İnterstisyel sistit, tıp literatüründe ağrılı mesane sendromu ya da IC/BPS olarak da adlandırılan, kronik pelvik ağrı ile birlikte sıkışma hissi ve sık idrara çıkma şikayetlerinin en az altı hafta boyunca devam ettiği, idrar yolu enfeksiyonu, mesane taşı, mesane kanseri, endometriozis veya prostatit gibi tanımlanabilir bir neden bulunmadan seyreden karmaşık ve zorlayıcı bir mesane hastalığıdır. Hastalık kadınlarda erkeklere göre yaklaşık beş kat daha sık görülmekte ve genellikle orta yaş grubunu etkilemektedir. Cerrahi tedavi, konservatif tedavi basamakları ve medikal seçenekler yetersiz kaldığında, özellikle Hunner lezyonu varlığında ya da mesanenin kontrakte hale geldiği ileri olgularda dikkatli bir seçim ve deneyimli üroloji ekibi eşliğinde uygulanması gereken oldukça özelleşmiş bir tedavi seçeneği olarak öne çıkmaktadır. Koru Hastanesi Üroloji Bölümü olarak hazırladığımız bu bilgilendirici içerikte, interstisyel sistitin cerrahi tedavisinin temel prensiplerini, işlem öncesi değerlendirmenin gerekliliklerini ve hastanın uzun dönem takibinde dikkat edilmesi gereken pek çok noktayı bilimsel kılavuzlar ışığında ayrıntılı biçimde ele almaktayız.
İnterstisyel Sistit Neden Ortaya Çıkar ve Mesane Duvarında Ne Tür Değişiklikler Görülür?
İnterstisyel sistitin ortaya çıkma nedeni tek bir mekanizmayla açıklanamayan, çok faktörlü bir süreç olarak kabul edilmektedir. Hastalığın patofizyolojisinde ürotelyal disfonksiyon merkezi bir rol oynamakta, mesanenin iç yüzeyini kaplayan glikozaminoglikan tabakasında meydana gelen bozulma, idrar içindeki potasyum, üre ve diğer irritan maddelerin submukozal katmanlara sızmasına yol açmaktadır. Bu süzülme sonucunda submukozal alanda kronik inflamasyon başlamakta, mast hücrelerinin sayısı belirgin şekilde artmakta ve nöropeptidler aracılığıyla ağrı liflerinin duyarlılığı yükselmektedir.
Mesane duvarında görülen değişiklikler hastalığın tipine göre farklılık göstermektedir. Non-Hunner formunda, yani hastaların yaklaşık yüzde doksanını oluşturan Tip I hastalığında, mesane mukozası sistoskopik incelemede genellikle normal görünmekte, ancak hidrodistansiyon sonrasında submukozal peteşiyal kanamalar olarak tanımlanan glomerulasyonlar dikkat çekmektedir. Hunner formunda, yani Tip II olarak sınıflandırılan ve hastaların yaklaşık yüzde onunu oluşturan grupta ise mukoza yüzeyinde rüptür bölgeleri, granülasyon dokusu, submukozal fibrozis ve kolayca kanayan alanlar görülmekte, bu bölgeler cerrahi tedavinin doğrudan hedefi haline gelmektedir. Mesane duvarında zamanla ilerleyen fibrozis, mesane kapasitesinin belirgin biçimde azalmasına neden olmakta ve ileri olgularda kontrakte mesane tablosunun gelişmesine zemin hazırlamaktadır. Ürotelyal geçirgenliğin bozulmasına ek olarak, otoimmün mekanizmalar, subklinik enfeksiyonlar, nörojenik inflamasyon ve psikojenik stres faktörlerinin de tabloya katkı sağladığı düşünülmektedir. Hastalığın kronik seyri ve altta yatan mekanizmaların kişiden kişiye değişiklik göstermesi, tedavi planlamasının bireyselleştirilmesini kaçınılmaz kılmaktadır.
Ağrılı Mesane Sendromunda Cerrahi Karar Hangi Şikayet Şiddetinde Verilir?
Ağrılı mesane sendromunda cerrahi karar, tek başına ağrının şiddetiyle değil, çok basamaklı bir tedavi algoritmasının başarısız olması ve hastanın yaşam kalitesinin ciddi biçimde etkilenmesiyle şekillenen kapsamlı bir değerlendirme sürecinin sonucunda verilmektedir. Amerikan Üroloji Derneği, bu hastalık için altı basamaklı tedavi hiyerarşisi tanımlamış, cerrahi girişimlerin en üst basamakta yer aldığını ve ancak diğer tüm konservatif ile minimal invaziv yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamıştır.
