Glokom, optik sinir liflerinin göz içi basıncına bağlı olarak dereceli hasarlanması ile seyreden, tedavi edilmediğinde geri dönüşsüz görme kaybına yol açan sinsi bir hastalıktır. Damla ve lazer tedavilerinin yetersiz kaldığı, göz içi basıncının hedeflenen düzeye indirilemediği ya da görme alanı hasarının ilerlemeye devam ettiği durumlarda cerrahi filtrasyon işlemleri gündeme gelir. 1968 yılında Cairns tarafından tanımlanan trabekülektomi ameliyatı, aradan geçen elli yılı aşkın süreye rağmen halen glokom cerrahisinin altın standardı olarak kabul edilmektedir. Sklera altında hazırlanan bir kapak vasıtasıyla trabeküler doku parçasının çıkarılması ve göz sıvısının konjonktiva altına doğru yeni bir yol bulması esasına dayanan bu işlem, göz içi basıncını kalıcı biçimde düşürerek optik siniri koruma altına almayı hedefler. Trabekülektomi hem teknik olarak deneyim isteyen hem de ameliyat sonrası dönemde titiz takip gerektiren bir cerrahidir; bu nedenle glokom konusunda uzmanlaşmış bir merkez tercihi, uzun dönem başarı açısından belirleyici olmaktadır.
Trabekülektomi Ameliyatı Hangi Glokom Tipinde Öncelikli Olarak Tercih Edilir?
Trabekülektomi ameliyatı, en geniş kullanım alanını primer açık açılı glokom (POAG) tablosunda bulur. Damla tedavisiyle hedef basınca ulaşılamayan, selektif lazer trabeküloplasti sonrası basınç düşüşünün sınırlı kaldığı ya da hastanın çoklu ilaç kullanımına rağmen görme alanı kaybının ilerlediği olgular öncelikli aday grubudur. Klinik pratikte trabekülektomi kararı verirken tek başına göz içi basıncı değerine değil; optik sinir başı çukurlaşmasının derinliğine, retina sinir lifi tabakası kalınlığındaki incelme hızına ve görme alanı testlerinde ölçülen ortalama sapma değerlerindeki bozulma trendine bakılır. Pigmenter glokom, psödoeksfoliatif glokom ve juvenil açık açılı glokom gibi ikincil açık açılı glokom tiplerinde de trabekülektomi güvenilir bir seçenektir. Kapalı açılı glokomda ise ameliyat, öncelikle lazer periferik iridotomi ve lens çıkarımı gibi ön kamara açısına yönelik girişimler sonrasında basınç kontrolü sağlanamadığında düşünülür. Uveitik glokom, travmatik glokom ve steroid kaynaklı glokom gibi inflamatuar bileşeni olan ikincil glokom tablolarında trabekülektomi mümkündür; ancak fibrozis riski daha yüksek olduğundan mitomisin-C dozajı ve postoperatif steroid rejimi bu grup için özenle ayarlanır. Konjenital glokomda öncelikli tercih goniotomi veya trabekülotomi olsa da bu işlemler başarısız olduğunda çocuk hastalarda da trabekülektomi güvenle uygulanabilir. Neovasküler glokom, aktif iris damarlanması nedeniyle trabekülektominin başarı oranının düştüğü zorlu bir gruptur; bu olgularda genellikle anti-VEGF injeksiyonu ile damarlanma baskılandıktan sonra cerrahi planlanır ya da tüp şant sistemleri tercih edilir. Afakik glokom, siliyer blok glokomu ve geçirilmiş vitreoretinal cerrahi öyküsü olan olgularda trabekülektomi, konjonktival skar dokusu nedeniyle teknik zorluklar getirebilir. Ameliyat kararı; hastanın yaşı, beklenen yaşam süresi, hedeflenen basınç düzeyi, karşı gözün durumu ve hastanın kronik damla kullanımına uyum kapasitesi göz önünde bulundurularak bireysel olarak verilir.
İlaç ve Lazer Tedavisine Rağmen Göz İçi Basıncı Neden Düşmez ve Cerrahi Zamanı Nasıl Belirlenir?
