Laktat dehidrogenaz, kısaca LDH olarak bilinen enzim, vücudun neredeyse tüm hücrelerinde bulunan ve enerji üretim sürecinde kritik bir rol üstlenen sitoplazmik bir proteindir. Çocuk hastalarda kan tetkiklerinde sıkça karşılaşılan parametrelerden biri olan LDH değeri, hücresel hasarın varlığı ve yaygınlığı konusunda hekimlere değerli bilgiler sağlamaktadır. Pediatrik popülasyonda LDH seviyesinin yetişkinlerden farklı referans aralıklarına sahip olması, büyüme döneminde hücre döngüsünün ve metabolik aktivitenin daha yoğun seyretmesinden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle çocuklarda LDH yüksekliğinin değerlendirilmesi, yaşa uygun referans aralıkları dikkate alınarak ve klinik tablo ile birlikte yorumlanarak yapılmaktadır.
LDH enzimi, glikoz metabolizmasının son aşamalarında piruvatın laktata dönüşümünü ve bu reaksiyonun tersini katalize eden çok yönlü bir biyomoleküldür. Beş farklı izoenzim formunda bulunan bu yapı, dokulara göre farklı dağılım göstermektedir. LDH-1 ve LDH-2 ağırlıklı olarak kalp kası, böbrek ve eritrositlerde; LDH-3 akciğer, dalak ve lenf dokusunda; LDH-4 ve LDH-5 ise iskelet kası ve karaciğerde yoğunlaşmaktadır. Çocuk yaş grubunda total LDH değerinin yüksek bulunması durumunda, izoenzim analizinin yapılması hasarın hangi organ kaynaklı olduğunun anlaşılmasına önemli katkı sunmaktadır. Bu ayırıcı analiz, klinik şüphenin yoğunlaştığı sistemlere yönelik ileri incelemelerin planlanmasında yol gösterici niteliktedir.
Pediatrik dönemde LDH yüksekliğinin en sık karşılaşılan fizyolojik nedenlerinden biri, hızlı büyüme süreçleri ve kemik döngüsünün yoğun olduğu dönemlerdir. Özellikle süt çocukluğu ve ergenlik gibi büyümenin hızlandığı yaş aralıklarında, normal sınırların üst düzeyine yakın değerler gözlemlenebilmektedir. Bunun yanı sıra yoğun fiziksel aktivite, egzersiz sonrası kas yıkımı ve hatta tetkik öncesi sıkı turnike uygulaması gibi preanalitik faktörler de geçici yüksekliklere neden olabilmektedir. Hemoliz, yani kan örneğinin alınması sırasında eritrositlerin parçalanması, laboratuvar ortamında en sık karşılaşılan yalancı yükseklik sebeplerinden biri olarak öne çıkmaktadır. Bu nedenle yüksek değer saptandığında, örneklemin kalitesinin sorgulanması ve gerektiğinde tetkikin tekrarlanması önerilmektedir.
Çocuklarda LDH değerinin patolojik düzeyde yüksek bulunması, ardında yatan nedenlerin geniş bir yelpazede araştırılmasını gerektirmektedir. Enfeksiyon hastalıkları bu nedenlerin başında yer almaktadır. Viral enfeksiyonlardan bakteriyel sepsise, mantar enfeksiyonlarından paraziter hastalıklara kadar geniş bir spektrumda LDH artışı izlenebilmektedir. Özellikle Epstein-Barr virüsü kaynaklı enfeksiyöz mononükleoz, sitomegalovirüs enfeksiyonları ve viral hepatitler, çocukluk çağında belirgin LDH yüksekliğine yol açan klinik tablolar arasında sayılmaktadır. Pnömoni gibi alt solunum yolu enfeksiyonlarında akciğer dokusundan kaynaklı LDH-3 izoenziminde belirgin artış gözlemlenmektedir. Bu durumlar, genellikle altta yatan enfeksiyonun yönetimi ile birlikte LDH değerlerinin de normale dönüş eğilimi göstermesi açısından geri dönüşlü kabul edilmektedir.