Cerrahi kararın verilmesinde göz önünde bulundurulan başlıca ölçütler arasında, günde yirmi ya da daha fazla idrara çıkma sıklığı, geceleri sık uyanma nedeniyle uyku kalitesinin bozulması, cinsel işlevlerin belirgin şekilde etkilenmesi, günlük aktiviteleri sürdüremeyecek düzeyde ağrı yaşanması ve kişinin çalışma ya da sosyal yaşama katılamayacak duruma gelmesi yer almaktadır. Görsel Analog Skalası ile ölçülen ağrı düzeyinin sürekli olarak yedi ve üzerinde seyretmesi, İnterstisyel Sistit Semptom İndeksi puanlarının yüksek düzeyde kalması ve mesane kapasitesinin dörtyüz mililitrenin altına inmesi de cerrahi düşüncenin güçlenmesine yol açan bulgulardır.
Bunun yanı sıra sistoskopik incelemede aktif Hunner lezyonu saptanan hastalar, konservatif tedaviye yeterli yanıt vermeyeceğinden dolayı görece erken evrede endoskopik cerrahi girişimlere yönlendirilebilmektedir. Kontrakte mesane bulguları eşliğinde üst üriner sistem etkilenmesi başlamış hastalarda daha büyük ölçekli rekonstrüktif cerrahilerin planlanması gerekebilmektedir. Cerrahi kararın verilmesinde hastanın psikolojik durumu, beklentileri ve önerilen cerrahi girişimin olası sonuçlarını anlayabilme kapasitesi de büyük önem taşımaktadır.
Hidrodistansiyon İşlemi Sırasında Mesane Kapasitesi Nasıl Ölçülür?
Hidrodistansiyon işlemi, interstisyel sistit tanısının doğrulanması ve tedavi planının şekillendirilmesi aşamalarında hem tanısal hem de terapötik bir yöntem olarak kullanılmakta, mesanenin steril sıvı ile belirli bir basınç altında doldurulması esasına dayanmaktadır. İşlem genel ya da spinal anestezi altında gerçekleştirilmekte, çünkü uyanık hastada mesanenin bu kapasitede doldurulması dayanılmaz ağrıya neden olmaktadır. Steril serum fizyolojik, altmış ile seksen santimetre suyluk basınç yaratacak biçimde yerçekimi ile mesaneye akıtılmakta, akış durduğunda ve mesane doldurma dengeye ulaştığında bu bir ila iki dakika süreyle sürdürülmektedir.
Mesane kapasitesi ölçümü, mesanenin dolum sırasında aldığı toplam sıvı hacmi kayıt altına alınarak gerçekleştirilmekte, ardından mesane boşaltılırken elde edilen sıvı hacmi de ayrıca ölçülmektedir. Böylece anatomik mesane kapasitesi, işlev bozukluğu göstermeden mesanenin taşıyabileceği maksimum hacim olarak belirlenmektedir. Normal bir yetişkinde bu kapasite dörtyüz ile altıyüz mililitre arasında değişmekte, interstisyel sistit hastalarında ise sıklıkla üçyüz mililitrenin altına inmekte, ileri olgularda ise ikiyüz mililitrenin de altında değerlendirilebilmektedir. Yüzelli mililitrenin altındaki kapasite ölçümleri, mesanenin fibrotik bir kontraktür sürecine girdiğini işaret etmekte ve ileri cerrahi girişimlerin planlanmasında belirleyici olmaktadır.
İşlem sırasında mesane duvarında oluşan glomerulasyonlar, Hunner lezyonları ve mukozal rüptür alanları eş zamanlı olarak dikkatle değerlendirilmekte, bu bulgular fotoğraflanmakta ve dokümante edilmektedir. Ayrıca hidrodistansiyon sonrasında elde edilen kapasite artışının, hastanın postoperatif dönemde yaşayacağı semptomatik iyileşmeyle olan ilişkisi de gözlemlenmektedir. Hidrodistansiyonun terapötik yararı, mesane duvarındaki afferent sinir liflerinin geçici olarak baskılanması yoluyla gerçekleşmekte ve pek çok hastada birkaç ay süren belirgin bir ağrı azalması sağlanmaktadır.
Hunner Lezyonu Nedir ve Koterizasyon ile Nasıl Tedavi Edilir?
Hunner lezyonu, interstisyel sistitin klasik ve dar tanımlanmış bir alt tipini oluşturan, mesane mukozası üzerinde belirgin sınırlı, kızarık, kolayca kanayan ve etrafında hiperemik halka bulunan bir mukozal patoloji olarak tanımlanmaktadır. Bu lezyonlar, ilk kez yirminci yüzyılın başında Guy Hunner tarafından tarif edilmiş olup, hastalığın altta yatan kronik inflamatuvar sürecinin en somut anatomik göstergesi olarak kabul edilmektedir. Histopatolojik incelemede lezyon bölgesinde ürotelyal kayıp, submukozal ödem, mast hücre infiltrasyonu, plazma hücreleri, lenfositler ve yer yer perinöral inflamasyon dikkat çekmektedir.