Glokom hastalarında medikal ve lazer tedavisine dirençli göz içi basıncı yüksekliğinin temelinde çoğunlukla trabeküler ağdaki yapısal bozulma yatar. Yıllar içinde ekstrasellüler matriks birikimi, jukstakanaliküler dokudaki hyalinizasyon ve Schlemm kanalındaki daralma, aköz sıvının doğal drenaj yolundan uzaklaşmasını güçleştirir. Bu değişikliklerin bir kısmı hastalığın kendi doğasına, bir kısmı ise uzun süreli prostaglandin analoğu, beta bloker ve karbonik anhidraz inhibitörü kullanımına bağlı olarak trabeküler epitelde gelişen morfolojik değişikliklere bağlıdır. Selektif lazer trabeküloplasti sonrası trabeküler makrofaj aktivitesi geçici olarak drenajı artırsa da özellikle ileri evre glokomda ve genç hastalarda etki süresi kısa kalır. Cerrahi zamanının belirlenmesinde en önemli parametre hedef göz içi basıncına ulaşılıp ulaşılamadığıdır; ileri evre glokomda hedef basınç genellikle 12 mmHg altındadır ve bu değer damla ile sağlanamıyorsa cerrahi kaçınılmaz olur. Görme alanı testlerinde art arda üç ölçümde ortalama sapma değerinde belirgin kötüleşme, optik koherens tomografide retina sinir lifi tabakasında yıllık 4 mikron ve üzeri incelme, disk fotoğraflarında çukurluk oranında ilerleme cerrahi endikasyonun objektif göstergeleridir. Merkezi görme alanını tehdit eden paracentral scotomların büyümesi, hastanın günlük hayat kalitesini etkileyen fiksasyon içi görme alanı kayıplarının başlaması ise acil cerrahi göstergeleridir. Damla uyumsuzluğu, çoklu ilaç kullanımına bağlı okuler yüzey hastalığı, allerjik reaksiyonlar, hastanın ekonomik nedenlerle ilaca ulaşamaması da cerrahi kararında rol oynayan pratik faktörlerdir. Hasta yaşı önemli bir değişkendir; genç hastalarda beklenen yaşam süresi uzun olduğundan cerrahi kararı daha erken alınabilirken, ileri yaş grubunda ek sistemik hastalıklar cerrahi zamanlamasını etkiler. Yalnızca göz içi basıncına odaklanmak yanıltıcı olabilir; asıl hedef optik sinir hasarının durdurulması olduğundan, sinir tomografisi ve görme alanı verileri karar sürecinin merkezinde yer alır.
Sklera Altında Oluşturulan Yeni Drenaj Kanalı (Filtrasyon Kesesi) Nasıl Çalışır?
Trabekülektomi ameliyatının temel prensibi, aköz sıvının doğal drenaj yolu olan trabeküler ağ ve Schlemm kanalını devre dışı bırakarak sıvıya alternatif bir çıkış yolu sağlamaktır. Cerrahi sırasında konjonktiva altındaki Tenon kapsülü ayrıldıktan sonra skleral yüzeyde yaklaşık 3-4 milimetre boyutunda, parsiyel kalınlıkta bir skleral kapak hazırlanır; bu kapağın altından trabeküler doku ve buna komşu iris kökünden küçük bir parça eksize edilerek ön kamara ile skleral kapak altındaki subskleral boşluk arasında serbest bir bağlantı oluşturulur. Ameliyat sonrası ön kamaradan gelen aköz sıvı, skleral kapağın kenarlarından sızarak subkonjonktival boşluğa ulaşır ve burada konjonktiva altında yastıkçık şeklinde bir kabartı oluşturur. "Bleb" ya da filtrasyon kesesi olarak adlandırılan bu yapı; sıvının episkleral venlere, konjonktival kapillerlere ve gözyaşı film tabakasına dağılarak sistemik dolaşıma katılmasını sağlar. Filtrasyon kesesinin morfolojisi, ameliyatın uzun dönem başarısı açısından belirleyicidir; ideal bleb ince duvarlı, avasküler, diffüz ve orta yükseklikte olandır. Aşırı yükselmiş, damarsız ve kistik görünümlü bleblerde perforasyon riski artarken; düz, damardan zengin ve fibrotik bleblerde filtrasyon fonksiyonu erken dönemde bozulur. Aköz sıvının subkonjonktival boşluktan uzaklaştırılmasında üç ana mekanizma rol oynar: birinci ve en önemli mekanizma bleb duvarındaki mikroskopik gözeneklerden episkleral vasküler yatağa geçiştir; ikinci mekanizma konjonktiva yüzeyinden gözyaşı film tabakasına transkonjonktival difüzyondur; üçüncü mekanizma ise limbal lenfatik damarlar aracılığıyla drenajdır. Ameliyatın ilk haftalarında bleb boyutu ve dolgunluğu, aköz akışının canlılığı hakkında değerli bilgi verir; muayene sırasında bleb üzerinde çok sayıda mikrokist gözlenmesi iyi filtrasyonun göstergesidir. Zaman içinde filtrasyon kesesi doğal olarak biyolojik uyum sürecinden geçer ve fibroblast aktivitesiyle skarlaşma eğilimi gösterir; bu nedenle antimetabolit kullanımı ve postoperatif takip son derece önemlidir.
Trabekülektomi Sırasında Mitomisin-C veya 5-Florourasil Neden Kullanılır?
