Sara hastalığı, beynin elektriksel aktivitesindeki düzensiz boşalımlar sonucunda ortaya çıkan ve farklı klinik tablolarla seyredebilen kronik bir nörolojik durumdur. Hastaların önemli bir bölümünde uygun antiepileptik ilaç seçimi ve doz ayarlamasıyla nöbet kontrolü sağlanabilmekteyken, belirli bir grup hastada birden fazla ilaç denenmesine karşın yeterli yanıt elde edilememektedir. Bu tablo dirençli epilepsi olarak tanımlanmakta ve günlük yaşam kalitesi üzerinde belirgin bir yük oluşturmaktadır. Söz konusu hasta grubunda, cerrahi yaklaşımların yanı sıra nöromodülasyon temelli yöntemlerin değerlendirilmesi gündeme gelmektedir. Derin beyin uyarımı, halk arasında beyin pili olarak da bilinen bu yöntemlerin başında yer almakta ve seçilmiş olgularda nöbet sıklığının azaltılmasına katkı sağlayabilmektedir.
Derin beyin uyarımı, İngilizce literatürdeki kısaltmasıyla DBS, beyin içerisindeki belirli çekirdeklere yerleştirilen ince elektrotlar aracılığıyla düşük voltajlı elektriksel uyarıların iletildiği bir nöromodülasyon yöntemidir. Sistem temelde üç bileşenden oluşmaktadır. Beyne yerleştirilen elektrotlar, göğüs ön duvarı altına konumlandırılan pil ünitesi ve bu iki yapı arasında uzanan bağlantı kabloları söz konusudur. Pil ünitesinin ürettiği elektriksel sinyaller, hedef alınan beyin bölgesindeki anormal aktivitenin düzenlenmesine yönelik çalışmaktadır. Sara hastalığında uyarım hedefleri, parkinson hastalığında kullanılan klasik hedeflerden farklılık gösterebilmekte; talamusun ön çekirdeği, sentromedian çekirdek ve hipokampus gibi yapılar sıklıkla değerlendirilen bölgeler arasında yer almaktadır.
Yöntemin sara hastalığındaki kullanım gerekçesi, epileptik ağ kuramına dayanmaktadır. Güncel nörobilim çalışmaları, nöbetlerin yalnızca tek bir odaktan kaynaklanmadığını, beynin geniş bir ağı içinde dolaşan anormal elektriksel aktiviteyle ilişkili olduğunu ortaya koymaktadır. Bu ağ üzerinde stratejik öneme sahip noktaların sürekli ve düşük yoğunluklu uyarımı, nöbet yayılımını sınırlayabilmekte ve eşik değerlerini değiştirebilmektedir. Bu nedenle DBS, klasik rezektif epilepsi cerrahisinin uygulanamadığı, odağın birden fazla olduğu ya da odağın eloquent yani işlevsel öneme sahip kortikal alanlara komşu olduğu durumlarda alternatif bir seçenek olarak değerlendirilmektedir.
Aday seçimi sürecinde ayrıntılı bir nörolojik değerlendirme yapılması gerekli görülmektedir. Hasta öyküsünün titizlikle alınması, nöbet semiyolojisinin tanımlanması ve daha önce uygulanmış antiepileptik tedavilerin dökümü, başlangıç aşamasının temel adımlarındandır. Epilepsi monitorizasyon ünitelerinde yapılan uzun süreli video elektroensefalografi kayıtları, nöbet tipinin ve olası odakların belirlenmesinde önemli bir yer tutmaktadır. Yüksek çözünürlüklü manyetik rezonans görüntülemesi, gerektiğinde pozitron emisyon tomografisi ve tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi gibi yöntemler de değerlendirme sürecine eklenebilmektedir. Bu kapsamlı inceleme, hastanın rezektif cerrahiye, lazer ablasyona, vagal sinir uyarımına ya da derin beyin uyarımına uygunluğu açısından yol gösterici olmaktadır.
Derin beyin uyarımı, genellikle en az iki uygun antiepileptik ilacın yeterli dozda ve sürede kullanılmasına karşın nöbetleri kontrol altına alınamayan, rezektif cerrahi açısından uygun bir odağı bulunmayan ya da cerrahi sonrası nöbetleri devam eden yetişkin hastalarda gündeme gelmektedir. Fokal başlangıçlı nöbetleri olan, çoklu ilaç direnci gösteren ve yaşam kalitesi belirgin biçimde etkilenmiş bireyler bu yöntemin değerlendirildiği başlıca gruptur. Çocukluk çağı epilepsilerinde ise endikasyonlar daha sınırlı tutulmakta; uyarım parametreleri ve hedef seçimi pediatrik nöroloji ve nöroşirürji ekibinin ortak değerlendirmesiyle planlanmaktadır.
