Uno dei test più importanti utilizzati per la diagnosi delle aritmie è lo studio elettrofisiologico (EPS: ElectroPhysiological Study). È una procedura utilizzata per trovare la causa scatenante delle palpitazioni qualora non sia possibile giungere a una diagnosi tramite dispositivi Holter di 24 ore o registratori istantanei. L'EPS è un test diagnostico applicato per scoprire la causa del ritmo anomalo nel cuore. Similmente al cateterismo cardiaco e all'angiografia, l'EPS viene eseguito in anestesia locale applicata solo alla zona inguinale e/o del collo e, in alcuni casi particolari, in anestesia generale. Il trattamento di ablazione è la procedura di eliminazione della zona identificata come fonte dell'aritmia durante l'EPS, solitamente mediante l'erogazione di energia a radiofrequenza. In altre parole, è un trattamento curativo permanente per l'aritmia.
A chi vengono eseguiti lo Studio Elettrofisiologico Cardiaco (EPS) e i trattamenti di ablazione e per cosa vengono utilizzati?
Sapevate che il vostro cuore ha un sistema simile alla rete elettrica di una città? In realtà, gli impulsi che partono dal centro principale situato nell'atrio destro (nodo del seno), dopo essere passati con una breve attesa attraverso una stazione intermedia situata tra gli atri e i ventricoli (nodo atrioventricolare), si diffondono ai ventricoli tramite vie di conduzione specializzate; in questo modo, l'impulso elettrico prodotto nel centro principale viene trasmesso a tutte le cellule del muscolo cardiaco, permettendo al cuore di contrarsi. Per svariati motivi, possono verificarsi interruzioni in questo normale sistema di impulsi e conduzione del cuore. A volte, vie accessorie congenite possono causare dei veri e propri cortocircuiti nella conduzione, portando a battiti cardiaci accelerati chiamati tachicardia.
Inoltre, a volte può essere generato un impulso da qualsiasi parte del cuore al di fuori del controllo del centro principale sopra menzionato, causando battiti accelerati. Non tutte le aritmie sono pericolose per la vita. Nella maggior parte dei pazienti, queste creano solo una sensazione di disagio. Tuttavia, alcune rare aritmie comportano il rischio di causare svenimenti e morte. Con questo metodo diagnostico chiamato studio elettrofisiologico, i segnali elettrici prelevati direttamente dall'interno del cuore vengono valutati tramite un computer avanzato, utilizzando sottili fili chiamati cateteri elettrodici, fatti passare attraverso sottili guaine inserite nei vasi sanguigni dall'inguine e/o dal collo, per ricercare deviazioni dalla norma. In questo modo, si comprende se il sistema di impulsi del centro principale del cuore funzioni correttamente e se il sistema che trasmette gli impulsi stia svolgendo la sua funzione in modo sicuro.
Spesso, nei pazienti che lamentano palpitazioni sotto forma di battito accelerato, le cause scatenanti vengono ricercate creando i battiti rapidi, che sono la causa del disturbo del paziente, tramite stimoli erogati da questi fili posizionati all'interno del cuore (2-4 fili a seconda dello scopo dello studio e del tipo di aritmia). Se viene rilevata l'esistenza di cortocircuiti, la palpitazione viene completamente curata erogando energia puntiforme tramite onde radio, oppure, se viene individuato un focolaio che causa la palpitazione, questo viene eliminato erogando nuovamente energia a radiofrequenza. Questa procedura è chiamata trattamento di ablazione transcatetere. Oggi, le attrezzature utilizzate negli studi elettrofisiologici hanno fatto progressi e sono state introdotte nuove tecniche. Oltre all'EPS tradizionale, sono diventati possibili trattamenti effettuati utilizzando metodi 3D e trattamenti mediante congelamento (crioablazione) oltre al riscaldamento.