Trabekülektomi ameliyatının uzun vadeli başarısının önündeki en büyük engel, subkonjonktival dokudaki fibroblastların ameliyat travmasına yanıt olarak aktifleşerek yara iyileşmesi sürecini başlatması ve filtrasyon kesesini fibrotik doku ile kaplamasıdır. Bu doğal iyileşme yanıtı, kesitin daha büyük bölümünde arzu edilir; ancak trabekülektomide bu sürecin baskılanması gerekmektedir çünkü filtrasyon kesesinin ömrü bu skarlaşmanın hızıyla ters orantılıdır. Antimetabolitlerin cerrahide kullanılması, fibroblast proliferasyonunu ve kollajen sentezini geçici olarak durdurarak blebin uzun süreli fonksiyon görmesini sağlar. Mitomisin-C, streptomyces bakterisinden elde edilen bir antineoplastik ajandır ve DNA replikasyonunu bloke ederek fibroblastların bölünmesini durdurur. Ameliyat sırasında 0,2 ile 0,4 miligram/mililitre konsantrasyonda hazırlanan sünger parçaları, konjonktiva ile skleral yüzey arasındaki alana 1 ile 3 dakika arasında tutulur; ardından uygulama alanı yaklaşık 20-30 mililitre serum fizyolojik ile bol yıkanır. Kullanılan konsantrasyon, temas süresi ve uygulama alanının genişliği; hastanın yaşı, glokomun tipi ve beklenen skarlaşma potansiyeline göre bireyselleştirilir. Genç, konjonktiva bakımından kalın ve pigmentasyonu belirgin olan hastalarda daha yüksek konsantrasyon ve daha uzun süre tercih edilirken; yaşlı, ince konjonktivalı ve avasküler hastalarda daha düşük dozlar kullanılır. 5-florourasil ise pirimidin analogu bir kemoterapötik olup DNA sentezine daha hafif düzeyde etki eder; genellikle ameliyat sırasında değil, ameliyat sonrası ilk haftalarda subkonjonktival injeksiyon formunda kullanılır ve doz 5 miligram olarak ayarlanır. Antimetabolit kullanımının uzun dönem cerrahi başarıyı belirgin biçimde artırdığı gösterilmiş olsa da beraberinde bir dizi riski de beraberinde getirir; aşırı ince bleb duvarı, geç dönemde bleb perforasyonu, kalıcı hipotoni ve bleb enfeksiyonu riski antimetabolit kullanan olgularda daha yüksektir. Bu nedenle antimetabolit kararı ve dozajı, cerrahın deneyimi ve hastanın klinik özellikleri ışığında dikkatle verilmesi gereken bir seçimdir.
Ameliyat Sonrası Hedeflenen Göz İçi Basıncı Değeri Kaç mmHg Olmalıdır?
Trabekülektomi sonrası hedeflenen göz içi basıncı değeri, tek bir standart rakam olarak ifade edilemez; her hasta için hastalığın evresine, optik sinir hasarının derecesine, karşı gözün durumuna ve beklenen yaşam süresine göre bireysel bir hedef belirlenir. Genel klinik pratikte erken evre glokomda hedef basınç 18 mmHg altı, orta evre glokomda 15 mmHg altı ve ileri evre glokomda 12 mmHg altı olarak kabul edilir; ancak bazı olgularda özellikle merkezi görme alanını tehdit eden hasarların bulunduğu durumlarda hedef 10 mmHg altına indirilebilir. Trabekülektominin genel amacı, göz içi basıncını hastalığın ilerlemesini durduracak düzeye getirmektir; bu nedenle sadece basınç değerini düşürmek değil, aynı zamanda basınç dalgalanmalarını da azaltmak önemlidir. Diürnal basınç dalgalanması olarak adlandırılan gün içi basınç değişimleri, glokom progresyonunun bağımsız bir risk faktörüdür ve trabekülektomi bu dalgalanmayı belirgin biçimde azaltarak günün her saatinde stabil basınç sağlar. Ameliyat sonrası ilk hafta içinde göz içi basıncı genellikle 6-10 mmHg aralığında seyreder ve zaman içinde bleb fonksiyonunun stabilize olmasıyla birlikte 12-14 mmHg civarına yerleşir. Erken dönemde 6 mmHg altındaki değerler hipotoniyi işaret eder ve makulopati, koroidal effüzyon gibi komplikasyonlara yol açabileceğinden dikkatle takip edilmelidir. Uzun vadede filtrasyon kesesinin biyolojik olgunlaşmasıyla birlikte basınç hafifçe yükselebilir; bu doğal bir süreçtir ve hedef aralık içinde kaldığı sürece endişe verici değildir. Basınç kontrolünün sağlandığı olgularda başarı kriteri sadece rakamla değil, aynı zamanda görme alanı testlerinde ilerleme olmaması ve optik koherens tomografide retina sinir lifi tabakasının stabil kalmasıyla değerlendirilir. Hedef basınca damla kullanmadan ulaşılması "tam başarı", damla desteğiyle ulaşılması ise "kısmi başarı" olarak adlandırılır ve her iki durum da klinik açıdan kabul edilebilir sonuçlardır.
Filtrasyon Kesesinin (Bleb) Yetersiz Çalışması Durumunda Needling İşlemi Nedir?
