Prolaktin, hipofiz bezinin ön lobundan salgılanan ve öncelikle meme dokusunun gelişimi, süt üretimi ile üreme fonksiyonlarının düzenlenmesinde belirleyici rol üstlenen bir peptid hormondur. Hipotalamus tarafından baskılayıcı bir denetim altında tutulan bu hormonun kan düzeyi, günün farklı saatlerinde, uyku sırasında, fiziksel eforda, yemek sonrasında ve stres altında fizyolojik olarak dalgalanma göstermektedir. Yetişkin bir bireyin dinlenme durumunda ölçülen prolaktin değerleri, cinsiyete ve üreme dönemine göre farklı referans aralıklarına yerleşmektedir. Kadınlarda özellikle üreme çağında ve menopoz sonrasında değerlendirme parametreleri değişebilmekte; erkeklerde ise genellikle daha düşük referans sınırları geçerli olmaktadır. Bu nedenle prolaktin düzeyinin yorumlanması, laboratuvarın kullandığı kit, ölçüm birimi ve hastanın klinik tablosu birlikte ele alınarak yapılmaktadır.
Prolaktin salınımı, dopaminerjik nöronlar tarafından üretilen dopaminin sürekli baskılayıcı etkisi altında sürdürülmektedir. Dopamin, tuberoinfundibular yolak üzerinden hipofiz ön lobuna ulaşarak laktotrof hücrelerin aşırı hormon üretmesini engellemektedir. Bu denetim mekanizması bozulduğunda ya da hipofiz bezinde prolaktin üreten hücrelerin sayısında bir artış meydana geldiğinde, dolaşımdaki prolaktin miktarı yükselmektedir. Tirotropin salgılatıcı hormon, östrojen, serotonin ve bazı nöropeptidler de prolaktin sekresyonunu uyarıcı yönde etkilemektedir. Emzirme döneminde meme ucunun mekanik uyarılması, refleks bir yolakla prolaktin düzeyinin belirgin biçimde artmasına yol açmaktadır. Gebelik boyunca östrojen etkisiyle laktotrof hücrelerin genişlemesi, hem prolaktin üretimini hem de hipofiz bezinin hacmini fizyolojik sınırlar içinde artırmaktadır.
Klinik pratikte prolaktin ölçümü, çoğunlukla adet düzensizliği, sütsüz veya sütlü meme akıntısı olarak bilinen galaktore, açıklanamayan infertilite, cinsel istekte azalma, erektil işlev bozukluğu ve baş ağrısı gibi yakınmalar sırasında gündeme gelmektedir. Ayrıca görme alanı daralması, çift görme veya sürekli süregelen halsizlik gibi hipofiz kaynaklı olabilecek belirtiler de değerlendirmeye alınmaktadır. Kan örneği genellikle sabah saatlerinde, uykudan uyandıktan en az bir saat sonra, aç veya hafif kahvaltı sonrasında, dinlenmiş bir durumda alınmaktadır. Kan alım işlemi sırasında oluşabilecek stres ve iğne korkusu bile prolaktin düzeyini geçici olarak yükseltebildiğinden, bazı durumlarda tekrarlayan ölçümler önerilmektedir. Bu yaklaşım, tek bir yüksek değerin gereksiz ileri tetkiklere yol açmasının önüne geçmektedir.
Hiperprolaktinemi olarak adlandırılan yüksek prolaktin tablosu, oldukça geniş bir nedensellik yelpazesine sahiptir. Fizyolojik nedenler arasında gebelik, laktasyon dönemi, cinsel ilişki sonrası, yoğun egzersiz, uyku ve stres sayılmaktadır. Patolojik nedenler arasında ise hipofiz adenomları, özellikle prolaktinoma olarak isimlendirilen tümörler öne çıkmaktadır. Bunun yanı sıra hipotiroidi, kronik böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu, polikistik over sendromu ve göğüs duvarı zedelenmeleri de prolaktin değerlerinin yükselmesine katkıda bulunabilmektedir. İlaçlara bağlı hiperprolaktinemi, günlük pratikte sıklıkla karşılaşılan bir başlıktır. Antipsikotikler, bazı bulantı önleyiciler, trisiklik antidepresanlar, opioid grubu ağrı kesiciler, östrojen içerikli preparatlar ve tansiyon düşürücü bazı ajanlar dopaminerjik denetimi bozarak prolaktin düzeyinde artışa yol açabilmektedir.