Cerrahi öncesi planlamada stereotaktik görüntüleme yöntemleri belirleyici bir role sahiptir. Yüksek alan gücüne sahip manyetik rezonans görüntülerinin, bilgisayarlı tomografi verileriyle birleştirilmesi yoluyla hedef koordinatlar milimetrik düzeyde belirlenmektedir. Bu aşamada, elektrotların ulaşacağı çekirdeklerin sınırları, çevredeki damar yapıları ve geçilecek beyin dokusunun anatomik özellikleri ayrıntılı biçimde haritalandırılmaktadır. Cerrahi planlamanın titiz biçimde yapılması, işlem güvenliğinin arttırılması ve istenmeyen yan etkilerin sınırlandırılması açısından önem taşımaktadır.
Ameliyat süreci, deneyimli bir nöroşirürji ekibi tarafından özel donanımlı ameliyathanelerde gerçekleştirilmektedir. Stereotaktik çerçeve uygulaması ya da çerçevesiz nörodüğüm sistemlerin kullanımı, merkezin tercihine ve hastanın klinik durumuna göre değişebilmektedir. Kafatasında küçük açıklıklar oluşturulduktan sonra önceden planlanan güzerg├óhlar üzerinden elektrotlar hedef bölgeye ilerletilmektedir. Bazı merkezlerde mikroelektrot kayıtları ve uyarım testleri de yapılarak hedefin doğrulanması sağlanabilmektedir. Elektrot yerleşimi tamamlandıktan sonra, genellikle ikinci bir kısa cerrahi seansta pil ünitesi göğüs ön duvarına yerleştirilmekte ve uzatma kabloları cilt altından elektrotlara bağlanmaktadır.
İşlem sonrası dönemde hastalar genellikle kısa süreli bir gözlem aşamasının ardından taburcu edilmektedir. Pil ünitesinin programlanması, cerrahi yaranın yeterince iyileşmesinin ardından, çoğunlukla birkaç hafta sonra başlatılmaktadır. Programlama sürecinde uyarım sıklığı, voltajı, atım genişliği ve döngü süresi gibi parametreler nöroloji ekibi tarafından kademeli olarak ayarlanmaktadır. Sara hastalığında DBS yanıtının değerlendirilmesi, parkinson hastalığındaki gibi anlık olmayıp aylar içerisinde belirginleşebilmektedir. Bu nedenle hastaların düzenli kontrollerle takip edilmesi ve nöbet günlüğü tutması önerilmektedir.
Derin beyin uyarımının sara hastalığındaki temel beklentisi, nöbet sıklığında belirgin bir azalma sağlanması ve özellikle düşmeyle seyreden ya da bilinç kaybına yol açan nöbetlerin kontrol altına alınmasına katkı sunulmasıdır. Yapılan klinik çalışmalar, uzun dönemde nöbet sıklığında anlamlı azalmalar bildirmekte; ancak tam nöbet bağımsızlığı her hastada elde edilememektedir. Bu nedenle yöntemin amacının nöbetlerin tamamen ortadan kaldırılması değil, dirençli epilepsi tablosunun yönetilmesine destek olunması olduğu hastalarla açıkça paylaşılmaktadır. Antiepileptik ilaç tedavisinin DBS uygulaması sonrasında da sürdürülmesi genellikle gerekli görülmekte; doz ve ilaç kombinasyonları nöroloji ekibinin değerlendirmesiyle yeniden düzenlenebilmektedir.
Yan etki profili açısından değerlendirildiğinde, derin beyin uyarımı her cerrahi girişim gibi belirli riskler taşımaktadır. Cerrahiye bağlı erken dönem riskler arasında intrakraniyal kanama, enfeksiyon ve elektrot yerleşim kusurları sayılabilmektedir. Uyarıma bağlı geç dönem etkiler arasında ise uyku düzeninde değişiklikler, hafıza ve dikkatte dalgalanmalar, duygudurum değişiklikleri ve nadir görülen depresif belirtiler yer almaktadır. Söz konusu etkilerin önemli bir bölümü uyarım parametrelerinin yeniden düzenlenmesiyle yönetilebilmekte; bir kısmı ise zaman içinde kendiliğinden gerilemektedir. Donanıma bağlı sorunlar arasında pil ömrünün dolması, kablo kopmaları ve cilt altı pil cebiyle ilişkili komplikasyonlar bulunmakta; bu durumlarda küçük revizyon girişimleri gerekebilmektedir.
Pil ömrü, kullanılan modele ve uyarım yoğunluğuna göre değişmekle birlikte genellikle birkaç yıl ile on yıl arasında uzayabilmektedir. Şarj edilebilir pil teknolojilerinin gelişmesiyle birlikte değişim sıklığı azalmakta; hastalar pillerini özel şarj üniteleri aracılığıyla düzenli aralıklarla şarj edebilmektedir. Pil değişim işlemi, ilk yerleştirme cerrahisine göre çok daha küçük kapsamlı bir girişim olarak planlanmakta ve genellikle aynı cilt kesisi kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Hastaların pille birlikte verilen taşınabilir kumandayı doğru kullanması, uyarımı gerektiğinde belirli sınırlar içinde ayarlayabilmesi ve cihaz uyarılarını takip edebilmesi önem taşımaktadır.
