Çocuklarda Marasmus ve Kwashiorkor

Çocukluk çağında yeterli ve dengeli beslenememe sorunu, dünyanın pek çok bölgesinde h├ól├ó ciddi bir sağlık meselesi olmayı sürdürmektedir. Marasmus ve kwashiorkor, ağır protein-enerji yetersizliğinin iki farklı yüzünü temsil eden tablolar olarak bilinir. Marasmusta hem kalori hem protein alımı uzun süre yetersiz kaldığı için çocukta belirgin bir zayıflama ve büyüme geriliği ortaya çıkar. Kwashiorkor ise daha çok protein eksikliğinin ön plana çıktığı, ödem ve karın şişliği gibi bulgularla seyreden bir tablodur. İki durum da çocuğun gelişimini, bağışıklığını ve uzun vadeli sağlığını ciddi biçimde etkileyebilir.

Türkiye'de klasik tabloların görülme sıklığı azalmış olsa da kronik hastalığı olan, emilim bozukluğu yaşayan veya beslenme alışkanlıkları yanlış şekillenmiş çocuklarda benzer tablolara h├ól├ó rastlanmaktadır. Bu nedenle aileler için belirtileri erken tanımak, riski artıran faktörleri bilmek ve doğru zamanda hekime başvurmak büyük önem taşır. Yazının ilerleyen bölümlerinde marasmus ve kwashiorkorun kimlerde görüldüğü, belirtileri, nedenleri, tanı süreci, gelişebilecek komplikasyonlar ve doktora başvuru zamanı sade bir dille ele alınmıştır.

Kimlerde Görülür?

Marasmus ve kwashiorkor en sık olarak hayatın ilk beş yılında, özellikle de altıncı ay ile ikinci yaş arasındaki çocuklarda gözlenir. Bu dönem, anne sütünden ek gıdalara geçişin yapıldığı ve büyüme hızının yüksek olduğu bir süreçtir. Yeterli protein ve enerji içeren ek gıdaların zamanında, uygun miktarda ve çeşitlilikte verilememesi, ağır beslenme bozukluğu riskini artıran temel etkenlerin başında gelir. Süt çocukluğu döneminde sık tekrarlayan ishal, kusma ve enfeksiyon atakları da bu riski ciddi biçimde yükseltir.

Düşük sosyoekonomik koşullarda yaşayan, savaş veya göç bölgelerinden gelen aileler ile temiz suya, hijyenik gıdaya ulaşmakta zorlanan çocuklar belirgin bir risk grubunu oluşturur. Bunun yanı sıra çoğul gebelik sonucu doğan bebekler, prematüre olarak dünyaya gelen ve doğum kilosu düşük olan çocuklar, kronik hastalığı olanlar ve uzun süreli hastanede yatan küçük hastalar da yetersiz beslenmeye daha yatkındır. Anne sütünün erken kesildiği veya hiç verilemediği bebeklerde de marasmus tablosunun belirginleştiği bilinmektedir.

Türkiye'de günlük pratikte ise kistik fibrozis (akciğer ve sindirim sistemini etkileyen kalıtsal hastalık), çölyak hastalığı (gluten duyarlılığına bağlı bağırsak hastalığı), inflamatuvar bağırsak hastalıkları, kalp yetersizliği ve kronik böbrek hastalığı olan çocuklarda protein-enerji yetersizliği gelişebilir. Aşırı kısıtlayıcı diyet uygulanan, alerji kaygısıyla pek çok besin grubu kesilen veya yemek seçme davranışı çok belirgin olan çocuklarda da benzer riskler oluşabilir. Bu nedenle ailelerin çocuklarının büyüme eğrisini düzenli aralıklarla takip ettirmesi gerekli görülmektedir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Marasmusun en belirgin bulgusu, çocukta dikkat çekici biçimde zayıflama ve kas kütlesinin azalmasıdır. Yüz hatları keskinleşir, kollar ve bacaklar incelir, kaburgalar dışarıdan kolayca görülebilir h├óle gelir. Cilt altı yağ dokusunun erimesiyle birlikte deri kuru, ince ve buruşuk bir görünüm alır. Çocuğun boyu ve kilosu yaşına göre beklenen değerlerin oldukça altında kalır. Bu çocuklar genellikle huzursuz, çabuk yorulan ve iştahı belirgin biçimde azalmış olarak karşımıza çıkar.

Kwashiorkorda ise tablo biraz farklı şekillenir. Burada ön planda olan protein eksikliği nedeniyle vücutta sıvı tutulumu artar ve özellikle ayak bileklerinde, bacaklarda, yüzde belirgin ödem gelişir. Karın bölgesinde şişlik, karaciğerin büyümesi ve kas kütlesinin azalması birlikte görülebilir. Saçlar incelir, rengi açılır, kolayca dökülür h├óle gelir. Cilt üzerinde koyu lekeler, soyulmalar ve bazen yara benzeri lezyonlar ortaya çıkabilir. Çocuk genellikle apatik, çevresine ilgisiz ve mutsuz bir görünüm sergiler.

