Pulmoner hipertansiyon, akciğerlerin damar yatağında basıncın normal sınırların üzerine çıkması ile karakterize edilen ilerleyici bir dolaşım bozukluğudur. Sağ kalp boşluklarından kaynağını alan pulmoner arter, akciğerlerdeki gaz alışverişini sağlamak amacıyla kanı taşırken, sağlıklı bireylerde bu damar yatağının basıncı oldukça düşük seyreder. Söz konusu değerin dinlenme koşullarında ortalama yirmi milimetre cıvayı aşması durumunda pulmoner hipertansiyondan söz edilir. Klinikte sıklıkla geç dönemde fark edilen bu tablo, sağ ventrikül üzerinde artan iş yükü nedeniyle kalp yetersizliğine ilerleyebilmekte ve yaşam kalitesini belirgin biçimde etkileyebilmektedir. Kardiyoloji pratiğinde konunun titizlikle ele alınmasının nedeni, erken evrede tanı konulduğunda hastalığın seyrinin belirgin biçimde farklılaşabilmesidir.
Hastalığın gelişim mekanizması incelendiğinde, pulmoner damar duvarında yapısal ve işlevsel değişikliklerin ön planda olduğu görülür. Damar iç yüzeyini döşeyen endotel hücrelerindeki fonksiyon bozukluğu, damar duvarında düz kas hücrelerinin çoğalması ve fibrozis gelişimi süreci başlatan temel unsurlar arasında yer alır. Endotelin isimli güçlü damar büzücü aracının aşırı üretimi ile nitrik oksit ve prostasiklin gibi damar gevşetici moleküllerin göreceli yetersizliği arasında oluşan denge kayması, pulmoner arterioller düzeyinde direncin kalıcı biçimde artmasına neden olur. Zamanla küçük çaplı akciğer damarlarının lümeni daralır, bu durum ise kalbin sağ tarafından pompalanan kanın akciğerlere iletilmesini güçleştirir. Sağ ventrikül, artmış ard yüke karşı çalışabilmek için önce duvar kalınlığını artırır, ardından boyut olarak genişleyerek dilatasyon evresine geçer.
Pulmoner hipertansiyon, klinik özellikleri ve altta yatan nedenlere göre beş ana grup altında sınıflandırılmaktadır. Birinci grup, doğrudan pulmoner damar yatağındaki hastalıkları kapsayan pulmoner arteriyel hipertansiyonu içerir. İkinci grup, sol kalp hastalıklarına bağlı olarak akciğer damar yatağında oluşan pasif basınç artışını tanımlar. Üçüncü grupta kronik obstrüktif akciğer hastalığı, interstisyel akciğer hastalıkları ve uyku ilişkili solunum bozuklukları gibi akciğer patolojilerine ikincil tablolar yer alır. Dördüncü grup, tekrarlayan tromboemboli süreçlerine bağlı gelişen kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonu ifade eder. Beşinci grup ise sarkoidoz, hematolojik hastalıklar veya metabolik bozukluklar gibi çoklu ve karmaşık nedenleri kapsar. Bu sınıflandırma yalnızca akademik bir çerçeve sunmakla kalmaz, aynı zamanda hastaya uygun izlem planının belirlenmesinde de yol gösterici olur.
Etiyolojik açıdan bakıldığında, genetik yatkınlık taşıyan bireylerde BMPR2 geninde saptanan mutasyonlar kalıtsal pulmoner arteriyel hipertansiyon tablosunun ortaya çıkışında rol oynayan başlıca değişikliklerdendir. Bunun yanında bağ dokusu hastalıkları, özellikle sistemik skleroz ve karma bağ dokusu hastalığı, pulmoner damar yatağını olumsuz etkileyerek hastalığın gelişimine zemin hazırlar. Konjenital kalp hastalıklarında görülen sol-sağ şantlar zaman içinde pulmoner damar yatağında dönüşü olmayan değişikliklere yol açabilir ve Eisenmenger sendromu adı verilen ileri klinik tabloya ilerleyebilir. Portal hipertansiyon, insan bağışıklık yetmezliği virüsü enfeksiyonu, şistozomiazis gibi enfeksiyöz süreçler ve bazı iştah kesici ilaçların uzun süreli kullanımı da bilinen etiyolojik unsurlar arasında sayılmaktadır.