Günlük yaşamda dikkat edilmesi gereken bazı durumlar da bulunmaktadır. Güçlü manyetik alanlarla karşılaşmanın gerektiği bazı görüntüleme yöntemleri öncesinde, cihazın uyumluluk durumunun kontrol edilmesi gerekmektedir. Bazı modeller belirli manyetik rezonans protokolleriyle uyumlu olacak şekilde tasarlanmışken, diğerlerinde kısıtlamalar söz konusu olabilmektedir. Diyatermi gibi yüksek frekanslı tedavi yöntemlerinden kaçınılması önerilmekte; havalimanı güvenlik sistemleri için hasta tanıtım kartının yanında bulundurulması yararlı olmaktadır. Elektronik cihazlarla etkileşim çoğu durumda günlük yaşamı kısıtlamayacak düzeyde kalmakta; ancak sanayi tipi elektromanyetik alanların bulunduğu ortamlarda dikkatli olunması önerilmektedir.
Psikososyal değerlendirme, sara hastalığında derin beyin uyarımı sürecinin önemli bir bileşeni olarak öne çıkmaktadır. Dirençli epilepsi tablosu, hastaların eğitim ve iş hayatını, sosyal ilişkilerini ve ruh sağlığını belirgin biçimde etkileyebilmektedir. Cerrahi öncesi yapılan psikiyatrik ve nöropsikolojik değerlendirme, hem mevcut durumun ayrıntılı biçimde belgelenmesine hem de cerrahi sonrası dönemde olası değişikliklerin daha güvenilir biçimde izlenmesine olanak sağlamaktadır. Bilişsel işlevlerin, dikkatin, bellek alt birimlerinin ve duygudurumun standardize testlerle değerlendirilmesi, bu sürecin temel bileşenleri arasında yer almaktadır.
Pediatrik popülasyonda ve genç erişkinlerde derin beyin uyarımı uygulaması, gelişim sürecindeki beyne yönelik özel dikkat gerektirmektedir. Hedef seçimi, uyarım parametreleri ve cerrahi planlama yetişkin hastalara göre farklılık gösterebilmekte; karar süreçleri çocuk nöroloji, çocuk nöroşirürji ve çocuk psikiyatrisi uzmanlarının ortak katılımıyla yürütülmektedir. Aileye yönelik bilgilendirme, beklentilerin gerçekçi düzeyde tutulmasına yönelik görüşmeler ve okul hayatına ilişkin düzenlemeler, sürecin bütüncül bir biçimde yönetilmesine katkı sunmaktadır.
Diğer nöromodülasyon yöntemleriyle karşılaştırıldığında derin beyin uyarımının kendine özgü avantajları ve sınırlılıkları bulunmaktadır. Vagal sinir uyarımı, daha uzun yıllardır kullanılan ve kafa içi cerrahi gerektirmeyen bir yöntem olarak ön plana çıkarken; duyarlı nörostimülasyon olarak adlandırılan kapalı döngü sistemler, nöbet aktivitesini algılayıp anında uyarım gönderebilme özelliğiyle dikkat çekmektedir. Derin beyin uyarımı ise sürekli uyarım yoluyla geniş epileptik ağ üzerinde modülasyon sağlama potansiyeli sunmaktadır. Hangi yöntemin tercih edileceği, nöbet tipi, odağın yerleşimi, eşlik eden hastalıklar, hastanın yaşam koşulları ve daha önce uygulanmış cerrahi girişimler dikkate alınarak çok disiplinli bir konseyde belirlenmektedir.
Sara hastalığında derin beyin uyarımı uygulaması, yalnızca bir cerrahi işlem olarak değil; uzun soluklu, takip gerektiren ve çok disiplinli ekip çalışmasıyla yürütülen bir yönetim süreci olarak ele alınmaktadır. Nöroşirürji, nöroloji, nöropsikoloji, psikiyatri, biyomedikal mühendislik ve hemşirelik hizmetlerinin koordineli çalışması; aday seçiminden uzun dönem izleme kadar her aşamada belirleyici olmaktadır. Hastaların düzenli kontrol randevularına katılması, nöbet günlüğünü tutması ve cihazın işleyişiyle ilgili değişiklikleri zamanında bildirmesi sürecin etkin biçimde yönetilmesine katkı sağlamaktadır. Dirençli epilepsi tablosunun yaşam kalitesi üzerindeki yükü dikkate alındığında, uygun olgularda derin beyin uyarımı, çağdaş nöroşirürji uygulamalarının önemli bir parçası olarak konumlanmaktadır.
