Pozitif ekspirasyon sonu basıncı, kısaltmasıyla PEEP, mekanik ventilasyon uygulamasının temel parametrelerinden biri olarak kabul edilmektedir. Yoğun bakım ünitelerinde ve ameliyathane ortamlarında solunum desteği gereken hastalarda akciğer fonksiyonlarının korunması ve gaz değişiminin sürdürülmesi açısından kritik bir öneme sahiptir. Ekspirasyon yani soluk verme evresinin sonunda hava yollarında ve alveollerde belirli bir pozitif basıncın korunması, akciğerlerin tamamen boşalmasını engelleyerek küçük hava kesecikleri olan alveollerin açık tutulmasına katkı sağlar. Anestezi ve Reanimasyon bölümünde bu parametrenin doğru ayarlanması, hasta güvenliği açısından titizlikle değerlendirilen bir konudur.
Solunum cihazlarının çalışma prensibi incelendiğinde, inspirasyon yani soluk alma fazında havanın belirli bir basınç veya hacim ile akciğerlere gönderildiği, ekspirasyon fazında ise havanın pasif olarak dışarı çıktığı görülmektedir. Normal fizyolojik koşullarda glottis ve diyafragmanın koordineli çalışması sayesinde küçük bir miktar pozitif basınç doğal yollarla korunmaktadır. Ancak entübasyon uygulanan hastalarda bu mekanizma devre dışı kaldığından, dışarıdan PEEP uygulaması ile alveolar açıklığın sürdürülmesi gerekli hale gelmektedir. Aksi durumda atelektazi olarak adlandırılan akciğer söndüğünün gelişimi söz konusu olabilmektedir.
PEEP ayarının belirlenmesinde hastanın klinik durumu, akciğer mekaniği, oksijenizasyon düzeyi ve altta yatan patolojinin niteliği belirleyici rol oynamaktadır. Sağlıklı akciğer dokusuna sahip ve elektif cerrahi geçiren hastalarda genellikle 5 cmH2O düzeyinde fizyolojik PEEP uygulaması yeterli kabul edilmektedir. Bu değer, doğal solunumda glottis kapanmasıyla oluşan basıncı taklit etmekte ve perioperatif dönemde atelektazi gelişimini sınırlandırmaya yardımcı olmaktadır. Anestezi sürecinde uygulanan bu temel seviye, çoğu durumda hemodinamik dengeyi bozmadan akciğer hacminin korunmasına olanak tanımaktadır.
Akut respiratuar distres sendromu olarak bilinen ARDS tablosunda PEEP ayarı çok daha yüksek değerlerde tutulabilmektedir. Bu klinik tabloda alveollerin geniş bir kısmı sıvı, inflamatuar hücreler ve protein birikimi nedeniyle havalanma yeteneğini yitirmiş durumdadır. Yüksek PEEP uygulaması, kollabe olmuş alveollerin yeniden açılmasını ve açık kalmasını desteklemekte, böylece gaz değişim alanını genişletmektedir. ARDSNet protokolleri çerçevesinde tanımlanan düşük tidal volüm yaklaşımıyla birlikte 10 ila 20 cmH2O arasında değişen PEEP düzeyleri uygulanabilmektedir. Bu yaklaşım, ventilatöre bağlı akciğer hasarının sınırlandırılmasına ve oksijenizasyonun iyileşmeye katkı sağlamasına yöneliktir.
Optimal PEEP düzeyinin belirlenmesi için klinik pratikte birkaç farklı yöntem kullanılmaktadır. FiO2-PEEP tablosu yaklaşımı, hastanın gereksinim duyduğu inspire edilen oksijen fraksiyonuna göre uygun PEEP değerinin seçilmesini sağlayan pratik bir araçtır. Bu tabloda oksijen ihtiyacının artmasıyla birlikte PEEP düzeyinin de kademeli olarak yükseltilmesi önerilmektedir. Basınç-volüm eğrisi analizi ise daha ileri bir değerlendirme yöntemi olup, akciğer mekaniğinin grafiksel incelenmesiyle alt ve üst kırılma noktalarının saptanmasına olanak tanımaktadır. Alt kırılma noktasının üzerinde belirlenen PEEP değeri, alveolar kollapsın önlenmesi açısından uygun kabul edilmektedir.
Özefagus basıncı ölçümü, transpulmoner basıncın doğrudan değerlendirilebilmesi için kullanılan bir tekniktir. Bu yöntemde özefagus içine yerleştirilen bir balon kateter aracılığıyla plevral basınca yakın değerler elde edilmektedir. Transpulmoner basınç hesaplaması ile akciğer dokusu üzerindeki gerçek gerilim belirlenebilmekte ve PEEP düzeyi bireyselleştirilmiş şekilde ayarlanabilmektedir. Özellikle obezite, batın içi basınç artışı veya göğüs duvarı kompliyansı azalmış hastalarda bu yaklaşım, standart yöntemlere göre daha doğru sonuçlar sunmaktadır. Elektriksel impedans tomografisi gibi yeni nesil görüntüleme teknikleri de bölgesel ventilasyon dağılımının değerlendirilmesinde giderek artan oranda yer almaktadır.