Hunner lezyonlarının varlığı, konservatif ve medikal tedaviye yanıtın oldukça sınırlı kalmasına neden olmakta ve bu hastalarda erken cerrahi girişim önerilmektedir. Koterizasyon tedavisi, elektrokoter ile lezyon bölgesinin yüzeyel katmanlarının yakılması işlemidir. Sistoskopi eşliğinde monopolar ya da bipolar koter ucu kullanılarak Hunner lezyonunun tüm sınırları içeren alan dikkatle işlenmekte, koagülasyon sırasında derin dokulara ısı yayılımının kontrol altında tutulmasına özen gösterilmektedir. Alternatif olarak neodimyum lazer, holmiyum lazer ya da potasyum titanil fosfat lazer sistemleri de bu amaçla kullanılabilmekte ve daha kontrollü bir enerji uygulaması sağlayabilmektedir.
Bazı olgularda lezyon çevresine submukozal triamsinolon enjeksiyonu uygulanmakta, bu yöntemle inflamasyonun kontrol altına alınması ve rekürrensin önlenmesi hedeflenmektedir. Koterizasyon sonrası hastaların yüzde yetmiş ile seksen kadarında altı aydan bir yıla uzanan sürelerde belirgin semptom iyileşmesi bildirilmiş olmakla birlikte, lezyonların nüksetme eğilimi göstermesi nedeniyle tedavi tek seferlik değil, gerektiğinde tekrarlanabilecek bir seçenek olarak değerlendirilmektedir. İşlem sonrası mesane duvarında ödem ve geçici disüri yaşanabilmekte, hastalara birkaç günlük antibiyoterapi ve mesane sedatifleri önerilmektedir.
Sistoskopi ile İnterstisyel Sistit Tanısı Nasıl Doğrulanır?
Sistoskopi, interstisyel sistit tanısının kesinleştirilmesinde tıbbi olarak en güvenilir ve sıklıkla kullanılan endoskopik değerlendirme yöntemi olarak tanımlanmaktadır. Tanısal süreç, öncelikle idrar yolu enfeksiyonu, mesane taşı, mesane kanseri, endometriozis, prostatit ve diğer alt üriner sistem patolojilerinin dışlanmasını gerektirmekte, ardından sistoskopik değerlendirme ile mesane mukozasının doğrudan gözlenmesi sağlanmaktadır. Uyanık sistoskopide mesanenin normal görünümde olması interstisyel sistit tanısını dışlamamakta, ancak Hunner lezyonlarının doğrudan görülmesi tanıya güçlü bir kanıt oluşturmaktadır.
Anestezi altında yapılan sistoskopik değerlendirme, hidrodistansiyon ile birleştirildiğinde daha kapsamlı bulgular ortaya koymaktadır. Mesanenin altmış ile seksen santimetre su basıncında doldurulması sonrasında ortaya çıkan glomerulasyonlar, submukozal peteşiyal kanamalar, mukozal rüptürler ve Hunner lezyonları detaylı biçimde değerlendirilmektedir. Sistoskopi sırasında yapılan mesane biyopsisi, tanının histopatolojik olarak desteklenmesini sağlamakta, aynı zamanda mesane kanseri gibi ayırıcı tanıya giren patolojilerin dışlanmasında da yardımcı olmaktadır.
Biyopsi örneklerinde mast hücrelerinin artmış sayısı, submukozal ödem, kronik inflamatuvar hücre infiltrasyonu, ürotelyal soyulma ve fibrozis gibi bulgular tanıyı destekleyen unsurlar arasında yer almaktadır. Uluslararası İnterstisyel Sistit Çalışma Grubu olarak bilinen ESSIC kriterlerine göre hastalık, sistoskopik ve histopatolojik bulguların birleşimiyle sınıflandırılmakta, tedavi planı da bu sınıflandırmaya göre şekillendirilmektedir. Sistoskopik değerlendirmede aynı zamanda mesane kapasitesinin ölçülmesi, ürotelyal bütünlüğün gözlenmesi ve idrar akımı üzerindeki etkilerin değerlendirilmesi de yapılmakta, elde edilen verilerin tümü cerrahi karar aşamasında hekim tarafından bütüncül biçimde değerlendirilmektedir.
Glomerulasyonların Görülmesi Cerrahi Başarıyı Nasıl Etkiler?
Glomerulasyonlar, hidrodistansiyon sonrasında mesane mukozasında ortaya çıkan noktasal peteşiyal kanamalardır ve bir zamanlar interstisyel sistit tanısının olmazsa olmaz bir bulgusu olarak kabul edilmişlerdir. Ancak günümüz kılavuzları, glomerulasyonların yalnızca interstisyel sistite özgü olmadığını, sağlıklı bireylerde ve diğer mesane patolojilerinde de görülebileceğini vurgulamakta, dolayısıyla bu bulgunun tek başına tanı koydurucu olmadığını belirtmektedir. Yine de klinik pratikte glomerulasyonların yoğunluğu, dağılımı ve mesane duvarına göre lokalizasyonu, cerrahi başarının öngörülmesinde önemli ipuçları sunmaktadır.
