Marfan sendromu, bağ dokusunu oluşturan fibrillin-1 proteinini kodlayan FBN1 genindeki mutasyonlar sonucu ortaya çıkan, otozomal dominant kalıtım gösteren sistemik bir hastalıktır. Bağ dokusunun yapısal bütünlüğünü sağlayan mikrofibrillerdeki bozulma, iskelet, göz ve kardiyovasküler sistem başta olmak üzere pek çok organ sistemini etkileyebilmektedir. Ancak hastalığın morbidite ve mortalitesini belirleyen asıl unsur, kalp ve büyük damarlarda meydana gelen yapısal değişikliklerdir. Özellikle aort duvarının medya tabakasındaki elastik liflerin bütünlüğünün bozulması, ilerleyici aort genişlemesine ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlara zemin hazırlayabilmektedir. Bu nedenle Marfan sendromu tanısı konulan bireylerin kalp ve damar cerrahisi kliniklerinde düzenli olarak izlenmesi büyük önem taşımaktadır.
Aort duvarının histolojik yapısı; intima, medya ve adventisya olmak üzere üç ana katmandan oluşmaktadır. Bu katmanlar arasında medya tabakası, elastik lifler ve düz kas hücreleri bakımından zengin bir yapıya sahiptir ve damarın basınca karşı direncini büyük ölçüde belirlemektedir. Marfan sendromunda fibrillin-1 proteinindeki fonksiyon kaybı, medya tabakasındaki elastik liflerin fragmantasyonuna, düz kas hücrelerinin apoptozuna ve mukoid madde birikimine yol açmaktadır. Sistik medial nekroz olarak da adlandırılan bu histopatolojik tablo, damar duvarının mekanik dayanıklılığını azaltmakta ve aort kökünden başlayarak ilerleyen genişleme sürecini tetikleyebilmektedir. Söz konusu değişiklikler, özellikle aortun çıkan bölümünde ve sinüs Valsalva seviyesinde belirginleşmektedir.
Marfan sendromlu bireylerde en sık gözlenen kardiyovasküler bulgu aort kökü dilatasyonudur. Aort kökündeki genişleme, sinüs Valsalva çapının artmasıyla başlamakta ve zaman içinde çıkan aortayı da içine alacak biçimde ilerleyebilmektedir. Bu genişleme, aort kapağının yaprakçıklarının koaptasyonunu bozarak sekonder aort yetersizliğine neden olabilmekte, ilerleyen dönemlerde ise akut aort diseksiyonu riskini belirgin biçimde artırmaktadır. Aort diseksiyonu, medya tabakasında oluşan yırtığın kan akımıyla birlikte damar duvarı boyunca ilerlemesi olarak tanımlanmakta ve acil cerrahi girişim gerektiren tablolar arasında yer almaktadır. Marfan sendromu bulunan bireylerde diseksiyon riski, aort çapı, aile öyküsü ve büyüme hızı gibi değişkenlere göre değerlendirilmektedir.
Hastalığın klinik seyri kişiden kişiye önemli farklılıklar gösterebilmektedir. Bazı bireylerde iskelet bulguları ön planda iken, bazılarında kardiyovasküler tutulum çok daha erken yaşlarda belirginleşebilmektedir. Uzun boy, uzun ve ince parmaklar, pektus deformiteleri, skolyoz ve yüksek damak gibi iskelet özellikleri sıklıkla klinik değerlendirmede dikkat çekmektedir. Göz tutulumu açısından lens subluksasyonu, miyopi ve retina dekolmanı gibi bulgular gözlemlenebilmektedir. Ancak tanı sürecinde asıl belirleyici olan, kardiyovasküler bulguların Ghent kriterlerine göre değerlendirilmesidir. Güncel tanı algoritmalarında aort kökü dilatasyonu veya diseksiyonu ile ektopia lentisin birlikte bulunması, sistemik skor ve genetik test sonuçları belirleyici rol üstlenmektedir.