PEEP uygulamasının hemodinamik sistem üzerinde belirgin etkileri bulunmaktadır. İntratorasik basıncın artması, venöz dönüşün azalmasına ve sağ ventrikül ön yükünün düşmesine neden olabilmektedir. Bu durum özellikle hipovolemik hastalarda kardiyak debinin azalmasına ve sistemik hipotansiyona yol açabilmektedir. Yüksek PEEP düzeyleri ayrıca pulmoner vasküler dirençte artışa, sağ ventrikül ard yükünün yükselmesine ve bazı olgularda sağ kalp yetmezliğine zemin hazırlayabilmektedir. Bu nedenle PEEP ayarının yapıldığı her aşamada arteriyel kan basıncı, kalp hızı, santral venöz basınç ve mümkün olduğunda kardiyak debi parametrelerinin yakından izlenmesi önerilmektedir.
Yüksek PEEP uygulamasının diğer önemli bir komplikasyonu barotravma olarak adlandırılan basınç kaynaklı akciğer hasarıdır. Aşırı uzatılmış alveoller rüptüre olabilmekte, bu durum pnömotoraks, pnömomediastinum veya cilt altı amfizemine yol açabilmektedir. Volütravma ise yüksek hacimlerle gerilen alveollerde meydana gelen mekanik yaralanmayı ifade etmektedir. Atelektravma kavramı, tekrarlayan açılma ve kapanma siklüsleriyle oluşan hasarı tanımlamakta ve uygun PEEP düzeyinin korunmasıyla bu tür hasarın azaltılması hedeflenmektedir. Biyotravma ise mekanik strese bağlı gelişen inflamatuar yanıtın sistemik dolaşıma geçerek çoklu organ disfonksiyonuna katkıda bulunabileceği süreci işaret etmektedir.
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan bireylerde PEEP ayarı özel bir yaklaşım gerektirmektedir. Bu hasta grubunda hava yolu obstrüksiyonu ve dinamik hiperinflasyon nedeniyle intrinsik PEEP veya oto-PEEP olarak adlandırılan istem dışı bir pozitif basınç birikimi söz konusudur. Ekstrinsik yani cihaz tarafından uygulanan PEEP düzeyi, intrinsik PEEP değerinin yaklaşık yüzde 75 ila 85 oranında ayarlandığında hastanın solunum işinin azalmasına ve tetikleme eşiğinin düşürülmesine katkı sağlamaktadır. Bu yaklaşım, ventilatörle hasta arasındaki senkronizasyonun korunmasında önemli bir rol üstlenmektedir.
Astım atağı tablosunda mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda PEEP ayarı tartışmalı bir konu olarak değerlendirilmektedir. Şiddetli bronkokonstrüksiyon nedeniyle hava hapsi belirgin olduğundan, yüksek dış PEEP değerleri dinamik hiperinflasyonu artırabilmektedir. Bu nedenle astım atağında genellikle düşük PEEP düzeyleri tercih edilmekte, ekspirasyon süresinin uzatılması ve bronkodilatör tedavinin yoğunlaştırılması ön plana çıkarılmaktadır. Kardiyojenik akciğer ödemi olgularında ise PEEP uygulaması alveolar sıvının yeniden dağıtılmasına ve sol ventrikül ard yükünün azaltılmasına yardımcı olmakta, bu sayede oksijenizasyonda belirgin düzelme gözlenebilmektedir.
Pediatrik ve neonatal yoğun bakım uygulamalarında PEEP ayarı, erişkin hastalardan farklı kriterlere göre belirlenmektedir. Yenidoğanlarda surfaktan eksikliği, akciğer immatüritesi ve göğüs duvarı kompliyansının yüksek olması gibi özellikler dikkate alınarak genellikle 4 ila 6 cmH2O düzeyinde başlangıç PEEP değerleri tercih edilmektedir. Bronkopulmoner displazi gelişen olgularda veya menenkonyum aspirasyon sendromunda bu değerler artırılabilmektedir. Yüksek frekanslı osilatuar ventilasyon gibi alternatif yöntemler de bu yaş grubunda akciğer koruyucu strateji çerçevesinde uygulanabilmektedir. Pediatrik hastalarda yaş, vücut ağırlığı ve altta yatan patolojiye göre bireyselleştirilmiş ayarlamalar gerekli görülmektedir.