Yaygın ve büyük çaplı glomerulasyonların varlığı, submukozal mikrovasküler yapıda belirgin bir hasarın ve ürotelyal geçirgenlik bozukluğunun ileri düzeyde olduğunu işaret etmektedir. Bu bulgular eşliğinde cerrahi girişim planlanan hastalarda, hidrodistansiyon sonrası kapasitede belirgin artış sağlanabilmekte ve postoperatif dönemde ağrı, sık idrara çıkma ile sıkışma hissi şikayetlerinde altı ile on iki ay arasında değişen sürelerde belirgin iyileşme elde edilebilmektedir. Buna karşın glomerulasyonların çok az ya da hiç bulunmadığı olgularda, hidrodistansiyonun tanısal değeri yüksek olmakla birlikte, terapötik başarısı daha sınırlı kalabilmektedir.
Cerrahi başarının değerlendirilmesinde glomerulasyonların Hunner lezyonlarıyla birlikte bulunup bulunmadığı da göz önüne alınmaktadır. Hunner lezyonu varlığında glomerulasyonların koter ile birlikte rezeksiyonu, hastanın uzun dönemli semptom kontrolüne katkı sağlamakta, buna karşın Hunner lezyonu bulunmayan Tip I hastalarda cerrahi girişimin yalnızca geçici bir yarar sağladığı bildirilmektedir. Bu nedenle glomerulasyonların varlığı, cerrahi kararın verilmesinde tek başına belirleyici olmamakta, hastanın semptomatik yükü, mesane kapasitesi, histolojik bulguları ve diğer alt üriner sistem parametreleri bir bütün olarak değerlendirilmelidir.
Hidrodistansiyon Sonrası Ağrı ve Sık İdrara Çıkma Şikayetleri Ne Kadar Sürede Azalır?
Hidrodistansiyon sonrasında ağrı ve sık idrara çıkma şikayetlerinin azalma süresi, hastadan hastaya belirgin farklılıklar göstermekte ve çeşitli faktörlerden etkilenmektedir. İşlem sonrasındaki ilk günlerde, mesane mukozasında oluşan geçici inflamasyon ve ödem nedeniyle şikayetler kısa süreliğine artabilmekte, hatta bazı hastalarda ilk hafta içinde disüri, hematüri ve pelvik ağrının yoğunlaşabildiği görülmektedir. Bu erken dönem şikayetler genellikle bir ila iki hafta içinde kendiliğinden gerilemekte ve ardından hastalar için beklenen iyileşme süreci başlamaktadır.
Beklenen iyileşme, çoğunlukla işlem sonrası dördüncü ile altıncı haftalar arasında belirginleşmekte, bu dönemde ağrı yoğunluğu belirgin biçimde azalmakta ve mesane kapasitesinin fonksiyonel olarak artmasına bağlı olarak günlük idrar sıklığı sayısında düşüş gözlenmektedir. Görsel Analog Skalası ile ölçülen ağrı puanları, işlem öncesindeki yedi sekiz düzeyinden üç dört düzeyine kadar inebilmekte, günlük idrar sıklığı da yirmi beşin üzerindeki değerlerden on iki on beş civarına düşebilmektedir. Bu düzeyde bir iyileşme, hastaların yaşam kalitesinde belirgin bir artışa yol açmakta ve uyku düzeni, cinsel yaşam ile sosyal aktivitelere katılım gibi alanlarda somut kazanımlar sağlamaktadır.
Şikayetlerdeki bu azalmanın süresi ise oldukça değişkendir. Hunner lezyonu bulunan ve koter ile birlikte tedavi edilen hastalarda semptomatik iyileşme, altı ay ile on iki ay arasında sürebilmekte, bazı olgularda iki yıla uzanan uzun dönem yanıtlar elde edilebilmektedir. Buna karşın yalnızca hidrodistansiyon uygulanan Tip I olgularında etkinin süresi genellikle üç ile altı ay arasında sınırlı kalmakta, bu durumda işlemin belirli aralıklarla tekrarlanması gerekebilmektedir. Hastaların bir kısmında iyileşme yerine hiçbir yanıt alınmayabilmekte ya da mevcut semptomlar geçici olarak daha da kötüleşebilmektedir. Bu nedenle işlem öncesi hastalara beklenen sonuçlar, olası riskler ve yanıt sürelerinin bireysel değişkenlik gösterebileceği ayrıntılı biçimde anlatılmalıdır.
Mesane İçi İlaç İnstilasyonu Cerrahi ile Birlikte Uygulanır mı?
Mesane içi ilaç instilasyonu, interstisyel sistit tedavisinde uzun süredir başvurulan bir yöntem olup, hidrodistansiyon ve Hunner lezyonu rezeksiyonu gibi cerrahi girişimlerle birlikte uygulanabilmektedir. Bu birleşik yaklaşım, cerrahi girişimin hemen ardından mesane mukozasına ulaşan ilacın daha iyi emilim göstermesi ve etkinliğinin artması esasına dayanmaktadır. En sık kullanılan mesane içi ajanlar arasında dimetil sülfoksit, heparin, lidokain, hiyalüronik asit ve kondroitin sülfat yer almaktadır.