Hematolojik hastalıklar, çocuklarda LDH yüksekliğinin önemli bir grubunu oluşturmaktadır. Hemolitik anemiler, eritrosit yıkımının arttığı durumlar olarak doğrudan LDH-1 ve LDH-2 düzeylerinde belirgin yükselmelere neden olmaktadır. Otoimmün hemolitik anemi, herediter sferositoz, glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği ve orak hücreli anemi gibi tablolar bu grupta sıklıkla karşılaşılan örneklerdir. Talasemi majör ve intermedia gibi kalıtsal hemoglobinopatilerde de kronik hemoliz nedeniyle LDH seviyelerinin sürekli yüksek seyrettiği gözlemlenmektedir. Megaloblastik anemilerde, etkin olmayan eritropoez sonucu kemik iliği içinde gerçekleşen hücre yıkımı da LDH değerlerinde belirgin artışa zemin hazırlamaktadır. Bu hastalıkların ayırıcı tanısında periferik yayma, retikülosit sayımı, haptoglobin ve indirek bilirubin gibi destekleyici parametreler birlikte değerlendirilmektedir.
Çocuk hematoloji ve onkoloji pratiğinde LDH değeri, malign hastalıkların hem tanısında hem de izleminde önemli bir biyobelirteç olarak kabul edilmektedir. Akut lenfoblastik lösemi, akut myeloid lösemi, Hodgkin lenfoma ve Hodgkin dışı lenfoma gibi hematolojik kanserlerde LDH düzeyleri belirgin şekilde yüksek bulunabilmektedir. Özellikle Burkitt lenfoma gibi hızlı hücre döngüsüne sahip agresif tümörlerde LDH değerinin oldukça yüksek seyretmesi, tümör yükünün ve hücre yıkım hızının bir göstergesi olarak değerlendirilmektedir. Solid tümörler arasında nöroblastom, Ewing sarkomu, osteosarkom, rabdomyosarkom ve germ hücreli tümörler de LDH artışına yol açan örnekler arasında yer almaktadır. Onkolojik takipte LDH değerinin seyri, hastalığın yanıtı ve nüks olasılığı hakkında prognostik bilgi sunmaktadır. Bununla birlikte LDH tek başına tanı koydurucu bir parametre olmayıp, görüntüleme yöntemleri, kemik iliği incelemesi ve patolojik değerlendirme ile birlikte ele alınmaktadır.
Tümör lizis sendromu, özellikle hızlı çoğalan hematolojik malignitelerin başlangıç döneminde ya da kemoterapi sonrasında ortaya çıkabilen acil bir klinik durumdur. Bu sendromda hücre içi içeriklerin yoğun şekilde dolaşıma salınması sonucu LDH, potasyum, fosfor ve ürik asit değerlerinde dramatik artışlar izlenmektedir. Çocuk hastalarda tümör lizis sendromunun erken tanınması ve önlenmesi büyük önem taşımaktadır. LDH değerinin seri ölçümleri, bu klinik tablonun gelişiminin öngörülmesinde ve müdahale zamanlamasının belirlenmesinde kritik rol oynamaktadır. Hidrasyon, allopurinol veya rasburikaz gibi tedavi protokollerinin başlatılması kararı, laboratuvar bulgularının dikkatli izlemi ile şekillenmektedir.
Karaciğer hastalıkları da pediatrik popülasyonda LDH yüksekliğine yol açan bir diğer önemli neden grubunu oluşturmaktadır. Viral hepatitler, otoimmün hepatitler, ilaca bağlı karaciğer hasarı ve metabolik karaciğer hastalıklarında hepatosit yıkımına bağlı olarak LDH-5 izoenziminde belirgin artış gözlemlenmektedir. Wilson hastalığı, alfa-1 antitripsin eksikliği ve glikojen depo hastalıkları gibi kalıtsal metabolik bozukluklarda da karaciğer fonksiyonlarındaki bozulma LDH değerleri üzerinden yansıma bulabilmektedir. Bu olgularda transaminaz düzeyleri, bilirubin değerleri ve sentez fonksiyonu göstergeleri ile birlikte kapsamlı bir değerlendirme yapılması gerekmektedir. Karaciğer kaynaklı LDH artışlarının ayırıcı tanısında izoenzim profili, görüntüleme bulguları ve gerekli durumlarda karaciğer biyopsisi yol gösterici olmaktadır.
