Çocuklarda sürekli renal replasman tedavisi (CRRT), ağır böbrek yetmezliği tablosu gelişen ya da hemodinamik açıdan kararsız seyreden pediatrik hastalarda uygulanan, yavaş ve sürekli işleyen bir ekstrakorporeal destek yaklaşımıdır. Yoğun bakım koşullarında, genellikle 24 saatten uzun süreyle kesintisiz biçimde yürütülen bu yöntem, klasik aralıklı hemodiyalize göre daha düşük hızlarda sıvı ve solüt uzaklaştırılmasına olanak tanıdığı için özellikle küçük yaş grubundaki çocuklar açısından önemli bir seçenek olarak kabul edilmektedir. Çocuk yoğun bakım üniteleri ile çocuk nefroloji ekiplerinin ortak takibinde yürütülen bu süreç, böbrek işlevlerinin yetersiz kaldığı dönemde sıvı, elektrolit ve asit baz dengesinin korunmasına katkı sağlar ve eşlik eden organ disfonksiyonlarının yönetimine zemin hazırlar.
Pediatrik hasta grubunda CRRT uygulanmasının arka planında çoğunlukla akut böbrek hasarı yer almaktadır. Sepsis, ağır dehidratasyon, kardiyak cerrahi sonrası gelişen düşük debi tabloları, hemolitik üremik sendrom, rabdomiyoliz, tümör lizis sendromu ve çoklu organ yetmezliği gibi pek çok klinik durum bu hasarın zeminini oluşturabilmektedir. Bunun yanı sıra metabolik hastalıkların akut alevlenmelerinde, hiperammonemik krizlerde, dirençli sıvı yüklenmesinde ve bazı zehirlenmelerde de bu yaklaşımdan yararlanılmaktadır. Söz konusu tablolar genellikle hemodinamik dengesizlik, ağır elektrolit bozuklukları ve solunum yetmezliği ile birlikte seyrettiğinden, aralıklı diyaliz yöntemlerinin tolere edilmesi güçleşmekte ve sürekli işleyen bir destek yöntemi tercih edilmektedir.
CRRT'nin temel çalışma prensibi, hastanın kanının uygun bir vasküler erişim yoluyla ekstrakorporeal devreye alınması, yarı geçirgen bir membran üzerinden konveksiyon, difüzyon veya her ikisinin bileşimi yoluyla solüt ve sıvı uzaklaştırılması ve ardından kanın yeniden dolaşıma kazandırılmasına dayanmaktadır. Pediatrik uygulamalarda yöntem seçimi, hastanın yaşına, kilosuna, klinik durumuna ve hedeflenen metabolik düzeltmeye göre belirlenmektedir. Sürekli venovenöz hemofiltrasyon, sürekli venovenöz hemodiyaliz ve sürekli venovenöz hemodiyafiltrasyon biçiminde sınıflandırılan modlar, farklı hasta profillerinde farklı avantajlar sunmaktadır. Örneğin küçük moleküllerin uzaklaştırılmasının ön planda olduğu üremik tablolarda difüzyon ağırlıklı modlar, sitokinlerin de hedeflendiği septik tablolarda konveksiyon ağırlıklı modlar gündeme gelebilmektedir.
Pediatrik CRRT uygulamasının erişkinden ayrılan en belirgin yönlerinden biri vasküler erişim aşamasında ortaya çıkmaktadır. Çocuklarda damar çaplarının küçük olması, uygun kateter seçimini ve yerleştirilmesini teknik olarak güçleştirebilmektedir. Hastanın kilosuna ve damar yapısına uygun çift lümenli santral venöz kateterler, çoğunlukla internal juguler ven aracılığıyla yerleştirilmektedir. Femoral ve subklavyen yaklaşımlar da seçilmiş olgularda değerlendirilmektedir. Yetersiz kan akımı sağlayan bir kateter, devre içi pıhtılaşma, akım alarmları ve etkinlikte azalma ile sonuçlanabildiğinden, erişim aşamasındaki titiz planlama tüm sürecin başarısı açısından belirleyici unsurlardan biri olarak kabul edilmektedir.
Devre hacminin hastanın toplam kan hacmine oranı, pediatrik uygulamalarda dikkatle değerlendirilmesi gereken bir başka kritik unsur olarak öne çıkmaktadır. Özellikle düşük kilolu yenidoğan ve süt çocuklarında, devrenin doldurulması sırasında oluşabilecek volüm kaymaları hemodinamik dengesizliğe yol açabilmektedir. Bu durumun önüne geçilmesi amacıyla, devre hacminin belirli bir oranı aştığı olgularda kan veya albümin ile priming uygulamasına başvurulabilmektedir. Eritrosit süspansiyonu ile yapılan priming işleminde kan ürününün ısıtılması, potasyum düzeyinin değerlendirilmesi ve transfüzyona bağlı reaksiyonların önlenmesine yönelik tedbirler özen gerektirmektedir. Bu hassas planlama, küçük yaş grubunda CRRT'nin güvenli bir biçimde başlatılmasına katkı sağlar.