Aort kökü ve çıkan aortadaki genişlemenin değerlendirilmesinde transtorasik ekokardiyografi ilk basamak görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir. Bu yöntemle sinüs Valsalva, sinotübüler bileşke ve çıkan aort çapları ölçülmekte, aort kapağının fonksiyonu ve sol ventrikül boyutları incelenmektedir. Ölçümlerin yaş, cinsiyet ve vücut yüzey alanına göre standardize edilmesi klinik karar sürecinde önemli bir yer tutmaktadır. Ekokardiyografi ile yeterli görüntü elde edilemediği veya distal segmentlerin ayrıntılı değerlendirilmesi gerektiği durumlarda bilgisayarlı tomografi anjiyografi ve manyetik rezonans anjiyografi tercih edilmektedir. Söz konusu ileri görüntüleme yöntemleri, tüm aortanın haritalanmasına ve olası ek patolojilerin saptanmasına olanak sunmaktadır.
Kalp ve damar cerrahisi pratiğinde Marfan sendromlu bireylerin izlem sıklığı, aort çapına ve büyüme hızına göre belirlenmektedir. Aort kökü çapının 45 milimetrenin altında olduğu ve büyüme hızının düşük seyrettiği olgularda yılda bir kez görüntüleme genellikle yeterli görülmektedir. Çapın hızlı artış gösterdiği, aile öyküsünde erken diseksiyon bulunan ya da eşlik eden aort yetersizliği saptanan olgularda ise izlem sıklığının artırılması önerilmektedir. Yıllık büyüme hızının üç milimetreden fazla olması, klinik değerlendirmede önemli bir uyarı işareti olarak kabul edilmektedir. Bu takip sürecinde hasta ile hekim arasında sürekli bir iletişim kurulması, olası semptomların erken dönemde fark edilmesine katkı sağlayabilmektedir.
Medikal yaklaşımda beta blokerler uzun yıllardır Marfan sendromunun kardiyovasküler yönetiminde temel ilaç grubu olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçlar, kalp hızını ve sol ventrikülün ejeksiyon hızını azaltarak aort duvarına binen kesme kuvvetini düşürmektedir. Böylece aort kökündeki genişleme hızının yavaşlatılmasına katkı sağlanabilmektedir. Son yıllarda anjiyotensin reseptör blokerlerinin özellikle losartanın da fibrillin-1 eksikliğine bağlı transforme edici büyüme faktörü beta sinyal yolağı üzerindeki etkileri nedeniyle tedavi seçenekleri arasında değerlendirildiği görülmektedir. Klinik çalışmalar, beta bloker ve anjiyotensin reseptör blokerlerinin kombinasyonunun bazı hasta gruplarında aort büyüme hızını yavaşlatmada yararlı olabileceğini ortaya koymuştur.
Cerrahi girişim endikasyonu, aort çapı, büyüme hızı, aile öyküsü, eşlik eden aort yetersizliği ve planlanan gebelik gibi değişkenlere göre belirlenmektedir. Güncel kılavuzlarda Marfan sendromlu erişkin bireylerde aort kökü çapının 50 milimetreye ulaşması, elektif cerrahi için önemli bir eşik olarak kabul edilmektedir. Aile öyküsünde erken yaşta diseksiyon bulunan, hızlı büyüme gösteren veya ciddi aort yetersizliği eşlik eden olgularda bu eşik 45 milimetreye kadar düşürülebilmektedir. Gebelik planlayan kadınlarda ise aort çapının 40-45 milimetreye ulaşması durumunda gebelik öncesi cerrahi değerlendirme yapılması önerilmektedir. Bu kararlar bireyselleştirilmiş bir yaklaşımla, deneyimli bir kalp ve damar cerrahisi ekibi tarafından verilmektedir.