Belirtiler çoğunlukla sinsi başlar ve hastalığın erken evrelerinde günlük yaşamı belirgin biçimde etkilemeyebilir. En sık karşılaşılan yakınma, giderek artan efor kapasitesi kaybıdır. Merdiven çıkma, yokuş yukarı yürüme ya da alışveriş taşıma gibi orta düzey aktiviteler sırasında ortaya çıkan nefes darlığı, zamanla daha hafif eforlarda ve nihayetinde dinlenme sırasında da hissedilir hale gelebilir. Halsizlik, çabuk yorulma ve göğüs bölgesinde baskı hissi de sıkça bildirilen belirtiler arasındadır. Efor sırasında ortaya çıkan baş dönmesi ve senkop, sağ ventrikülün yeterli debi sağlayamadığının önemli göstergeleridir. Hastalığın ileri evrelerinde bacaklarda ödem, karın bölgesinde şişkinlik hissi, iştahsızlık ve dudaklarda ya da parmak uçlarında morarma gibi bulgular klinik tabloya eşlik edebilir. Yakınmaların özgül olmaması nedeniyle tanı süreci çoğu durumda uzayabilmekte, bu durum ise erken müdahale olanaklarını sınırlandırabilmektedir.
Fizik muayenede pulmoner ikinci sesin sertleşmesi, sağ ventrikülün genişlemesine bağlı sternum sol kenarında kabarma, triküspit yetersizliğine ait üfürüm ve juguler venöz dolgunluk gibi bulgular değerlendirilir. Bu bulgular hastalığın klinik olasılığını güçlendirmekle birlikte, tanının kesinleştirilmesi için ayrıntılı görüntüleme ve hemodinamik incelemelere gereksinim duyulur. Elektrokardiyografi çoğunlukla sağ aks sapması, sağ ventrikül hipertrofisi ve sağ atriyum genişlemesine ait bulguları gösterir. Akciğer grafisinde pulmoner arter gövdesinde genişleme ve periferik damar yapılarında incelme dikkat çekebilir. Ancak bu incelemeler duyarlılık açısından sınırlı kalır ve hastalık ilerlemedikçe belirgin değişiklikler çoğu durumda gözlenmeyebilir.
Ekokardiyografi, pulmoner hipertansiyondan şüphelenilen bireylerde ilk sırada başvurulan görüntüleme yöntemidir. Triküspit yetersizlik akım hızından elde edilen bilgiler aracılığıyla sistolik pulmoner arter basıncı tahmin edilir, sağ ventrikülün boyutları ve kasılma işlevi ayrıntılı biçimde incelenir. Sağ atriyum boyutu, interventriküler septumun konfigürasyonu, perikardiyal sıvı varlığı ve inferior vena kavanın çapı gibi ek parametreler risk sınıflaması açısından yol gösterici olur. Ekokardiyografik değerlendirmede yüksek olasılıklı bulgular saptandığında ileri incelemelere yönlendirilir. Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme, sağ ventrikül morfolojisi ve fonksiyonu hakkında ayrıntılı bilgi sunması nedeniyle özellikle takip sürecinde giderek yaygınlaşan bir yöntem haline gelmiştir.
Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonun dışlanması ya da doğrulanması için ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi öncelikli olarak istenir. Bu incelemede saptanan perfüzyon defektleri, ileri değerlendirme amacıyla bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi veya seçici pulmoner anjiyografi ile ayrıntılı biçimde incelenir. Solunum fonksiyon testleri, altta yatan bir akciğer hastalığının katkısını ortaya koymak amacıyla uygulanır. Uyku ilişkili solunum bozukluklarından şüphelenildiğinde polisomnografi tetkiki değerlendirmeye eklenir. Laboratuvar incelemelerinde bağ dokusu hastalıklarına yönelik otoantikor paneli, karaciğer işlev testleri, tiroid fonksiyonları ve viral serolojiler etiyolojinin aydınlatılmasına katkı sağlar. B-tipi natriüretik peptid ve N-terminal proBNP düzeyleri, sağ ventrikül üzerindeki yükü yansıtan ve prognostik bilgi sunan belirteçler olarak kullanılmaktadır.
