Erişkinde Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL)

Erişkinde akut lenfoblastik lösemi (ALL), kemik iliğinde olgunlaşmamış lenfositlerin (lenfoblast adı verilen genç ak kan hücrelerinin) hızla çoğalmasıyla ortaya çıkan, hızlı seyirli bir kan kanseri türüdür. Çocukluk çağında daha sık görülmesine karşın, yetişkinlerde de karşımıza çıkabilen bu tablo, hem belirti hem de seyir açısından farklı bir profil sergiler. Hastalık genellikle sinsi başlar; halsizlik, ateş ve morarmalar gibi günlük yaşamda kolayca başka nedenlere bağlanabilen şikayetlerle kendini gösterir.

Erişkin hastalarda hastalığın seyri çocuklara göre daha karmaşık olabilir ve uygulanan tedavi protokolleri de farklılık taşır. Erken tanı, hastalığın yönetiminde belirleyici unsurdur. Günümüzde gelişen tanı yöntemleri, moleküler testler ve hedefe yönelik ilaçlar sayesinde erişkin ALL hastalarında uzun süreli yanıt oranları kayda değer biçimde artmıştır. Bu yazıda hastalığın kimleri etkilediği, hangi belirtilerle kendini gösterdiği, nedenleri, tanı süreci ve olası komplikasyonları gündelik bir dille ele alınacaktır.

Kimlerde Görülür?

Akut lenfoblastik lösemi, sıklıkla 1-4 yaş arası çocuklarda görülse de erişkin yaş grubunda da belirgin bir kesim hastayı etkiler. Yetişkinlerde özellikle 50 yaş üstünde ikinci bir görülme tepesi dikkat çeker. Yani hastalık, çocukluk dönemi sonrası tamamen ortadan kalkmaz; ilerleyen yaşlarda yeniden karşımıza çıkabilir. Erkeklerde kadınlara kıyasla biraz daha sık rastlanır, ancak bu fark belirgin bir cinsiyet eğilimi olarak değerlendirilmez.

Belirli genetik durumlar, hastalığa yatkınlık açısından önem taşır. Down sendromu, Fanconi anemisi, ataksi-telanjiektazi ve Bloom sendromu gibi kalıtsal tabloların varlığında ALL gelişme riski genel topluma göre yüksektir. Bunun yanında ailesinde lösemi öyküsü bulunan bireylerde de risk göreceli olarak artar. Yine de ailesel öykü, hastalığın tek başına nedeni olarak görülmez; çoğu hasta belirgin bir aile öyküsü olmadan tanı alır.

Çevresel etkenler de göz önünde bulundurulması gereken bir başlıktır. Yüksek doz iyonlaştırıcı radyasyona maruz kalmış kişiler, geçmişte başka bir kanser nedeniyle kemoterapi veya radyoterapi almış bireyler ve uzun süre benzen gibi kimyasallarla iş gereği temas eden çalışanlar bu grupta sayılır. Endüstriyel boyalar, petrol türevleri ve bazı tarım ilaçlarıyla yoğun temas da olası katkı sağlayıcı etkenler arasında değerlendirilir.

Bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler, organ nakli sonrası uzun süre bağışıklığı baskılayıcı ilaç kullanan hastalar ve bazı virüs enfeksiyonlarını geçirmiş bireylerde de hastalık riskinin bir miktar arttığı bildirilmiştir. Ancak ALL tek bir nedene bağlanamayan, çoğu zaman birden fazla etkenin bir araya gelmesiyle ortaya çıkan karmaşık bir tablodur. Bu nedenle risk faktörlerinin tamamı bulunan birinde hastalık gelişmeyebilirken, hiçbir bilinen risk taşımayan bir kişide tanı konulabilir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Hastalığın belirtileri, sağlıklı kan hücrelerinin üretiminin baskılanması ve lenfoblast adı verilen anormal hücrelerin organlara yayılmasıyla ortaya çıkar. Kemik iliğinde sağlıklı hücrelerin yerini alan kanserli hücreler nedeniyle kırmızı kan hücresi (eritrosit), trombosit ve normal beyaz kan hücresi sayısı azalır. Bunun sonucunda hasta kendini günlük işlerini yapamayacak kadar yorgun hisseder, merdiven çıkmak ya da kısa yürüyüşler bile zorlaşır.