In questo tipo di procedure, potrebbe essere necessario che il paziente riceva un'anestesia generale/superficiale, che venga eseguito un ecocardiogramma transesofageo e che vengano utilizzati materiali aggiuntivi per passare dall'atrio destro all'atrio sinistro del cuore tramite un ago. Sebbene queste tecniche offrano una possibilità di trattamento per alcune aritmie precedentemente incurabili, comportano rischi per il paziente come emorragie, embolie, o perforazioni delle cavità cardiache che potrebbero richiedere un intervento chirurgico. Nello studio elettrofisiologico, oggi è diventato possibile il trattamento permanente della maggior parte delle palpitazioni sotto forma di battito cardiaco accelerato (tachicardia).
Come funzionano i sistemi di mappatura 3D?
I sistemi di mappatura di navigazione elettroanatomica 3D possono visualizzare la posizione dei cateteri in tempo reale su uno schermo di computer e ricostruire l'anatomia superficiale 3D dettagliata di una specifica camera cardiaca, etichettando contemporaneamente questa geometria superficiale endocardica o epicardica ricostruita (che appare come un guscio in uno spazio 3D virtuale) con informazioni elettrofisiologiche locali come il tempo di attivazione (ovvero la tempistica dell'attivazione locale), l'ampiezza di voltaggio unipolare o bipolare (ovvero la presenza di tessuti sani normali o cicatrici) e la presenza di elettrocardiogrammi complessi frazionati o potenziali tardivi in caso di fibrillazione atriale o tachicardia ventricolare.
Nella mappatura complessa, attualmente esistono solo tre grandi sistemi sul mercato, ampiamente utilizzati dalla comunità medica: CARTO®, EnSite e RHYTHMIA.
Il sistema CARTO
In questo sistema, proposto per la prima volta nel 1996, vengono utilizzati campi magnetici artificiali per la navigazione elettroanatomica e la ricostruzione geometrica. Questo sistema richiede cateteri prodotti appositamente con sensori magnetici (sotto forma di tre bobine in miniatura) sulle punte per la creazione delle mappe. Come negli altri sistemi, trascinando il catetere lungo la superficie endocardica/epicardica, la geometria 3D dell'intera cavità cardiaca viene ricostruita raccogliendo o meno informazioni elettriche in ogni punto. I tempi di attivazione in ogni punto registrato della mappa vengono confrontati con un tempo di riferimento (elettrocardiogramma intracardiaco o di superficie sul catetere di riferimento) e successivamente codificati a colori (dal rosso al viola, dal giallo al verde e al blu) dall'inizio alla fine di una "finestra di interesse" predefinita, rivelando così il circuito di rientro o le fonti focali dell'attivazione.
Con la mappa creata dal sistema di mappatura, è possibile, se lo si desidera, combinare le scansioni di tomografia computerizzata o le ricostruzioni di risonanza magnetica della camera cardiaca di interesse, sviluppare punti anatomici dettagliati per una mappa più completa e correggere in una certa misura gli errori geometrici. La precisione di queste tecniche di fusione è di circa 2-3 mm. Il sistema offre all'operatore informazioni sulla distanza e sull'efficacia del trattamento applicato sul tessuto in ambiente 3D con il supporto dell'intelligenza artificiale. In questo senso, il sistema CARTO continua a essere la tecnologia più avanzata al mondo in questo campo.
Il sistema offre al medico una mappa in tempo reale che fornisce la geometria anatomica, una mappa di attivazione che mostra il percorso dell'onda elettrica sul muscolo e una mappa di voltaggio che fornisce informazioni sulla vitalità del tessuto. Inoltre, la mappa di stimolazione (pace mapping), che permette di confrontare il segnale formato dalla stimolazione del muscolo con il segnale formato dalla stimolazione spontanea del muscolo, è molto utile al medico per pianificare trattamenti efficaci.
La comunicazione tra paziente e medico continua durante la procedura?