Kesin tanı için altın standart yöntem sağ kalp kateterizasyonudur. Bu invaziv işlem sayesinde pulmoner arter basıncı doğrudan ölçülür, pulmoner kapiller uç basıncı belirlenir, kalp debisi ve pulmoner vasküler direnç hesaplanır. Elde edilen hemodinamik veriler, pulmoner hipertansiyonun pre-kapiller ya da post-kapiller özellikte olup olmadığının ayrımını sağlar. Vazoreaktivite testi, seçilmiş olgularda uygulanarak damar yatağının kısa süreli vazodilatör uygulanmasına yanıtını değerlendirir. Bu yanıtın pozitif olması durumunda kalsiyum kanal blokerlerinin uzun dönem etkisinden yararlanılabilecek bir alt grup tanımlanmış olur. Sağ kalp kateterizasyonu yalnızca tanısal amaçla değil, aynı zamanda hastalığın izleminde ve uygulanan yaklaşımların etkinliğinin değerlendirilmesinde de önemli bir rol üstlenir.
Yönetim planı, altta yatan nedene, hastalığın grubuna, işlevsel kapasiteye ve hemodinamik verilere göre bireysel olarak belirlenir. Genel önlemler arasında düzenli ancak aşırıya kaçmayan fiziksel etkinlik, uygun beslenme, tuz ve sıvı alımının kontrolü, aşılamaların düzenli yapılması ve gebelikten korunma konusundaki bilgilendirmeler yer alır. Yüksek irtifaya çıkışta hipoksinin pulmoner damar yatağında oluşturabileceği vazokonstriksiyon nedeniyle özenli bir planlama gerekir. Uçak yolculuklarında oksijen desteğinin gerekliliği bireysel değerlendirmeye göre belirlenir. Cerrahi girişim ya da genel anestezi gerektiren durumlarda multidisipliner değerlendirme büyük önem taşır. Diüretik ilaçlar, sağ kalp yetersizliğine bağlı sıvı yüklenmesinin kontrolünde temel rol oynar. Antikoagülan kullanımı, özellikle kronik tromboembolik grup için belirleyici bir yaklaşım olarak öne çıkar. Oksijen desteği, arteriyel oksijen satürasyonu belirgin biçimde düşen olgularda sürekli ya da aralıklı biçimde uygulanabilmektedir.
Pulmoner arteriyel hipertansiyonda hedefe yönelik ilaç grupları belirgin biçimde çeşitlenmiştir. Endotelin reseptör antagonistleri, damar büzücü etkinin engellenmesi amacıyla kullanılır ve klinik çalışmalarda işlevsel kapasite üzerinde olumlu katkılar sağladığı gösterilmiştir. Fosfodiesteraz-5 inhibitörleri, nitrik oksit yolağı aracılığıyla damar gevşetici etki oluşturur ve iyi tolere edilen bir seçenek sunar. Guanilat siklaz uyarıcıları, benzer yolak üzerinden farklı bir mekanizmayla damar direncinde azalma sağlar. Prostasiklin analogları ve prostasiklin reseptör agonistleri, ileri işlevsel evredeki bireylerde inhaler, subkutan, oral ya da sürekli intravenöz formlarda kullanılabilir. Kombinasyon yaklaşımı, günümüzde giderek daha fazla önerilen bir strateji olarak yerini almış, hastalığın ilerleyişinin yavaşlatılmasına katkıda bulunmuştur.
Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonda pulmoner endarterektomi cerrahisi, uygun anatomik özelliklere sahip olgularda önerilen ve deneyimli merkezlerde yürütülen bir girişim olarak öne çıkmaktadır. Cerrahi uygun bulunmayan ya da işlem sonrası rezidüel hastalık saptanan bireylerde balon pulmoner anjiyoplasti, deneyim gerektiren bir alternatif olarak giderek yaygınlaşmaktadır. Uygun ilaç kullanımı bu grupta cerrahi ya da girişimsel seçeneklerle birlikte planlanmakta, bireyselleştirilmiş bir yaklaşım benimsenmektedir. İleri evre olgularda ve kombinasyon uygulamalarına yeterli klinik yanıt alınamayan durumlarda akciğer nakli, seçilmiş hastalar için değerlendirilen son basamak bir seçenek olarak yerini korur.
