D vitamini, kemik mineralizasyonu, kalsiyum ve fosfor dengesi, bağışıklık sistemi düzeni ve nöromüsküler işlevlerin sürdürülmesinde belirleyici bir steroid hormon öncüsü olarak değerlendirilmektedir. Çocukluk çağında büyüme plaklarının sağlıklı gelişimi, kemik dansitesinin yaşa uygun seviyede oluşması ve ileri dönemde osteoporoz riskinin azaltılması açısından D vitamini düzeyinin yeterli aralıkta tutulması önemli kabul edilmektedir. Serum 25-hidroksi D vitamini (25(OH)D) ölçümü, vücuttaki D vitamini deposunun en güvenilir göstergesi olarak kullanılmakta ve klinik kararların büyük bölümü bu değere dayandırılmaktadır. Şiddetli eksiklik tablosu, 25(OH)D düzeyinin 10 ng/mL'nin altında saptanması durumunda gündeme gelmekte ve bu olgularda standart idame dozları yerine yapılandırılmış yükleme protokollerinin uygulanması gerekli görülmektedir.
Çocuk endokrinolojisi pratiğinde şiddetli D vitamini eksikliği, klinik ve biyokimyasal bulguların eş zamanlı değerlendirilmesiyle tanımlanmaktadır. Bebeklerde kraniotabes, ön fontanelin geç kapanması, kostokondral bileşkelerde genişleme, bilekte ve dizde şişlik gibi raşitik bulgular gözlenebilmektedir. Oyun çağı ve okul dönemi çocuklarında ise alt ekstremite eğrilikleri, yürüme gecikmesi, kemik ağrıları, kas güçsüzlüğü, sık enfeksiyon eğilimi ve halsizlik gibi belirtilerle başvurular olabilmektedir. Adolesan dönemde büyüme atağının hızlanmasıyla birlikte artan kalsiyum ve fosfor gereksinimi, gizli eksiklik tablolarını klinik düzeye taşıyabilmekte ve özellikle güneş ışığından sınırlı yararlanan, kapalı giyim tarzı benimseyen ya da koyu cilt rengine sahip ergenlerde şiddetli eksiklik daha sık raporlanmaktadır.
Şiddetli eksiklik tanısı konulurken yalnızca 25(OH)D düzeyine değil, eşlik eden parametrelere de bakılmaktadır. Serum kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, parathormon, magnezyum, kreatinin ve idrar kalsiyum/kreatinin oranı temel laboratuvar değerlendirmesi kapsamında istenmektedir. Alkalen fosfataz yüksekliği ve sekonder hiperparatiroidi varlığı, kemik üzerindeki etkilerin ilerlediğine işaret eden önemli bulgular arasında yer almaktadır. Radyolojik olarak bilek grafisinde metafizyel genişleme, fırçalanma ve kupalaşma görüntüleri raşitizm tanısını destekleyici nitelikte değerlendirilmektedir. Klinik tablonun ağırlığı, hastanın yaşı, kilosu, eşlik eden hastalıkları ve emilim durumu, yükleme protokolünün şekillendirilmesinde belirleyici unsurlar arasında sayılmaktadır.
Yükleme yaklaşımının temel amacı, depo niteliğindeki 25(OH)D düzeyini güvenli aralığa hızla taşımak, kemik üzerindeki olumsuz süreci durdurmak ve sekonder hiperparatiroidiyi gerilettirmek olarak tanımlanmaktadır. Uluslararası kılavuzlar ile ülkemizdeki pediatrik endokrinoloji uygulamaları, yaş gruplarına göre farklı kümülatif dozları önermektedir. Genel kabul gören yaklaşımda 1-12 ay arası bebeklerde toplam 50.000 IU, 1-18 yaş arası çocuk ve adolesanlarda ise 150.000 ila 300.000 IU arasında değişen kümülatif dozların seçilmiş protokoller dahilinde uygulanması düşünülmektedir. Bu dozların günlük, haftalık veya tek seferlik şemalar halinde verilebilmesi, klinik tabloya ve uyum koşullarına göre planlanmaktadır.
Günlük yükleme şemasında genellikle 2.000 ila 5.000 IU arası dozların 6 ila 12 hafta süreyle uygulanması, ardından idame dozuna geçilmesi yaklaşımı benimsenmektedir. Haftalık şemada 50.000 IU dozun 6 ila 8 hafta boyunca verilmesi, takipte düzelmenin gözlenmesi halinde 600-1.000 IU/gün idame ile sürdürülmesi tercih edilebilmektedir. Tek doz uygulamalarında ise kümülatif toplam 150.000-300.000 IU aralığında stoss tedavi yaklaşımı seçilmiş olgularda gündeme gelmekle birlikte, hiperkalsemi ve hiperkalsiüri riski göz önünde bulundurularak bu yöntem dikkatli endikasyon ile uygulanmakta ve genellikle hekim gözetiminde yüksek dozdan kaçınılarak bölünmüş şemalar tercih edilmektedir.
