Ailesel Akdeniz Ateşi olarak bilinen FMF, otoinflamatuar hastalıklar arasında en sık görülen tablolardan biri olarak tanımlanmaktadır. Hastalık temel olarak tekrarlayan ateş atakları, karın ağrısı, göğüs ağrısı ve eklem şikayetleriyle seyretmesine karşın, deri bulguları da klinik tablonun ayırt edici unsurları arasında yer almaktadır. Çocuk romatoloji pratiğinde FMF kaynaklı cilt tutulumunun doğru tanınması, hastalığın tanısal sürecine önemli katkı sağladığı gibi diğer otoinflamatuar sendromlarla yapılan ayırıcı değerlendirmede de yol gösterici bir rol üstlenmektedir. Cilt belirtileri çoğu durumda ateş atakları ile eş zamanlı ortaya çıkmakta, atak sona erdiğinde belirgin biçimde gerilemektedir. Bu özellik, FMF kaynaklı deri bulgularını diğer kronik dermatolojik tablolardan ayırmada belirleyici bir ipucu olarak değerlendirilmektedir.
FMF cilt tutulumu içinde en sık ve en karakteristik bulgu, erizipel benzeri eritem olarak adlandırılan deri lezyonudur. Bu tablo, genellikle ayak bileği, ayak sırtı, baldır alt kısmı veya diz çevresinde keskin sınırlı, kırmızı, sıcak ve hassas bir alan biçiminde ortaya çıkmaktadır. Lezyonun görünümü bakteriyel bir cilt enfeksiyonu olan erizipeli andırdığı için bu adlandırma kullanılmaktadır; ancak temelinde mikrobiyal bir etken bulunmamaktadır. Lezyon çoğunlukla bir veya birkaç gün içerisinde belirginleşmekte, ateş ataklarının seyriyle paralel biçimde 24 ila 72 saat içinde kendiliğinden gerilemektedir. Çocuk hastalarda bu bulgu zaman zaman tek başına ortaya çıkabildiğinden, dikkatli bir öykü alınmadığında yanlış değerlendirmelere zemin hazırlayabilmektedir.
Erizipel benzeri eritem patogenezinde nötrofil aracılı yoğun inflamatuar yanıtın belirleyici olduğu kabul edilmektedir. MEFV genindeki mutasyonlara bağlı olarak pirin proteinindeki işlev değişikliği, inflamazom düzenlenmesinde bozulmaya yol açmakta ve interlökin-1 beta başta olmak üzere proinflamatuar sitokinlerin denetimsiz salınımına neden olmaktadır. Bu süreç, deri damarları çevresinde yoğun nötrofil birikimi ve ödem ile sonuçlanmaktadır. Histopatolojik incelemelerde dermisin üst ve orta katmanlarında perivasküler nötrofilik infiltrasyon, ödem ve damar duvarlarında hafif değişiklikler izlenebilmektedir. Bu bulgular, lezyonun klinik görünümüyle uyumlu olarak değerlendirilmektedir.
FMF kaynaklı cilt tutulumu yalnızca erizipel benzeri eritem ile sınırlı kalmamaktadır. Çocuk yaş grubunda yapılan klinik gözlemlerde, hastalarda purpurik döküntüler, ürtikeryal lezyonlar, makülopapüler erupsiyonlar ve nadiren nodüler oluşumlar da bildirilmiştir. Özellikle Henoch-Schönlein purpurası benzeri klinik tablo, FMF tanılı çocuklarda genel popülasyona göre daha sık görülmektedir. Bu birliktelik, otoinflamatuar zeminin damar duvarlarındaki inflamatuar süreçlerle etkileşim içinde olduğunu düşündürmektedir. Poliarteritis nodoza benzeri vaskülitik tablolar da nadir de olsa FMF eşliğinde gözlenebilmekte ve hastalığın seyrini ağırlaştırabilmektedir.
Cilt tutulumunun lokalizasyonu tanısal değerlendirmede önemli ipuçları sunmaktadır. Erizipel benzeri eritem büyük oranda alt ekstremitelerin diz altı bölgesinde yerleşmekte, özellikle iç malleol çevresi, ayak sırtı ve baldır ön yüzünde belirgin biçimde ortaya çıkmaktadır. Lezyonun bu bölgelerde yoğunlaşmasının, ortostatik basınç değişikliklerine ve mekanik faktörlere bağlı olabileceği öne sürülmektedir. Uzun süre ayakta kalma, yorucu egzersiz ve travma gibi tetikleyiciler, yatkın bireylerde lezyonun belirginleşmesine zemin hazırlayabilmektedir. Hastaların öyküsünde bu tür tetikleyici faktörlerin sorgulanması, klinik değerlendirmenin önemli bir parçası olarak kabul edilmektedir.