Trabekülektomi sonrası ilk haftalarda veya aylarda filtrasyon kesesinin işlevini yeterince yerine getirememesi durumunda "needling" olarak adlandırılan bir düzeltme işlemi uygulanabilir. Needling, ince kalibreli bir insülin ya da tüberkülin iğnesi kullanılarak biyomikroskop altında filtrasyon kesesi içine girilmesi ve fibrotik yapışıklıkların mekanik olarak ayrıştırılması esasına dayanan minimal invaziv bir işlemdir. Ameliyat sonrası bleb yüzeyinin düzleşmesi, damarlanmanın artması, göz içi basıncının hedeflenen değere ulaşamaması ve konjonktiva ile skleral yüzey arasında fibrotik bant oluştuğunun gözlenmesi needling gerekliliğini gösteren bulgulardır. İşlem topikal anestezi altında poliklinik şartlarında ya da bazı merkezlerde ameliyathanede steril koşullarda gerçekleştirilir; işlem sırasında iğnenin ucu blebin yan duvarından girilerek subkonjonktival fibrotik yapışıklıklar dikkatlice ayrılır ve aynı seansta veya kısa süre içinde bleb altına antimetabolit injeksiyonu yapılarak yeniden fibrozis gelişimi engellenmeye çalışılır. Genellikle needling sırasında ya da hemen sonrasında 5-florourasil 5 miligram veya mitomisin-C 0,01-0,02 miligram subkonjonktival olarak injekte edilir. Başarılı bir needling işlemi sonrasında bleb duvarı yükselir, damarlanma azalır ve göz içi basıncı hedeflenen düzeye iner. İşlem gerektiğinde farklı seanslarda tekrarlanabilir; ancak tekrarlayan needling gereksinimleri, blebin uzun dönemde kalıcı fonksiyon göstermeyeceğinin habercisi olabilir ve bu durumda ek cerrahi seçenekler gündeme gelebilir. Needling işleminin başarısı; blebin geçirdiği sürenin uzunluğuna, fibrozisin sertliğine, hastanın yaşına, sistemik durumuna ve daha önce antimetabolit kullanılıp kullanılmadığına göre değişir. Erken dönemde yapılan needling, geç dönem needling'e göre daha yüksek başarı oranına sahiptir; bu nedenle bleb fonksiyonunun bozulma bulgularının erken tanınması büyük önem taşır. Needling sırasında karşılaşılabilecek komplikasyonlar arasında konjonktival perforasyon, hifema, ön kamara sığlaşması ve nadiren enfeksiyon yer alır; bu nedenle işlemin deneyimli ellerde ve steril koşullarda yapılması esastır.
Trabekülektomi Sonrası Hipotoni ve Koroid Dekolmanı Riski Nasıl Yönetilir?
Trabekülektomi ameliyatının erken dönem komplikasyonlarının başında hipotoni, yani göz içi basıncının 6 mmHg altına düşmesi gelmektedir. Aşırı filtrasyon, skleral kapak sütürlerinin gevşek olması, konjonktival kapatmada sızıntı olması ya da antimetabolit dozunun yüksek kullanılması hipotoninin başlıca nedenleridir. Uzun süreli hipotoni, sadece bir muayene bulgusu olmaktan öte; görme keskinliğini etkileyen ciddi klinik tablolara yol açabilir. Hipotoniye bağlı en sık gelişen komplikasyon koroidal effüzyondur; koroid damarlarındaki artmış geçirgenlik nedeniyle koroid altında seröz sıvı toplanır ve fundus muayenesinde periferden merkeze doğru uzanan koroid kabartıları gözlenir. Küçük koroid dekolmanları çoğunlukla konservatif tedavi ile spontan olarak geriler; siklopleji ile ön kamara derinliğinin korunması, topikal ve sistemik steroidlerle inflamasyonun baskılanması ve göz içi basıncının yükseltilmesine yönelik önlemler bu tedavinin temel unsurlarıdır. Büyük koroidal effüzyonlarda, özellikle "öpüşen koroid" olarak adlandırılan durumda -yani karşılıklı iki koroid kabartısının birbirine değdiği tablolarda- cerrahi drenaj gerekebilir. Koroidal hemoraji ise daha nadir ancak çok daha ciddi bir komplikasyondur; ani basınç düşüşü sırasında koroid damarlarının rüptürü sonucu gelişir ve kalıcı görme kaybına yol açabilir. Yaşlı hastalar, aterosklerotik damar hastalığı olanlar, hipertansif olgular ve antikoagülan kullananlar bu komplikasyon açısından yüksek risk grubundadır. Hipotoninin bir diğer önemli sonucu makulopatidir; retina pigment epitelinin yer değiştirmesi, retinal katlanmalar ve foveal ödem şeklinde ortaya çıkar ve tedavi edilmediğinde kalıcı görme keskinliği kaybına neden olabilir. Yönetimde ilk basamak, hipotoninin nedeninin belirlenmesidir; Seidel testi ile konjonktival sızıntı araştırılır, gonyoskopi ile ön kamara açısı değerlendirilir ve bleb morfolojisi incelenir. Sızıntı saptandığında topikal aminoglikozit tedavisi başlanır, koruyucu bandaj kontakt lens uygulanır ve gerekirse konjonktival tamir cerrahisi yapılır. Aşırı filtrasyonun neden olduğu hipotonide ise skleral kapak üzerine ek sütür konulması, otolog kan yamaması ya da bleb üzerine transkonjonktival kompressif sütür uygulanması gibi teknikler kullanılır.
Ameliyat Edilen Gözde Görme Keskinliği Kalıcı Olarak Değişir mi?
