Prematüre bebeklerde sıklıkla karşılaşılan kardiyovasküler sorunların başında patent duktus arteriozus, kısa adıyla PDA gelmektedir. Anne karnındaki dolaşımın doğal bir parçası olan duktus arteriozus, akciğer atardamarı ile aort arasında köprü kuran kısa bir damar yapısıdır. Sağlıklı bir doğumdan sonraki ilk saatlerde ya da günlerde bu damarın kendiliğinden kapanması beklenirken, prematüre doğan bebeklerde dokunun olgunlaşmamış olması nedeniyle kapanma süreci aksayabilmektedir. Açık kalan bu damar yolu, akciğer dolaşımına gereğinden fazla kan geçişine yol açtığı için solunum sıkıntısı, kalp yetmezliği belirtileri ve büyüme geriliği gibi tablolar gelişebilmektedir. Çocuk kardiyoloji pratiğinde söz konusu klinik tablonun yönetiminde günümüzde başvurulan ilaç temelli yaklaşımların başında ibuprofen kullanımı gelmektedir.
Duktus arteriozusun fizyolojik kapanması, doğumla birlikte yükselen oksijen düzeyine ve dolaşımdaki prostaglandin miktarının düşmesine bağlı olarak gerçekleşmektedir. Prematüre bebeklerde damar duvarındaki düz kas hücrelerinin oksijene verdiği yanıt yetersiz kalmakta, prostaglandinlerin yıkımı da yavaş seyrettiği için damar açık kalmaya eğilim göstermektedir. Gebelik haftası küçüldükçe ve doğum ağırlığı azaldıkça hemodinamik anlamlı PDA görülme sıklığının arttığı bildirilmektedir. Özellikle 28. gebelik haftasından önce dünyaya gelen bebeklerde, doğum tartısı 1.000 gramın altında olan grupta sorun daha belirgin hale gelmektedir. Klinik değerlendirmede üfürüm, geniş nabız basıncı, sıçrayıcı periferik nabızlar, beslenme intoleransı ve solunum desteği gereksiniminde artış gibi bulgular dikkat çekmektedir.
Tanı sürecinin temelinde ekokardiyografi yer almaktadır. Yenidoğan yoğun bakım koşullarında uygulanan görüntüleme, duktusun çapını, soldan sağa şantın yönünü ve miktarını, sol kalp boşluklarındaki yüklenme bulgularını ortaya koyabilmektedir. Hemodinamik açıdan anlamlı kabul edilen PDA tanımı; geniş çaplı damar, belirgin sol atriyum genişlemesi, ters yönlü diyastolik akım örüntüleri ve organ perfüzyonunda azalma gibi parametrelerin bir arada değerlendirilmesiyle konulmaktadır. Klinik karar verme aşamasında bebeğin gebelik haftası, doğum sonrası geçen süre, eşlik eden solunum patolojileri ve beslenme durumu da göz önünde bulundurulmaktadır. Tüm bu veriler ışığında farmakolojik yaklaşımın gerekli görüldüğü olgularda ibuprofen, siklooksijenaz enzimini engelleyerek prostaglandin sentezini azaltan etkisiyle ön plana çıkmaktadır.
İbuprofenin etki mekanizması, prostaglandin E2 üretimini baskılayarak duktus arteriozus duvarındaki düz kasların kasılmasına zemin hazırlamaya dayanmaktadır. Prostaglandin düzeylerinde sağlanan düşüşle birlikte damar lümeninde daralma gözlenmekte, ardından anatomik kapanma süreci başlayabilmektedir. Geçmiş yıllarda benzer amaçla indometazin tercih edilirken, ibuprofenin böbrek kan akımı, mezenter dolaşım ve serebral perfüzyon üzerindeki yan etki profilinin görece daha ılımlı bulunması nedeniyle pek çok merkezde öncelikli seçenek konumuna yükselmiştir. Yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda iki ilaç arasında duktus kapanma oranları açısından belirgin fark saptanmazken, böbrek fonksiyonlarının korunması ve nekrotizan enterokolit riskinin sınırlanması yönünden ibuprofenin daha güvenli bir profil sunduğu bildirilmektedir.
Uygulama biçimi açısından ibuprofen, intravenöz ve oral formlarda kullanılabilmektedir. İntravenöz uygulamada ilk doz 10 mg/kg, sonraki iki doz ise 24 saat arayla 5 mg/kg olarak planlanmaktadır. Oral kullanım için tanımlanan dozlar da benzer aralıklarla uygulanmakta, bazı çalışmalarda emilim özellikleri ve duktus kapanma başarısı bakımından oral yolun en az damar içi uygulama kadar etkili olduğu vurgulanmaktadır. Hangi yolun tercih edileceği bebeğin genel durumuna, beslenme toleransına, damar yolunun varlığına ve merkez deneyimine göre şekillenmektedir. Tedavi şemasının seçimi sırasında prematüre bebeğin böbrek fonksiyonları, idrar çıkışı, trombosit sayısı, bilirubin düzeyi ve kanama bulgularına yönelik değerlendirme titizlikle gerçekleştirilmektedir.