Aort kökü cerrahisinde klasik olarak Bentall prosedürü uygulanmaktadır. Bu yöntemde aort kökü ve aort kapağı birlikte çıkarılarak yerine mekanik ya da biyolojik kapak içeren kompozit greft yerleştirilmektedir. Bentall prosedürü uzun yıllardır güvenilir sonuçları ile bilinmekte olsa da mekanik kapak kullanılan olgularda ömür boyu antikoagülan kullanımı gerekmektedir. Bu durum, özellikle genç bireylerde ve gebelik planlayan kadınlarda bazı kısıtlılıklara yol açabilmektedir. Alternatif olarak kapak koruyucu aort kökü replasmanı teknikleri geliştirilmiştir. David reimplantasyon ve Yacoub remodeling teknikleri, hastanın kendi aort kapağının korunmasına olanak tanımakta ve uzun dönem antikoagülan ihtiyacını ortadan kaldırabilmektedir.
Kapak koruyucu tekniklerin başarısı, kapak yaprakçıklarının yapısal bütünlüğüne ve cerrahi ekibin deneyimine bağlıdır. Bu tekniklerin uygulanabilmesi için aort kapağının belirgin dejenerasyon göstermemesi ve yaprakçıkların yeterli koaptasyon kapasitesine sahip olması gerekmektedir. Uygun olgularda gerçekleştirilen kapak koruyucu ameliyatlar, mekanik kapak kullanımına bağlı komplikasyon riskini azaltmakta ve yaşam kalitesinin korunmasına katkı sağlayabilmektedir. Ancak bu ameliyatların uzun dönem sonuçlarının değerlendirilebilmesi için düzenli ekokardiyografik takip önemini korumaktadır. Ameliyat sonrası dönemde aort kapağında zamanla gelişebilecek yetersizlik açısından hastalar yakından izlenmektedir.
Marfan sendromunda aort tutulumu yalnızca aort kökü ile sınırlı kalmayabilmektedir. Çıkan aortadaki cerrahi girişim sonrasında dahi arkus aorta, inen aorta ve torakoabdominal segmentlerde ilerleyici genişleme veya diseksiyon gelişme olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle aort kökü ameliyatı geçirmiş bireylerin tüm aortanın periyodik olarak görüntülenmesi gerekmektedir. Distal segmentlerde ortaya çıkan patolojiler açık cerrahi, endovasküler girişim veya hibrit yaklaşımlarla yönetilebilmektedir. Endovasküler stent greft uygulamaları, uygun anatomik özelliklere sahip olgularda daha az invaziv bir seçenek sunabilmekle birlikte, Marfan sendromlu bireylerde damar duvarının yapısal özellikleri nedeniyle uzun dönem sonuçların dikkatle değerlendirilmesi gerekmektedir.
Akut tip A aort diseksiyonu, Marfan sendromlu bireylerde acil cerrahi girişim gerektiren en ciddi kardiyovasküler komplikasyonlar arasında yer almaktadır. Ani başlayan, göğüsten sırta yayılan yırtıcı nitelikte ağrı, taşikardi, nabız asimetrisi ve hipotansiyon gibi bulgular klinik şüphenin yükselmesine neden olmaktadır. Tanı, kontrastlı bilgisayarlı tomografi anjiyografi ile hızlı biçimde doğrulanabilmektedir. Cerrahi yaklaşımda diseksiyonun proksimal uzanımının kontrolü, aort kapağının değerlendirilmesi ve gerektiğinde arkus aorta girişimi gündeme gelmektedir. Bu ameliyatların başarısı, tanı ile cerrahi arasındaki sürenin kısaltılmasına ve deneyimli bir ekip tarafından koordineli biçimde yönetilmesine bağlıdır.
Yaşam tarzı önerileri, Marfan sendromlu bireylerin kardiyovasküler sağlığının korunmasında önemli bir yer tutmaktadır. Ağır izometrik egzersizler, kompetitif sporlar ve ani kan basıncı yükselmelerine neden olabilecek etkinlikler genellikle kısıtlanmaktadır. Bunun yerine orta yoğunlukta aerobik aktiviteler önerilmektedir. Sigara kullanımının damar duvarı üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle bırakılması vurgulanmaktadır. Kan basıncının hedef aralıklarda tutulması, düzenli ilaç kullanımı ve kontrollere devam edilmesi izlem sürecinin temel bileşenleri arasında yer almaktadır. Bireylere özgü bir egzersiz reçetesinin belirlenmesi, kalp ve damar cerrahisi ile kardiyoloji hekimlerinin birlikte değerlendirmesiyle gerçekleştirilmektedir.