Çocukluk yaş grubunda FMF cilt tutulumunun ayırıcı tanısında selülit, erizipel, böcek ısırığı reaksiyonları, derin ven trombozu, septik artrit komşuluğunda gelişen cilt değişiklikleri ve diğer otoinflamatuar sendromlara bağlı deri bulguları yer almaktadır. Özellikle bakteriyel erizipel ile yapılan ayırım klinik açıdan kritik önem taşımaktadır. Bakteriyel kökenli tablolarda lezyonun ilerleyici karakteri, sistemik enfeksiyon bulguları ve antibiyotik tedavisine yanıt belirleyici olmaktadır. FMF kaynaklı lezyon ise ateş atağının sonlanmasıyla birlikte kendiliğinden gerilemekte ve antibiyotik tedavisine yanıt vermemektedir. Bu ayırt edici özellik, gereksiz antibiyotik kullanımının önlenmesinde yol gösterici kabul edilmektedir.
TRAPS, CAPS, hiperimmünoglobulin D sendromu ve PFAPA gibi diğer otoinflamatuar hastalıklarda da cilt bulguları gözlenebilmektedir. TRAPS hastalarında migratuar eritem ve miyalji eşliğindeki ağrılı lezyonlar tipik kabul edilirken, CAPS spektrumunda soğuk ile tetiklenen ürtikeryal döküntüler ön plana çıkmaktadır. Hiperimmünoglobulin D sendromunda makülopapüler ve purpurik lezyonlar daha sık görülmektedir. Bu spektrum içinde FMF kaynaklı erizipel benzeri eritemin keskin sınırlı, lokalize ve kısa süreli olması ayırıcı bir özellik olarak kabul edilmektedir. Genetik incelemelerin ve klinik değerlendirme algoritmalarının birlikte ele alınması, doğru tanı için gerekli görülmektedir.
Cilt bulgularının tanı sürecindeki yeri yalnızca klinik gözleme dayanmamaktadır. Tel Hashomer ve Yalçınkaya-Özen ölçütleri gibi tanı kriterleri içinde erizipel benzeri eritem majör veya destekleyici bulgular arasında değerlendirilmektedir. Çocuk hastalarda bu kriterlerin uygulanması sırasında deri bulgularının dikkatli sorgulanması, tanı doğruluğunu artırmaktadır. Hastalardan ve ailelerinden, ataklar sırasında bacaklarda kızarıklık, şişlik ve ağrı şikayeti olup olmadığının ayrıntılı biçimde öğrenilmesi önerilmektedir. Görsel kayıtların incelenmesi de zaman zaman tanıya destek sağlayabilmektedir.
FMF tanılı çocuklarda gözlenen vaskülitik tabloların başında Henoch-Schönlein purpurası gelmektedir. Bu tabloda alt ekstremitelerde palpabl purpura, eklem şikayetleri, karın ağrısı ve böbrek tutulumu izlenebilmektedir. FMF zemininde gelişen vaskülitlerin klinik seyrinin genel popülasyona göre daha ağır olabileceği bildirilmektedir. Poliarteritis nodoza ise daha derin damarları etkileyerek nodüler lezyonlar, livedo retikülaris benzeri görünüm ve sistemik bulgularla seyredebilmektedir. Bu birlikteliklerin erken tanınması, organ hasarının önlenmesi açısından önem taşımaktadır. Vaskülitik tutulumların değerlendirilmesinde laboratuvar incelemeleri, görüntüleme ve gerektiğinde doku örneklemesi bir arada kullanılmaktadır.
Akut atak döneminde laboratuvar incelemelerinde C-reaktif protein, eritrosit sedimentasyon hızı, serum amiloid A ve fibrinojen düzeylerinde belirgin artış gözlenmektedir. Lökositoz ve nötrofili eşlik edebilmektedir. Cilt bulgusuyla başvuran hastalarda bu parametrelerin değerlendirilmesi, inflamatuar yanıtın derecesini ortaya koymaktadır. Atak sonrası dönemde akut faz reaktanlarının normale dönmesi beklenmektedir; ancak subklinik inflamasyonun devam ettiği durumlarda bu değerlerin yüksek seyretmesi söz konusu olabilmektedir. Subklinik inflamasyonun sürmesi, uzun dönem komplikasyonlar açısından risk oluşturmaktadır ve düzenli izlem gerektirmektedir.
MEFV gen analizi, FMF tanısında destekleyici bir araç olarak kullanılmaktadır. M694V, M680I, V726A ve E148Q gibi mutasyonlar Türk toplumunda sık karşılaşılan varyantlar arasında yer almaktadır. Cilt tutulumunun M694V homozigot mutasyonu taşıyan hastalarda daha sık ve daha belirgin biçimde ortaya çıktığı bildirilmektedir. Bu genotip aynı zamanda hastalığın daha ağır seyri, amiloidoz riski ve daha erken başlangıç ile ilişkilendirilmektedir. Genetik bulguların klinik tablo ile birlikte yorumlanması, hastalığın yönetimine yön vermektedir. Ancak tanının yalnızca genetik sonuçlara dayandırılmaması, klinik kriterlerin ön planda tutulması gerekli kabul edilmektedir.
