Göğüs duvarı, akciğerler ve kalp gibi hayati organları koruyan; kaburgalar, sternum (göğüs kemiği), kıkırdak dokular, kaslar, damarlar ve deri katmanlarından oluşan karmaşık bir anatomik yapıdır. Bu bölgede gelişen tümörler, enfeksiyonlar, konjenital deformiteler, radyasyona bağlı hasarlar veya travmatik yaralanmalar sonucunda dokunun bir kısmının çıkarılması ve ardından yeniden yapılandırılması gerekebilmektedir. Göğüs duvarı rezeksiyon ve rekonstrüksiyon işlemi, hasarlı ya da hastalıklı dokunun cerrahi olarak uzaklaştırılması ve sonrasında oluşan defektin uygun materyaller ile onarılmasını kapsayan çok aşamalı bir cerrahi yaklaşımdır. Bu işlem, göğüs cerrahisi disiplininin en teknik ve titiz uygulamalarından biri olarak değerlendirilmektedir.
Göğüs duvarı rezeksiyonuna gereksinim duyulan durumların başında primer göğüs duvarı tümörleri gelmektedir. Kondrosarkom, osteosarkom, Ewing sarkomu, desmoid tümörler ve yumuşak doku sarkomları bu grupta sıklıkla karşılaşılan patolojiler arasında yer almaktadır. Bunların yanı sıra meme kanseri, akciğer kanseri veya mediasten tümörlerinin göğüs duvarına doğrudan yayılım gösterdiği ileri evre olgularda da rezeksiyon gerekli olabilmektedir. Radyoterapi sonrası gelişen radyonekroz, kronik osteomiyelit, sternal ayrışma ve mediastinit gibi enfeksiyöz süreçler de cerrahi girişim endikasyonları arasında sayılmaktadır. Her olgu, multidisipliner bir konsey tarafından ayrıntılı biçimde değerlendirilerek en uygun yaklaşım belirlenmektedir.
Cerrahi planlama aşamasında ayrıntılı görüntüleme tetkikleri büyük önem taşımaktadır. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve gerekli görüldüğünde pozitron emisyon tomografisi ile lezyonun boyutları, komşu yapılarla ilişkisi, damar-sinir tutulumu ve olası uzak yayılım net biçimde ortaya konmaktadır. Kaburga tutulumunun sınırları, plevra ve akciğer parankiminin durumu, diyafragma ve perikart ilişkisi ayrıntılı olarak incelenmektedir. Onkolojik rezeksiyonlarda tümörün üç boyutlu haritasının çıkarılması, güvenli cerrahi sınırların belirlenmesi ve rekonstrüksiyon stratejisinin önceden planlanması açısından gereklidir. Hasta bazlı üç boyutlu modelleme teknikleri, karmaşık olgularda cerrahi ekibe önemli avantaj sağlamaktadır.
Preoperatif değerlendirmede yalnızca lezyona odaklanılmamakta; hastanın genel klinik durumu, kardiyopulmoner rezervi, beslenme parametreleri ve eşlik eden sistemik hastalıkları da titizlikle gözden geçirilmektedir. Solunum fonksiyon testleri, arteriyel kan gazı analizi, ekokardiyografi ve gerekli görüldüğünde efor testleri, ameliyat sonrası olası solunumsal riskleri öngörebilmek amacıyla uygulanmaktadır. Sigara kullanımı, diyabet, obezite, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve immünsüpresif durumlar cerrahi iyileşme sürecini olumsuz etkileyebilen faktörlerdir. Bu nedenle ameliyat öncesinde risk faktörlerinin optimize edilmesi, sigaranın bırakılması ve solunum egzersizlerine başlanması cerrahi ekip tarafından önerilmektedir.
Rezeksiyon aşamasında temel prensip, hastalıklı dokunun güvenli sınırlarla ve tek parça halinde çıkarılmasıdır. Malign tümörlerde genellikle en az bir kaburga aralığı üst ve alt marj ile yaklaşık dört santimetrelik lateral cerrahi sınır hedeflenmektedir. Sternum tutulumu bulunan olgularda parsiyel veya total sternektomi gerekebilmekte; klavikula, kot kartilajları ve komşu kaslar da rezeksiyona dahil edilebilmektedir. Akciğer parankim invazyonu saptanan hastalarda göğüs duvarı rezeksiyonu ile birlikte wedge rezeksiyon, lobektomi veya nadiren pnömonektomi eş zamanlı yapılabilmektedir. Frozen section incelemeleri, cerrahi sınırların tümörsüz olduğunun intraoperatif olarak doğrulanmasında kritik rol oynamaktadır.