Trabekülektomi ameliyatının temel amacı göz içi basıncını düşürerek optik sinir hasarının ilerlemesini durdurmaktır; görme keskinliğinde artış sağlamak amaçlanmaz. Ancak ameliyat sürecinin görme keskinliği üzerinde çeşitli geçici ve kalıcı etkileri olabilir; bu nedenle hastalarla ameliyat öncesi bilgilendirmede beklentilerin doğru şekilde yönetilmesi büyük önem taşır. Ameliyat sonrası ilk günlerde ve haftalarda görme keskinliğinde beklenen bir düşüş yaşanır; bu düşüş cerrahi travmaya bağlı korneal ödem, ön kamaradaki inflamatuar hücreler, geçici refraktif kaymalar ve göz kapağı ödemi gibi faktörlerden kaynaklanır. Bu geçici değişiklikler genellikle 4 ila 8 hafta içinde giderek düzelir ve görme keskinliği ameliyat öncesi düzeyine yakın bir seviyeye ulaşır. Bir kısım hastada kalıcı görme keskinliği değişiklikleri gözlenebilir; bunların en başında astigmatizma değişiklikleri gelir. Skleral kapak sütürlerinin kornea üzerinde oluşturduğu gerilim, korneal astigmatın yönünü ve derecesini değiştirebilir; bu değişiklikler zamanla stabilize olduktan sonra gözlük veya kontakt lens ile düzeltilebilir. Katarakt gelişimi ya da mevcut kataraktın hızlanması, ameliyat sonrası ilk 2-3 yıl içinde yaklaşık üçte iki oranında gözlenir ve bu durum görme keskinliğini önemli ölçüde etkileyebilir; ancak katarakt cerrahisi ile bu durum başarıyla tedavi edilebilir. İleri evre glokomlu hastalarda, ameliyattan hemen sonra ortaya çıkabilen ve "snuff out" olarak adlandırılan ani ve geri dönüşsüz santral görme kaybı, seyrek fakat trajik bir komplikasyondur; merkezi görme alanının fiksasyon noktasına yakın hasarlanmış olduğu, optik sinirde ileri düzeyde çukurluk bulunan olgularda risk daha yüksektir. Hipotoni makulopatisi ve koroidal komplikasyonlar da görme keskinliğinde kalıcı düşüşe neden olabilir. Diğer yandan ameliyat, uzun vadede görme alanı kaybının ilerlemesini durdurarak hastanın hayat kalitesini korur; bu nedenle ameliyatın "başarısı" sadece görme keskinliği ile ölçülmez, aynı zamanda görme alanının ve optik sinirin korunmasıyla değerlendirilir.
Trabekülektomi Katarakt Ameliyatı ile Aynı Seansda (Fako-Trabekülektomi) Yapılabilir mi?
Aynı gözde hem görsel kaliteyi bozan katarakt hem de kontrolsüz seyreden glokom bulunan hastalarda, iki hastalığı tek seansta ele almak için fako-trabekülektomi olarak adlandırılan kombine cerrahi uygulanabilir. Bu yaklaşımın avantajı, hastanın tek bir ameliyat sürecinden geçmesi, tek bir iyileşme dönemine katlanması ve maliyet açısından daha ekonomik olmasıdır. Ayrıca kombine cerrahi, katarakt ameliyatının kısmi basınç düşürücü etkisiyle trabekülektominin uzun dönem başarısına da katkıda bulunur. Ancak bu kombinasyonun bazı özellikleri, tekniği daha zorlu hale getirir. Fako-trabekülektomide sıklıkla iki farklı cerrahi giriş kullanılır; katarakt için üst temporal bölgeden şeffaf kornea kesi, trabekülektomi için ise üst kadranda skleral kapak hazırlanır. Bazı cerrahlar tek girişli teknik olarak skleral kapak altından fakoemulsifikasyon yapılmasını tercih eder; her iki tekniğin de kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır. Kombine cerrahide inflamatuar yanıt daha belirgin olduğundan filtrasyon kesesinin skarlaşma riski daha yüksektir; bu nedenle antimetabolit kullanımı özellikle önem kazanır ve postoperatif steroid tedavisi daha yoğun uygulanır. Basınç kontrolü açısından fako-trabekülektominin, tek başına yapılan trabekülektomiye kıyasla ortalama 1-2 mmHg daha yüksek postoperatif basınç değerleriyle sonuçlandığı bilinmektedir. Aday seçimi için ideal olgular; görsel açıdan katarakt semptomları veren, orta ya da ileri evre glokomu bulunan, damla ile hedef basınca ulaşılamayan ya da yoğun damla kullanımı gerektiren hastalardır. Katarakt henüz görme keskinliğini etkilemeyecek düzeyde olan hafif glokom olgularında ise önce katarakt cerrahisi ve gerektiğinde daha az invaziv işlemler tercih edilebilir. Neovasküler glokom, uveitik glokom ve psödoeksfoliatif glokom gibi kompleks olgularda kombine cerrahi kararı bireyselleştirilerek verilir. Fako-trabekülektomi sonrası takip, tek başına yapılan trabekülektomiye göre daha sık ve ayrıntılı olmalı; bleb morfolojisinin yanı sıra göz içi lensin pozisyonu, kapsül torbasının bütünlüğü ve maküla durumu birlikte değerlendirilmelidir.
Bleb Enfeksiyonu (Blebitis ve Endoftalmi) Belirtileri Nelerdir ve Ne Zaman Ortaya Çıkar?