Gebelik dönemi, Marfan sendromlu kadınlar için özel bir öneme sahiptir. Gebelikte artan kan hacmi, kalp debisi ve hormonal değişiklikler aort duvarı üzerindeki yükü artırabilmektedir. Bu nedenle gebelik öncesinde ayrıntılı bir kardiyovasküler değerlendirme yapılması önerilmektedir. Aort kökü çapının belirli eşiklerin altında olması, gebelik sürecinin daha güvenli yönetilmesine katkı sağlayabilmektedir. Gebelik boyunca düzenli ekokardiyografik izlem, uygun ilaç seçimi ve doğum planlamasının multidisipliner bir ekiple yürütülmesi gerekmektedir. Doğum şekline ilişkin karar, aort çapı ve klinik durum göz önünde bulundurularak kadın hastalıkları ve doğum ile kalp ve damar cerrahisi ekiplerinin ortak değerlendirmesiyle belirlenmektedir.
Marfan sendromunun otozomal dominant kalıtım göstermesi nedeniyle etkilenen bireylerin birinci derece akrabalarının da klinik ve gerektiğinde genetik açıdan değerlendirilmesi önerilmektedir. Aile üyelerinde erken tanı, kardiyovasküler komplikasyonların gelişmeden fark edilmesine olanak sağlayabilmektedir. Genetik danışmanlık süreci, hastalığın kalıtım özelliklerinin, çocuklara geçiş olasılığının ve mevcut izlem seçeneklerinin ayrıntılı biçimde ele alındığı kapsamlı bir görüşmeyi içermektedir. Bu süreçte tıbbi genetik uzmanları ile kalp ve damar cerrahisi hekimlerinin iş birliği önemli bir yer tutmaktadır. Ailelerin bilgilendirilmesi, izlem programlarına uyumun artmasına da katkı sağlayabilmektedir.
Ameliyat sonrası izlem sürecinde bireyler, ömür boyu düzenli kardiyovasküler kontrole tabi tutulmaktadır. Aort kapağı ve aort kökünün ameliyat sonrası dönemdeki durumu, kalan aort segmentlerinin çapları ve olası endokardit riski gibi konular takip protokollerinin temel unsurlarını oluşturmaktadır. Diş tedavileri ve invaziv işlemler öncesinde endokardit profilaksisi gerektiren durumlar açısından hastaların bilgilendirilmesi önemli görülmektedir. Mekanik kapak kullanılan bireylerde uluslararası normalize oranın hedef aralıkta tutulması için düzenli laboratuvar takibi gerekmektedir. İzlem sürecinin başarısı, bireyin süreç hakkında bilgilendirilmesine ve kontrollere uyumuna büyük ölçüde bağlıdır.
Sonuç olarak Marfan sendromu, bağ dokusunu etkileyen sistemik bir hastalık olmakla birlikte kardiyovasküler tutulumu ile ön plana çıkan bir tabloya sahiptir. Aort kökü genişlemesi, aort yetersizliği ve aort diseksiyonu gibi komplikasyonlar, hastalığın seyrini belirleyen temel unsurlar arasında yer almaktadır. Erken tanı, düzenli görüntüleme, uygun medikal yaklaşım ve gerektiğinde deneyimli ekiplerce gerçekleştirilen cerrahi girişimler, komplikasyonların önlenmesine ve yaşam kalitesinin korunmasına katkı sağlayabilmektedir. Multidisipliner bir yaklaşımla yürütülen izlem ve yönetim süreçleri, Marfan sendromlu bireylerin uzun dönem sonuçlarının olumlu yönde ilerlemesine katkı sunmaktadır. Bu yazı bilgilendirme amacıyla hazırlanmış olup bireysel değerlendirme için ilgili uzman hekimlerle görüşülmesi önem taşımaktadır.
