Plevral boşlukta biriken sıvının niteliğinin belirlenmesi, göğüs cerrahisi ve göğüs hastalıkları pratiğinde ayırıcı tanının temel taşlarından biri olarak kabul edilmektedir. Akciğerleri saran visseral plevra ile göğüs duvarının iç yüzeyini döşeyen paryetal plevra arasındaki dar aralıkta normalde çok küçük miktarda kayganlaştırıcı sıvı bulunmaktadır. Bu ince fizyolojik denge bozulduğunda ortaya çıkan sıvı birikimi plevral efüzyon olarak adlandırılmakta ve altta yatan nedenin aydınlatılması için sıvının transudat mı yoksa eksudat mı olduğunun ortaya konulması gerekmektedir. Söz konusu ayrım, hem sistemik bir hastalık zemininin araştırılmasında hem de plevranın kendi patolojilerinin belirlenmesinde yol gösterici bir başlangıç noktası olarak değerlendirilmektedir.
Transudat niteliğindeki sıvı, plevral zarların yapısal bütünlüğü korunurken hidrostatik ve onkotik basınçlar arasındaki dengenin bozulması sonucunda ortaya çıkmaktadır. Kalp yetmezliğine bağlı pulmoner venöz basınç artışı, karaciğer sirozunda görülen düşük albumin düzeyi ve nefrotik sendromda meydana gelen protein kaybı, transudatif efüzyonun en sık nedenleri arasında yer almaktadır. Bu durumlarda plevral yüzeylerde iltihabi bir olay bulunmadığından sıvının protein, laktat dehidrogenaz ve hücre içeriği düşük düzeyde kalmaktadır. Klinik tabloda genellikle bilateral, seröz görünümlü ve altta yatan sistemik hastalığın seyri ile paralel bir plevral sıvı birikimi gözlemlenmektedir.
Eksudat özellikli sıvı ise plevral yüzeylerin doğrudan tutulumu, kapiller geçirgenliğin artışı ya da lenfatik drenajın bozulması sonucunda oluşmaktadır. Pnömoni zemininde gelişen parapnömonik efüzyonlar, tüberküloz plörezisi, akciğer ve plevra kaynaklı malign hastalıklar, pulmoner emboli, kollajen doku hastalıkları ve pankreatit gibi geniş bir yelpazede yer alan durumlar bu grupta ele alınmaktadır. Eksudatif efüzyonların protein, hücresel ve enzim içeriği yüksek olmakta, çoğu durumda tek taraflı yerleşim göstermekte ve altta yatan hastalığın niteliğine göre bulanık, hemorajik veya pürülan bir görünüm sergileyebilmektedir. Bu nedenle eksudat saptanan olguların ileri incelemelerle etiyolojik açıdan derinlemesine değerlendirilmesi önerilmektedir.
İki sıvı tipinin birbirinden ayrılmasında uzun yıllardır referans olarak kullanılan yaklaşım, 1972 yılında tanımlanan Light kriterleridir. Bu kriterlere göre plevral sıvı proteininin serum proteinine oranının 0,5’in üzerinde olması, plevral sıvı laktat dehidrogenaz düzeyinin serum laktat dehidrogenaz düzeyine oranının 0,6’yı aşması veya plevral sıvı laktat dehidrogenaz değerinin serum üst sınırının üçte ikisinden yüksek bulunması halinde sıvı eksudat olarak değerlendirilmektedir. Üç kriterden yalnızca birinin karşılanması eksudatif nitelik için yeterli kabul edilmekte, hiçbirinin karşılanmaması durumunda ise sıvı transudat olarak sınıflandırılmaktadır. Light kriterlerinin duyarlılığının yüksek olması nedeniyle klinik pratikte yaygın biçimde tercih edilmektedir.
Ancak bazı klinik senaryolarda Light kriterlerinin yanıltıcı sonuç verebildiği bilinmektedir. Özellikle diüretik tedavisi altında olan kalp yetmezliği hastalarında transudat niteliğindeki sıvının protein ve laktat dehidrogenaz düzeyleri yükselerek yalancı eksudat izlenimi oluşturabilmektedir. Bu tür durumlarda plevral sıvı ile serum albumin düzeyleri arasındaki farkın ölçülmesi tamamlayıcı bir değerlendirme aracı olarak önerilmektedir. Serum ile plevral sıvı albumin farkının 1,2 gramın üzerinde bulunması, Light kriterleri eksudatı işaret etse dahi sıvının aslında transudat olabileceği yönünde güçlü bir ipucu olarak yorumlanmaktadır. Benzer şekilde serum ile plevral sıvı protein farkının 3,1 gramın üzerinde olması da transudatif kökeni desteklemektedir.