Prolaktinoma, hipofiz bezinin en sık görülen fonksiyonel adenomlarındandır ve boyutuna göre mikroadenom ya da makroadenom olarak sınıflandırılmaktadır. On milimetrenin altındaki lezyonlar mikroadenom kabul edilirken, bu ölçünün üzerindekiler makroadenom olarak değerlendirilmektedir. Mikroadenomlar çoğunlukla adet düzensizliği, süt gelmesi veya infertilite gibi hormonal etkilerle kendini göstermektedir. Makroadenomlar ise büyüyerek çevre yapılara baskı uygulayabilmekte; optik kiazmaya yakın konumları nedeniyle görme alanı kayıpları, kavernöz sinüs invazyonu durumunda ise göz hareketlerinde bozukluk ortaya çıkarabilmektedir. Bu tabloların tanınması, endokrinoloji ile beyin cerrahisi ve göz hastalıkları uzmanlıklarının ortak değerlendirmesini gerektirmektedir.
Kadınlarda hiperprolaktineminin en belirgin klinik yansımaları arasında adet düzeninde bozulma, oligomenore veya amenore, gebe olmadığı halde meme ucundan süt benzeri akıntı gelmesi, cinsel istekte azalma ve infertilite sayılmaktadır. Ayrıca uzun süreli tabloda kemik yoğunluğunda azalma gözlenebilmektedir. Erkeklerde ise cinsel istekte azalma, erektil işlev bozukluğu, sperm sayısında düşüş, kısırlık, jinekomasti ve nadir de olsa süt gelmesi gibi bulgular öne çıkmaktadır. Uzun süre farkına varılmayan tablolarda testosteron düzeylerinin azalmasına bağlı olarak halsizlik, kas kütlesinde azalma ve depresif belirtiler eşlik edebilmektedir. Ergenlik döneminde ortaya çıkan yüksek prolaktin değerleri ise büyüme, gelişme ve cinsel olgunlaşma süreçlerini olumsuz etkileyebilmektedir.
Prolaktin düzeyinin doğru yorumlanması, laboratuvar tekniklerine bağlı bazı özelliklerin bilinmesini gerektirmektedir. Kanda dolaşan prolaktin, monomerik form, dimerik form ve makroprolaktin olarak isimlendirilen büyük moleküllü form olmak üzere farklı yapılarda bulunabilmektedir. Makroprolaktin, biyolojik etkinliği düşük olan ancak laboratuvar ölçümlerinde toplam prolaktin sonucunu yükseltebilen bir formdur. Bu durum, klinik olarak hiçbir belirti olmadan yüksek prolaktin değerine ulaşılmasına yol açabilmektedir. Bu nedenle klinik tablo ile uyumsuz yüksek sonuçlarda polietilen glikol çöktürme yöntemi ile makroprolaktin taraması önerilmektedir. Ayrıca çok yüksek düzeylerde tümör kaynaklı prolaktinemide, ölçümde yanlış düşük sonuç veren "hook etkisi" bilinmekte ve gerekli h├óllerde seri dilüsyonla doğrulama yapılmaktadır.
Prolaktin değerlendirmesinde tek başına bir ölçüm çoğu zaman yeterli olmamakta, klinik değerlendirme ve destekleyici tetkiklerle birlikte ele alınmaktadır. Tiroid fonksiyon testleri, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarını gösteren biyokimyasal parametreler, gebelik testi, gonadotropinler, östradiol veya testosteron düzeyleri sıklıkla eş zamanlı istenmektedir. Kullanılmakta olan ilaçların ayrıntılı sorgulanması, olası ilaç kaynaklı yüksekliklerin ayırt edilmesinde belirleyici olmaktadır. Görüntüleme aşamasında sella turcika bölgesine yönelik kontrastlı manyetik rezonans incelemesi, hipofiz bezinin yapısı ve olası kitle varlığı hakkında ayrıntılı bilgi sağlamaktadır. Küçük mikroadenomlar bu görüntüleme ile ortaya konulabilirken, silik bulgu veren olgularda ince kesitli çekim tercih edilmektedir.