Çocuk kardiyoloji ve yenidoğan ekiplerinin ortak değerlendirmesiyle belirlenen ilaç yaklaşımının başarısı, pek çok değişkenle yakından ilişkili görülmektedir. Doğum sonrası ilk haftada başlatılan girişimlerde duktus kapanma oranları daha yüksek bildirilmekteyken, geç dönemde başlanan uygulamalarda yanıt oranı görece düşük seyredebilmektedir. Damar çapının küçük olması, sol kalp yüklenmesinin sınırlı kalması ve böbrek fonksiyonlarının korunması, yanıt olasılığını artıran etkenler arasında yer almaktadır. Buna karşılık ileri derecede prematürelik, eşlik eden sepsis tablosu, ağır solunum yetmezliği ve ileri evre intraventriküler kanama gibi tablolar yanıt oranını olumsuz etkileyebilmektedir. Söz konusu olgularda ikinci kür ilaç uygulaması gündeme gelmekte, gerekli görülen seçili olgularda cerrahi ya da girişimsel kapatma yöntemleri planlanabilmektedir.
İbuprofen kullanımının bazı durumlarda ertelenmesi ya da uygun bulunmaması söz konusu olmaktadır. Aktif kanama bulguları, ağır trombositopeni, böbrek fonksiyonlarında belirgin bozulma, nekrotizan enterokolit şüphesi, duktus bağımlı doğuştan kalp hastalığı varlığı ve yüksek bilirubin düzeyleri başlıca dikkat edilmesi gereken durumlar arasındadır. Söz konusu tablolarda ilacın olası yan etkilerinin beklenen yarara baskın gelmesi nedeniyle alternatif yaklaşımlar gündeme gelmektedir. Parasetamolün de prostaglandin sentezi üzerindeki etkisiyle benzer amaçla kullanılabildiği, özellikle ibuprofenin kontrendike olduğu olgularda değerli bir seçenek sunduğu çeşitli yayınlarda vurgulanmaktadır. Yine de parasetamolün etkinlik ve güvenlik profili konusundaki kanıtlar büyümeye devam etmekte, klinik kararlarda merkezin protokolleri ve hastanın bireysel özellikleri belirleyici olmaktadır.
Yan etki profili açısından bakıldığında ibuprofenin böbrek kan akımını azaltabildiği, idrar çıkışında geçici düşüşe yol açabildiği ve sodyum dengesinde bozulmalara zemin hazırlayabildiği bilinmektedir. Bu nedenle uygulama süresince saatlik idrar takibi, kreatinin ölçümleri ve elektrolit izlemi rutin bir parça olarak gerçekleştirilmektedir. Pulmoner hipertansiyon riski, oksijenizasyon değişiklikleri ve nadir görülen sazaltma sistemi sorunları da takip parametreleri arasında yer almaktadır. Bilirubin düzeyleri açısından özellikle ileri prematüre bebeklerde dikkatli olunmakta, ilacın albümine bağlanma bölgesinde bilirubinle yarışabileceği göz önünde bulundurulmaktadır. Kanama eğilimi gösteren bebeklerde trombosit fonksiyonlarına yapılan kısa süreli baskılayıcı etki, klinik kanama bulgularıyla birlikte değerlendirilmektedir.
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde ibuprofen uygulaması öncesinde ve sonrasında çok yönlü izlem protokolü işletilmektedir. Solunum desteği parametreleri, kan basıncı, kalp hızı, periferik dolaşım bulguları, beslenme toleransı ve idrar çıkışı saat saat kayıt altına alınmaktadır. Kürün tamamlanmasının ardından kontrol ekokardiyografisi planlanmakta, duktusun kapanıp kapanmadığı, kapanmadıysa şant miktarının ve sol kalp yüklenmesinin nasıl değiştiği değerlendirilmektedir. Yanıt alınmayan olgularda ikinci bir kürün yararlı olup olmayacağı, bebeğin genel durumu ve klinik gidişatı çerçevesinde tartışılmaktadır. Söz konusu kararlar çocuk kardiyoloji uzmanı, yenidoğan uzmanı, eczacı ve hemşire ekibinin ortak değerlendirmesiyle alınmakta, aileye süreç hakkında düzenli bilgilendirme yapılmaktadır.