Sol kalp hastalıklarına bağlı ikinci grup pulmoner hipertansiyonda öncelikli hedef, altta yatan valvüler hastalık, iskemik kardiyomiyopati ya da diyastolik işlev bozukluğunun uygun yaklaşımlarla yönetilmesidir. Bu grupta pulmoner arteriyel hipertansiyona yönelik hedefe yönelik ilaçların kullanımı önerilmez, kanıta dayalı klinik pratik altta yatan kardiyak durumun optimize edilmesini vurgular. Üçüncü grupta ise altta yatan akciğer hastalığının yönetimi, oksijen desteği ve pulmoner rehabilitasyon öncelikli yaklaşımlar arasında yer alır. Beşinci grup için nedenlerin çeşitliliği nedeniyle bireysel planlama esas alınır ve multidisipliner ekip çalışması ön plana çıkar.
İzlem sürecinde işlevsel sınıflandırma, altı dakika yürüme testi, natriüretik peptid düzeyleri, ekokardiyografik parametreler ve gerektiğinde sağ kalp kateterizasyonu bulguları birlikte değerlendirilir. Bu parametrelerden elde edilen bilgiler, düşük, orta ve yüksek risk kategorilerinin belirlenmesine olanak sağlar. Risk kategorisi düşük hedefe ulaşmak amacıyla uygulanan yaklaşımların yoğunluğu bireysel olarak ayarlanır. Psikososyal destek, beslenme danışmanlığı ve pulmoner rehabilitasyon programları izlem sürecinin ayrılmaz bir parçası olarak kabul edilmektedir. Hastalığın kronik seyri, düzenli randevu uyumunu ve yakın klinik takibi gerektirir. Aile bireylerinin sürece dahil edilmesi, hastalık farkındalığının artırılması ve uzun dönem uyum açısından belirleyici bir katkı sunar.
Gebelik, pulmoner arteriyel hipertansiyonu bulunan bireyler için yüksek riskli kabul edilen özel bir durumdur ve klinik uygulamalarda genellikle önerilmemektedir. Cerrahi girişim gerektiren durumlarda anestezi planlaması özenle yürütülür, hemodinamik dengeyi bozabilecek etkenler önceden değerlendirilir. Yüksek irtifa maruziyeti, uzun süreli hava yolculukları ve yoğun sıcak-nem koşullarına maruz kalma bireysel olarak ele alınır. Ağız ve diş sağlığının uygun düzeyde tutulması, enfeksiyöz odakların önlenmesi açısından önem taşır. Yaşam süresi ve kalitesini etkileyen bu kronik hastalıkta, tanının erken konulması, uygun sınıflandırmanın yapılması ve deneyimli merkezlerde bireyselleştirilmiş bir izlem planının yürütülmesi klinik gidişin belirlenmesinde belirleyici unsurlar olarak öne çıkmaktadır. Kardiyoloji, göğüs hastalıkları, romatoloji, kalp cerrahisi ve akciğer nakli ekiplerinin birlikte yürüttüğü koordineli değerlendirme, çok yönlü olan bu hastalığın klinik seyrine olumlu yansımaktadır.
Çocukluk çağında karşılaşılan pulmoner hipertansiyon tabloları, erişkin dönemden farklı özellikler sergileyebilmektedir. Konjenital kalp hastalıklarına ikincil gelişen tabloların yanında, idiyopatik ve kalıtsal formlar da klinik pratikte yer almaktadır. Yenidoğan döneminde persistan pulmoner hipertansiyon adı verilen özel tablo, doğum sonrası dolaşım geçişinin sağlanamaması ile ilişkilidir ve yoğun bakım koşullarında değerlendirilmesi gerekir. Pediatrik yaş grubunda büyüme, gelişme ve okul yaşamının sürdürülebilirliği açısından bireyselleştirilmiş bir planlama yapılır. Aileye yönelik eğitim programları, hastalık farkındalığının erken dönemde oluşturulmasına katkı sunar ve uzun dönem izlemde önemli bir yer tutar. Toplumsal düzeyde farkındalığın artırılması, yakınmaların erken dönemde değerlendirilmesini kolaylaştırarak tanı sürecinin kısaltılmasına aracılık edebilir.