Hiperprolaktinemi tablosunun yönetimi, altta yatan nedene göre planlanmaktadır. Fizyolojik nedenlere bağlı geçici yükselmelerde, kaynak durumun ortadan kalkmasıyla birlikte değerler kendiliğinden gerilemektedir. İlaç kaynaklı yüksekliklerde, ilgili hekimin görüşü alınarak sorumlu ilacın kesilmesi ya da alternatif bir molekülle değiştirilmesi değerlendirilmektedir. Prolaktinoma tanısı konulan olgularda ilk basamakta dopamin agonisti grubu ilaçlarla yaklaşım tercih edilmektedir. Bu ilaçlar hem prolaktin düzeyinde azalma sağlamakta hem de birçok olguda tümör boyutunda küçülmeye katkı sunmaktadır. İlaç toleransı, yan etki profili ve gebelik planı gibi ayrıntılar, seçilen etken maddenin ve dozun belirlenmesinde etkili olmaktadır.
Dopamin agonisti ilaçlarla yaklaşıma yeterli yanıt vermeyen ya da bu ilaçları tolere edemeyen olgularda cerrahi seçenek gündeme gelebilmektedir. Transsfenoidal yol ile yapılan hipofiz cerrahisi, deneyimli merkezlerde yüksek başarı oranlarıyla uygulanmaktadır. Cerrahi yaklaşım, özellikle görme kaybı gibi bası bulguları belirgin olan makroadenom olgularında ve ilaç dirençli tablolarda değerlendirilmektedir. Radyoterapi ise nadir de olsa cerrahi ve ilaç tedavilerine yetersiz yanıt veren, agresif seyirli lezyonlarda tamamlayıcı bir seçenek olarak düşünülmektedir. Tüm bu yaklaşımların yönetimi, endokrinoloji, beyin cerrahisi, radyasyon onkolojisi ve göz hastalıkları hekimlerinin ortak çalıştığı çok disiplinli bir ekip anlayışıyla yürütülmektedir.
Gebelik planı olan kadınlarda prolaktin düzeyinin yönetimi ayrı bir dikkat gerektirmektedir. Yüksek prolaktin, yumurtlamayı baskılayarak gebelik ihtimalini azaltabildiğinden, öncelikle değerlerin uygun aralığa çekilmesi hedeflenmektedir. Prolaktinoma tanısı bulunan hastalarda gebelik oluştuğunda, mikroadenomların büyüme olasılığı düşük olsa da makroadenomlarda düzenli izlem daha ön plana çıkmaktadır. Gebelik döneminde ilaç kullanımı, tümör boyutu, önceki cerrahi öyküsü ve görme bulguları göz önünde bulundurularak bireysel biçimde planlanmaktadır. Emzirme dönemi de prolaktin düzeylerini fizyolojik olarak yükselttiğinden, bu dönemde yapılan ölçümlerin yorumu farklı ölçütlerle değerlendirilmektedir.
Düşük prolaktin düzeyi, klinik açıdan yüksek düzeye göre daha az sıklıkla gündeme gelmektedir. Hipopituitarizm olarak adlandırılan hipofiz yetmezliği tablosunda, diğer ön hipofiz hormonlarıyla birlikte prolaktin salınımı da azalabilmektedir. Postpartum dönemde şiddetli kanama sonrası gelişen Sheehan sendromu, hipofiz bezinin iskemik hasarlanmasıyla süt üretiminin gerçekleşmemesine yol açabilmektedir. Bu tablonun erken dönemde tanınması, replasman uygulamalarının zamanında planlanmasına imk├ón sağlamaktadır. Ayrıca hipofiz bölgesine yönelik cerrahi ya da radyoterapi geçmişi olan hastalarda hormon eksikliği açısından düzenli izlem önerilmektedir.
