Uyarılmış potansiyeller, sinir sisteminin belirli bir uyarana verdiği elektriksel yanıtların özel cihazlarla kaydedilmesi ilkesine dayanan nörofizyolojik inceleme yöntemidir. Görsel, işitsel ya da somatosensöriyel uyaranların ardından beyin kabuğunda ve iletim yollarında oluşan çok küçük genlikli dalgalar, deriden yerleştirilen elektrotlarla ölçülmekte ve ortalama alma tekniğiyle arka plan gürültüsünden ayrıştırılmaktadır. Bu yöntem sayesinde, klinik muayenede henüz belirti vermeyen ya da hastanın ifade etmekte güçlük çektiği sinir sistemi bozuklukları nesnel biçimde belgelenebilmektedir. Nörolojide uyarılmış potansiyellerin kullanım alanı oldukça geniştir ve özellikle demiyelinizan hastalıkların erken tanınmasında, tümör cerrahisi sırasında sinir yollarının korunmasında ve koma tablolarında prognoz öngörüsünde önemli bir yer tutmaktadır.
Bu incelemelerin temelinde, sinir sisteminin herhangi bir noktasına verilen kontrollü bir uyaranın, ilgili yol boyunca ilerleyerek merkezi sinir sistemindeki hedef bölgede küçük bir elektriksel değişiklik meydana getirmesi yatmaktadır. Söz konusu değişiklik, spontan beyin aktivitesinin yani elektroensefalografide gözlenen dalgaların çok altındaki genliklerde ortaya çıktığı için doğrudan görülememektedir. Bu nedenle uyaran, yüzlerce hatta binlerce kez tekrarlanmakta ve her tekrar sonrasında elde edilen kısa kayıtların ortalaması alınmaktadır. Rastgele dalgalanan arka plan aktivitesi bu süreçte birbirini nötrlerken, uyarana kilitli yanıtlar üst üste binerek belirgin h├óle gelmektedir. Ortaya çıkan dalga şekilleri, tepe noktalarının gecikme süreleri ve genlikleri açısından değerlendirilmekte; laboratuvara ait normatif değerlerle karşılaştırılmaktadır.
Görsel uyarılmış potansiyeller, en sık kullanılan alt gruplardan biridir. İncelemede genellikle satranç tahtası desenli bir ekranda siyah ve beyaz karelerin belirli bir hızda yer değiştirmesi sağlanmakta, bu esnada oksipital bölgeye yerleştirilen elektrotlar aracılığıyla görme korteksinin yanıtları kaydedilmektedir. Elde edilen izlerde tipik olarak yaklaşık yüz milisaniye civarında pozitif bir tepe gözlenmekte ve bu tepenin gecikme süresi, genliği ile iki göz arasındaki uyumu ayrıntılı biçimde çözümlenmektedir. Optik sinirdeki miyelin kılıfının hasarlandığı durumlarda söz konusu tepe belirgin biçimde gecikmekte, bu durum özellikle klinik olarak sessiz optik nörit öykülerinin belgelenmesine olanak tanımaktadır. Böylece multipl skleroz tanısına yönelik değerlendirmelerde ek bir kanıt sağlanmış olmaktadır.
İşitsel beyin sapı yanıtları, iç kulaktan başlayıp beyin sapı çekirdeklerine uzanan işitme yolunun bütünlüğünü değerlendirmek amacıyla kullanılmaktadır. İncelemede kulaklıklar aracılığıyla kısa süreli tıklama sesleri uygulanmakta, saçlı deriye yerleştirilen elektrotlarla ilk on milisaniye içinde ortaya çıkan beş ana dalga kaydedilmektedir. Her bir dalganın belirli bir anatomik yapıdan kaynaklandığı kabul edilmekte; bu sayede işitme sinirinden başlayarak alt kollikulusa kadar uzanan yolun hangi noktasında gecikme ya da genlik kaybı olduğu ayrıntılı biçimde belirlenebilmektedir. Vestibüler schwannom şüphesi taşıyan olgularda, beyin sapı bası bulgularının değerlendirilmesinde ve yenidoğan işitme taramalarının doğrulanmasında bu yöntemden yararlanılmaktadır. Ayrıca komadaki hastaların prognozunun tahmininde de belirli katkı sağladığı bildirilmektedir.