Dimetil sülfoksit, mesane duvarına derin biçimde penetre olabilen, antiinflamatuvar ve analjezik özellikleri bulunan bir ajan olup, cerrahi işlem sonrasında elli mililitrelik bir hacimde mesane içine verilerek yaklaşık on beş ile yirmi dakika mesane içinde bekletilmektedir. Heparin ve hiyalüronik asit, mesanenin glikozaminoglikan tabakasının onarımını destekleyen ajanlar olarak kullanılmakta, ürotelyal bariyer işlevinin yeniden kazanılmasına katkı sağlamaktadır. Lidokain, ağrı iletiminde rol alan afferent sinir liflerinin geçici olarak baskılanmasında etkili olmakta, cerrahi sonrası dönemde ortaya çıkabilen akut ağrı yönetiminde tercih edilmektedir.
Cerrahi ile birlikte uygulanan instilasyon tedavileri, hastanın uzun dönem semptomatik yanıtının artırılması ve rekürrensin geciktirilmesi açısından anlamlı bulunmuş, klinik çalışmalarda kombine yaklaşımların tek başına cerrahiye göre üstün sonuçlar verdiği bildirilmiştir. Ancak instilasyon tedavilerinin bazı hastalarda alerjik reaksiyon, mesane iritasyonu, disüri ve hematüri gibi yan etkilere neden olabildiği unutulmamalıdır. İşlem sonrası hastalar yakından izlenmeli, tekrarlayan instilasyon seansları için uygun bir protokol belirlenmeli ve tedavinin devamlılığı ile hastanın toleransı arasındaki denge titizlikle sağlanmalıdır.
İnterstisyel Sistit Cerrahisi Sonrası Mesane Perforasyonu Riski Var mıdır?
İnterstisyel sistit cerrahisi sonrasında mesane perforasyonu, nadir görülen ancak ciddi sonuçları olabilecek bir komplikasyon olarak dikkate alınmakta, bu risk cerrahi yöntemin türüne ve uygulanan girişimin invazivliğine göre farklılık göstermektedir. Hidrodistansiyon sırasında mesanenin yüksek basınç altında doldurulması, özellikle fibrotik ve kontrakte mesane yapısına sahip hastalarda duvar bütünlüğünün bozulmasına neden olabilmekte, bu olgularda perforasyon riski daha belirgin biçimde artmaktadır. Perforasyonun sıklığı literatürde binde bir ile yüzde bir arasında bildirilmekte, ancak deneyimli merkezlerde bu oran belirgin biçimde düşürülebilmektedir.
Hunner lezyonu koterizasyonu ya da rezeksiyonu sırasında mesane duvarına uygulanan enerji, mukozanın derin katmanlarına ulaştığında ekstravezikal alana ısı yayılımı ve doku hasarı meydana gelebilmektedir. Bu nedenle koter ayarlarının doğru seçilmesi, monopolar ya da bipolar tekniklerin dikkatli uygulanması ve enerji süresinin kontrol altında tutulması büyük önem taşımaktadır. Lazer sistemlerinin kullanımında da benzer riskler söz konusu olmakla birlikte, lazer enerjisinin daha kontrollü bir penetrasyon derinliği sunması nedeniyle perforasyon oranlarının daha düşük kaldığı bildirilmektedir.
Perforasyonun erken tanısı, işlem sonrası dönemde alt karın ağrısı, karın distansiyonu, idrar çıkışında azalma, hematüri artışı ve peritonit bulgularının değerlendirilmesiyle mümkün olmaktadır. Şüphe durumunda sistogram, batın ultrasonografisi ya da bilgisayarlı tomografi ile perforasyonun yeri ve büyüklüğü tespit edilmekte, ekstraperitoneal perforasyonlarda uzatılmış üriner kateterizasyon ile konservatif izlem yeterli olabilirken, intraperitoneal perforasyonlarda acil cerrahi onarım gerekebilmektedir. İşlem sonrası mesane duvarının iyileşme sürecinde hastalara ağır fiziksel aktiviteden kaçınmaları, bol sıvı almaları ve önerilen antibiyoterapiyi düzenli olarak sürdürmeleri tavsiye edilmektedir.
Hunner Lezyonu Rezeksiyonu Sonrası Nüks Ne Sıklıkta Görülür?
Hunner lezyonu rezeksiyonu sonrasında nüks, klinik pratikte sık karşılaşılan bir durum olup, hastalığın kronik inflamatuvar doğasının bir yansıması olarak değerlendirilmektedir. Yayınlanmış klinik çalışmalarda, rezeksiyon sonrası ilk altı ay içinde hastaların yüzde yetmişinden fazlasında belirgin semptomatik iyileşme sağlanabildiği, ancak bir yıl içinde bu iyileşmenin bir kısmının azalabildiği, iki yıllık takipte hastaların yüzde otuz ile elli arasında değişen bir bölümünde nüks lezyonların görülebildiği bildirilmektedir. Beş yıllık takip sonuçlarında ise hastaların yaklaşık üçte ikisinde en az bir kez ek girişim gerekliliği ortaya çıkmaktadır.