Anestezi pratiğinde rutin olarak uygulanan koruyucu ventilasyon stratejisinin temel bileşenlerinden biri PEEP uygulamasıdır. Düşük tidal volüm yani 6 ila 8 ml/kg ideal vücut ağırlığı bazında hesaplanan hacimler, fizyolojik PEEP ve aralıklı rekrütman manevraları, perioperatif pulmoner komplikasyonların azaltılmasında önemli bir yaklaşımdır. Obez hastalarda, laparoskopik cerrahi uygulamalarında ve uzun süreli işlemlerde PEEP düzeyi daha yüksek değerlerde tutulabilmektedir. Pnömoperitoneum gibi batın içi basıncın arttığı durumlarda diyaframın yukarı yer değiştirmesi nedeniyle fonksiyonel rezidüel kapasite azalmakta ve atelektazi riski yükselmektedir.
Rekrütman manevrası kavramı, kollabe olmuş alveollerin geçici olarak yüksek basınç uygulanarak yeniden açılmasını sağlayan bir tekniktir. Bu manevra sonrasında uygulanan optimal PEEP düzeyi, açılan alveollerin tekrar kapanmasını engellemekte ve oksijenizasyonun iyileşmeye katkı sağlamasına yol açmaktadır. Ancak rekrütman manevrasının hemodinamik istikrarsızlığa neden olabileceği unutulmamalı ve hasta seçiminde dikkatli olunmalıdır. Manevra sırasında hipotansiyon, aritmi ve barotravma gibi komplikasyonların gelişebileceği bilinmektedir. Bu nedenle uygulamanın deneyimli ekipler tarafından, sıkı monitorizasyon eşliğinde gerçekleştirilmesi önerilmektedir.
PEEP titrasyonu süreci, başlangıç değerinin belirlenmesinin ardından klinik yanıtın değerlendirilerek aşamalı şekilde düzenlenmesini içermektedir. Artan PEEP titrasyonu yöntemi, düşük bir başlangıç değerinden başlayarak basamaklı şekilde değerin yükseltilmesi ve her aşamada oksijenizasyon ile akciğer mekaniğinin değerlendirilmesi prensibine dayanmaktadır. Azalan titrasyon yöntemi ise yüksek bir başlangıç değerinden başlayarak kademeli düşüş ve optimal noktanın saptanmasını içermektedir. Driving pressure yani sürüş basıncı kavramı, plato basıncı ile PEEP arasındaki fark olarak tanımlanmakta ve 15 cmH2O altında tutulması akciğer koruyucu strateji açısından önerilmektedir.
Akciğer ultrasonografisi son yıllarda PEEP ayarının değerlendirilmesinde giderek artan oranda kullanılmaktadır. Akciğer kayma işareti, B çizgileri ve konsolidasyon bulguları gibi sonografik bulgular, alveolar açılma ve havalanma durumunun yatak başında değerlendirilebilmesine olanak tanımaktadır. Bilgisayarlı tomografi görüntülemesi ise gold standart olarak kabul edilmekle birlikte taşınabilirlik kısıtlamaları nedeniyle her hastada uygulanması mümkün olmamaktadır. Yatak başı dinamik kompliyans hesaplamaları, akciğer açılmasının dolaylı bir göstergesi olarak rutin pratikte sık başvurulan bir değerlendirme aracıdır.
Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu olarak bilinen ECMO desteği alan hastalarda PEEP ayarı, akciğer dinlenmesi prensibine göre belirlenmektedir. Bu olgularda gaz değişimi büyük ölçüde ECMO devresi tarafından sağlandığından, akciğerlere uygulanan mekanik stresin azaltılması hedeflenmektedir. Düşük tidal volüm, düşük solunum frekansı ve orta düzeyde PEEP uygulaması ile akciğer iyileşmesine zaman tanınmaktadır. Bu yaklaşım, ventilatörle ilişkili akciğer hasarının önlenmesi ve altta yatan patolojinin gerilemesi için elverişli bir ortam oluşturmaktadır.
Anestezi ve Reanimasyon ekibinin PEEP ayarına ilişkin kararları, multidisipliner bir değerlendirme süreci içinde şekillenmektedir. Hastanın yaşı, ek hastalıkları, hemodinamik durumu, akciğer patolojisinin niteliği ve klinik gidişatı bir arada ele alınmaktadır. Yoğun bakım sürecinde PEEP değeri statik bir parametre olarak değil, hastanın değişen klinik durumuna göre dinamik şekilde yeniden değerlendirilen bir ayar olarak kabul edilmektedir. Düzenli kan gazı analizleri, akciğer mekaniği ölçümleri ve görüntüleme bulguları doğrultusunda yapılan ayarlamalar, hasta sonuçlarının iyileşmesine katkı sağlamaktadır. Modern yoğun bakım pratiğinde PEEP uygulaması, akciğer koruyucu ventilasyon stratejisinin temel bir bileşeni olarak kabul görmekte ve bireyselleştirilmiş yaklaşımın önemi her geçen gün daha fazla vurgulanmaktadır.