Kas dokusu kaynaklı patolojiler, çocuklarda LDH yüksekliğinin sıklıkla göz ardı edilen ancak önemli bir nedeni olarak öne çıkmaktadır. Duchenne ve Becker müsküler distrofileri başta olmak üzere kalıtsal kas hastalıklarında, kas lifi yıkımına bağlı olarak LDH-4 ve LDH-5 izoenzimlerinde sürekli yükseklik izlenmektedir. Polimiyozit, dermatomiyozit gibi inflamatuar miyopatiler ve travmatik rabdomiyoliz tabloları da belirgin LDH artışları ile seyretmektedir. Bu hastalıklarda kreatin kinaz, aldolaz ve aspartat aminotransferaz gibi diğer kas enzimlerinin eş zamanlı olarak yüksek bulunması, kasın hasar kaynağı olduğunun güçlü bir göstergesi sayılmaktadır. Pediatrik nöromüsküler değerlendirme, elektromiyografi ve gerektiğinde kas biyopsisi ile tamamlanmaktadır.
Kalp dokusundan kaynaklanan LDH artışları yetişkinlere kıyasla daha nadir görülmekle birlikte, çocukluk çağında miyokardit, perikardit, doğuştan kalp hastalıklarının komplikasyonları ve kardiyomiyopatiler bağlamında karşımıza çıkabilmektedir. Viral miyokarditin akut fazında LDH-1 izoenziminde belirgin artış gözlemlenmekte ve bu bulgu, troponin yüksekliği ile birlikte tanı sürecine katkı sağlamaktadır. Romatizmal kalp hastalığı, Kawasaki hastalığı gibi pediatrik kardiyolojide önem taşıyan tabloların bazı evrelerinde de LDH değerlerinde değişiklikler izlenebilmektedir. Bu olguların yönetimi multidisipliner bir yaklaşımla yürütülmekte, ekokardiyografi ve diğer kardiyak inceleme yöntemleri ile birlikte değerlendirilmektedir.
Böbrek hastalıkları da çocuklarda LDH yüksekliğinin değerlendirilmesi sırasında akılda tutulması gereken bir başka önemli sistem hastalığıdır. Akut böbrek hasarı, hemolitik üremik sendrom, trombotik trombositopenik purpura ve böbrek infarktları gibi durumlarda LDH değerleri belirgin şekilde artmaktadır. Özellikle hemolitik üremik sendrom, çocukluk çağında karşılaşılan ve yüksek LDH değerleri ile karakterize ciddi bir klinik tablo olarak öne çıkmaktadır. Bu sendromda mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve akut böbrek yetmezliği triadı eşliğinde LDH düzeyleri olağanüstü yüksek değerlere ulaşabilmektedir. Periferik yaymada şistositlerin görülmesi, haptoglobin düşüklüğü ve şizosit varlığı bu tablonun ayırıcı tanısında değerlidir.
Pulmoner patolojiler, akciğer dokusundan zengin LDH-3 izoenzimi kaynaklı yükselmelerle karakterize edilmektedir. Pulmoner emboli çocukluk çağında nadir görülmesine karşın, tromboz eğilimi olan hastalarda akciğer infarktına bağlı LDH yükselmesi tanısal ipucu olabilmektedir. Pneumocystis jirovecii pnömonisi gibi immün sistemi baskılanmış hastalarda görülen fırsatçı enfeksiyonlarda da belirgin LDH artışı tipik bir bulgu olarak değerlendirilmektedir. Bu nedenle özellikle immün yetmezliği olan çocuklarda açıklanamayan LDH yüksekliği, akciğer kaynaklı patolojilerin araştırılması açısından dikkat çekici bir bulgu olarak kabul edilmektedir. Görüntüleme yöntemleri ve mikrobiyolojik incelemeler tanının kesinleştirilmesinde tamamlayıcı rol üstlenmektedir.
