Skleral kontakt lens, gaz geçirgen sert malzemeden imal edilen ve klasik kontakt lenslerden çok daha büyük çapa sahip özel bir görsel rehabilitasyon aracıdır. Bu lens, korneaya değil göz akı olarak bilinen sklera üzerine oturur ve kornea ile lens arasında sürekli sıvı doldurulmuş bir rezervuar oluşturur. Bu tasarım özelliği sayesinde kornea yüzeyindeki tüm düzensizlikler optik olarak sıfırlanır ve hastaya oldukça net bir görme sağlanır. Keratokonus, pellucid marjinal dejenerasyon, kornea nakli sonrası düzensiz astigmat, ağır kuru göz sendromu ve Sjögren sendromu gibi klasik gözlük veya standart kontakt lens ile yeterli görsel keskinliğe ulaşılamayan durumlarda skleral lens genellikle son çare değil, bilinçli bir ilk tercih olarak öne çıkar. Koru Hastanesi Göz Hastalıkları kliniğinde skleral lens uygulaması detaylı kornea topografisi, ön segment optik koherens tomografi ve gözyaşı film analizi ile başlar; ardından hastaya özel ölçülerde üretilen lens, deneme setleri ile denenerek nihai reçeteye ulaşılır. Skleral lensin başarısı yalnızca lensin üretim kalitesine değil, aynı zamanda hastanın takma çıkarma tekniğini doğru öğrenmesine, lens bakım kurallarına titizlikle uyulmasına ve düzenli kontrol muayenelerinin aksatılmamasına bağlıdır.
Skleral Kontakt Lens Normal Kontakt Lensten Hangi Yönlerden Farklıdır?
Skleral kontakt lenslerin klasik yumuşak veya küçük çaplı sert gaz geçirgen lenslerden temel farklılığı çapında ve kornea ile ilişkisinde yatmaktadır. Yumuşak kontakt lenslerin çapı genellikle 13,8 ila 14,5 milimetre arasında değişirken, klasik sert gaz geçirgen kornea lensleri 8,5 ila 10 milimetre çapa sahiptir ve tamamen kornea üzerine oturur. Skleral lensler ise 15 milimetreden başlayıp 24 milimetreye kadar çıkabilen çapları ile kornea sınırlarını aşarak konjonktiva ve sklera üzerine yerleşir. Bu boyut farkı sadece rakamsal bir detay değildir; lensin göz üzerindeki mekanik davranışını, gözyaşı akış dinamiğini, oksijen değişimini ve konfor süresini kökten değiştiren bir tasarım tercihidir.
Klasik yumuşak lenslerde lens kornea eğrisine uyarak bükülür ve kornea yüzeyindeki tüm düzensizlikleri bir ölçüde yansıtır. Bu nedenle keratokonus gibi kornea yüzeyinin belirgin şekilde bozulduğu hastalıklarda yumuşak lensler yeterli görsel keskinliği sağlayamaz. Skleral lensler ise sert malzemeden üretildiği için kornea eğriliğine uymak yerine kendi optik yüzeyini korur; kornea ile lens arasında bulunan sıvı rezervuarı bu bölgeyi optik olarak tek bir düzgün refraktif ortam haline dönüştürür. Bu sayede kornea üzerindeki tüm düzensiz astigmat bileşenleri, yüzey skarları ve incelmeler görsel sistem tarafından adeta hiç yokmuş gibi algılanır.
Bir diğer önemli fark yerleşim bölgesinin duyusal özellikleridir. Kornea, insan vücudunun en yoğun sinir uçlarına sahip dokularından biridir ve üzerinde yabancı cisim varlığını çok net biçimde algılar. Sklera ise duyusal açıdan çok daha az inerve olduğundan, lens ağırlığı ve boyutu klasik lenslerden fazla olmasına rağmen skleral lens takan hastalar genellikle daha az yabancı cisim hissi bildirir. Ayrıca lens göz kapağı hareketleri sırasında yerinden oynamadığı için görüntü stabil kalır ve bu durum özellikle uzun süreli okuma, bilgisayar kullanımı ve gece sürüşü gibi görsel taleplerin yüksek olduğu aktivitelerde belirgin bir konfor sağlar.