Nüks olasılığını etkileyen faktörler arasında lezyonun büyüklüğü, yerleşim yeri, sayısı, çevresindeki inflamasyonun yaygınlığı ve mesane kapasitesinin işlem öncesi düzeyi yer almaktadır. Trigon bölgesine yakın yerleşimli lezyonlar, ureteral orifis civarında bulunan lezyonlar ve mesane tepesine yerleşmiş büyük lezyonlar, tam rezeksiyonun teknik olarak güç olması nedeniyle daha yüksek nüks oranlarına sahiptir. Aynı hastada birden fazla Hunner lezyonu bulunması, rezeksiyon sonrası nüksün daha erken ve daha yaygın biçimde ortaya çıkmasına yol açabilmektedir.
Nüks lezyonların tedavisinde tekrarlayan rezeksiyonlar, lazer ablasyon, submukozal triamsinolon enjeksiyonları ve intravezikal ilaç instilasyonları kombinasyon halinde uygulanabilmektedir. Bazı olgularda oral pentosan polisülfat sodyum, amitriptilin ya da hidroksizin gibi ajanlarla desteklenen medikal tedavi de nüks kontrolünde yardımcı olmaktadır. Ancak sık nüks eden ve giderek kontrakte mesane bulguları geliştiren hastalarda, augmentasyon sistoplasti ya da radikal cerrahi seçenekler daha üst düzeyde değerlendirmeye alınabilmektedir. Hastaların uzun dönem takibinde düzenli sistoskopik kontroller, semptom günlüklerinin tutulması ve yaşam kalitesi skorlarının izlenmesi büyük önem taşımaktadır.
Cerrahi Yanıt Alınamayan Hastalarda Sakral Nöromodülasyon Seçeneği Nedir?
Cerrahi girişimlere yeterli yanıt alınamayan interstisyel sistit hastalarında sakral nöromodülasyon, mesane fonksiyonlarının nörojenik düzeyde yeniden düzenlenmesini amaçlayan, minimal invaziv ve geri dönüşlü bir tedavi seçeneği olarak öne çıkmaktadır. Bu yöntemde, üçüncü sakral sinir kökü üzerine yerleştirilen ince bir elektrot aracılığıyla düşük düzeyde elektriksel uyarılar gönderilmekte, bu uyarılar mesane afferent sinir liflerinin işleyişini modüle ederek ağrı iletimini baskılamakta ve mesane depolama işlevini iyileştirmektedir.
İşlem iki aşamalı olarak gerçekleştirilmekte, ilk aşamada geçici bir test uyarısı uygulanmakta ve hastanın iki ile dört hafta arasında değişen bir gözlem sürecinde semptomlarında yüzde elli veya daha fazla iyileşme sağlanıp sağlanmadığı değerlendirilmektedir. Test döneminden olumlu yanıt alan hastalarda kalıcı pil implantasyonu gerçekleştirilmekte, cilt altına yerleştirilen bir jeneratör aracılığıyla uzun süreli tedavi sağlanmaktadır. Modern jeneratörlerde şarj edilebilir modeller de bulunmakta, hastalar tarafından mobil bir cihaz üzerinden uyarı parametreleri belirli sınırlar içinde ayarlanabilmektedir.
Sakral nöromodülasyon, cerrahi tedaviye yanıt alınamayan hastalarda yüzde altmış ile seksen arasında değişen oranlarda belirgin semptom iyileşmesi sağlayabilmektedir. Ağrı düzeyinde, sık idrara çıkma sayısında ve sıkışma hissinde ölçülebilir azalma elde edilmekte, hastaların yaşam kalitesi skorlarında belirgin iyileşme gözlenmektedir. Bununla birlikte pil batarya ömrünün sınırlı olması, elektrot migrasyonu, cerrahi bölge enfeksiyonu ve zaman içinde etkinliğin azalması gibi olası olumsuzluklar da göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca sakral nöromodülasyon tedavisi uygulanan hastaların manyetik rezonans görüntüleme incelemelerinde bazı kısıtlamalar bulunabilmekte, bu nedenle jeneratör seçiminde manyetik rezonans uyumlu modellerin tercih edilmesi önerilmektedir.
Ağır Kontrakte Mesanede Ogmentasyon Sistoplasti Ne Zaman Gündeme Gelir?
Ağır kontrakte mesane, interstisyel sistitin ileri evrelerinde ortaya çıkan ve mesane duvarında yaygın fibrozis ile fonksiyonel kapasitenin ileri düzeyde azaldığı bir tablo olarak tanımlanmaktadır. Bu evredeki hastalarda anestezi altında ölçülen mesane kapasitesi genellikle iki yüz mililitrenin altında seyretmekte, bazı olgularda yüz mililitrenin de altına inebilmektedir. Konservatif tedaviler, medikal ajanlar, intravezikal instilasyonlar, endoskopik girişimler ve sakral nöromodülasyon gibi seçeneklerin tümü denenmiş olmasına karşın yanıt alınamayan bu ileri olgularda augmentasyon sistoplasti gündeme gelmektedir.