Farmakolojik yaklaşımın başarısız olduğu, hemodinamik anlamlı sorunun sürdüğü ya da ilaç kullanımının uygun bulunmadığı olgularda cerrahi ligasyon ve kateter bazlı kapatma yöntemleri seçenek olarak gündeme gelmektedir. Cerrahi yaklaşımda toraks bölgesinden ulaşılarak duktusun bağlanması gerçekleştirilmekte, kateter temelli girişimde ise damar içinden ilerletilen kapatıcı cihazlar aracılığıyla damar lümeni tıkanmaktadır. Yöntem seçiminde bebeğin tartısı, anatomik özellikleri, eşlik eden hastalıkları ve merkezin deneyimi belirleyici olmaktadır. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde girişimsel kapatma için gerekli damar yolu ölçülerinin yetersiz kalabilmesi nedeniyle cerrahi seçenek halen önemli bir yer tutmaktadır. Söz konusu işlemler öncesinde ilaç uygulamasının denenmiş olması, çoğu durumda standart yaklaşımın parçası olarak kabul edilmektedir.
İbuprofen kullanımının zamanlaması da güncel tartışmaların önemli bir bileşenidir. Profilaktik kullanım olarak adlandırılan, doğum sonrası ilk saatlerde tüm yüksek riskli prematüre bebeklere uygulanan yaklaşım, bazı çalışmalarda intraventriküler kanama oranlarında düşüş sağladığı için gündeme gelmiştir. Bununla birlikte, hiç gerek duymayacak bebeklerin de ilaca maruz kalması nedeniyle bu yaklaşım rutin uygulama olarak benimsenmemektedir. Erken hedefe yönelik strateji adıyla anılan yöntemde, doğumdan sonraki ilk üç gün içinde ekokardiyografi ile değerlendirme yapılarak hemodinamik anlamlı bulguların varlığında ilaç başlanması tercih edilmektedir. Beklemeli yaklaşımda ise belirgin klinik bulgular gelişene kadar izlem sürdürülmekte, bazı olgularda duktusun kendiliğinden kapanma ihtimaline alan tanınmaktadır.
Uzun dönem sonuçlar açısından bakıldığında, hemodinamik anlamlı PDA'nın zamanında yönetilmesinin bronkopulmoner displazi, retinopati, nekrotizan enterokolit ve uzamış solunum desteği gereksinimi gibi prematürelik komplikasyonlarının seyriyle ilişkili olduğu bildirilmektedir. Bununla birlikte, ilaç uygulamasının söz konusu komplikasyonların görülme sıklığını ne ölçüde değiştirdiği konusunda çalışmalar farklı sonuçlar ortaya koymaktadır. Klinik karar süreçlerinde, ilacın yararlarının olası yan etkilerle dengelenmesi ve her bebeğin bireysel özelliklerine göre değerlendirme yapılması ön plana çıkmaktadır. Söz konusu bütüncül yaklaşım, sadece duktusun kapanmasına değil; bebeğin solunum, beslenme, nörolojik gelişim ve genel iyilik haline odaklanan kapsamlı bir bakış sunmaktadır.
Koru Hastanesi Çocuk Kardiyoloji bölümünde, yenidoğan yoğun bakım ekibiyle yakın iş birliği içinde yürütülen değerlendirmeler sayesinde prematüre bebeklerde PDA yönetimi bütüncül bir çerçevede ele alınmaktadır. Yatak başı ekokardiyografi olanakları, deneyimli hemşire kadrosu ve multidisipliner toplantı ortamı, ilaç kullanımı kararının olabildiğince doğru zaman ve uygun olguda verilebilmesine katkı sağlamaktadır. İbuprofen uygulaması sırasında izlenmesi gereken parametrelerin titizlikle takibi, olası yan etkilerin erken fark edilerek yönetilmesine olanak tanımaktadır. Ailelere sürecin her aşamasında ayrıntılı bilgilendirme yapılmakta, bebeğin klinik gidişatı ve değerlendirme sonuçları sade bir dille aktarılmaktadır.
Prematüre bebeklerde patent duktus arteriozus, doğum sonrası uyum sürecinin önemli bir başlığı olarak konumlanmakta; ibuprofen başta olmak üzere prostaglandin sentezini engelleyen ilaçlar bu sürecin yönetiminde yerleşmiş bir basamak oluşturmaktadır. Uygun olgu seçimi, doğru zamanlama, dikkatli izlem ve gerektiğinde farklı yaklaşımlara geçişe açık planlama, sonuçların iyileşmesine katkı sunan başlıca etkenler arasında yer almaktadır. Çocuk kardiyoloji alanındaki güncel çalışmalar, ilaç dozlarının bireyselleştirilmesi, parasetamol ile karşılaştırmalı veriler, hedefe yönelik tedavi stratejileri ve uzun dönem nörogelişimsel sonuçlar gibi başlıklarda yeni bilgiler üretmeye devam etmektedir. Söz konusu birikim, prematüre bebeklerin bakımında daha güvenli ve etkin yaklaşımların önünü açmaktadır.