Yükleme protokolünün başarısı, doz seçimi kadar uygulama yolu, preparat seçimi ve hasta uyumuyla da yakından ilişkilidir. D vitamini preparatları damla, tablet, yumuşak kapsül ve oral solüsyon formlarında bulunmakta; bebek ve küçük çocuklarda damla formları kullanım kolaylığı açısından öne çıkmaktadır. Yağda çözünen bir vitamin olması nedeniyle preparatın yağ içerikli bir öğünle birlikte alınması emilim verimini artıran bir uygulama olarak önerilmektedir. Çölyak hastalığı, kistik fibrozis, kısa bağırsak sendromu, kolestatik karaciğer hastalıkları ve inflamatuar bağırsak hastalıkları gibi malabsorpsiyon ile seyreden durumlarda oral yükleme yanıtı sınırlı kalabilmekte; bu olgularda intramüsküler yükleme veya yüksek doz oral şemalar değerlendirilebilmektedir.
Şiddetli eksiklik tablosunda kalsiyum desteğinin de eş zamanlı planlanması büyük önem taşımaktadır. Yükleme dozu sonrasında kemik mineralizasyonunun hızlanmasıyla birlikte ortaya çıkabilen "aç kemik sendromu" tablosu, ciddi hipokalsemiye neden olabilmektedir. Bu nedenle özellikle radyolojik raşitizm bulguları, sekonder hiperparatiroidi veya başlangıç hipokalsemisi saptanan olgularda 30-75 mg/kg/gün elementer kalsiyum desteğinin en az 2-4 hafta süreyle eklenmesi önerilmektedir. Süt ve süt ürünleri ile zengin diyet teşvik edilmekte, beslenmesi kısıtlı çocuklarda kalsiyum karbonat veya kalsiyum sitrat preparatları gündeme gelmektedir. Magnezyum eksikliği eşlik ediyorsa, parathormon işlevinin düzgün sürdürülebilmesi açısından magnezyum replasmanı da değerlendirilmektedir.
Yükleme süreci boyunca takip protokolünün titizlikle uygulanması güvenliğin temel bileşeni olarak öne çıkmaktadır. Tedavi başlangıcından sonraki 1, 3 ve 6. aylarda 25(OH)D düzeyi, serum kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, parathormon ve idrar kalsiyum/kreatinin oranı kontrol edilmektedir. Hedef 25(OH)D düzeyinin 30-50 ng/mL aralığında tutulması, 100 ng/mL üzerine çıkılmaması istenen yaklaşımdır. Hiperkalsemi, hiperkalsiüri, böbrek taşı, nefrokalsinozis ve aşırı dozlama bulguları açısından dikkatli olunması, özellikle stoss tedavi sonrası ilk haftalarda klinik izlemin yoğunlaştırılması önerilmektedir. İdrar kalsiyum/kreatinin oranının yaşa göre üst sınırı aşması durumunda doz aralıkları gözden geçirilmektedir.
Bazı klinik durumlarda standart yükleme dozları yetersiz kalabilmektedir. Obezitesi olan çocuklarda yağ dokusunda sekestrasyon nedeniyle daha yüksek dozlara gereksinim duyulduğu bildirilmektedir; vücut kitle indeksi yüksek olgularda yükleme dozunun 1,5 ila 2 katına çıkarılabildiği vurgulanmaktadır. Antikonvülzan ilaç (fenitoin, fenobarbital, karbamazepin), glukokortikoid, antiretroviral ilaç ve bazı antifungal ajan kullananlarda karaciğerdeki sitokrom P450 enzim indüksiyonu nedeniyle D vitamini katabolizması hızlanabilmekte; bu hastalarda dozun bireyselleştirilmesi gerekmektedir. Kronik böbrek hastalığı bulunan çocuklarda ise 1-alfa hidroksilasyon basamağındaki bozulma nedeniyle aktif D vitamini analoglarının (kalsitriol, alfakalsidol) tercih edilmesi gündeme gelebilmektedir.
Genetik kaynaklı D vitamini ile ilişkili raşitizm tabloları, standart yükleme protokollerine yanıt vermeyen olgularda akla getirilmesi gereken nadir durumlardır. Tip 1A pseudo-vitamin D eksikliği raşitizmi (CYP27B1 geninde mutasyon) ve tip 2 herediter D vitaminine dirençli raşitizm (VDR geninde mutasyon), klasik yükleme şemalarına yetersiz yanıt veren olgulara ait ayırıcı tanı listesinde yer almaktadır. X'e bağlı hipofosfatemik raşitizm gibi fosfor kaybına bağlı tablolar da kemik bulgularıyla başvuran çocuklarda dikkate alınması gereken farklı bir grup olarak değerlendirilmektedir. Bu nedenle yüksek doz yükleme uygulamalarına yanıtsız vakaların ileri tetkik için pediatrik endokrinoloji bölümüne yönlendirilmesi önemli bir adım olarak öne çıkmaktadır.