Trabekülektomi sonrası ömür boyu süren en ciddi komplikasyon riski, filtrasyon kesesinin enfeksiyonu yani blebitis ve buna bağlı gelişebilen endoftalmi tablosudur. Bu risk, ameliyattan sonra yıllar geçse bile azalmaz; hastalar bu durumun bilincinde olmalı ve belirtileri hızlı biçimde tanımayı öğrenmelidir. Bleb enfeksiyonu, ince duvarlı ve avasküler yapıya sahip antimetabolit destekli bleblerde daha sık görülür; konjonktiva yüzeyindeki bakteriler blebin ince duvarından subkonjonktival alana penetre olarak enfeksiyon oluşturur. Blebitis olarak adlandırılan erken evre enfeksiyonda hastalar tipik olarak kırmızı gözle beraber görme bulanıklığı, göz ağrısı, ışığa hassasiyet ve sarımsı beyaz akıntıdan yakınırlar. Biyomikroskopta filtrasyon kesesi süt beyazı ve donuk görünümde izlenir; blebde damarlanma artmış, çevresinde konjonktival hiperemi belirginleşmiştir. Ön kamarada hücresel reaksiyon bulunmaması ile blebitis endoftalmiden ayrılır. Blebitis erken tanındığında yoğun topikal antibiyotik tedavisi ve gerektiğinde sistemik antibiyoterapi ile başarıyla tedavi edilebilir; ancak tanı gecikirse enfeksiyon ön kamaraya ilerleyerek endoftalmi tablosuna dönüşebilir. Endoftalmide belirtiler daha dramatiktir; şiddetli göz ağrısı, ani ve belirgin görme kaybı, göz kapağı şişliği ve ön kamarada hipopyon yani beyaz cerahat seviyesi izlenir. Streptokoklar, Haemophilus türleri ve gram negatif bakteriler bleb kaynaklı endoftalmide en sık izole edilen etken mikroorganizmalardır ve bu bakterilerin hızlı doku hasarı yapma potansiyeli nedeniyle prognoz genellikle kötüdür. Bleb kaynaklı endoftalmi, katarakt cerrahisi sonrası ortaya çıkan endoftalmiye göre daha ağır seyrederek yıllar boyunca korunmuş görme keskinliğini kısa süre içinde ciddi biçimde etkileyebilir. Tedavi acildir; öncelikle vitreus örneklemesi yapılarak intravitreal geniş spektrumlu antibiyotik injeksiyonu uygulanır ve gerekirse pars plana vitrektomi cerrahisine geçilir. Enfeksiyon riskini azaltmak için hastalar; gözlerini kirli ellerle ovmama, yüzme sırasında koruyucu gözlük kullanma, göze yabancı cisim kaçmasına karşı önlem alma, üst solunum yolu enfeksiyonlarında ellerini yıkamadan gözlerine dokunmama gibi hijyen kurallarına uymalıdır.
Ameliyat Sonrası Sütür Lizisi ve Ayarlanabilir Sütür Tekniği Hangi Durumlarda Uygulanır?
Trabekülektomi cerrahisinin en kritik bileşenlerinden biri, skleral kapak sütürlerinin ideal gerginlikte atılmasıdır. Sütürler çok gevşek olursa aşırı filtrasyon ve hipotoni gelişir; çok sıkı olursa yeterli aköz akışı sağlanamaz ve göz içi basıncı hedefin üzerinde kalır. Bu dengeyi ameliyat sırasında tam olarak yakalamak her zaman mümkün değildir; iyileşme sürecindeki bireysel farklılıklar ve postoperatif dokusal değişiklikler de sütür gerginliğinde beklenmedik değişimlere yol açabilir. Bu nedenle çağdaş trabekülektomi cerrahisinde iki farklı yaklaşım geliştirilmiştir. Birinci yaklaşım "sütür lizisi" olarak bilinir; skleral kapak sütürleri özel bir kesi çizgisi olmadan atılır ve ameliyat sonrası ilk 2 hafta içinde argon ya da diode lazer ile konjonktiva üzerinden sütür ipliklerine odaklanılarak bu ipliklerin lazer enerjisi ile kesilmesi sağlanır. Lazer sütür lizisi, biyomikroskop altında uygulanan basit ancak deneyim gerektiren bir işlemdir. Sütür lizisinin ideal zamanlaması, kliniğin göz içi basıncının seyrine bakılarak belirlenir; erken dönemde basıncın hedeflenen değerin üzerinde kalması ve bleb morfolojisinin düşük görünmesi durumunda sütür lizisi yapılır. Zamanla skleral kapak üzerinde inflamatuar örtü oluşacağı için lazer enerjisi sütüre ulaşamaz hale gelir; bu nedenle sütür lizisinin ilk 2-3 hafta içinde uygulanması gerekir. İkinci yaklaşım "ayarlanabilir sütür" tekniğidir; skleral kapak sütürleri özel bir döngü sistemi ile atılır ve bu döngüler polinükleer bir ip ucu olarak konjonktiva altından uzatılır. Ameliyat sonrası dönemde biyomikroskop altında ince bir pens yardımıyla bu ip uçları çekilerek sütür gerginliği kademeli olarak azaltılabilir. Her iki tekniğin de kendine göre üstünlükleri vardır; lazer sütür lizisi daha hızlı ve konjonktivadan geçerek uygulanabilirken, ayarlanabilir sütür tekniği daha kontrollü bir gerginlik ayarlaması olanağı sunar. Sütür lizisi veya ayarlaması sonrası hastalar birkaç saat kadar dikkatlice takip edilmeli; ani göz içi basıncı düşüşü, koroidal effüzyon ve ön kamara sığlaşması açısından değerlendirilmelidir.
Trabekülektomi Başarısız Olursa Tüp Şant (Ahmed Valve) Cerrahisine Geçilir mi?