Oluşan defektin büyüklüğü, lokalizasyonu ve derinliği rekonstrüksiyon stratejisinin belirlenmesinde başlıca değişkenlerdir. Küçük defektlerde primer kapama yeterli olabilirken, geniş rezeksiyonlarda paradoksal solunum ve göğüs duvarı instabilitesinin önlenmesi amacıyla rijit ya da yarı rijit destek materyalleri kullanılmaktadır. Beş santimetreden büyük ve öne-yan yerleşimli defektler, dört veya daha fazla kaburgayı içeren rezeksiyonlar ile sternumun büyük bölümünün çıkarıldığı durumlarda iskelet rekonstrüksiyonu gerekli görülmektedir. Arka yerleşimli, skapula ile örtülen defektlerde ise bazen rijit destek yerine yumuşak doku örtümü tercih edilebilmektedir.
Rekonstrüksiyonda kullanılan materyaller iki temel gruba ayrılmaktadır. Sentetik protezler arasında polipropilen meş, politetrafloroetilen yamalar, metil metakrilat sandviç kompozitler ve titanyum plaklar öne çıkmaktadır. Biyolojik greftler ise asellüler dermal matriks, otolog kemik greftleri ve fasya lata gibi seçenekleri kapsamaktadır. Son yıllarda üç boyutlu baskı teknolojisi ile hastaya özel titanyum implantlar üretilmekte; bu yaklaşım karmaşık sternal ve kostal defektlerde anatomik uyumu üst düzeye çıkarmaktadır. Materyal seçiminde enfeksiyon riski, defekt boyutu, hastanın yaşı, onkolojik prognoz ve postoperatif radyoterapi ihtimali dikkate alınmaktadır.
Yumuşak doku örtümü, göğüs duvarı rekonstrüksiyonunun ikinci temel bileşenini oluşturmaktadır. Kas ve muskülokütanöz flepler, protez materyalinin canlı doku ile örtülmesini sağlayarak enfeksiyon riskini azaltmakta ve yara iyileşmesine katkı sağlamaktadır. Pektoralis majör kası özellikle sternal defektlerde sıklıkla tercih edilirken; latissimus dorsi flebi geniş yan ve arka duvar defektlerinde çok yönlü bir seçenek olarak kullanılmaktadır. Rektus abdominis kas flebi alt sternum ve epigastrik bölge defektlerinde etkin biçimde uygulanmaktadır. Omentum flebi ise özellikle enfekte alanlarda ve radyasyona maruz kalmış dokularda güçlü bir vasküler destek sağladığı için tercih edilebilmektedir.
Göğüs duvarı rezeksiyon ve rekonstrüksiyon işlemi çoğunlukla göğüs cerrahisi, plastik ve rekonstrüktif cerrahi, ortopedi, onkoloji, radyasyon onkolojisi ve anesteziyoloji uzmanlarının koordineli çalışmasını gerektirmektedir. Ameliyat süresi defektin karmaşıklığına bağlı olarak dört ila on iki saat arasında değişebilmektedir. Genel anestezi altında ve çoğunlukla çift lümenli endotrakeal tüp ile tek akciğer ventilasyonu sağlanarak gerçekleştirilen bu girişimlerde, invaziv hemodinamik izlem, epidural analjezi kateteri ve santral venöz kateterizasyon standart uygulamalar arasında yer almaktadır. Ekip içi iletişim ve preoperatif simülasyon, komplikasyon oranlarının azaltılmasında belirleyici bir etken olarak kabul edilmektedir.
Postoperatif dönemde hastalar yoğun bakım ünitesinde yakın takip altında tutulmaktadır. Solunum mekaniklerinin izlenmesi, yeterli analjezinin sağlanması, sekresyon kontrolü ve erken mobilizasyon iyileşme sürecinin temel unsurlarıdır. Göğüs tüpleri, drenaj miktarı ve hava kaçağı takibi doğrultusunda kademeli olarak çekilmektedir. Solunum fizyoterapisi, insentif spirometri ve öksürük egzersizleri atelektazi ile pnömoni gibi komplikasyonların önlenmesine katkı sağlamaktadır. Beslenme desteği, tromboemboli profilaksisi ve enfeksiyon takibi hastane yatışı süresince özenle sürdürülmektedir. Ortalama hastanede kalış süresi olgunun karmaşıklığına göre yedi ila yirmi bir gün arasında değişebilmektedir.