Augmentasyon sistoplasti, ince bağırsağın ileum bölümünden alınan bir segmentin, önceden longitudinal olarak açılıp yeniden yapılandırılarak mesaneye anastomoz edilmesi esasına dayanan bir rekonstrüktif cerrahi işlemidir. Bu yöntemle mesanenin işlevsel kapasitesi belirgin biçimde artırılmakta, hastanın günlük idrar sıklığı düşürülmekte ve mesanenin depolama işlevi yeniden kazandırılmaktadır. İşlem, açık cerrahi, laparoskopik ya da robot yardımlı laparoskopik yaklaşımlarla gerçekleştirilebilmekte, robotik yaklaşımlar özellikle kısa iyileşme süresi ve düşük komplikasyon oranları nedeniyle giderek daha sık tercih edilmektedir.
Augmentasyon sistoplastinin başarısı, cerrahi tekniğin doğru uygulanmasının yanı sıra hastanın önceden hunner lezyonu rezeksiyonuna alınmış olması ve postoperatif dönemde kendi kendine kateterizasyon uygulayabilecek uyumu göstermesi gibi faktörlere de bağlıdır. İşlem sonrasında pek çok hasta belirli düzeyde temiz aralıklı kateterizasyon uygulamak durumunda kalmakta, bu duruma hazırlık işlem öncesi eğitim süreçleriyle desteklenmektedir. Cerrahi sonrası dönemde bağırsak segmentinin mesane içinde yeni bir çevrede işlev göstermesi nedeniyle elektrolit dengesizlikleri, taş oluşumu, mukus salınımı ve enfeksiyon riskleri gibi konular yakın takip gerektirmektedir. Ayrıca uzun dönem takipte augmentasyon bölgesinde nadiren malignite gelişebildiği bildirildiğinden, hastaların periyodik sistoskopik değerlendirmeleri sürdürülmelidir. Refrakter olgularda augmentasyon sistoplastiye rağmen ağrının devam ettiği hastalarda, sistektomi ile birlikte ileal konduit ya da ortotopik neomesane oluşturulması gibi daha radikal cerrahi seçenekler de gündeme gelebilmekte, bu kararlar hasta ve yakınlarıyla ayrıntılı biçimde paylaşılarak alınmaktadır.
İşlem Sonrası Diyet ve Sıvı Alımı Mesane İyileşmesini Nasıl Etkiler?
İnterstisyel sistit cerrahisi sonrası dönemde diyet ve sıvı alımı, mesane iyileşme sürecini doğrudan etkileyen ve hasta uyumunun en fazla belirleyici olduğu iki temel alan olarak öne çıkmaktadır. Cerrahi girişim sonrasında mesane mukozası hassaslaşmakta, ürotelyal bariyer işlevi henüz tam olarak yeniden kazanılmadığından idrar içindeki irritan maddelere karşı duyarlılık yükselmekte, bu durum diyet düzenlemelerinin özenle yapılmasını gerektirmektedir. İşlem sonrası ilk hafta içinde asitli, baharatlı, kafeinli, alkollü ve yüksek potasyum içeren yiyeceklerden kaçınılması önerilmekte, bunların yerine yumuşak, düşük asitli, kolay sindirilebilen bir beslenme düzeni tercih edilmektedir.
Kahve, çay, çikolata, gazlı içecekler, alkol, narenciye, domates, sirke, turşu, baharatlı yemekler, işlenmiş etler ve yapay tatlandırıcılar interstisyel sistit hastalarında en sık şikayet artışına yol açan besinler arasında yer almaktadır. Bu nedenle işlem sonrası dönemde bir beslenme uzmanı eşliğinde bireyselleştirilmiş diyet planı oluşturulması önerilmekte, hastalara yiyecek günlüğü tutmaları ve şikayetlerini tetikleyen besinleri belirlemeleri tavsiye edilmektedir. Bazı hastalarda glüten, süt ürünleri ya da yumurta gibi belirli besin gruplarının şikayetleri artırdığı gözlenebilmekte, bu tür durumlarda eliminasyon diyetleri uygulanabilmektedir.
Sıvı alımının düzenlenmesi de mesane iyileşmesi açısından son derece önemlidir. Günde iki litreden az sıvı alımı idrarın yoğunlaşmasına ve mukozanın irritasyonuna yol açarken, üç litreden fazla sıvı alımı da mesanenin gereğinden fazla dolmasına ve şikayetlerin artmasına neden olabilmektedir. İdeal olan, günlük iki ile iki buçuk litre arasında değişen bir su tüketiminin gün boyunca eşit aralıklarla dağıtılmasıdır. Gece geç saatlerde sıvı alımının azaltılması, gece idrara çıkma sıklığının kontrol altına alınmasına yardımcı olmaktadır. Sıvı olarak öncelikle su tercih edilmeli, ıhlamur, papatya ya da rezene çayı gibi bitkisel çaylar sınırlı miktarda tüketilmelidir. Bazı hastalarda bikarbonat içeren sular ve alkali özellikli sıvıların mesane iyileşmesine olumlu katkı sağladığı bildirilmiş olmakla birlikte, bu tür önerilerin bireysel değerlendirmeye dayandırılması önemlidir.
