektedir. Nabız dalga hızı ölçümü ise arteriyel sertliğin değerlendirilmesinde kullanılan, prognostik değeri yüksek bir yöntemdir. Bu ölçümler, yüksek riskli çocuklarda damar sağlığının izlenmesine ve uygulanan koruyucu yaklaşımların etkinliğinin değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır.
Çocukluk çağı aterosklerozunda yaşam tarzı değişiklikleri, koruyucu yaklaşımın temel bileşenini oluşturmaktadır. Aile temelli beslenme düzenlemeleri, doymuş yağ ve şeker alımının kısıtlanması, sebze ve meyve tüketiminin artırılması, tam tahıllı ürünlerin tercih edilmesi önerilmektedir. Günlük altmış dakikalık fiziksel aktivitenin sağlanması, ekran başında geçirilen sürenin sınırlandırılması, uyku düzeninin korunması ve dumansız ortam oluşturulması koruyucu önlemler arasında yer almaktadır. Yüksek riskli olgularda, özellikle ailesel hiperkolesterolemi tanısı konulan çocuklarda statin gibi lipid düşürücü ilaçların kullanımı sekiz ila on yaş arasında gündeme gelebilmektedir. İlaç uygulamaları çocuk kardiyoloji uzmanı tarafından, risk-yarar dengesi değerlendirilerek bireyselleştirilmiş bir yaklaşımla yönetilmektedir.
Toplumsal düzeyde çocukluk çağı aterosklerozunun önlenmesi, çok sektörlü bir yaklaşım gerektirmektedir. Okul beslenmesinin düzenlenmesi, beden eğitimi derslerinin niteliğinin artırılması, şekerli içecek tüketiminin azaltılmasına yönelik politikalar, sigara karşıtı uygulamalar ve aile hekimliği düzeyinde yürütülen koruyucu hekimlik uygulamaları bu çerçevede önemli rol oynamaktadır. Sağlık okuryazarlığının geliştirilmesi, ailelerin risk etkenleri konusunda bilinçlendirilmesi ve düzenli pediatrik izlemlerin sürdürülmesi, uzun dönemde kardiyovasküler hastalık yükünün azaltılmasına katkı sağlamaktadır. Çocukluk çağında atılan koruyucu adımların etkisi yetişkinlik döneminde belirgin biçimde ortaya çıkmakta; erken yaşta başlatılan sağlıklı yaşam alışkanlıklarının ömür boyu sürdürülmesi, aterosklerotik kardiyovasküler hastalıkların önlenmesinde belirleyici bir etken olarak öne çıkmaktadır.
Çocuk kardiyoloji polikliniklerinde aterosklerotik risk değerlendirmesi yapılan olgularda, ayrıntılı aile öyküsü, fizik muayene, kan basıncı ölçümü, antropometrik değerlendirme ve gerekli laboratuvar tetkikleri bütüncül bir yaklaşımla ele alınmaktadır. Lipid profili, açlık kan şekeri, insülin düzeyi, karaciğer enzimleri ve tiroid işlev testleri risk değerlendirmesinin temel parametreleri arasında yer almaktadır. Ailesel yatkınlığı bulunan, obez, hipertansif veya kronik hastalığı olan çocuklarda izlem sıklığı ve uygulanacak girişimler bireysel risk profiline göre belirlenmektedir. Multidisipliner yaklaşım çerçevesinde çocuk endokrinolojisi, beslenme uzmanı, çocuk psikiyatristi ve fizyoterapist iş birliğiyle yürütülen programlar, sürdürülebilir yaşam tarzı değişikliklerinin sağlanmasında etkili sonuçlar vermektedir.