LDH yüksekliği saptanan çocuk hastalarda tanısal yaklaşım, kapsamlı bir öykü alımı ve ayrıntılı fizik muayene ile başlamaktadır. Hastanın yaşı, mevcut semptomları, eşlik eden bulguları, aile öyküsü, ilaç kullanımı ve son zamanlarda geçirilen enfeksiyon ya da travma öyküsü bu süreçte sorgulanmaktadır. Laboratuvar değerlendirmesinde tam kan sayımı, periferik yayma, retikülosit sayımı, biyokimyasal panel, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, koagülasyon parametreleri ve gerektiğinde LDH izoenzim analizi yer almaktadır. Klinik şüpheye göre serolojik incelemeler, görüntüleme yöntemleri, kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi gibi ileri tetkiklere başvurulabilmektedir. Pediatrik onkoloji şüphesi durumunda tümör belirteçleri, ileri görüntüleme ve patolojik incelemeler süreci tamamlayan basamaklar olarak öne çıkmaktadır.
Çocuklarda LDH değerinin izlenmesi, yalnızca tek bir ölçüm üzerinden değil, klinik gidişat ile uyumlu seri ölçümler aracılığıyla değerlendirilmektedir. Tek bir yüksek değer, izole bir laboratuvar bulgusu olarak tek başına ciddi bir patolojinin habercisi olmayabilmektedir. Buna karşılık, yüksek değerin tekrar eden ölçümlerde de devam etmesi ya da klinik bulgular ile birlikte seyretmesi, ileri inceleme gerekliliğini ortaya koymaktadır. Tetkik sonuçlarının yorumlanması sırasında preanalitik faktörlerin gözden geçirilmesi, hemoliz olasılığının dışlanması ve örnek alımı koşullarının uygunluğunun kontrol edilmesi sağlıklı bir değerlendirme için önemli kabul edilmektedir. Pediatrik laboratuvar referans aralıklarının yaşa göre değişkenlik göstermesi nedeniyle, sonuçların yorumlanmasında bu özelliğin dikkate alınması zorunluluk taşımaktadır.
Altta yatan nedenin belirlenmesinin ardından yönetim süreci, hastalığın türüne ve şiddetine göre şekillendirilen multidisipliner bir yaklaşımla planlanmaktadır. Enfeksiyon kaynaklı yüksekliklerde uygun antimikrobiyal yaklaşım ile birlikte LDH değerlerinin normale dönmesi beklenmektedir. Hematolojik ve onkolojik hastalıklarda kemoterapi, immünsüpresif protokoller, transfüzyon desteği ve gerektiğinde kök hücre nakli gibi tedavi seçenekleri Çocuk Hematoloji ve Onkoloji uzmanları tarafından planlanmaktadır. Metabolik hastalıklar, kas hastalıkları ve sistemik patolojilerin yönetiminde ilgili branş hekimleri ile koordineli bir izlem süreci yürütülmektedir. Aile bilgilendirilmesi, takvimli kontrol muayeneleri ve laboratuvar izlemleri sürecin sağlıklı ilerlemesi için temel unsurlar arasında değerlendirilmektedir.
Koru Hastanesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji bölümünde, LDH yüksekliği saptanan pediatrik hastaların değerlendirilmesi deneyimli hekim kadrosu ve gelişmiş laboratuvar olanakları eşliğinde gerçekleştirilmektedir. Yaşa uygun referans aralıkları, izoenzim analizi olanakları, ileri görüntüleme yöntemleri ve patolojik inceleme imk├ónları, doğru tanıya ulaşma sürecini desteklemektedir. Pediatrik onkoloji şüphesi taşıyan olgularda hızlı ve doğru tanı, hastalığın yönetiminde önemli bir avantaj sağlamaktadır. Bu nedenle çocuklarda saptanan açıklanamayan LDH yüksekliklerinin, alanında uzman pediatrik hekimlerce kapsamlı bir biçimde değerlendirilmesi ve klinik tablo bütünlüğü içerisinde yorumlanması gerekmektedir.