Malzeme özellikleri de belirleyici bir fark oluşturur. Skleral lensler oldukça yüksek Dk değerine sahip hiperoksijen geçirgen polimerlerden üretilir. Dk değeri lensin birim kalınlıktaki oksijen geçirgenliğini ifade eder ve skleral lenslerin altında sıvı rezervuarı bulunduğu için standart lenslere göre çok daha yüksek Dk değerlerine gereksinim duyulur. Bu nedenle üretimde kullanılan malzemeler modern okul kimyasal formülasyonlarla optimize edilmiştir ve klasik kornea lenslerine göre oksijen sunumu farklı bir denklem üzerinden hesaplanır.
Keratokonus Hastalarında Skleral Lens Neden Gözlük ve Sert Lense Göre Daha Net Görüş Sağlar?
Keratokonus, korneanın merkezi veya parasantral bölgesinin progresif olarak incelip öne doğru koni şeklinde bombeleştiği bir ektazi hastalığıdır. Bu bombeleşme sonucu kornea yüzeyi tamamen düzensiz hale gelir ve düzenli sferosilindirik yüzeyler ile tanımlanan gözlük camlarının bu bozulmayı düzeltmesi mümkün değildir. Erken evrelerde gözlük ile 8 ila 10 sıra Snellen keskinliği elde edilebilse de hastalık ilerledikçe gözlük başarısı hızla azalır ve hastalar bulanıklık, çift görme, dallanma, ışık halkaları ve karanlıkta görme kaybı gibi ciddi yakınmalarla başvurur.
Klasik kornea üzerine oturan sert gaz geçirgen lensler keratokonusta uzun yıllar altın standart olarak kabul edilmiştir. Bu lensler sert yüzeyleri sayesinde kornea üzerindeki düzensizlikleri optik olarak nötralize eder ve keratokonuslu bir hastada gözlük ile mümkün olmayan görme seviyelerine ulaşır. Ancak koni ilerledikçe lensin koni tepesinin üzerine tam oturması zorlaşır; bu durum hem lens stabilitesini bozar hem de koni tepesinde mekanik sürtünmeye bağlı apikal skarlaşma riski yaratır. Ayrıca hastaların önemli bir bölümü bu lenslerin verdiği yabancı cisim hissini uzun süreler boyunca tolere edemediklerini bildirir ve günlük kullanım süreleri azalır.
Skleral lens bu iki temel sorunu aynı anda çözer. Lens korneaya değmediği için koni tepesinde mekanik baskı oluşmaz ve apikal skarlaşma riski neredeyse ortadan kalkar. Aynı zamanda kornea ile lens arasında bulunan sıvı rezervuarı, kornea yüzeyindeki tüm mikro düzensizlikleri optik olarak dolgular ve göze giren ışınlar tek bir düzgün refraktif yüzeyden geçerek retinaya ulaşır. Sonuç olarak ileri evre keratokonusta bile hasta oldukça net bir Snellen keskinliği elde edebilir ve daha da önemlisi kontrast duyarlılığı, gece görüşü ve okuma hızı gibi fonksiyonel görsel parametreler belirgin şekilde iyileşir.
Bir diğer avantaj konfor süresinin uzunluğudur. Klasik kornea üzeri sert lensleri yalnızca birkaç saat tolere edebilen keratokonus hastalarının önemli bir bölümü, skleral lens ile 10 ila 14 saatlik konforlu kullanım süreleri bildirmektedir. Bu durum hem sosyal hem de mesleki yaşam kalitesini doğrudan iyileştirir. Ayrıca skleral lens korneada mekanik yük oluşturmadığı için çapraz bağlama tedavisi görmüş veya kornea nakli olmuş hastalarda da güvenle kullanılabilir.