Somatosensöriyel uyarılmış potansiyeller, perifer sinirlere uygulanan hafif elektriksel uyaranların ardından, uyarının omurilik ve beyne ulaşması sürecindeki elektriksel yanıtların kaydedilmesi ilkesine dayanmaktadır. Genellikle bilekten median sinir ya da ayak bileğinden tibial sinir uyarılmakta; elde edilen yanıtlar hem periferde hem omurilikte hem de karşı taraf parietal kortekste izlenmektedir. Yol boyunca farklı noktalardan alınan kayıtlar birbirleriyle karşılaştırılarak lezyonun hangi seviyede yer aldığı belirlenmeye çalışılmaktadır. Servikal miyelopati, subakut kombine dejenerasyon, spinal kord travmaları ve demiyelinizan hastalıklarda bu yöntem tanısal değer taşımaktadır. Ayrıca yoğun bakım ortamında bilinç kapalı hastalarda kortikal yanıtın alınıp alınamaması, prognoz öngörüsünde göz önünde bulundurulan parametrelerden biridir.
Motor uyarılmış potansiyeller ise yukarıda anlatılan duyusal yol testlerinden farklı olarak, motor sisteme yönelik değerlendirme sağlamaktadır. Transkraniyal manyetik uyarı adı verilen yöntemle beyin kabuğunun motor bölgesine ağrısız bir manyetik alan uygulanmakta ve buna bağlı olarak hedef kaslarda ortaya çıkan kasılmalar elektromiyografik olarak kaydedilmektedir. Uyarının verilmesiyle yanıtın kasa ulaşması arasında geçen süre, kortikospinal yolun işlevsel bütünlüğü hakkında bilgi vermektedir. Amyotrofik lateral skleroz, servikal spondilotik miyelopati, demiyelinizan hastalıklar ve inme sonrası iyileşme süreçlerinde motor yolların değerlendirilmesinde bu yöntem giderek daha yaygın biçimde kullanılmaktadır. Yöntemin belirli epilepsi türlerinde ve kalp pili taşıyan hastalarda uygulanmaması ya da özel önlemlerle uygulanması önerilmektedir.
Bilişsel işlemlemenin objektif olarak incelenebilmesi amacıyla geliştirilmiş olan olay ilişkili potansiyeller de nörolojik değerlendirme sürecinde giderek daha fazla yer bulmaktadır. Bu incelemede, hastaya sunulan uyaranların bir kısmı beklenen, bir kısmı ise beklenmedik özelliktedir. Beklenmedik uyaranların ardından, uyaranın başlangıcından yaklaşık üç yüz milisaniye sonra ortaya çıkan pozitif dalga, dikkat ve bellek süreçleriyle ilişkilendirilmektedir. Hafif bilişsel bozukluk, demans başlangıcı ve dikkat eksikliği ile giden bozuklukların değerlendirilmesinde bu yaklaşımdan araştırma amaçlı ve destekleyici veri kaynağı olarak yararlanılmaktadır. Klinik pratikte tek başına tanı koydurucu bir yöntem olmasa da diğer nörofizyolojik incelemelerle birlikte yorumlandığında değerli bilgiler sağlayabilmektedir.
Uyarılmış potansiyellerin en önemli klinik uygulama alanlarından biri, multipl skleroz gibi demiyelinizan hastalıkların değerlendirilmesidir. Bu hastalıkta merkezi sinir sistemi yollarında oluşan miyelin kılıfı hasarı, sinir iletimini yavaşlatmakta ve karşılık gelen dalgalarda gecikmeye yol açmaktadır. Görsel uyarılmış potansiyeller, klinik olarak sessiz olan optik sinir tutulumunu ortaya koyabilmekte; somatosensöriyel ve motor uyarılmış potansiyeller ise omurilik ve beyin sapı seviyesindeki lezyonların işlevsel yansımalarını göstermektedir. Manyetik rezonans görüntülemenin sağladığı yapısal bilgiye ek olarak, uyarılmış potansiyellerin sunduğu işlevsel veri, tanının pekiştirilmesine ve hastalık seyrinin izlenmesine katkı sağlamaktadır. Yeni tanı ölçütleri, farklı zaman ve mek├ónda ortaya çıkan lezyonların gösterilmesinde bu incelemelerin sağladığı ek kanıtlara belirli koşullarda önem vermektedir.