Bu tür kapsamlı cerrahi girişimlerin ardından bazı komplikasyonların ortaya çıkabileceği bilinmektedir. Yara yeri enfeksiyonu, seroma, hematom, protez kayması, flep nekrozu, pnömotoraks, plevral efüzyon ve solunum yetmezliği görülebilecek erken dönem sorunlar arasındadır. Uzun dönemde ise kronik ağrı, göğüs duvarı deformitesi, protez ekstrüzyonu ve nadiren de rekürrens gibi durumlar izlenebilmektedir. Deneyimli merkezlerde ve yeterli hasta hacmine sahip ekiplerde komplikasyon oranları belirgin biçimde daha düşük seviyelerde bildirilmektedir. Erken tanı ve zamanında müdahale, olası sorunların yönetiminde belirleyici bir rol üstlenmektedir.
Onkolojik olgularda göğüs duvarı rezeksiyonu genellikle multimodal bir yaklaşımın parçası olarak planlanmaktadır. Tümörün histolojik tipi, evresi ve moleküler özelliklerine göre neoadjuvan kemoterapi, radyoterapi veya hedefe yönelik tedaviler cerrahi öncesinde uygulanabilmektedir. Ameliyat sonrasında ise patolojik değerlendirme sonuçları doğrultusunda adjuvan tedavi kararları verilmektedir. Cerrahi sınır durumu, lenf nodu tutulumu, damar-sinir invazyonu ve tümör derecesi prognozu etkileyen başlıca parametreler arasında yer almaktadır. Uzun dönemli izlem, klinik muayene, görüntüleme yöntemleri ve tümör belirteçleri ile düzenli aralıklarla sürdürülmektedir.
Konjenital göğüs duvarı deformiteleri arasında pektus ekskavatum ve pektus karinatum en sık karşılaşılan tablolardır. Bu durumların cerrahi düzeltilmesi rezeksiyon-rekonstrüksiyon prensipleri çerçevesinde değerlendirilmektedir. Nuss ve Ravitch prosedürleri, deformitenin tipine, hastanın yaşına ve göğüs esnekliğine göre seçilmektedir. Poland sendromu gibi asimetrik göğüs duvarı anomalilerinde kas transferi ve implant destekli rekonstrüksiyon yaklaşımları uygulanabilmektedir. Bu olgularda estetik sonuç ile fonksiyonel iyileşme birlikte hedeflenmekte, hasta yaşam kalitesine yönelik önemli katkılar amaçlanmaktadır.
Radyoterapiye bağlı göğüs duvarı hasarları, günümüz cerrahisinin giderek daha sık karşılaştığı problemlerden biridir. Meme kanseri, akciğer kanseri ve lenfoma tedavilerinin ardından yıllar içinde gelişebilen radyonekroz, kot kırıkları, kronik ülserasyon ve nadiren radyasyon indüklü sarkomlar cerrahi girişim gerektirebilmektedir. Bu olgularda dokuların iyileşme kapasitesi belirgin biçimde azalmış olduğundan, iyi vaskülarize flepler ile rekonstrüksiyon kritik önem taşımaktadır. Omentum ve serbest mikrovasküler fleplerin kullanımı, radyasyona maruz kalmış zeminde yara iyileşmesine katkı sağlamaktadır.
Rehabilitasyon süreci, cerrahi kadar önemli bir bileşen olarak kabul edilmektedir. Fizyoterapi programları erken dönemde başlatılmakta; solunum egzersizleri, omuz ve üst ekstremite hareket açıklığı çalışmaları ile postür düzeltme uygulamaları hastaya özel biçimde planlanmaktadır. Ağrı yönetimi, multimodal analjezi protokolleri çerçevesinde epidural blok, sinir blokları ve oral ilaçların kombinasyonu ile sağlanmaktadır. Psikososyal destek, özellikle onkolojik olgularda ve estetik değişiklik yaşayan hastalarda önemli bir rol üstlenmektedir. Beslenme uzmanları, yara iyileşmesini destekleyecek yüksek proteinli ve dengeli beslenme programları hazırlamaktadır.
Göğüs duvarı rezeksiyon ve rekonstrüksiyon cerrahisi, teknolojik gelişmelerle birlikte giderek daha güvenli ve etkili biçimde uygulanabilmektedir. Robotik yardımlı cerrahi, üç boyutlu baskı ile üretilen kişiye özel implantlar, biyouyumlu materyallerdeki yenilikler ve gelişmiş görüntüleme teknikleri bu alanda önemli ilerlemeler sunmaktadır. Deneyimli merkezlerde, multidisipliner bir yaklaşımla ve titiz bir hasta seçimi ile gerçekleştirilen bu girişimler, hastaların yaşam kalitesine katkı sağlamakta ve altta yatan patolojinin yönetiminde etkin bir seçenek oluşturmaktadır. Kişiselleştirilmiş cerrahi planlama, günümüz göğüs cerrahisinin temel prensiplerinden biri olarak öne çıkmaktadır.