Kadınlarda İnterstisyel Sistitin Endometriozis ve Vulvodini ile İlişkisi Cerrahi Planı Değiştirir mi?
Kadın hastalarda interstisyel sistit, endometriozis ve vulvodini gibi diğer kronik pelvik ağrı sendromlarıyla oldukça yakın bir ilişki içinde bulunmakta, bu durum hem tanısal sürecin hem de cerrahi planlamanın kapsamlı biçimde ele alınmasını gerektirmektedir. Literatürde interstisyel sistit tanısı alan kadın hastaların yüzde altmışa varan bir kısmında eş zamanlı endometriozis bulguları bildirilmiş, benzer şekilde vulvodini tanısıyla izlenen hastaların yaklaşık üçte birinde mesane kaynaklı şikayetlerin de bulunduğu gösterilmiştir. Bu üç tablonun ortak pelvik nöral yolları ve inflamatuvar mekanizmaları paylaşması, klinik değerlendirmenin çok disiplinli bir yaklaşım gerektirmesine yol açmaktadır.
Endometriozis, uterus dışında endometrial dokunun bulunması ve bu dokunun menstruel siklusla birlikte inflamatuvar yanıt göstermesi olarak tanımlanmakta, mesane duvarına yerleşen endometriotik odaklar sık idrara çıkma, urgency ve pelvik ağrı gibi interstisyel sistit ile örtüşen şikayetlere neden olabilmektedir. Bu nedenle interstisyel sistit tanısı alan kadın hastalarda pelvik muayene, transvajinal ultrasonografi ve gerektiğinde manyetik rezonans görüntüleme ile endometriozis varlığı araştırılmalıdır. Endometriozis odaklarının cerrahi olarak temizlenmesi, hastanın mesane şikayetlerinde de belirgin iyileşme sağlayabilmekte, bu nedenle bazı olgularda üroloji ve jinekoloji ekiplerinin ortak cerrahi planlaması gerekebilmektedir.
Vulvodini, dış genital bölgede kronik ağrı ile karakterize edilen bir sendrom olup, interstisyel sistit ile ilişkilendirildiğinde tanıya pelvik taban kas disfonksiyonunun eklenmesi sıklıkla söz konusudur. Bu hastalarda cerrahi girişim öncesinde pelvik taban fizyoterapisi, biofeedback tedavisi, tetik nokta enjeksiyonları ve gerektiğinde botulinum toksin uygulamaları planlanmalıdır. Cerrahi girişimin başarısı, altta yatan pelvik taban disfonksiyonunun eş zamanlı tedavi edilmesiyle doğrudan ilişkili olmakta, aksi takdirde mesane şikayetlerinde beklenen iyileşme sağlanamayabilmektedir.
Cinsel yaşamın etkilenmesi, ilişkiye giriş sırasında ağrı ve pelvik hassasiyet gibi durumlar cerrahi planlamada dikkate alınmalı, hastaların psikoseksüel değerlendirmeleri de yapılmalıdır. Multidisipliner bir yaklaşımla, üroloji, jinekoloji, algoloji, fizyoterapi, psikiyatri ve beslenme uzmanlarının işbirliği içinde belirlediği tedavi planı, cerrahi başarının artırılmasında ve hastanın uzun dönem yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde belirleyici rol oynamaktadır. Cerrahi kararın verilmesi, bu bütüncül değerlendirmenin sonucunda ortaya çıkmakta, hastanın önceliklerine ve beklentilerine göre kişiselleştirilmektedir.
Bu bilgiler yalnızca genel bir bilgilendirme amacı taşımakta olup, kişisel tanı ve tedavi kararlarının yerini alamaz. İnterstisyel sistit tanısı düşünülen ya da mevcut tedavilerden yeterli yanıt alınamayan hastaların, deneyimli bir üroloji uzmanı tarafından ayrıntılı biçimde değerlendirilmeleri gerekmektedir. Her hastanın klinik tablosu, semptomlarının şiddeti, eşlik eden hastalıkları ve yaşam koşulları farklılık gösterdiğinden, cerrahi tedavi planı kişiye özel olarak şekillendirilmektedir. Koru Hastanesi Üroloji Bölümü olarak, interstisyel sistit hastalarımıza modern kılavuzlar ışığında, deneyimli ekibimiz ve gelişmiş teknolojik olanaklarımız eşliğinde en doğru tanı ve tedavi seçeneklerini sunmayı hedeflemekte, hastalarımızın yaşam kalitesini yeniden kazanmaları için titiz bir çalışma yürütmekteyiz.