Sık görülen belirtiler arasında ateş, gece terlemeleri, açıklanamayan kilo kaybı, soluk bir cilt rengi, çabuk yorulma ve nefes darlığı yer alır. Pıhtılaşmayı sağlayan trombosit sayısı azaldığı için ciltte küçük kırmızı veya morumsu noktalar (peteşi), büyük morluklar, diş eti kanamaları ve burun kanamaları görülebilir. Kadınlarda adet kanamalarının olağandışı uzaması da uyarıcı bir bulgu olabilir. Bağışıklık zayıfladığı için tekrarlayan enfeksiyonlar, geç iyileşen yaralar ve uzun süren ağız içi yaraları sık karşılaşılan durumlardır.

Lösemi hücrelerinin lenf bezleri, dalak ve karaciğer gibi organlara yayılmasıyla farklı belirtiler eklenebilir. Boyun, koltuk altı ve kasıkta ağrısız büyümüş lenf bezleri ele gelebilir. Karında dolgunluk hissi, sol üst karın bölgesinde rahatsızlık, erken doyma ve iştahsızlık dalak veya karaciğer büyümesine işaret edebilir. Kemik ağrıları, özellikle uzun kemiklerde ve göğüs kemiğinde derin, sızlayıcı bir his olarak tanımlanır; bu ağrı bazen tek başına ilk şikayet olabilir.

Hastalığın merkezi sinir sistemine ulaşması durumunda baş ağrısı, bulantı, kusma, görme değişiklikleri, bazen kollarda veya bacaklarda güçsüzlük ortaya çıkabilir. Erkek hastalarda testislerde tek taraflı ağrısız büyüme nadiren görülebilir. Belirtiler haftalar içinde hızla yerleşebilir; bu yüzden kısa sürede artan halsizlik, açıklanamayan ateş ve kanama eğilimi birlikte görüldüğünde hekim değerlendirmesi geciktirilmemelidir.

Nedenleri Nelerdir?

Akut lenfoblastik löseminin altında yatan temel mekanizma, kemik iliğindeki kök hücrelerin genetik yapısında meydana gelen değişikliklerdir. Normal koşullarda kontrollü biçimde olgunlaşan lenfositler, bu değişiklikler nedeniyle olgunlaşmadan çoğalmaya devam eder ve sağlıklı hücrelerin yerini alır. Söz konusu genetik bozuklukların büyük çoğunluğu kalıtsal değildir; kişinin yaşamı boyunca hücre bölünmeleri sırasında ortaya çıkan, sonradan kazanılmış değişikliklerdir.

Bazı kromozom anormallikleri hastalığın seyrini belirlemede önemli rol oynar. Erişkin ALL hastalarının yaklaşık dörtte birinde görülen Philadelphia kromozomu (BCR-ABL füzyon geni), tedavi planlamasını doğrudan etkileyen bulgulardandır. MLL gen yeniden düzenlenmeleri ve diğer translokasyonlar da hastalığın alt tiplerinin belirlenmesinde belirleyici unsurdur. Bu genetik bilgi, sadece tanı için değil, kullanılacak hedefe yönelik ilaçların seçiminde de yol göstericidir.

Çevresel risk faktörleri arasında yüksek doz radyasyona maruz kalma, benzen başta olmak üzere bazı endüstriyel kimyasallar, geçmişte alınan kemoterapi tedavileri ve bazı bağışıklık baskılayıcı ilaçların uzun süreli kullanımı sayılabilir. Bunlara ek olarak Down sendromu gibi kalıtsal durumlar, Klinefelter sendromu ve nörofibromatozis gibi tablolarda risk artışı bildirilmiştir. Sigara kullanımının da özellikle ileri yaş erişkinlerde olası bir katkı sağlayıcı etken olarak değerlendirildiği çalışmalar bulunmaktadır.