Skleral Lens Kornea Yerine Sklera Üzerine Oturduğunda Optik Kalite Nasıl Artar?
Görsel sistemin kalitesi büyük ölçüde ışığın göze giriş yüzeyi olan korneanın optik düzgünlüğüne bağlıdır. Sağlıklı korneada yüzey adeta cilalanmış bir mercek gibi düzgün olduğu için ışık ışınları belirgin bir sapmaya uğramadan retinaya odaklanır. Ancak keratokonus, düzensiz astigmat, kornea distrofileri veya travma sonrası skarlarda bu düzgün yüzey bozulur ve ışınlar dağınık biçimde retinaya ulaşır. Bu durum yalnızca uzak görme keskinliğini değil, aynı zamanda kontrast duyarlılığı ve renk algısı gibi fonksiyonel bileşenleri de olumsuz etkiler.
Skleral lens korneaya değmediğinde iki farklı optik yüzey aynı anda etkinleşir. Birincisi lensin ön yüzü, ikincisi kornea ile lens arasında bulunan sıvı rezervuarının kornea ile temas eden yüzeyidir. Sıvı rezervuarı çoğunlukla serum fizyolojik veya benzer bir tuzlu çözelti ile doldurulur ve bu sıvının kırma indisi 1.336 civarındadır. Kornea stromasının kırma indisi ise yaklaşık 1.376 seviyesindedir. Bu iki değer birbirine oldukça yakındır ve iki ortam arasındaki refraktif farklılık minimuma iner. Sonuç olarak kornea yüzeyindeki düzensizlikler optik olarak neredeyse görünmez hale gelir.
Bu optik davranış özellikle yüksek dereceli aberasyonların baskın olduğu durumlarda kritik önem taşır. Standart gözlük camları yalnızca alt dereceli aberasyonları yani sfer ve silindir bileşenlerini düzeltir. Wavefront analizde ölçülen koma, sferik aberasyon ve trefoil gibi yüksek dereceli aberasyonlar keratokonuslu ve düzensiz astigmatlı gözlerde belirgin biçimde artmıştır. Skleral lens sıvı rezervuarı bu yüksek dereceli aberasyonların önemli bir kısmını da nötralize eder ve hastaya gözlük ile hiçbir zaman ulaşılamayacak bir görsel kalite sunar.
Sklera üzerine oturma prensibinin bir diğer optik avantajı stabil merkezlemedir. Klasik lensler her göz kırpma ile bir miktar hareket ederken skleral lens göz yüzeyine oturur oturmaz yerinde sabit kalır. Bu stabilite yüksek dereceli aberasyon düzeltme başarısı ile birleştiğinde hasta yalnızca durağan hedeflerde değil, hareketli görsel görevlerde de üstün bir kalite deneyimler. Özellikle mesleği görsel keskinliğe bağımlı olan cerrahlar, dişhekimleri, mühendisler ve sanatçılar için bu stabilite dönüştürücü bir fark yaratır.
Skleral Lens Uygulaması Öncesi Kornea Topografisi ve OCT Ölçümleri Neden Zorunludur?
Skleral lens başarısı doğru muayene ve doğru ölçüm ile başlar. Hastanın gözlerine standart bir refraksiyon veya keratometri değerleri ile lens seçmek mümkün değildir çünkü lens korneayı değil sklerayı hedef alır ve tasarımın her bir zonu ayrı bir anatomik referansa göre şekillendirilir. Bu nedenle işlem öncesi kornea topografisi, tercihen Scheimpflug tabanlı bir cihaz ile tüm kornea eğrilik haritası ve elevasyon haritası çıkarılır. Bu haritalar hem hastalığın evresini belgelemek hem de lens tasarımına başlangıç parametreleri sağlamak için kritiktir.