Her iki tabloda da büyüme geriliğinin yanında gelişimsel gerilik de dikkat çekicidir. Yaşıtlarına göre daha geç oturan, yürüyen, konuşan çocuklar değerlendirmeye alındığında altta yatan ciddi bir beslenme bozukluğu fark edilebilir. Ayrıca bağışıklık sisteminin zayıflamasına bağlı olarak sık tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonları, ishal atakları ve cilt enfeksiyonları görülür. Ailelerin sıklıkla dile getirdiği bazı belirtiler aşağıdaki gibidir.

• Yaşıtlarına göre belirgin biçimde kısa ve zayıf görünmek
• Karın bölgesinde dikkat çekici şişlik ve gerginlik
• Ayak, bacak veya yüzde ödem, parmakla bastırıldığında çukur kalması
• Saçlarda incelme, renk açılması ve kolay dökülme
• Ciltte kuruluk, soyulma ve renk değişiklikleri
• İştahsızlık, halsizlik ve oyuna karşı ilgisizlik

Nedenleri Nelerdir?

Marasmus ve kwashiorkorun temel nedeni, çocuğun gereksinim duyduğu enerji ve protein miktarını uzun süre alamamasıdır. Marasmusta tablo daha çok toplam kalori yetersizliğiyle, kwashiorkorda ise daha çok protein kalitesinin ve miktarının düşük olmasıyla şekillenir. Süt, yumurta, et, baklagiller ve yeterli tahıl gibi farklı besin gruplarının dengeli biçimde tüketilememesi, çocuğun büyüme döneminde ciddi açıklara yol açabilir. Özellikle ek gıda döneminin yanlış yönetilmesi temel sorunlardan biri olarak öne çıkar.

Beslenme yetersizliğine eşlik eden enfeksiyonlar da tabloyu hızla derinleştirir. Tekrarlayan ishaller, parazit hastalıkları, kronik solunum yolu enfeksiyonları ve tüberküloz gibi hastalıklar hem iştahı azaltır hem de besinlerin emilimini bozar. Vücut savunma için ek enerji harcadığından enerji açığı daha da büyür. Hijyenik olmayan koşullarda hazırlanan besinler ve temiz olmayan içme suyu bu durumu kalıcı h├óle getirebilir. Sık hasta olan çocuklarda büyüme eğrisinin durması bu nedenle dikkatle değerlendirilmelidir.

Sindirim ve emilim sorunlarına yol açan kronik hastalıklar da önemli bir grup oluşturur. Çölyak hastalığı, inek sütü protein alerjisi, kistik fibrozis, kronik ishal sendromları, karaciğer hastalıkları ve metabolik bozukluklar besinlerin yeterince kullanılamamasına neden olabilir. Buna ek olarak; ailenin beslenme bilgisi yetersizliği, ekonomik sıkıntılar, annenin depresyon veya kronik hastalığı, çocuğa zaman ayıramama gibi sosyal etkenler de tabloya katkıda bulunur. Beslenme bozukluğu çoğu zaman tek bir nedenle değil birden fazla etkenin bir araya gelmesiyle ortaya çıkar.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı sürecinde ilk basamak ayrıntılı bir öykü ve dikkatli bir fizik muayenedir. Hekim, çocuğun doğum kilosu, anne sütü ile beslenme süresi, ek gıdaya geçiş zamanı, günlük beslenme alışkanlıkları, geçirilmiş hastalıklar ve aile öyküsü hakkında sorular yöneltir. Ardından boy, kilo, baş çevresi, kol çevresi gibi antropometrik (vücut ölçümleriyle ilgili) değerlendirmeler yapılır. Bu ölçümlerin yaşa ve cinsiyete uygun büyüme eğrilerine yerleştirilmesi, beslenme bozukluğunun derecesinin anlaşılmasında belirleyici unsurdur.

Muayenede ödem varlığı, karın şişliği, saç ve cilt değişiklikleri, kas kütlesi ile cilt altı yağ dokusunun durumu dikkatle değerlendirilir. Ödemin parmak basısıyla iz bırakıp bırakmadığı, hangi bölgelerde belirgin olduğu kwashiorkor şüphesi açısından önem taşır. Marasmus tablosunda ise belirgin kilo kaybı ve zayıflama ön plandadır. Bu fiziksel bulgular, laboratuvar tetkikleri ile birlikte değerlendirildiğinde tanı netleştirilir.

Laboratuvar incelemelerinde tam kan sayımı, kan şekeri, elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları, albümin ve total protein düzeyleri, demir parametreleri, B12 ve D vitamini değerleri sıkça istenen tetkikler arasındadır. Gerektiğinde dışkı incelemesi, parazit araştırması, çölyak hastalığı için tarama testleri ve kistik fibrozis şüphesinde özel testler yapılabilir. Tanı koymada destekleyici bazı değerlendirmeler aşağıda özetlenmiştir.

• Yaşa göre boy ve kilo eğrilerinin ayrıntılı değerlendirilmesi
• Orta üst kol çevresi ölçümü ile beslenme durumunun sınıflandırılması
• Albümin, total protein ve elektrolit düzeylerinin incelenmesi
• Demir, B12, folat ve D vitamini eksikliğinin araştırılması
• Altta yatan emilim bozukluklarına yönelik özel testler

Komplikasyonlar Nelerdir?