Trabekülektomi cerrahisi başarısız olduğunda ya da tekrarlayan başarısızlık sonrası artık uygulanabilir olmadığında, glokom cerrahisinin bir sonraki basamağı tüp şant sistemleridir. Bu sistemler; bir silikon tüpün ön kamaraya ya da vitreus boşluğuna yerleştirilerek göz içi sıvının, ekvatoral bölgede skleral yüzeye tespit edilmiş bir plakla temas etmesini ve buradan drenajını sağlar. Ahmed Valve, Baerveldt implantı ve Molteno implantı bu grubun en yaygın kullanılan modelleridir; Ahmed Valve venturi mekanizmalı bir valfe sahip olmasıyla ayrışır ve bu valf 8-10 mmHg üzerindeki basınçlarda açılarak aşırı filtrasyonu önler. Baerveldt ve Molteno implantlarında valf mekanizması olmadığından, ilk dönemde tüp geçici olarak bağlanır ve fibröz kapsül oluştuktan sonra açılır. Tüp şant sistemleri, trabekülektomi başarısızlığı durumunda ilk tercih olmaktan öteye geçmiş; günümüzde bazı klinik senaryolarda birincil cerrahi seçenek olarak da kabul edilmektedir. Neovasküler glokom, üveitik glokom, penetran keratoplasti sonrası glokom, aphakik ve psödofakik glokom, sekonder açı kapanma glokomları ve konjonktivada yaygın skar bulunan olgular tüp şant için uygun aday grubunu oluşturur. Trabekülektomi başarısızlığında öncelikle needling ile revizyon denenir; bunun etkisiz kalması durumunda ikinci bir trabekülektomi ya da tüp şant cerrahisi düşünülür. Aynı gözde iki trabekülektomi başarısızlığından sonra üçüncü bir denemenin başarı şansı çok düşük olduğundan, bu grup hastalarda tüp şant tercihi öne çıkar. Tüp şant cerrahisinin trabekülektomiye göre bazı avantajları vardır; skar dokusu içeren gözlerde daha yüksek başarı oranı, bleb enfeksiyonu ve hipotoni maküylopatisi riskinin daha düşük olması bu avantajların başında gelir. Ancak bazı dezavantajları da bulunur; endotel hücre kaybı, kornea dekompanzasyonu, tüp migrasyonu, tüp erozyonu ve strabismus tüp şant cerrahisine özgü komplikasyonlardır. Ahmed Valve ile Baerveldt implantı karşılaştıran çalışmalar, Baerveldt implantının uzun dönemde daha düşük basınç sağlamakla birlikte hipotoni riskinin daha yüksek olduğunu göstermektedir. Tüp şant cerrahisi sonrasında hipertansif faz denilen bir dönem yaşanabilir; ilk 1-3 ay içinde plak çevresinde fibröz kapsül oluşurken göz içi basıncı geçici olarak yükselir ve genellikle damla desteği ile kontrol altına alınır.
Genç Hastalarda ve Neovasküler Glokomda Trabekülektomi Başarı Oranı Neden Düşüktür?
Trabekülektomi ameliyatının uzun dönem başarısı, cerrahi tekniğin doğru uygulanmasından çok konjonktiva ve Tenon dokusundaki fibrozis eğiliminin kontrol altına alınmasına bağlıdır. Bu nedenle, konjonktival dokunun genç ve reaktif olduğu, fibroblastların yoğun aktivite gösterdiği durumlar cerrahi başarıyı olumsuz etkiler. Genç hastalarda konjonktival ve Tenon dokusu daha kalın, daha vasküler ve fibroblast yoğunluğu bakımından daha zengin olduğundan; ameliyat sonrası yara iyileşmesi hızlı ve agresif seyreder. Bu durum, filtrasyon kesesinin erken dönemde fibrotik doku ile kaplanarak fonksiyonunu yitirmesine yol açar. Klinik çalışmalar, 40 yaşın altındaki hastalarda trabekülektomi başarı oranının belirgin biçimde düştüğünü ortaya koymuştur. Bu durum, çocukluk çağı glokomlarında ve juvenil açık açılı glokomda cerrahi sonuçları olumsuz etkiler. Genç hastalarda başarı oranını artırmak için yüksek konsantrasyonda ve uzun süreli mitomisin-C uygulaması, ameliyat sonrası dönemde tekrarlayan 5-florourasil injeksiyonları ve gerektiğinde erken needling gibi ek önlemler alınır. Neovasküler glokom, trabekülektominin başarı oranının en düşük olduğu klinik grup arasında yer alır. Diyabetik retinopati, retinal ven oklüzyonu ya da oküler iskemik sendrom gibi tabloların tetiklediği retinal iskemi, VEGF ve diğer proanjiyojenik faktörlerin salınımına yol açar; bu faktörler iris yüzeyinde ve ön kamara açısında yeni damarlanmaya neden olur. Neovaskülarizasyonun eşlik ettiği bu tabloda ön kamara ve konjonktival doku, yoğun bir inflamatuar ve fibrotik ortam içindedir; bu ortam trabekülektomi sonrası filtrasyon kesesinin skarlaşma hızını dramatik biçimde artırır. Ayrıca aktif iris damarlanması, ameliyat sırasında ve sonrasında hifema riskini de yükseltir. Neovasküler glokomda cerrahi başarıyı artırmak için ameliyattan 1 hafta önce anti-VEGF injeksiyonu yapılarak iris damarlanmasının regresyonu sağlanır ve retinal iskemik alanların lazer fotokoagülasyonu tamamlanır. Bu ön hazırlık işlemlerine rağmen neovasküler glokomda trabekülektominin uzun dönem başarısı sınırlı kaldığından, günümüzde bu grup hastalarda tüp şant sistemleri birincil cerrahi seçenek olarak öne çıkmaktadır. Üveitik glokom, konjonktivada yaygın skar bulunan reoperasyon olguları, kronik allerjik konjonktivit öyküsü olan hastalar ve topikal glokom ilaçlarına uzun süredir maruz kalmış olgular da düşük başarı oranına sahip diğer risk gruplarıdır.