Çocuk hastalarda cilt tutulumunun yaşam kalitesi üzerindeki etkisi de göz ardı edilmemelidir. Ataklar sırasında ortaya çıkan ağrılı eritem, çocuğun günlük etkinliklerini kısıtlayabilmekte, okul devamsızlığına ve sosyal katılımın azalmasına yol açabilmektedir. Tekrarlayan lezyonlar, ailelerde kaygıya neden olabilmekte ve hastalık yönetiminde ek bir psikososyal yük oluşturabilmektedir. Bu nedenle hasta ve aile eğitimi, hastalığın doğal seyrinin anlaşılması ve atak dönemlerinde yapılması gerekenlerin öğrenilmesi büyük önem taşımaktadır. Çocuk romatoloji ekibi tarafından sağlanan bilgilendirme, hastalıkla baş etme becerisinin gelişmesine katkı sağlamaktadır.
Hastalığın yönetiminde kolşisin temel yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Düzenli kolşisin kullanımının atak sıklığını azalttığı, cilt bulgularının görülme oranını düşürdüğü ve subklinik inflamasyonu denetim altına almaya katkı sağladığı gösterilmiştir. Yanıt vermeyen ya da kolşisini tolere edemeyen olgularda interlökin-1 hedefli biyolojik ajanlar gündeme gelmektedir. Anakinra ve kanakinumab gibi ajanlar, dirençli olgularda atak kontrolüne katkı sağladığı bildirilen seçenekler arasında yer almaktadır. Bu yaklaşımların seçimi çocuk romatoloji uzmanı tarafından bireysel değerlendirme ile planlanmaktadır. Hasta uyumunun sağlanması, tedavi başarısının belirleyici unsurları arasında yer almaktadır.
Uzun dönemde FMF hastalarında en önemli komplikasyonlardan biri olan amiloidoz, cilt tutulumu sık görülen olgularda daha yüksek oranda bildirilmektedir. Bu nedenle ciltte tekrarlayan erizipel benzeri eritem varlığı, hastalığın inflamatuar yükünün göstergesi olarak değerlendirilmekte ve düzenli takip gerekçesi oluşturmaktadır. İdrar incelemesinde proteinüri taraması, böbrek fonksiyon testleri ve serum amiloid A düzeyinin izlenmesi, organ hasarının erken aşamada belirlenmesine katkı sağlamaktadır. Çocuk hastaların uzun süreli izlem programlarına dahil edilmesi, olası komplikasyonların öngörülmesi ve önlenmesi açısından gerekli görülmektedir.
Cilt tutulumunun tetikleyici faktörlerden korunmasına yönelik öneriler arasında uzun süreli ayakta kalmaktan kaçınma, fiziksel aşırı zorlanmanın sınırlanması, soğuk ve sıcak etkenlerine karşı uygun giyim ve stres yönetimi yer almaktadır. Bu önerilerin çocuğun yaşına ve yaşam koşullarına uygun biçimde uyarlanması beklenmektedir. Beslenme alışkanlıklarının düzenlenmesi, uyku düzeninin sağlanması ve düzenli izlem randevularına uyulması, hastalığın seyrinin daha kararlı bir biçimde sürdürülmesine katkı sağlamaktadır. Aile içi iletişimin desteklenmesi ve çocuğun hastalığı hakkında yaşına uygun biçimde bilgilendirilmesi, uzun vadeli izlem süreçlerinde olumlu sonuçlarla ilişkilendirilmektedir.
Sonuç olarak FMF cilt tutulumu, çocuk romatoloji pratiğinde klinik değerlendirmenin önemli bir parçası olarak kabul edilmektedir. Erizipel benzeri eritem başta olmak üzere farklı deri bulgularının tanınması, hastalığın doğru biçimde sınıflandırılmasına ve diğer otoinflamatuar tablolardan ayrılmasına olanak tanımaktadır. Cilt bulgularının tetikleyici faktörler, genetik zemin ve sistemik inflamatuar yanıt ile ilişkisinin ele alınması, hastalığın bütüncül biçimde yönetilmesine katkı sağlamaktadır. Düzenli izlem, hasta ve aile eğitimi ile çocuk romatoloji ekibinin koordineli yaklaşımı, çocukluk çağında başlayan bu hastalığın seyrinin daha kararlı biçimde sürdürülmesine zemin hazırlamaktadır. Bu yazı bilgilendirme amaçlı hazırlanmış olup bireysel değerlendirme yerine geçmemektedir.