Bunun yanında hastaların büyük bir bölümünde belirlenebilir hiçbir risk faktörü saptanmaz. Yani günlük yaşamda alınan basit önlemlerin tek başına bu hastalıktan koruyucu olduğunu söylemek doğru olmaz. Hastalık çoğu zaman birden fazla genetik değişikliğin ve çevresel etkenin yıllar içinde birikmesiyle gelişir; bu nedenle "neden ben" sorusunun yanıtı her hasta için aynı olmayabilir. Önemli olan, riskli kişilerin düzenli sağlık kontrolünden geçmesi ve şüpheli belirtilerde vakit kaybetmeden hekime başvurmasıdır.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı süreci genellikle hekim muayenesi ve ayrıntılı kan tahlilleriyle başlar. Hastanın öyküsü, mevcut şikayetleri ve fizik muayenede saptanan lenf bezi büyüklüğü, solukluk, morluklar ve dalak büyüklüğü gibi bulgular ilk yönlendiriciler arasında yer alır. Tam kan sayımında beyaz kan hücresi sayısının çok yüksek ya da çok düşük olması, eritrosit ve trombosit sayılarının azalması ve kanda olgunlaşmamış hücrelerin (blastların) görülmesi, hematolojiye yönlendirilmeyi gerektiren önemli bulgulardır.

Kesin tanı için kemik iliği değerlendirmesi gereklidir. Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi sıklıkla leğen kemiğinin arka üst kısmından lokal anestezi altında yapılır. Alınan örnek mikroskop altında incelenir; lenfoblastların oranı, görünümü ve diğer hücre tipleriyle ilişkisi değerlendirilir. Bu işlem, hastalığın akut mu yoksa farklı bir tablo mu olduğunu ayırt etmede kesin tanı sağlar.

İmmünfenotipleme adı verilen ileri inceleme ile hücrelerin yüzeyindeki belirteçler analiz edilir; bu sayede hastalığın B veya T hücreli alt tipi belirlenir. Sitogenetik incelemeler ve moleküler testler ile Philadelphia kromozomu başta olmak üzere genetik değişiklikler tespit edilir. Bu bilgiler, hem hastanın risk grubunu belirlemede hem de hedefe yönelik ilaçların seçilmesinde belirleyici unsurdur. Merkezi sinir sisteminin etkilenip etkilenmediğini değerlendirmek için belden sıvı alınarak (lomber ponksiyon) inceleme yapılır.

Görüntüleme yöntemleri de tanı sürecinin önemli parçasıdır. Akciğer grafisi göğüs içindeki büyümüş lenf bezlerini gösterebilir; bilgisayarlı tomografi (BT) karın, göğüs ve boyun bölgesindeki olası tutulumları detaylı biçimde ortaya koyar. Bazı durumlarda manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve ekokardiyografi gibi tetkikler de istenebilir; özellikle kalp fonksiyonlarının kemoterapi öncesi değerlendirilmesi tedavi planlamasında temel bir basamaktır. Tüm bu verilerin birlikte ele alınmasıyla hasta için kişiye özel bir yol haritası oluşturulur.

• Tam kan sayımı ve periferik yayma incelemesi
• Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi
• Akış sitometrisi ile immünfenotipleme
• Sitogenetik ve moleküler genetik testler
• Lomber ponksiyon ile beyin omurilik sıvısı incelemesi

Komplikasyonlar Nelerdir?

Akut lenfoblastik lösemi, hem hastalığın kendisine hem de uygulanan yoğun tedavilere bağlı olarak çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Sağlıklı kan hücrelerinin azalmasına bağlı olarak ciddi enfeksiyonlar en sık karşılaşılan sorunlardan biridir. Nötrofil sayısının düşmesi, vücudun bakteri ve mantarlara karşı savunmasını zayıflatır; bu nedenle basit gibi görünen bir üst solunum yolu enfeksiyonu bile hızla yayılarak hastaneye yatış gerektirebilir.

Trombosit sayısının düşmesine bağlı kanamalar bir diğer önemli komplikasyondur. Burun, diş eti ve idrar yolu kanamalarının yanı sıra nadiren beyin içi kanamalar gelişebilir. Anemi nedeniyle ileri halsizlik, çarpıntı ve nefes darlığı yaşanabilir; bazı hastalarda kan transfüzyonları kaçınılmaz hale gelir. Tedavi başlangıcında ortaya çıkabilen tümör lizis sendromu, çok sayıda kanser hücresinin aniden parçalanmasıyla böbreklerin ve kalbin etkilendiği ciddi bir tablodur.