Antikoagülasyon yönetimi, pediatrik CRRT'nin diğer ayırt edici basamaklarından biri olarak değerlendirilmektedir. Devre içerisinde pıhtılaşmanın önlenmesi amacıyla sistemik heparinizasyon, bölgesel sitrat antikoagülasyonu veya antikoagülansız uygulamalar gündeme gelebilmektedir. Bölgesel sitrat antikoagülasyonu, sistemik kanama riskini azaltması nedeniyle pek çok merkezde tercih edilen bir yaklaşım haline gelmiştir. Ancak bu yöntem; iyonize kalsiyum, total kalsiyum, sodyum, anyon açığı ve asit baz dengesinin sık aralıklarla izlenmesini gerektirmektedir. Karaciğer yetmezliği bulunan çocuklarda sitrat birikimi riski göz önünde bulundurularak yönetim stratejisi bireyselleştirilmektedir. Heparin tercih edildiğinde ise aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve trombosit sayısı yakından izlenmektedir.
Sıvı dengesinin yönetimi, pediatrik CRRT sürecinin en hassas bileşenlerinden biri olarak öne çıkmaktadır. Ağır sıvı yüklenmesinin organ disfonksiyonlarının seyrini olumsuz etkilediği bilindiğinden, ultrafiltrasyon hedefleri saatlik bazda titizlikle belirlenmekte ve düzenli aralıklarla yeniden değerlendirilmektedir. Çocuğun idrar çıkışı, drenajları, oral alımı, parenteral nutrisyonu, kan ürünleri ve diğer infüzyonları dahil tüm girdi ve çıktılar değerlendirme sürecine dahil edilmektedir. Hemodinamik açıdan kararsız hastalarda ultrafiltrasyon hızının kademeli biçimde artırılması, hipotansiyon riskinin azaltılmasına katkı sağlar. Bu süreç, çocuk yoğun bakım hekimi, çocuk nefroloji uzmanı ve deneyimli hemşirelik ekibinin eş güdümünde sürdürülmektedir.
Solüt yönetimi açısından CRRT, üre, kreatinin, potasyum, fosfor ve hidrojen iyonları gibi pek çok molekülün dengeli biçimde uzaklaştırılmasına olanak tanımaktadır. Yavaş ve sürekli uzaklaştırma sayesinde dengesizlik sendromu riskinin azalması, beyin ödemi gelişimi açısından kırılgan olan pediatrik hasta grubunda önemli bir avantaj olarak kabul edilmektedir. Özellikle hiperammonemi, akçaağaç şurubu idrar hastalığı krizleri ve üre döngüsü bozukluklarında metabolitlerin hızlı ancak kontrollü biçimde uzaklaştırılması, nörolojik sonuçların iyileşmesine katkı sağlayabilmektedir. Replasman sıvısının ve diyalizat içeriğinin hastanın metabolik tablosuna göre düzenlenmesi, etkin solüt kontrolü açısından belirleyici olmaktadır.
Beslenme desteği, pediatrik CRRT uygulanan çocuklarda ayrı bir dikkat gerektirmektedir. Sürekli renal replasman sırasında protein kaybının arttığı, aminoasitlerin, vitaminlerin ve eser elementlerin önemli bir kısmının diyalizat aracılığıyla uzaklaştırıldığı bilinmektedir. Bu nedenle enerji ve protein gereksinimleri çocuğun yaşına, klinik durumuna ve metabolik durumuna göre hesaplanmakta, mümkün olan en kısa sürede enteral beslenmeye geçilmesi hedeflenmektedir. Mikrobesin desteklerinin gözden geçirilmesi, fosfor ve potasyum içeriği uygun çözeltilerin kullanılması ve karnitin gibi taşıyıcı moleküllerin değerlendirilmesi, uzun süreli CRRT olgularında beslenme planının ayrılmaz bileşenleri olarak ele alınmaktadır.