Marasmus ve kwashiorkor zamanında fark edilip uygun şekilde yönetilmediğinde çok sayıda ciddi komplikasyona zemin hazırlayabilir. Bağışıklık sisteminin baskılanması, çocuğun enfeksiyonlara karşı çok daha duyarlı h├óle gelmesine yol açar. Zatürre, kan dolaşımı yoluyla yayılan ağır enfeksiyonlar, idrar yolu enfeksiyonları ve menenjit gibi tablolar bu çocuklarda daha sık ve daha ağır seyredebilir. Tekrarlayan ishaller hem mevcut beslenme bozukluğunu derinleştirir hem de su-elektrolit dengesini kolayca bozar.

Uzun süreli protein-enerji yetersizliği, beyin gelişimini olumsuz etkileyebilen önemli bir etken olarak öne çıkar. Özellikle ilk üç yaşta yaşanan ağır beslenme bozuklukları, motor ve zihinsel gelişimde kalıcı izler bırakabilir. Bu çocuklarda dil gelişiminde gecikme, öğrenme güçlükleri, dikkat sorunları ve okul döneminde akademik zorluklar gözlenebilir. Boy uzaması da olumsuz etkilenir; gerekli müdahale yapılmadığında erişkin boyu beklenenin altında kalabilir.

Bunlara ek olarak kalp kası incelmesi, kalp yetersizliği, karaciğer yağlanması ve büyümesi, kemik mineral yoğunluğunda azalma, anemi ve hormonal dengesizlikler gibi sorunlar gelişebilir. Cilt bütünlüğünün bozulması nedeniyle yara iyileşmesi yavaşlar ve cilt enfeksiyonları kolayca yerleşir. Beslenme yeniden başlatılırken çok hızlı kalori verilmesi durumunda "yeniden besleme sendromu" adı verilen, elektrolit bozuklukları ve kalp sorunlarıyla seyredebilen ciddi bir tablo da görülebilir. Bu nedenle beslenme desteği deneyimli ekiplerce dikkatle planlanan bir süreç olarak yürütülür.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Çocuğunuzun büyüme eğrisinde durma veya gerileme fark ediyorsanız vakit kaybetmeden bir çocuk hekimine başvurmanız önerilir. Yaşıtlarına göre belirgin biçimde kısa ve zayıf kalması, kıyafetlerinin uzun süredir küçülmemesi, kollarının ve bacaklarının dikkat çekici biçimde incelmesi önemli işaretler arasındadır. Ayrıca karın bölgesinde sürekli devam eden şişlik, ayak ve bacaklarda parmakla bastırıldığında iz bırakan ödem gözlemliyorsanız bu bulgular değerlendirme gerektirir.

Çocuğunuzun iştahında uzun süreli azalma, sık tekrarlayan ishal ve kusma atakları, tekrarlayan akciğer veya cilt enfeksiyonları varsa altta yatan bir beslenme bozukluğunu düşünmek doğru olacaktır. Saçların açılması, kolay dökülmesi, ciltte renk değişiklikleri ve soyulmalar da göz ardı edilmemesi gereken bulgulardır. Bunlara halsizlik, oyuna karşı ilgisizlik ve gelişim basamaklarında gecikme eklendiğinde hekime başvurmayı geciktirmemeniz önerilir.

Kronik bir hastalığı olan veya özel diyet uygulayan çocuğunuzu düzenli aralıklarla beslenme açısından değerlendirmek de önem taşır. Çölyak, inek sütü alerjisi, kistik fibrozis gibi tanılarla takip edilen çocuklarda büyüme eğrisinin yakından izlenmesi gerekir. Aşağıdaki durumlarda en kısa sürede çocuk hekiminden randevu almanız önerilir.

• Üç aydan uzun süredir kilo alımının durması veya kilo kaybı
• Ayak, bacak veya yüzde yeni başlayan ödem
• Sık tekrarlayan ishal, kusma ve enfeksiyon atakları
• Belirgin halsizlik, uyku h├óli ve oyun ilgisinde azalma
• Gelişim basamaklarında gecikme ve sosyal etkileşimde azalma

Son Değerlendirme

Marasmus ve kwashiorkor, çocukluk çağında karşılaşılan ağır protein-enerji yetersizliği tablolarının iki farklı yüzü olarak öne çıkar. Her iki durum da çocuğun büyümesini, zihinsel gelişimini ve bağışıklığını derinden etkileyebilen, ancak erken fark edildiğinde belirgin biçimde iyileşmeye katkı sağlanabilen tablolardır. Dengeli ek gıdaya zamanında geçiş, düzenli büyüme takibi, kronik hastalıkların doğru yönetilmesi ve enfeksiyonların erken kontrol altına alınması bu süreçte temel rol üstlenir. Ailelerin küçük değişiklikleri zamanında fark etmesi, sürecin seyrini olumlu yönde değiştirebilir.

Koru Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, çocuklarda marasmus ve kwashiorkor gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.