L'un des tests les plus importants utilisés pour le diagnostic des troubles du rythme est l'étude électrophysiologique (EEP). Il s'agit d'une procédure utilisée pour trouver la cause des palpitations si un diagnostic ne peut être posé avec des holters de 24 heures ou des enregistreurs instantanés. L'EEP est un test diagnostique appliqué pour découvrir la cause d'un rythme cardiaque anormal. Semblable au cathétérisme cardiaque et à l'angiographie, l'EEP est réalisée sous anesthésie locale appliquée uniquement au niveau de l'aine et/ou du cou, et dans certains cas particuliers, sous anesthésie générale. Le traitement par ablation est une procédure consistant à éliminer la zone identifiée comme source du trouble du rythme pendant l'EEP, généralement en appliquant une énergie de radiofréquence. En d'autres termes, il s'agit d'un traitement définitif pour l'arythmie.
À qui s'adressent l'étude électrophysiologique cardiaque (EEP) et les traitements par ablation, et que servent-ils à traiter ?
Saviez-vous que votre cœur possède un système similaire au réseau électrique d'une ville ? En réalité, les impulsions partant du centre principal situé dans l'oreillette droite (nœud sinusal) passent par une station intermédiaire située entre les oreillettes et les ventricules (nœud atrioventriculaire) avec une courte pause, puis se propagent aux ventricules par des voies de conduction spécialisées, permettant ainsi à l'impulsion électrique produite dans le centre principal d'être transmise à toutes les cellules du muscle cardiaque pour assurer la contraction du cœur. Pour diverses raisons, des perturbations peuvent survenir dans ce système normal d'impulsion et de conduction du cœur. Parfois, des voies accessoires congénitales peuvent provoquer des courts-circuits dans la conduction, entraînant des battements cardiaques rapides appelés tachycardie.
De plus, il arrive parfois qu'une impulsion soit générée depuis n'importe quel endroit du cœur, en dehors du contrôle du centre d'impulsion principal mentionné ci-dessus, ce qui peut provoquer des battements rapides. Tous les troubles du rythme ne sont pas mortels. Chez la plupart des patients, ils ne provoquent qu'une sensation d'inconfort. Cependant, certains troubles du rythme rares présentent un risque d'évanouissement et de décès. Grâce à cette méthode diagnostique appelée étude électrophysiologique, des signaux électriques sont prélevés directement à l'intérieur du cœur à l'aide de fils fins appelés cathéters à électrodes, insérés dans les vaisseaux sanguins par l'aine et/ou le cou. Ces signaux sont évalués par un ordinateur avancé pour rechercher des écarts par rapport à la normale. Cela permet de comprendre si le système d'impulsion principal du cœur fonctionne correctement et si le système de conduction des impulsions remplit sa fonction en toute sécurité.
Dans la plupart des cas, chez les patients se plaignant de palpitations sous forme de battements rapides, la cause des battements rapides est recherchée en provoquant ces derniers à l'aide d'impulsions délivrées par ces fils insérés dans le cœur (2 à 4 fils selon le but de l'étude et le type de trouble du rythme). Ainsi, si la présence de courts-circuits est détectée, les palpitations sont complètement traitées en appliquant une énergie ponctuelle par ondes radio, ou si un foyer à l'origine des palpitations est identifié, il est éliminé en appliquant également une énergie par ondes radio. C'est ce qu'on appelle le traitement par ablation par cathéter. Aujourd'hui, des progrès ont été réalisés dans les équipements utilisés pour les études électrophysiologiques et de nouvelles techniques ont été introduites. Outre l'EEP traditionnelle, des traitements utilisant des méthodes 3D et des traitements par refroidissement/congélation (cryoablation) sont devenus possibles.