Plevral efüzyon değerlendirmesinde klinik öykünün ayrıntılı biçimde alınması büyük önem taşımaktadır. Nefes darlığı, göğüs ağrısı, öksürük, ateş, kilo kaybı ve gece terlemesi gibi semptomlar altta yatan patolojinin niteliği hakkında değerli bilgiler sunmaktadır. Kalp yetmezliği öyküsü, kronik karaciğer hastalığı, böbrek fonksiyon bozukluğu, geçirilmiş tüberküloz, meslek maruziyeti ve ilaç kullanım geçmişi ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken unsurlar arasında yer almaktadır. Fizik muayenede etkilenen hemitoraksta solunum seslerinin azalması, perküsyonda matite alınması ve vokal fremitusun azalması efüzyonun klinik göstergeleri olarak belirmektedir.
Görüntüleme yöntemleri, plevral sıvının varlığının ortaya konulmasında ve girişimsel işlemlerin planlanmasında önemli bir role sahiptir. Ayakta çekilen posteroanterior akciğer grafisinde kostofrenik sinüsün küntleşmesi 200 mililitre üzerindeki sıvı birikiminde saptanabilmektedir. Lateral dekübit grafiler daha küçük hacimlerdeki sıvının değerlendirilmesine olanak tanımaktadır. Toraks ultrasonografisi, günümüzde yatak başında hızlı ve güvenilir sonuç sağlayan bir yöntem olarak öne çıkmakta ve loküle sıvıların belirlenmesinde, septasyonların gösterilmesinde ve torasentez işleminin güvenliğinin artırılmasında önemli katkı sunmaktadır. Bilgisayarlı tomografi ise plevral kalınlaşmaların, kitle lezyonlarının, mediastinal patolojilerin ve parankim anormalliklerinin ayrıntılı biçimde değerlendirilmesine imk├ón vermektedir.
Tanısal torasentez, plevral efüzyonun karakterinin belirlenmesinde başvurulan temel girişim olarak yerini korumaktadır. İşlem sırasında elde edilen sıvının makroskopik özellikleri dahi önemli ipuçları sunmaktadır. Berrak ve saman rengi sıvı çoğu durumda transudat lehine yorumlanırken, bulanık görünüm ampiyem veya kilotoraks olasılığını akla getirmektedir. Hemorajik nitelikteki sıvılar malignite, pulmoner emboli veya travma zemininde şüphe uyandırmakta; süt görünümlü sıvılar ise şilotoraks yönünden değerlendirilmeyi gerektirmektedir. Kötü kokulu, koyu kıvamlı sıvı örnekleri anaerobik enfeksiyonlar açısından uyarıcı bir bulgu olarak kabul edilmektedir.
Elde edilen sıvı örneğinin laboratuvar incelemesinde protein, laktat dehidrogenaz, glukoz, pH, hücre sayımı ve ayırıcı formül gibi temel parametreler rutin olarak çalışılmaktadır. Düşük glukoz ve düşük pH değerleri parapnömonik komplike efüzyon, ampiyem, romatoid plörezi veya malign efüzyon için uyarıcı olabilmektedir. Adenozin deaminaz düzeyinin yüksekliği tüberküloz plörezisi olasılığını güçlendirirken, amilaz yüksekliği pankreatit veya özofagus rüptürü açısından değerlendirilmektedir. Trigliserit ölçümü şilotoraks tanısında belirleyici bir rol üstlenmekte, kolesterol ise kronik efüzyonların ayırıcı tanısına katkı sağlamaktadır.
Sitolojik inceleme, özellikle eksudat olarak sınıflandırılan sıvı örneklerinde malign hücrelerin araştırılması amacıyla önerilmektedir. Akciğer kanseri, meme kanseri, lenfoma ve mezotelyoma gibi malign hastalıklara bağlı plevral efüzyonlarda sitolojik tanı verimi değişkenlik gösterebilmekte, ilk örneklemede sonuç negatif kalsa dahi klinik şüphenin sürmesi durumunda tekrarlayan örneklerin alınması önerilmektedir. Mikrobiyolojik incelemede Gram boyaması, aerobik ve anaerobik kültürler, mikobakteri kültürleri ve moleküler yöntemlerle patojen tespiti hedeflenmektedir. Klinik tablonun özelliğine göre otoantikor panelleri ve tümör belirteçleri gibi ek tetkikler de değerlendirmeye d├óhil edilebilmektedir.