Ameliyat Sonrası Göz Damlası Kullanımı Tamamen Sonlandırılabilir mi?
Trabekülektomi cerrahisi sonrası glokom damlalarına olan gereksinimin sonlandırılması, hem hasta hem de hekim açısından önemli bir hedeftir; ancak bu hedefe ulaşılıp ulaşılamayacağı olguya göre değişkenlik gösterir. Başarılı bir trabekülektomi sonrası hastaların yaklaşık üçte ikisinde, göz içi basıncı hedeflenen düzeyde damla desteği olmadan sürdürülebilir; bu olgular "tam başarı" kategorisinde değerlendirilir. Damla desteği ile hedef basınca ulaşılan olgular ise "kısmi başarı" olarak sınıflandırılır ve klinik açıdan kabul edilebilir bir sonuçtur. Ameliyat sonrası erken dönemde tüm glokom damlaları kesilir; bu dönemde tedavi topikal antibiyotik, sikloplejik ve steroid damladan oluşur. Bleb morfolojisinin stabilize olduğu ve göz içi basıncının hedef aralıkta seyrettiği durumlarda glokom damlalarına geri dönülmesi gerekmez. Ancak zaman içinde filtrasyon kesesinin fonksiyonunun kısmen azalması ve basıncın hedef değerin üzerine çıkması durumunda tek başına ya da birden fazla glokom damlası ile tedavinin desteklenmesi gerekebilir. Glokom damla kullanımının azaltılması ya da sonlandırılması sadece basınç kontrolü açısından değil, aynı zamanda okuler yüzey sağlığı açısından da önem taşır. Uzun süreli glokom damla kullanımı, koruyucu maddelerin toksik etkisi nedeniyle konjonktival meibom bezlerinde disfonksiyon, kuru göz sendromu, allerjik konjonktivit ve blefarit gibi tablolara yol açabilir. Bu okuler yüzey hastalıkları hem hastanın konforunu bozar hem de gelecek olası bir cerrahinin başarısını olumsuz etkiler; çünkü hasarlı konjonktiva dokusu üzerinde yapılacak trabekülektominin fibrozis riski daha yüksektir. Trabekülektomi sonrası damla kullanımının bırakılması, hastanın uzun vadeli yaşam kalitesini olumlu etkiler; günlük damla ritüelinden kurtulma, damla yan etkilerinden korunma ve ilaç maliyetlerinin ortadan kalkması bu avantajlar arasındadır. Ancak damla kullanımı sonlandırıldığında dahi hastaların glokom takibi ömür boyu devam eder; düzenli göz içi basıncı ölçümleri, görme alanı testleri, optik koherens tomografi ile retina sinir lifi tabakası değerlendirmesi bu takibin standart bileşenleridir.
Glokom cerrahisi, göz sağlığının en özenli branşlarından biri olup ameliyat kararı ve sonrası süreç, uzman ekibin deneyimine tam anlamıyla bağlıdır. Trabekülektomi ameliyatının başarısında cerrahi becerinin yanı sıra doğru hasta seçimi, uygun antimetabolit dozajı ve titiz postoperatif takip belirleyici rol oynar; bu nedenle işlemin yalnızca glokom konusunda ileri eğitim almış ve yeterli olgu deneyimi olan merkezlerde gerçekleştirilmesi büyük önem taşır. Koru Hastanesi Göz Hastalıkları kliniği, glokom tanı ve tedavisinde ileri teknoloji ekipmanları ve deneyimli hekim kadrosuyla hastalarına kapsamlı hizmet sunmaktadır. Optik koherens tomografi, otomatik görme alanı testleri, gonyoskopi ve pakimetri gibi ileri tetkiklerin tam olarak sağlandığı kliniğimizde; medikal, lazer ve cerrahi tedavi seçeneklerinin tamamı bireysel hasta özelliklerine göre planlanmaktadır. Trabekülektomi öncesi tüm klinik değerlendirmeler eksiksiz yapılmakta, ameliyat sonrası dönemde ise sık aralıklarla yapılan kontrollerle bleb morfolojisi, göz içi basıncı ve optik sinir durumu titizlikle takip edilmektedir. Koru Hastanesi Göz Hastalıkları uzmanlarımıza başvurarak size özel tedavi planını ve trabekülektomi ameliyatı hakkında ayrıntılı bilgiyi öğrenebilirsiniz; erken tanı ve doğru cerrahi zamanlaması, glokom hastalarının görme kaybını önlemede en önemli iki basamaktır. Bu içerik yalnızca genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmış olup, kesin tanı ve tedavi kararları için mutlaka bir göz hastalıkları uzmanı ile yüz yüze görüşülmesi gerekmektedir.