Dans ce type d'intervention, le patient peut avoir besoin d'une anesthésie générale/superficielle, d'une ECHOGRAPHIE transœsophagienne et de matériel supplémentaire pour passer de l'oreillette droite à l'oreillette gauche du cœur via une aiguille. Bien que ces techniques offrent des chances de traitement pour certains troubles du rythme auparavant incurables, elles comportent des risques pour le patient tels que des saignements, des embolies, ou une perforation des cavités cardiaques pouvant nécessiter une intervention chirurgicale. Aujourd'hui, l'étude électrophysiologique a rendu possible le traitement définitif de la plupart des palpitations sous forme de battements cardiaques rapides (tachycardie).
Comment fonctionnent les systèmes de cartographie 3D ?
Les systèmes de cartographie de navigation électroanatomique 3D peuvent visualiser la position des cathéters en temps réel sur un écran d'ordinateur et reconstruire l'anatomie de surface 3D détaillée d'une cavité cardiaque spécifique. Ils étiquettent également cette géométrie de surface endocardique ou épicardique reconstruite (qui apparaît comme une coque dans un espace 3D virtuel) avec des informations électrophysiologiques locales telles que le temps d'activation (c'est-à-dire le timing de l'activation locale), l'amplitude de tension unipolaire ou bipolaire (c'est-à-dire la présence de tissus sains normaux ou de cicatrices), et la présence d'électrocardiogrammes complexes fractionnés ou de potentiels tardifs en cas de fibrillation auriculaire ou de tachycardie ventriculaire.
En matière de cartographie complexe, seuls trois grands systèmes sont actuellement sur le marché et largement utilisés par la communauté médicale : CARTO®, EnSite et RHYTHMIA.
Le système CARTO
Proposé pour la première fois en 1996, ce système utilise des champs magnétiques artificiels pour la navigation électroanatomique et la reconstruction géométrique. Ce système nécessite des cathéters spécialement produits, équipés de capteurs magnétiques (sous forme de trois bobines miniatures) à leurs extrémités. Comme pour les autres systèmes, en faisant glisser le cathéter le long de la surface endocardique/épicardique, la géométrie 3D de toute la cavité cardiaque est reconstruite en collectant ou non des informations électriques à chaque point. Les temps d'activation à chaque point enregistré de la carte sont comparés à un temps de référence (électrocardiogramme intracardiaque ou de surface sur le cathéter de référence), puis codés par couleur (du rouge au violet, du jaune au vert et au bleu) du début à la fin d'une « fenêtre d'intérêt » prédéfinie, révélant ainsi le circuit de réentrée ou les sources focales de l'activation.
Avec la carte créée par le système de cartographie, il est possible, si souhaité, de fusionner les tomodensitométries ou les reconstructions d'imagerie par résonance magnétique de la cavité cardiaque concernée, de développer des points anatomiques détaillés pour une carte plus complète et de corriger les erreurs géométriques dans une certaine mesure. La précision de ces techniques de fusion est d'environ 2-3 mm. Le système offre également à l'opérateur des informations sur la distance et l'efficacité du traitement appliqué sur le tissu dans l'environnement 3D avec le soutien de l'intelligence artificielle. À ce titre, le système CARTO continue d'être la technologie la plus avancée au monde dans ce domaine.
Le système fournit au médecin une carte en temps réel fournissant la géométrie anatomique, une carte d'activation montrant le trajet de l'onde électrique sur le muscle, et une carte de tension donnant des informations sur la vitalité du tissu. De plus, la cartographie de stimulation (pace mapping), qui permet de comparer le signal généré par la stimulation du muscle avec le signal généré par la stimulation spontanée du muscle, est également très utile pour le médecin dans la planification de traitements efficaces.
La communication entre le patient et le médecin se poursuit-elle pendant l'intervention ?