Yüksek prolaktin tablosu uzun süre farkına varılmadığında, cinsiyet hormonlarının baskılanmasına bağlı olarak kemik yoğunluğunda azalma ortaya çıkabilmektedir. Bu durum, özellikle genç yaşta amenore ile seyreden kadınlarda ve testosteron düzeyi düşen erkeklerde osteoporoz açısından dikkatli bir izlem gerektirmektedir. Kemik mineral yoğunluğunun ölçümü, uzun süreli izlem gerektiren hastalarda bir kez ile sınırlı kalmayıp belirli aralıklarla tekrar edilebilmektedir. Kalsiyum, D vitamini ve düzenli fiziksel etkinlik açısından yaşam tarzı önerileri de bütüncül izlemin bir parçası olarak öne çıkmaktadır. Ayrıca uzun süreli hiperprolaktinemide ruhsal belirtiler, uyku düzensizlikleri ve halsizlik de değerlendirmeye alınan başlıklar arasında yer almaktadır.
Prolaktin düzeyinin izlemi, tanı konulan hastalıkla birlikte kişisel bir plana bağlanmaktadır. Mikroadenom saptanan ve klinik yakınması geri planda olan olgularda belirli aralıklarla hormon ölçümü ve manyetik rezonans incelemesi yeterli olabilmektedir. Dopamin agonisti kullanımı sürdürülen hastalarda değerlerin normal sınırlara oturması, tümör boyutunda gözlenen değişim ve yan etki profili birlikte değerlendirilerek doz düzenlemesi yapılmaktadır. Uzun süreli remisyon sağlanan seçilmiş olgularda ilacın kademeli olarak azaltılması gündeme alınabilmekte; ancak nüks olasılığı bulunduğundan izlem sürdürülmektedir. Bu izlem sürecinde hastanın yakınmalarındaki değişim, ilaç uyumu ve eşlik eden hastalıkların durumu yol gösterici olmaktadır.
Yaşam tarzı unsurları da prolaktin dengesinde göz ardı edilmeyen bir yere sahiptir. Kronik uyku düzensizliği, yoğun zihinsel yük ve fiziksel yorgunluk hipofiz-hipotalamus ekseninde geçici değişikliklere yol açabilmektedir. Yeterli uyku süresi, dengeli beslenme, düzenli ancak aşırıya kaçmayan fiziksel etkinlik ve stres yönetimi, hormonal dengenin sürdürülmesine katkı sağlamaktadır. Alkol ve tütün kullanımı gibi alışkanlıklar, doğrudan prolaktin düzeyini belirleyici olmasa da eşlik eden endokrin ve metabolik bozukluklar aracılığıyla dolaylı etkilere yol açabilmektedir. Reçetesiz alınan bitkisel ürünler, protein tozları veya hormon içerikli takviyeler de tabloya karışabildiğinden, hekim değerlendirmesinde ayrıntılı biçimde sorgulanmaktadır.
Endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları alanında prolaktin düzeyinin değerlendirilmesi, tek bir laboratuvar değerinden çok bütüncül bir yaklaşım gerektirmektedir. Hastanın öyküsü, fizik muayene bulguları, kullanılan ilaçlar, eşlik eden hastalıklar, üreme öyküsü ve görüntüleme sonuçları bir arada ele alınmaktadır. Bu bakış açısı, hem gereksiz ileri tetkiklerin önüne geçilmesine hem de gerçek anlamda kayda değer tabloların erken tanınmasına katkı sunmaktadır. Koru Hastanesi endokrinoloji polikliniklerinde prolaktin düzeyi ile ilgili değerlendirmeler, ilgili yan dallarla iş birliği içinde bireysel bir plan çerçevesinde yürütülmektedir. Böylece hormonal denge, üreme sağlığı ve genel yaşam kalitesi bakımından anlamlı bir izlem sürdürülmüş olmaktadır.
