Aort kapağı, sol karıncık ile ana atardamar arasında konumlanan ve kalpten çıkan kanın geri kaçmadan tüm vücuda ulaşmasını sağlayan üç yapraklı bir yapıdır. Yaşlanmaya bağlı dejeneratif süreçler, romatizmal hastalıklar veya doğuştan gelen yapısal farklılıklar nedeniyle bu kapakçık zamanla kalınlaşabilir, üzerinde kireçlenme oluşabilir ve açılma çapı belirgin biçimde daralabilir. Aort darlığı olarak adlandırılan bu tabloda, kalbin her atımda daha fazla efor harcaması gerektiğinden sol karıncık duvarlarında kalınlaşma, akciğerlerde konjesyon ve dokularda yetersiz kanlanma tabloları görülebilmektedir. İleri evre aort darlığında nefes darlığı, göğüs ağrısı, çabuk yorulma ve senkop olarak bilinen bilinç kaybı atakları belirgin şekilde ortaya çıkabilmektedir. Bu noktada uzun yıllar boyunca açık kalp ameliyatı ile kapak değişimi standart yaklaşım olarak uygulanırken, son iki dekatta transkateter aort kapak implantasyonu, kısaca TAVI olarak bilinen yöntem, özellikle yüksek cerrahi riskli hasta gruplarında öne çıkan bir seçenek h├óline gelmiştir.
TAVI kelime anlamı olarak transkateter yolla aort kapağının yerine yenisinin yerleştirilmesi işlemini ifade etmektedir. Klasik cerrahide göğüs kafesinin sternum kemiği ortadan açılarak kalp durdurulmakta ve kalp akciğer makinesine bağlanılarak hasarlı kapak çıkarılıp yerine biyolojik ya da mekanik bir kapak dikilmektedir. Transkateter yaklaşımda ise göğüs kafesinin açılmasına gerek kalmamakta, kalbin atışı durdurulmamakta ve büyük çoğunlukla kasık bölgesindeki femoral arterden ilerletilen ince bir kateter aracılığıyla katlanmış h├óldeki yeni kapak, hasarlı kapağın içine yerleştirilmektedir. Kateterin ucundaki balonun şişirilmesi veya kendinden genişleyen çerçevenin açılması ile birlikte biyoprotez kapak aort halkasına oturtulmakta, hasarlı yapraklar kenara itilmekte ve fonksiyon devir alınmaktadır. Böylelikle son derece kritik bir kalp yapısı, göğüs kafesi açılmadan yenilenebilmektedir.
TAVI yönteminin ortaya çıkışında en önemli etkenlerden biri, ileri yaş grubundaki bireylerde klasik açık kalp cerrahisinin taşıdığı yüksek risk profilidir. Seksen yaşın üzerindeki hastalarda, eşlik eden böbrek yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, geçirilmiş koroner bypass ameliyatı, karotis darlığı ya da porselen aort olarak bilinen aortik damarın ileri kireçlenmesi gibi durumlar cerrahi riski belirgin biçimde artırmaktadır. Bu tür hasta profillerinde kalp durdurulmadan, göğüs kafesi açılmadan uygulanabilen bir yaklaşımın devreye girmesi, daha önce ameliyat şansı bulunmayan pek çok bireyde işlem yapılabilmesine olanak tanımıştır. Günümüzde biriken bilimsel veriler ışığında yöntemin endikasyon alanı yalnızca yüksek riskli grupla sınırlı kalmamış, orta ve seçilmiş düşük risk gruplarında da yerini almaya başlamıştır. Kararın nihai olarak verilmesinde kardiyoloji, kalp ve damar cerrahisi, anestezi ve girişimsel radyoloji ekiplerinden oluşan kalp konseyi değerlendirmesi belirleyici olmaktadır.