Bazı olgularda tanısal torasentez ve sitopatolojik incelemelerle etiyolojinin aydınlatılamadığı görülmektedir. Bu durumda plevral biyopsi işlemleri gündeme gelmektedir. Kapalı plevra biyopsisi geleneksel bir yaklaşım olarak uygulanabilmekle birlikte, günümüzde tanısal doğruluğu daha yüksek olan medikal torakoskopi ve video yardımlı torakoskopik cerrahi yöntemleri öne çıkmaktadır. Görsel kılavuzlukla alınan biyopsi örnekleri, özellikle malign mezotelyoma, plevral metastaz ve tüberküloz plörezisi ayırıcı tanısında yüksek verim sağlamaktadır. Girişimsel yaklaşımların planlanması sırasında hastanın genel durumu, komorbiditeleri ve efüzyonun morfolojik özellikleri bütüncül bir çerçevede ele alınmaktadır.
Plevral efüzyona yönelik klinik yönetim, altta yatan nedenin özelliğine göre şekillendirilmektedir. Transudat niteliğindeki efüzyonlarda sistemik hastalığın kontrol altına alınmasına yönelik yaklaşımla süreç yönetilirken, plevral girişimler genellikle semptomatik rahatlama amacıyla tercih edilmektedir. Eksudatif efüzyonlarda ise etiyolojiye özgü yaklaşım belirleyici olmaktadır. Parapnömonik komplike efüzyonlarda ve ampiyemde tüp torakostomi ile drenaj sağlanması, fibrinolitik ajanların yerinde kullanımı ya da cerrahi dekortikasyon uygulamaları gündeme gelebilmektedir. Malign plevral efüzyonlarda kalıcı plevral kateter yerleştirilmesi veya plörodez işlemleriyle sıvının yeniden birikiminin sınırlandırılması amaçlanmaktadır.
Ayırıcı tanı sürecinde göz ardı edilmemesi gereken bir başka konu da nadir görülen plevral sıvı tipleridir. Şilotoraks, torasik duktusun cerrahi, travmatik veya malign nedenlerle zedelenmesi sonucunda gelişebilmekte ve süt görünümünde, yüksek trigliserit içerikli bir sıvıyla karakterize olmaktadır. Hemotoraks ise plevral boşluğa kan birikmesi durumunda ortaya çıkmakta ve travmatik, iatrojenik veya spontan kökenli olabilmektedir. Ürinotoraks, retroperitoneal idrar birikiminin diyafragma yoluyla plevraya geçmesi zemininde gelişen düşük pH’lı özel bir tablo olarak tanımlanmaktadır. Bu tür nadir tabloların gözden kaçırılmaması, ileri incelemelerin doğru zamanda planlanması açısından önem taşımaktadır.
Multidisipliner yaklaşım, plevral efüzyon değerlendirmesinin ayrılmaz bir bileşeni olarak öne çıkmaktadır. Göğüs cerrahisi, göğüs hastalıkları, kardiyoloji, nefroloji, gastroenteroloji, enfeksiyon hastalıkları, patoloji, radyoloji ve onkoloji uzmanlarının birlikte değerlendirme yapması, hem tanısal sürecin hızlanmasına hem de yönetim stratejisinin daha isabetli belirlenmesine katkı sağlamaktadır. Karar süreçlerinde hastanın klinik tablosu, laboratuvar ve görüntüleme bulguları ile beklenen sağkalım gibi parametreler bir arada değerlendirilerek bireyselleştirilmiş bir plan oluşturulmaktadır.
Transudat ve eksudat ayrımı, plevral sıvı değerlendirmesinin başlangıç noktası olmakla birlikte, tek başına tanısal sürecin sonuçlandırılması için yeterli görülmemektedir. Bu ayrım sonrasında olgunun klinik bağlamı gözetilerek ileri tetkikler planlanmakta ve altta yatan hastalık ortaya konularak sürece özgü bir yönetim çerçevesi belirlenmektedir. Ayrıntılı öykü, dikkatli fizik muayene, uygun görüntüleme, doğru zamanlanmış torasentez ve gerekli olgularda ileri girişimsel yöntemlerin birlikte kullanılması, plevral hastalıkların değerlendirilmesinde bilimsel geçerliliği yüksek bir yol haritası sunmaktadır. Söz konusu bütüncül yaklaşım, plevral patolojilerin erken dönemde tanınmasına, uygun yönetim seçeneklerinin planlanmasına ve olası komplikasyonların en aza indirilmesine katkı sağlamaktadır.