Ön segment optik koherens tomografi kısaca AS OCT ise skleral lens uygulamasında hem tanısal hem de tasarım amaçlı kullanılan modern bir görüntüleme yöntemidir. AS OCT ile kornea kalınlığı haritası, limbus geçiş zonu, konjonktiva yüzeyi ve ilk 6 milimetrelik skleral bölgenin eğriliği yüksek çözünürlükte ölçülür. Elde edilen bu veriler skleral lensin haptik zonunun yani skleraya temas eden dış çevresinin toroidal ya da kadran spesifik olarak tasarlanmasını sağlar. Modern uygulamalarda skleral profilometre veya profil tarama teknolojileri kullanılarak kişiye özel serbest form lensler bile üretilebilmektedir.
Ön segment OCT ayrıca lens takıldıktan sonra sıvı rezervuarı kalınlığının gerçek zamanlı ölçülmesine olanak tanır. İdeal bir skleral lens uygulamasında kornea tepesi ile lens iç yüzeyi arasında 150 ila 350 mikron kalınlığında bir sıvı tabakası bulunmalı, limbus bölgesinde ise lens dokuya değmemeli ancak minimum boşluk bırakmalıdır. Bu ölçümlerin ancak OCT ile objektif olarak yapılabilmesi, klinisyene tasarım revizyonu ihtiyacını göstermek konusunda büyük kolaylık sağlar.
Bu ölçümlerin yanında gözyaşı film analizi, kornea endotel hücre sayımı ve kapak kenarı meibomian bez değerlendirmesi de yapılır. Endotel hücre yoğunluğu düşük olan hastalarda skleral lens tasarımı daha ince rezervuar ve daha yüksek Dk malzeme ile revize edilir. Meibomian bez disfonksiyonu bulunan hastalarda ise lens uygulaması öncesi kapak hijyeni ve sıcak kompres uygulamalarına başlanır. Tüm bu ön hazırlık aşaması, yalnızca lens başarısını değil aynı zamanda uzun vadeli kornea sağlığını da güvence altına alır.
Ağır Kuru Göz ve Sjögren Sendromunda Skleral Lens Rezervuarındaki Serum Fizyolojik Nasıl Etki Gösterir?
Ağır kuru göz sendromu ve Sjögren sendromu gibi otoimmün kaynaklı gözyaşı yetersizliği tabloları yalnızca konforu değil aynı zamanda kornea epitel bütünlüğünü ve görsel keskinliği de doğrudan tehdit eder. Bu hastalarda gözyaşı üretimi azalmıştır, gözyaşı film osmolarite değerleri patolojik seviyelere yükselmiştir ve kornea yüzeyi kronik kuruma nedeniyle epitel defektleri, filamentöz keratit ve süperfisiyal punktat keratopati geliştirir. Klasik yapay gözyaşı damlaları geçici bir rahatlama sağlasa da temel patolojiyi çözmez ve hasta gün içinde sık sık damla kullanmak zorunda kalır.
Skleral lens bu tabloda adeta bir tıbbi cihaz gibi çalışır. Lens takılırken kornea ile lens arasındaki boşluk steril serum fizyolojik veya koruyucusuz özel dengeleyici çözelti ile doldurulur ve bu sıvı gün boyu kornea yüzeyine sürekli teması sağlar. Böylece kornea epiteli hiçbir zaman havayla doğrudan karşılaşmaz, buharlaşma pratikte sıfıra iner ve iyileşme için ihtiyaç duyulan nemli mikroçevre saatlerce sürdürülür. Epitel defektleri sıklıkla haftalar içinde kapanır, filamentler kaybolur ve hasta ışık hassasiyeti, yanma ve batma yakınmalarında dramatik iyileşme bildirir.
Serum fizyolojiğin ozmotik özellikleri de tedavide belirleyicidir. Kuru göz hastalarında gözyaşı film ozmolaritesi 316 miliosmol seviyesini aşabilir ve bu durum kornea epitel hücrelerinde apoptozu tetikler. Skleral lens rezervuarına doldurulan izotonik serum fizyolojik 285 ile 295 miliosmol arası ozmolarite değerine sahip olduğundan hasta kornea yüzeyi kısa sürede fizyolojik izo osmotik ortama kavuşur. Bazı klinik protokollerde inflamasyonun baskılanması için rezervuara koruyucusuz otolog serum eklenir ve büyüme faktörü içeriğinden yararlanılır.