İşleme uygunluğun belirlenmesinde ayrıntılı görüntüleme tetkikleri kritik önem taşımaktadır. Ekokardiyografi ile kapak alanı, gradient değerleri, sol karıncık fonksiyonu ve eşlik eden diğer kapak patolojileri değerlendirilmektedir. Kesitsel görüntüleme yöntemi olan çok kesitli bilgisayarlı tomografi ile aort halkası çapı, koroner arter ostiumlarının yüksekliği, aort kökünün geometrisi ve ilerleme yolunun anatomik uygunluğu ölçülmektedir. Kasık ve göğüs damarlarının çapı, kıvrımlılığı ve kireçlenme paterni belirlenerek en uygun giriş yolu planlanmaktadır. Bazı hastalarda femoral arter kullanımı uygun olmayabilmekte, bu durumlarda subklavyen arter, karotis arter ya da transapikal girişim gibi alternatif yollar değerlendirilmektedir. Koroner arter hastalığı eşlik ediyorsa koroner anjiyografi ile darlıkların dağılımı ortaya konmakta, gerektiğinde işlem öncesinde veya seansında koroner girişim planlanabilmektedir. Tüm bu değerlendirmeler, hem kapak boyutunun doğru seçilmesine hem de olası komplikasyonların öngörülmesine katkı sağlar.
İşlem öncesinde hastalar ayrıntılı biçimde bilgilendirilmekte, kullanılmakta olan kan sulandırıcı ilaçlar, antiagregan tedaviler ve diyabet ilaçları için gerekli düzenlemeler yapılmaktadır. Böbrek fonksiyonlarını korumak amacıyla kontrast madde miktarı sınırlı tutulmakta, işlem öncesi ve sonrası hidrasyon protokolleri uygulanmaktadır. Anestezi seçimi hastanın klinik durumuna göre bireyselleştirilmektedir. Bir grup hastada genel anestezi tercih edilirken, uygun profildeki bireylerde bilinçli sedasyon ile lokal anestezi kombinasyonu kullanılabilmektedir. Sedasyonlu yaklaşımın erken mobilizasyon, kısa yoğun bakım süresi ve daha az solunumsal komplikasyon gibi avantajlar sunabildiği bildirilmektedir. Karar süreci, anestezi hekiminin muayenesi ve hastanın eşlik eden hastalıkları göz önünde bulundurularak şekillenmektedir.
İşlem, çoğunlukla hibrit ameliyathane olarak adlandırılan, hem yüksek çözünürlüklü floroskopi hem de cerrahi girişim imk├ónı sunan özel donanımlı ortamlarda gerçekleştirilmektedir. Kasık bölgesindeki femoral arter, iğne ile perkütan yolla ya da küçük bir kesi aracılığıyla açığa çıkarılarak kanüle edilmektedir. Kılavuz teller yardımıyla önce sol karıncığa ulaşılmakta, ardından hasarlı aort kapağı geçilerek yerleştirme sistemi konumlandırılmaktadır. Bazı vakalarda ön hazırlık amacıyla balon valvüloplasti uygulanmakta, dar olan kapak açılarak biyoprotez için alan oluşturulmaktadır. Ardından katlanmış h├óldeki yeni kapak, hasarlı kapağın tam merkezine getirilmekte ve ya balon şişirilerek ya da kendinden genişleyen çerçeve serbestleştirilerek yerleştirilmektedir. Sonrasında ekokardiyografi ve anjiyografi ile kapak konumu, açıklığı ve olası paravalvüler kaçak varlığı değerlendirilmektedir. Tüm bu aşamalar deneyimli ekipler tarafından çoğunlukla bir ila iki saat içerisinde tamamlanabilmektedir.
TAVI işleminin en önemli farklılıklarından biri, kalbin çalışması durdurulmadan ve kalp akciğer makinesi kullanılmadan gerçekleştirilebilmesidir. Bu durum özellikle ileri yaş, sol karıncık fonksiyonu düşük veya akciğer rezervi kısıtlı bireylerde belirgin fizyolojik avantajlar sağlayabilmektedir. Göğüs kafesinin açılmaması, sternum kaynaması için gereken uzun iyileşme süresini ortadan kaldırırken, yara yeri enfeksiyonu riskini de azaltabilmektedir. Hastaların büyük bölümü işlemin ertesi günü mobilize olabilmekte, uygun seyirde ortalama üç ila beş gün içerisinde taburcu edilebilmektedir. Bu süreç, açık cerrahiyle karşılaştırıldığında ciddi biçimde kısalmış bir hastane kalış dönemine karşılık gelmektedir. Erken dönemdeki hareketlilik, tromboemboli riskinin azalmasına, kas kütlesinin korunmasına ve yaşlı bireylerde deliryum sıklığının düşük seyretmesine katkı sağlar.