Yenidoğan döneminden itibaren D vitamini profilaksisinin sürdürülmesi, şiddetli eksiklik tablolarının önlenmesinde temel halkayı oluşturmaktadır. Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen ulusal program kapsamında, yaşamın ilk gününden itibaren 1 yaşına kadar tüm bebeklere 400 IU/gün D vitamini desteği önerilmektedir. Bu profilaktik desteğin düzensiz uygulanması, anne sütünde D vitamini içeriğinin sınırlı olması ve güneşten yararlanma alışkanlıklarının azalması, ileri yaşlarda şiddetli eksiklik tablolarının ortaya çıkmasında belirleyici etkenler olarak öne çıkmaktadır. Gebelik döneminde annenin D vitamini düzeyinin yeterli olması, doğum sonrası bebeğin başlangıç deposunu doğrudan etkilemekte; bu nedenle gebelik takibinde de uygun profilaksinin sürdürülmesi gerekli görülmektedir.
Adolesan dönem, hızlı büyüme nedeniyle D vitamini ve kalsiyum gereksiniminin en yüksek olduğu zaman dilimi olarak kabul edilmektedir. Bu dönemde yetersiz alım, yetersiz güneş maruziyeti ve dengesiz beslenme alışkanlıkları nedeniyle şiddetli eksiklik tablolarına sık rastlanmaktadır. Kemik mineral yoğunluğunun yaşam boyu en yüksek seviyesine ulaştığı bu dönemde uygun yükleme ve sonrasında idame yaklaşımının sürdürülmesi, ileri yaşlardaki kemik sağlığı açısından koruyucu değerlendirilmektedir. Adolesanlarda 600-1.000 IU/gün idame dozu, kemik kütlesinin korunması için önerilen aralıkta yer almaktadır ve şiddetli eksiklik sonrası yükleme tamamlandığında idame fazına geçişin aksatılmadan sürdürülmesi gerekmektedir.
Beslenme önerileri, yükleme protokolünün tamamlayıcı bir parçası olarak değerlendirilmektedir. Yağlı balıklar (somon, uskumru, sardalya), yumurta sarısı, karaciğer, D vitamini ile zenginleştirilmiş süt ve tahıllar günlük diyetteki D vitamini katkısını artıran besinler arasında sayılmaktadır. Bununla birlikte yalnızca beslenme yoluyla şiddetli eksiklik tablolarının düzeltilmesi mümkün olmamakta; yapılandırılmış preparat desteği gerekli kabul edilmektedir. Güneş ışığından yararlanma açısından ise kollar, bacaklar ve yüzün haftada üç ila dört kez, 15-20 dakika süreyle, öğlen saatleri dışındaki bir zaman diliminde, güneş koruyucu kullanmadan güneşle temasının önerildiği bildirilmektedir. Cilt yanığı oluşturmayacak süre ve yoğunlukta güneşlenmenin, çocukluk çağında doğal D vitamini sentezini destekleyici bir yaklaşım olduğu vurgulanmaktadır.
Şiddetli D vitamini eksikliğinde yükleme süreci, doz seçiminin yanı sıra ailenin sürece dahil edilmesi, takip randevularına uyum, kalsiyum içeren beslenmenin sürdürülmesi ve eşlik eden risk faktörlerinin gözden geçirilmesini kapsayan kapsamlı bir yaklaşımla yönetilmektedir. Yükleme sonrasında elde edilen yanıt, klinik bulgularda gerileme, alkalen fosfataz değerlerinde normalleşme, parathormon düzeyinde düşüş ve radyolojik bulguların düzelmesi şeklinde objektif parametrelerle değerlendirilmektedir. Beklenen yanıtın elde edilemediği durumlarda emilim sorunları, ilaç etkileşimleri ve genetik nedenler için ileri inceleme planlanmaktadır.
Çocuk endokrinolojisi polikliniklerinde değerlendirilen olgularda yükleme sonrası uzun dönem izlem, sadece D vitamini düzeyi ile sınırlı kalmamakta; büyüme, kemik gelişimi, puberte seyri ve genel metabolik durum bir bütün halinde takip edilmektedir. Şiddetli eksiklik öyküsü olan çocukların ileri yıllarda da düzenli aralıklarla 25(OH)D düzeyi yönünden kontrol edilmesi, mevsimsel dalgalanmalar ve bireysel risk faktörleri göz önünde bulundurularak idame dozlarının güncellenmesi önerilen bir izlem yaklaşımıdır. Bu kapsamda hekim ile düzenli iletişim, multidisipliner değerlendirme ve aile içi farkındalığın artırılması, sürecin başarısı açısından belirleyici unsurlar arasında öne çıkmaktadır.