İlaç dozlarının ayarlanması, CRRT sırasında üzerinde özenle durulması gereken konulardan birini oluşturmaktadır. Antibiyotikler başta olmak üzere pek çok ilacın klerensi, kullanılan moda, kan akım hızına, diyalizat ve replasman sıvısı hızına, filtre membranının özelliklerine ve ilacın protein bağlanma oranına göre değişkenlik göstermektedir. Yetersiz doz uygulaması tedavi başarısızlığına, aşırı doz ise toksisiteye yol açabileceğinden, klinik eczacı desteği ile yürütülen terapötik ilaç düzeyi takibi önem kazanmaktadır. Özellikle vankomisin, aminoglikozidler, beta laktam antibiyotikler ve antifungaller için belirlenmiş protokollere uyulması, hem klinik etkinliğin korunmasına hem de yan etki profilinin yönetilmesine katkı sağlar.
CRRT sırasında ortaya çıkabilen komplikasyonların erken tanınması, sürecin güvenli biçimde sürdürülmesi açısından belirleyici unsurlardan biri olarak değerlendirilmektedir. Devre içi pıhtılaşma, hipotermi, elektrolit dengesizlikleri, hipofosfatemi, hipokalemi, metabolik alkaloz, kateter ilişkili enfeksiyonlar ve kanama eğilimi sıkça karşılaşılan sorunlar arasında yer almaktadır. Bu komplikasyonların önüne geçilmesi amacıyla devrenin ısıtılması, replasman sıvısı içeriğinin bireyselleştirilmesi, kateter bakımının asepsi kurallarına uygun biçimde yürütülmesi ve laboratuvar parametrelerinin sıklıkla gözden geçirilmesi gereklidir. Hemşirelik bakımının kalitesi, alarmların hızla yönetilmesi ve ekip içi iletişim, komplikasyon oranlarını belirleyen en önemli faktörler arasında öne çıkmaktadır.
Pediatrik CRRT uygulamasında ekipman seçimi de önemli bir yer tutmaktadır. Düşük kilolu hastalar için tasarlanmış, devre hacmi küçük olan yenidoğan ve süt çocuğu makineleri, küçük yaş grubunda hemodinamik dengeyi koruma açısından avantaj sağlamaktadır. Membran biyouyumluluğu, ultrafiltrasyon katsayısı ve solüt geçirgenliği gibi özellikler hastanın klinik gereksinimine göre değerlendirilmektedir. Sitokin uzaklaştırılmasının hedeflendiği septik olgularda yüksek geçirgenlikli membranlar ya da adsorban özellikli devreler gündeme gelebilmektedir. Teknolojinin sunduğu seçeneklerin doğru hasta profiline yönlendirilmesi, ekip deneyimi ile birleştiğinde sonuçların iyileşmesine katkı sağlamaktadır.
Sürecin sonlandırılması, başlangıcı kadar planlı biçimde ele alınmaktadır. İdrar çıkışının düzelmesi, üre ve kreatinin değerlerinin stabilleşmesi, sıvı dengesinin korunabilir hale gelmesi ve hemodinamik açıdan toparlanmanın sağlanması gibi parametreler CRRT'den ayrılma kararında değerlendirilmektedir. Bazı olgularda aralıklı hemodiyalize ya da periton diyalizine geçiş söz konusu olabilmekte, bazı olgularda ise destek tamamen sonlandırılabilmektedir. Kronik böbrek hastalığına ilerleme riski bulunan çocuklarda taburculuk sonrası çocuk nefroloji polikliniğinde düzenli izlem önerilmekte; büyüme, gelişme, kan basıncı, idrar bulguları ve böbrek fonksiyonları periyodik olarak değerlendirilmektedir. Uzun dönem takip, olası rezidüel hasarın erken dönemde fark edilmesine ve uygun yaklaşımların zamanında planlanmasına olanak tanımaktadır.
Pediatrik CRRT'nin başarısı, yalnızca uygulanan teknik parametrelere değil, multidisipliner ekip çalışmasına da bağlıdır. Çocuk yoğun bakım uzmanı, çocuk nefroloji uzmanı, deneyimli hemşirelik ekibi, klinik eczacı, diyetisyen ve gerektiğinde çocuk kalp damar cerrahisi, çocuk hematoloji ve çocuk enfeksiyon hastalıkları ekiplerinin eş güdümü, sürecin her aşamasında belirleyici olmaktadır. Aileye sürecin işleyişi hakkında bilgi verilmesi, sonuçların paylaşılması ve karar süreçlerine katılımın sağlanması, hasta merkezli yaklaşımın önemli bileşenleri arasında yer almaktadır. Koru Hastanesi bünyesinde pediatrik renal replasman uygulamaları, güncel kılavuzlar doğrultusunda, kanıta dayalı yöntemler ile multidisipliner bir anlayış çerçevesinde sürdürülmektedir.