Merkezi sinir sistemi tutulumu, hem hastalığın seyrinde hem de relaps (yineleme) durumunda karşımıza çıkabilir. Bu durumda baş ağrısı, bulantı, nöbetler ve bilinç değişiklikleri görülebilir. Kemoterapi ilaçlarının uzun vadeli etkileri arasında kalp kasında zayıflama, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozuklukları, üreme sağlığında değişiklikler ve ikincil kanser riskinde artış sayılabilir. Bu nedenle hastalar yıllar sürebilen düzenli takip programlarına alınır.

Psikolojik ve sosyal etkiler de göz ardı edilmemelidir. Uzun süren hastane yatışları, saç dökülmesi, kilo değişiklikleri ve iş hayatına ara verilmesi hem hasta hem de yakınları için yıpratıcı olabilir. Depresyon, anksiyete ve uyku bozuklukları sık görülür. Bu nedenle hematolojik bakım yanında psikolojik destek, beslenme danışmanlığı ve fizyoterapi gibi yan dallarla ortak çalışan bir ekip yaklaşımı, sürecin yönetiminde gerekli bir parçadır.

• Ciddi bakteriyel, viral ve mantar enfeksiyonları
• Anemiye bağlı halsizlik ve trombositopeniye bağlı kanamalar
• Tümör lizis sendromu ve elektrolit bozuklukları
• Merkezi sinir sistemi tutulumu ve yinelenme
• Geç dönem kalp, böbrek ve üreme sağlığı etkileri

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Açıklanamayan ve haftalar içinde belirgin biçimde artan halsizlik, ateşin günlerce sürmesi, geceleri kıyafetlerinizi ıslatacak düzeyde terlemeler ve istemeden gelen kilo kaybı yaşıyorsanız hekiminize başvurmanız doğru bir adımdır. Vücudunuzda nedensiz morluklar, küçük kırmızı noktacıklar (peteşi), diş eti ve burun kanamaları sık tekrarlıyorsa bu durumu önemsemelisiniz. Kadın hastalarda adet kanamasının olağandışı biçimde uzaması da değerlendirilmesi gereken bir bulgudur.

Boynunuzda, koltuk altınızda veya kasığınızda ele gelen ağrısız şişlikler fark ettiyseniz, kemiklerinizde özellikle gece artan derin ağrılar yaşıyorsanız ve sık enfeksiyon geçirmeye başladıysanız bu şikayetlerinizi bir hekimle paylaşmanız önemlidir. Karın bölgesinde dolgunluk hissi, sol üst karında baskı, çok az yiyecekle erken doyma ve nefes darlığı da göz ardı edilmemesi gereken bulgulardır. Bu belirtilerin tek başına olması ALL anlamına gelmese de bütün olarak değerlendirilmeleri gerekir.

Baş ağrısı, görme bulanıklığı, dengesizlik, kol veya bacaklarda güçsüzlük gibi sinir sistemi belirtileri eklenirse vakit kaybetmeden başvurmalısınız. Ayrıca daha önce kanser tedavisi gördüyseniz, ailenizde hematolojik hastalık öyküsü varsa veya iş gereği uzun süre kimyasallara, radyasyona maruz kaldıysanız, basit görünen şikayetlerinizi bile hekiminizle paylaşmanızda yarar vardır. Erken tanı, tedavi başarısını doğrudan etkileyen unsurların başında gelir.

Son Değerlendirme

Erişkinde akut lenfoblastik lösemi, hızlı seyirli ancak günümüz tıbbi olanaklarıyla yönetilebilir bir kan kanseridir. Hastalığın seyri kişiden kişiye değişse de erken tanı, doğru risk sınıflandırması ve hedefe yönelik tedavi seçenekleri sayesinde uzun süreli yanıt oranları belirgin biçimde artmıştır. Belirtilerin sinsi olabilmesi nedeniyle açıklanamayan halsizlik, ateş, kanama ve şişliklere karşı dikkatli olmak; gerektiğinde bir hematoloji uzmanına başvurmak süreci olumlu yönde etkiler.

Koru Hastanesi Hematoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, erişkinde akut lenfoblastik lösemi (all) gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.