Sjögren sendromu gibi sistemik otoimmün hastalıklarda göz yüzeyinin skleral lens ile korunması hastanın günlük yaşam kalitesini kökten değiştirebilir. Sürekli damla kullanma ihtiyacı azalır, ışık ve rüzgardan kaçınma davranışları gerilerken bilgisayar başında çalışma, araç kullanma ve okuma gibi görsel yoğun aktiviteler yeniden mümkün hale gelir. Bu tedavi yaklaşımı bazen greft dışı bir alternatif olarak da düşünülmelidir zira ciddi vakalarda amniyon membran veya PROSE tarzı özel geniş çaplı skleral lens protokolleri ile inatçı epitel defektleri tedavi edilebilmektedir.
Skleral Lens Çap Seçimi Mini, Midi ve Full Skleral Arasında Nasıl Yapılır?
Skleral lensler literatürde çaplarına göre birkaç kategoriye ayrılır ancak bu sınıflandırma üretici ve klinik geleneklere göre bir miktar değişkenlik gösterir. Genel kabul gören yaklaşımda 15 ile 18 milimetre çap aralığındaki lensler mini skleral, 18 ile 20 milimetre arası midi skleral ve 20 milimetre üzeri full skleral olarak adlandırılır. Bu çap seçimi hastanın kornea çapı, konjonktival anatomisi, hastalık şiddeti ve kullanım amacına göre bireysel olarak yapılır.
Mini skleral lensler günümüzde en sık uygulanan grubu oluşturur. Bu lensler kornea ile limbusu tamamen örterek dışına taşar ve sadece perilimbal bölgeye uzanır. Küçük çapları sayesinde takma ve çıkarma daha kolaydır, hasta adaptasyonu hızlıdır ve klasik keratokonus, düzensiz astigmat ve orta düzey kuru göz olgularının büyük çoğunluğunda başarı sağlar. Mini skleral lensin bir diğer avantajı üretim maliyetinin görece daha düşük olması ve yenileme sürelerinin daha kısa tutulabilmesidir.
Midi skleral lensler ileri evre keratokonus, ciddi düzensiz astigmat, kornea nakli sonrası olgular ve orta ağır kuru göz sendromu için tercih edilir. Bu çap grubu daha geniş bir sıvı rezervuarı hacmi sunar ve daha büyük skleral temas alanı sayesinde mekanik yükü geniş bir yüzeye dağıtır. Sonuç olarak konjonktival hiperemi, damar kompresyonu ve limbus etrafında konjesyon riski daha düşük kalır. Ancak midi skleral lensler mini lenslere göre daha zor takılır ve hasta eğitimi biraz daha uzun sürer.
Full skleral lensler genellikle çok özel klinik durumlarda kullanılır. Ağır Sjögren sendromu, Stevens Johnson sendromu, oküler sikatrisyel pemfigoid, graft versus host hastalığına bağlı ciddi göz yüzeyi hastalıkları ve kimyasal yanık sonrası kornea skarları gibi durumlarda geniş çaplı skleral lens güçlü bir tıbbi cihaz olarak konumlanır. PROSE cihazı gibi tıbbi lisanslı özel skleral protezler bu kategoride yer alır ve tek gözle 20 saate varan sürekli kullanım süreleri sunabilir. Çap seçiminde kornea çapı beyaz beyaz mesafesi, göz kapağı açıklığı ve konjonktival redundans gibi anatomik faktörler dikkatle değerlendirilir.
Lensin Altındaki Sıvı Kesesinin Kalınlığı Görme Kalitesini Nasıl Etkiler?