Pendant l'étude électrophysiologique, vous pouvez ressentir des palpitations lorsque des impulsions de test sont délivrées depuis l'intérieur du cœur, ou vous pouvez ressentir une sensation similaire lorsque les impulsions délivrées au cœur provoquent les palpitations qui constituent votre plainte principale. Parfois, après avoir provoqué une arythmie sous forme de battements rapides, il peut être nécessaire d'administrer un choc électrique pour la corriger de l'extérieur. Avant l'administration du choc, vous ne ressentirez aucune douleur car un médicament pour vous endormir vous sera généralement administré.
Les examens électrophysiologiques réalisés à des fins diagnostiques durent de 30 à 60 minutes. Si une intervention thérapeutique est nécessaire, ce sont des procédures qui peuvent durer jusqu'à 1 à 4 heures. Pendant cette procédure, l'équipe médicale et le patient sont exposés à une certaine quantité de rayons X. En cas de grossesse, le médecin doit impérativement en être informé avant l'intervention. Ces procédures sont fondamentalement des applications à faible risque. Cependant, comme toute intervention, elles peuvent entraîner certains problèmes. La probabilité de décès est très faible. Rarement, du sang peut s'infiltrer dans le péricarde en raison d'une perforation du muscle cardiaque pendant l'intervention. De même, lors des procédures thérapeutiques (ablation), des blocs peuvent survenir dans le système de conduction cardiaque lors de l'application de l'énergie des ondes radio, car le court-circuit provoquant les palpitations est très proche du système de conduction normal du cœur. Dans de tels cas, la pose d'un stimulateur cardiaque permanent peut être nécessaire. Dans 2 à 3 % des cas, des saignements, des infiltrations de sang sous la peau et des gonflements et douleurs associés peuvent survenir aux points d'entrée vasculaires. Cependant, la plupart du temps, ils ne posent pas de problème majeur et se résorbent d'eux-mêmes. Bien que rare, en raison du caractère invasif de l'intervention, de l'air et du sang peuvent s'infiltrer dans la plèvre, et une embolie pulmonaire ou systémique peut survenir. Ces complications sont très rares et seront gérées de manière appropriée par l'opérateur.
Les données obtenues par l'étude électrophysiologique ne peuvent être fournies par aucune autre méthode diagnostique. Elle est appliquée le plus souvent lorsque d'autres méthodes de diagnostic sont insuffisantes. Le traitement des troubles du rythme par ablation par cathéter, réalisé en appliquant des ondes radio, est appliqué lorsque les troubles du rythme ne sont pas contrôlés par des médicaments ou si les patients ne souhaitent pas prendre de médicaments à vie. Dans certains cas, le trouble du rythme peut être suffisamment important pour menacer la vie. Dans de tels cas, la méthode d'ablation par cathéter peut devoir être appliquée directement. La probabilité de succès de l'ablation par cathéter pour les troubles du rythme sous forme de battements cardiaques rapides varie entre 70 et 95 %, selon le type de palpitations visées et l'emplacement du court-circuit. Par succès, on entend l'élimination définitive des palpitations. Après une application réussie, la probabilité de récurrence des palpitations varie selon le type de trouble du rythme. Par exemple, dans les palpitations dues à des courts-circuits cardiaques, cette probabilité est comprise entre 5 et 8 %.
L'intervention est réalisée principalement sous anesthésie locale en engourdissant les points d'entrée des aiguilles, et dans certains cas sous anesthésie générale ; des sédatifs peuvent être administrés pour vous permettre de vous sentir à l'aise pendant l'intervention. Après les interventions, vous devrez peut-être rester allongé sans bouger les jambes pour éviter les saignements.
Avec le système Carto 3, de nombreuses arythmies aux mécanismes complexes sont devenues traitables en moins de temps et avec des taux de succès plus élevés par rapport à l'EEP traditionnelle. Cette technologie a permis de combiner l'expertise et le courage pour offrir les meilleurs traitements à nos patients.
Prof. Dr. Sinan Altan KOCAMAN
Spécialiste des maladies cardiovasculaires et des troubles du rythme
Cardiologue interventionnel et électrophysiologue