Durante lo studio elettrofisiologico, quando vengono somministrati stimoli di prova dall'interno del cuore, potreste avvertire palpitazioni, oppure potreste provare una sensazione simile quando, con gli stimoli somministrati al cuore, viene indotta la palpitazione che rappresenta il vostro disturbo principale. A volte, dopo aver indotto l'aritmia sotto forma di battito accelerato, potrebbe essere necessario somministrare uno shock elettrico per correggerla dall'esterno. Prima della procedura di shock, solitamente vi verrà somministrato un farmaco che vi farà addormentare, quindi non sentirete dolore.
Gli esami elettrofisiologici eseguiti a scopo diagnostico durano circa 30-60 minuti. Se è necessario un intervento terapeutico, si tratta di procedure che possono durare al massimo 1-4 ore. Durante questa procedura, l'équipe medica e il paziente sono esposti a una certa quantità di raggi X. In caso di gravidanza, è necessario informare assolutamente il medico prima della procedura. Queste procedure sono fondamentalmente applicazioni a basso rischio. Tuttavia, come ogni procedura, possono comportare alcuni problemi. La probabilità di morte è molto bassa. Raramente, a causa della perforazione del muscolo cardiaco durante la procedura, può verificarsi una perdita di sangue nel pericardio. Ancora più raramente, durante le procedure terapeutiche (ablazione), poiché il cortocircuito che causa la palpitazione è molto vicino al sistema di conduzione normale del cuore, possono formarsi blocchi nel sistema di conduzione durante l'erogazione di energia a radiofrequenza. In tali casi, potrebbe essere necessario l'impianto di un pacemaker permanente. Nei punti di ingresso vascolare, nel 2-3% dei casi possono verificarsi emorragie, infiltrazioni di sangue sottocutanee e conseguenti gonfiori e dolore. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, questi non creano problemi significativi e si risolvono spontaneamente. Sebbene raro, a causa della natura invasiva della procedura, possono verificarsi infiltrazioni di aria e sangue nella pleura, ed embolie polmonari o sistemiche. Queste complicazioni sono molto rare e saranno gestite in modo appropriato dall'operatore.
I dati ottenuti con lo studio elettrofisiologico non possono essere forniti da nessun altro metodo diagnostico. Spesso viene applicato quando altri metodi diagnostici risultano insufficienti. Il trattamento delle aritmie effettuato erogando onde radio tramite il metodo dell'ablazione transcatetere viene applicato nelle aritmie che non possono essere controllate con i farmaci o quando i pazienti non desiderano assumere farmaci per tutta la vita. In alcuni casi, l'aritmia può essere così importante da minacciare la vita. In tali casi, potrebbe essere necessario applicare direttamente il metodo dell'ablazione transcatetere. La probabilità di successo dell'ablazione transcatetere per le aritmie sotto forma di battito cardiaco accelerato varia tra il 70-95%, a seconda del tipo di palpitazione che si mira a trattare e della posizione del cortocircuito. Per successo si intende l'eliminazione definitiva della palpitazione. Dopo un'applicazione riuscita, la probabilità di recidiva della palpitazione varia a seconda del tipo di aritmia. Ad esempio, nelle palpitazioni dovute a cortocircuiti nel cuore, questa probabilità è tra il 5-8%.
La procedura viene eseguita fondamentalmente in anestesia locale, anestetizzando i punti di ingresso dell'ago, e in alcuni casi in anestesia generale; durante la procedura possono essere somministrati farmaci sedativi per farvi sentire a vostro agio. Dopo le procedure, potrebbe essere necessario rimanere sdraiati senza muovere le gambe per prevenire emorragie.
Con il sistema Carto 3, molte aritmie con meccanismi complessi sono diventate trattabili in tempi più brevi e con tassi di successo più elevati rispetto all'EPS tradizionale. Questa tecnologia ha permesso di unire l'abilità al coraggio e di offrire ai nostri pazienti i migliori trattamenti.
Prof. Dr. Sinan Altan KOCAMAN
Specialista in Malattie Cardiovascolari e Aritmie
Cardiologo Interventista ed Elettrofisiologo