Ameliyathane ortamında yapılan intraoperatif nörofizyolojik izlem uygulamaları, uyarılmış potansiyellerin bir diğer önemli kullanım alanını oluşturmaktadır. Skolyoz cerrahisi, omurilik tümörü ameliyatları, servikal spondiloz girişimleri, karotis endarterektomi, aort cerrahisi ve serebellopontin köşe tümörü rezeksiyonlarında somatosensöriyel, motor ve işitsel uyarılmış potansiyeller eş zamanlı olarak izlenmektedir. Ameliyat sırasında bir dalgada belirgin gecikme ya da genlik düşüşü saptandığında, cerrahi ekip uyarılmakta ve olası bir sinir hasarını önlemeye yönelik önlemler değerlendirilmektedir. Bu yaklaşım, cerrahi girişimin daha güvenli biçimde yürütülmesine katkı sağlamakta ve olası kalıcı nörolojik kayıpların önlenmesine dönük değerli bir güvenlik ağı oluşturmaktadır. İzlem sürecinde anestezi türü, vücut sıcaklığı ve kan basıncı gibi parametrelerin dalga şekli üzerindeki etkileri de göz önünde bulundurulmaktadır.
Yoğun bakım koşullarında bilinç durumu bozulmuş hastaların değerlendirilmesinde uyarılmış potansiyellerin sağladığı bilgiler klinik karar süreçlerine katkıda bulunmaktadır. Özellikle iki taraflı kortikal somatosensöriyel yanıtın alınamaması, hipoksik iskemik ensefalopati gibi ağır beyin hasarı tablolarında olumsuz prognozla ilişkilendirilen bulgulardan biri olarak değerlendirilmektedir. Ancak bu değerlendirme, tek bir bulguya değil; klinik muayene, görüntüleme, biyokimyasal belirteçler ve elektroensefalografi ile birlikte yapılan bütüncül bir yaklaşıma dayandırılmaktadır. İşitsel beyin sapı yanıtları ise beyin ölümü değerlendirmesinde destekleyici veri sağlamak amacıyla kullanılabilmektedir. Yenidoğan yoğun bakımlarında da bu yöntemler, olgun sinir sisteminin gelişimi ile miyelinasyon sürecinin değerlendirilmesinde bilgi vermektedir.
İncelemenin doğru sonuç verebilmesi için hastanın uygun biçimde hazırlanması gerekmektedir. Görsel uyarılmış potansiyeller için gözlük ya da lens kullanımı sürdürülmekte, göz kırpma reflekslerinin baskılanmaması sağlanmaktadır. İşitsel yanıtlar için dış kulak yolunun temiz olması ve ortamın sessiz tutulması önem taşımaktadır. Somatosensöriyel incelemeler için cilt yüzeyinin temizlenmesi, uygun iletkenlik sağlanacak biçimde elektrot yerleştirilmesi ve hastanın olabildiğince gevşek durması istenmektedir. Uyarının şiddetli olmadığı, hafif bir karıncalanma hissi düzeyinde kaldığı hastaya önceden anlatılmaktadır. Motor incelemelerinde ise nöbet öyküsü, kalp pili varlığı, gebelik durumu ve implant taşınıp taşınmadığı ayrıntılı biçimde sorgulanmakta; gerektiğinde yöntem değiştirilmekte ya da özel önlemlerle uygulanmaktadır.