Her girişimsel işlemde olduğu gibi TAVI uygulamasının da kendine özgü riskleri bulunmaktadır. Bu risklerin başında paravalvüler kaçak, iletim bozukluğuna bağlı kalıcı kalp pili gereksinimi, damar giriş yerinde hematom ya da diseksiyon, inme, akut böbrek hasarı ve nadir olarak koroner ostium tıkanıklığı gelmektedir. Yeni kuşak biyoprotez kapaklar ve gelişmiş yerleştirme sistemleriyle paravalvüler kaçak sıklığı belirgin şekilde azalmıştır. İletim sistemi ile aort halkası arasındaki yakın anatomik ilişki nedeniyle bazı hastalarda dal blokları veya tam kalp bloğu gelişebilmekte ve bu durum kalıcı kalp pili ihtiyacına yol açabilmektedir. İnme riskinin sınırlanması amacıyla serebral embolik koruma cihazları belirli hasta gruplarında kullanıma girmiştir. İşlem sonrası izlem döneminde kanama ve pıhtı riski arasındaki denge, ikili antiagregan ya da antikoagülan tedavi protokolleriyle titizlikle yönetilmektedir.
TAVI ile yerleştirilen kapaklar biyolojik kaynaklıdır ve büyük çoğunlukla sığır ya da domuz perikardından üretilmiş yapraklardan oluşmaktadır. Bu nedenle mekanik kapaklarda gerekli olan ömür boyu antikoagülan kullanımı zorunluluğu bulunmamaktadır. Ancak kapağın uzun dönem dayanıklılığı, biyoprotez yapısı gereği ilerleyen yıllarda dejenerasyon riski taşıyabilmektedir. Bu konuda uzun süreli takip çalışmaları devam etmekte olup mevcut veriler, uygun hasta seçimi yapıldığında dayanıklılığın açık cerrahi ile takılan biyoprotez kapaklara benzer düzeyde olabildiğini göstermektedir. Yıllar içerisinde biyoprotezin işlev kaybetmesi durumunda ise yeniden bir transkateter kapak yerleştirilmesi, yani kapak içine kapak uygulaması yapılabilmektedir. Bu yaklaşım, ileriki yıllarda oluşabilecek gereksinimler için ek bir tedavi seçeneği sunmaktadır.
Hastane süreci sonrasında hastalar, kardiyoloji ve kalp damar cerrahisi ekipleri tarafından belirli aralıklarla çağrılarak klinik ve ekokardiyografik açıdan değerlendirilmektedir. İlk kontroller genellikle bir ay, üç ay, altı ay ve yılda bir olacak şekilde planlanmaktadır. Ekokardiyografi ile kapak gradient değerleri, açıklık alanı ve olası kaçak varlığı izlenmektedir. Elektrokardiyografi ile ritim bozukluklarının varlığı takip edilmekte, gerekli görüldüğünde uzun süreli ritim izlemleri yapılabilmektedir. Kan basıncı kontrolü, lipid profilinin düzenlenmesi, diyabet yönetimi ve sigara bırakılması gibi genel kardiyovasküler risk azaltıcı stratejiler, işlemin uzun dönem başarısına önemli katkı sunar. Egzersiz kapasitesindeki artış çoğu hastada birkaç hafta içerisinde belirgin biçimde hissedilebilmekte, kardiyak rehabilitasyon programlarıyla bu süreç desteklenebilmektedir.
TAVI adayı olan hastalarda yaşam kalitesinin işlem sonrası nasıl değiştiği önemli bir başlıktır. Aort darlığına bağlı nefes darlığı, halsizlik ve efor kısıtlılığı yakınmaları, işlemin ardından haftalar içerisinde belirgin biçimde azalabilmektedir. Merdiven çıkma, kısa mesafe yürüme ve günlük ev içi aktivitelerin daha az zorlanmayla yapılabilmesi hastalar tarafından sıklıkla ifade edilmektedir. Bilinç kaybı ataklarının azalması ve göğüs ağrılarının hafiflemesi, hem sosyal yaşamın hem de duygu durumunun olumlu yönde değişmesine katkı sağlar. Yaşlı bireylerde bağımsızlık düzeyinin korunması, düşme riskinin azalması ve bakım gereksiniminin sınırlanması, aile üyeleri açısından da önemli sonuçlar doğurmaktadır. Yaşam kalitesindeki bu iyileşmeye katkı, klinik çalışmaların tutarlı biçimde ortaya koyduğu bulgular arasındadır.