Elde edilen kayıtların yorumlanması, deneyim gerektiren bir süreçtir. Dalga tepeleri, ortalama alma sonrasında bile bazı hastalarda net biçimde ayırt edilemeyebilmekte; bu durum düşük genlikli yanıt olarak raporlanmakta ve klinik bağlamda değerlendirilmektedir. Ayrıca boy, yaş, cinsiyet, uzuv uzunluğu ve vücut sıcaklığı gibi etkenler normal sınırları etkileyebildiğinden, her laboratuvarın kendi normatif verileri esas alınmaktadır. Anksiyete, tremor, dişlerin sıkılması ve göz hareketleri gibi kaynaklar önemli düzeyde artefakt oluşturabildiği için kayıtların temizlenmesi ve gerektiğinde tekrarlanması gerekli olmaktadır. Yorum aşamasında sonuçlar; hastanın klinik öyküsü, muayene bulguları ve diğer görüntüleme ile laboratuvar verileri ile birlikte bütüncül biçimde ele alınmaktadır.
Uyarılmış potansiyellerin sınırlılıklarının bilinmesi de son derece önemlidir. Bu incelemeler, lezyonun kesin anatomik yerini ya da altında yatan patolojik süreci doğrudan göstermemekte; yalnızca ilgili yolun işlevsel bütünlüğü hakkında bilgi vermektedir. Örneğin görsel uyarılmış potansiyellerde gecikme saptanması, altta yatan sürecin optik nörit mi, kompresif lezyon mu, iskemik olay mı olduğunu doğrudan ayırt etmemektedir. Bu nedenle uyarılmış potansiyellerin bulguları, mutlaka manyetik rezonans görüntüleme, elektromiyografi, biyokimyasal testler ve klinik muayene bulguları ile birlikte değerlendirilmektedir. Yöntemin bir başka sınırlılığı, normal sınırlar içinde kalan bir sonucun ilgili yolda küçük bir lezyonun bulunmadığı anlamına gelmemesidir; sinir sisteminin telafi kapasitesi nedeniyle işlevsel yanıtlar normal aralıkta kalabilmektedir.
Pediatrik hastalarda uyarılmış potansiyellerin uygulanmasında bazı özellikler ön plana çıkmaktadır. Merkezi sinir sistemi henüz olgunlaşma sürecinde olduğu için dalga tepe süreleri, yetişkinlere göre daha uzun olabilmekte ve yaşla birlikte kısalarak yetişkin değerlerine yaklaşmaktadır. Bu nedenle çocuklarda kullanılan normatif değerler, yaş gruplarına göre ayrı ayrı belirlenmektedir. Serebral palsi, kalıtsal miyelin hastalıkları, işitme kayıpları ve doğumsal görme bozukluklarının değerlendirilmesinde bu yöntemler önemli bilgi kaynağı sunmaktadır. İş birliği güçlüğü çeken küçük çocuklarda incelemeler, hafif sedasyon altında yapılabilmekte; ancak kullanılan ilaçların dalga şekli üzerindeki etkileri değerlendirme aşamasında göz önünde tutulmaktadır. Yenidoğan işitme taramalarında pozitif sonuç veren bebeklerde işitsel beyin sapı yanıtı incelemesi, tanının doğrulanmasında rutin biçimde kullanılmaktadır.
Nörolojik değerlendirme süreci içinde uyarılmış potansiyeller, tek başına tanı koydurmaktan çok bütüncül klinik değerlendirmenin nesnel bir bileşenini oluşturmaktadır. Hastanın yakınmaları, muayene bulguları, laboratuvar sonuçları ve görüntüleme verileriyle birlikte yorumlandığında sinir sistemi hastalıklarının erken tanınmasına, izleminin daha nesnel yürütülmesine ve cerrahi girişimlerin daha güvenli biçimde planlanmasına belirgin katkılar sağlamaktadır. Yöntemin ağrısız olması, ışın maruziyeti içermemesi ve gerektiğinde tekrarlanabilir olması, klinik kullanımdaki değerini pekiştirmektedir. Yeni kayıt tekniklerinin ve dijital analiz yaklaşımlarının gelişmesiyle birlikte, uyarılmış potansiyellerin nörolojik pratik içindeki yerinin önümüzdeki dönemde daha da güçleneceği öngörülmektedir. Bu incelemelerin planlanması, uygulanması ve yorumlanması, konusunda deneyimli nöroloji uzmanları ve klinik nörofizyoloji ekipleri tarafından yürütülmektedir.