Toplum sağlığı açısından bakıldığında aort darlığının, yaşlanan nüfusla birlikte görülme sıklığı artan bir durum olduğu bilinmektedir. Yetmiş beş yaşın üzerindeki bireylerin belirgin bir kısmında farklı derecelerde aort kapak kalınlaşması bulunmakta, ileri derecede darlık ise daha küçük bir grupta karşımıza çıkmaktadır. Semptomlu ileri aort darlığı, girişim yapılmadığında ciddi seyir gösterebildiğinden erken tanı ve zamanında yönlendirme önemlidir. Nefes darlığı, çabuk yorulma, göğüste sıkışma ya da bayılma öyküsü olan bireylerde kalp muayenesinin dikkatle yapılması, üfürüm varlığında ekokardiyografiye yönlendirilmesi klinik pratikte belirleyici olmaktadır. Aile hekimliği düzeyinde farkındalığın artırılması, uygun aday bulunması ve girişimin doğru zamanlanmasında etkili bir rol üstlenmektedir.
TAVI yönteminin klasik cerrahi ile karşılaştırılması yalnızca teknik farklılıklardan ibaret değildir. Hasta odaklı bir değerlendirmede yaş, kırılganlık düzeyi, eşlik eden hastalıklar, damar anatomisi, kapak morfolojisi ve hastanın beklentileri birlikte ele alınmaktadır. Örneğin çok genç hasta gruplarında biyoprotez kapağın uzun dönem dayanıklılığı ve olası ikinci girişim gereksinimi göz önünde bulundurulmaktadır. Buna karşılık ileri yaşta, birden fazla kronik hastalığı bulunan bireylerde transkateter yaklaşım öne çıkmaktadır. Biküspit aort kapağı gibi doğuştan farklı yapıdaki durumlar, aort halkasının çok geniş olması veya damar yolunun uygun bulunmaması durumlarında yöntem seçimi daha da bireyselleşmektedir. Kalp konseyi tarafından yapılan değerlendirmede hastaya en uygun yaklaşım şekillendirilmektedir.
Kalp ve damar cerrahisi alanındaki teknolojik gelişmeler, TAVI yönteminin başarı oranlarını ve güvenlik profilini yıllar içerisinde belirgin biçimde iyileşmeye katkı sağlamıştır. Küçülen kateter çapları, daha esnek yerleştirme sistemleri, yeniden konumlandırılabilir kapak tasarımları ve gelişmiş anti kaçak yapıları, işlemin sonuçlarını olumlu yönde etkilemiştir. Bunun yanı sıra üç boyutlu görüntüleme yazılımları, sanal implantasyon simülasyonları ve yapay zek├ó destekli planlama araçları, işlem öncesinde doğru boyut ve pozisyon seçiminin yapılabilmesine katkıda bulunmaktadır. Bu ilerlemeler, işlem süresinin kısalmasına, kontrast madde ihtiyacının azalmasına ve komplikasyon oranlarının gerilemesine katkı sağlamaktadır. Bilim insanları tarafından yayımlanan güncel klinik çalışmalar, yöntemin uzun dönem sonuçlarına ilişkin bilgi tabanını her geçen yıl genişletmektedir.
Sonuç olarak transkateter aort kapak implantasyonu, ileri derecede aort darlığı bulunan ve klasik cerrahi için farklı düzeylerde risk taşıyan bireylerde önemli bir girişimsel seçenek olarak öne çıkmaktadır. Göğüs kafesinin açılmadan, kalbin durdurulmadan yeni bir biyoprotez kapağın yerleştirilebilmesi, yaşlı ve kırılgan hastalar başta olmak üzere geniş bir kesime umut vermektedir. Doğru hasta seçimi, ayrıntılı görüntüleme temelli planlama, deneyimli çok disiplinli ekip yaklaşımı ve titiz uzun dönem izlem, başarının temel bileşenleri arasında sayılmaktadır. Aort darlığına bağlı yakınmaları olan bireylerin kardiyoloji kliniklerinde değerlendirilmesi, uygun görüldüğünde kalp konseyi kararıyla en uygun girişimin planlanması, yaşam kalitesinin ve sağlıklı yaşam süresinin korunmasına belirgin katkı sağlar.