Skleral lensin optik başarısını belirleyen en kritik parametrelerden biri sıvı rezervuarının yani fluid rezervuarın kalınlığıdır. Bu boşluk kornea tepesi ile lensin arka iç yüzeyi arasında kalan alan olup takılan sıvı ile doldurulur. Rezervuar ne çok ince olmalı ne de aşırı kalın tutulmalıdır. Klinik olarak kabul edilen ideal aralık lens takıldıktan hemen sonra 200 ile 350 mikron, gün ortasında yerleşme sonrası 100 ile 250 mikron arasıdır. Bu değerler ön segment OCT ile net biçimde ölçülür ve tasarım revizyonuna temel oluşturur.
Rezervuar kalınlığı yetersiz kaldığında lens kornea tepesine mekanik olarak temas edebilir ve apikal touch dediğimiz basınç noktası oluşur. Bu durum keratokonusta koni tepesinde skarlaşmayı hızlandırabilir, kornea nakli sonrası greft üzerinde erozyon riski yaratabilir ve hastada gün içinde artan bulanıklık ile birlikte lens çıkarıldıktan sonra sürekli halka izi bırakabilir. Bu nedenle apikal touch fark edildiğinde lens tasarımının sagittal derinliği arttırılır ve yeni ölçümler ile rezervuar kalınlığı yeniden değerlendirilir.
Aşırı kalın rezervuar ise farklı bir sorunu tetikler. Sıvı katmanı çok kalın olduğunda lens ile kornea arasında oksijen difüzyonu için mesafe artar ve kornea yüzeyine ulaşan efektif oksijen basıncı düşer. Aynı zamanda çok kalın rezervuar lensin ağırlığını arttırarak lensin gün içinde sarkma eğilimini yükseltir ve hastada dekantrasyon şikayetleri baş gösterir. Bu durum yüksek dereceli aberasyonların artmasına ve subjektif görsel kalitede dalgalanmalara yol açar.
İdeal rezervuar kalınlığı optik açıdan da özel bir denge taşır. Rezervuar sıvısının kırma indisi kornea kırma indisine yakın olduğundan sıvı katmanı adeta yeni bir refraktif ortam oluşturur ve kornea düzensizliklerini yumuşatır. Ancak bu katmanın kalınlığı arttıkça toplam optik sistemin refraktif dengesi bozulabilir ve reçetelenmiş güçte kayma olabilir. Bu nedenle rezervuar kalınlığı yalnızca fizyolojik değil aynı zamanda optik gerekçelerle de standart bir aralıkta tutulmaya çalışılır.
Skleral Lens Takma ve Çıkarma İşlemi Vantuz ile Nasıl Yapılır?
Skleral lensin başarısı hastanın günlük takma ve çıkarma tekniğini doğru öğrenmesine doğrudan bağlıdır. Klinikte hasta eğitimi ilk uygulamada başlar ve çoğunlukla birden fazla eğitim seansı gerekir. Takma işlemi için hasta öne eğilerek başını yere paralel hale getirir. Lens temiz ve kuru ellerle vantuz aparatına yerleştirilir. Vantuzun ucu üç ayaklı veya düz olabilir ve lensi tam ortadan tutar. Ardından lens iç yüzeyi steril serum fizyolojik ile ağız kenarına kadar doldurulur.
Sıvı ile doldurulmuş lens göz kapaklarının parmak yardımıyla açık tutulduğu bir konumda yavaşça göze yaklaştırılır. Hasta bu esnada aşağıya bakmalı, gözlerini kapamamalı ve nefes tutmalıdır. Lens göze temas ettiğinde vantuz nazik bir hareketle çıkarılır ve lens sklera üzerine oturur. Doğru takma tekniğinde lens içinde hiçbir hava kabarcığı olmamalıdır. Hasta ilk günlerde bu işlemi ayna karşısında ve iyi aydınlatılmış bir ortamda yapmalı, mümkünse eğitim videosu izleyerek pratik yapmalıdır.
Çıkarma işlemi de vantuz ile yapılır ancak farklı bir teknik kullanılır. Hasta parmakları ile alt göz kapağını aşağı çeker, üst göz kapağını yukarı iter ve lens kenarı gözle temas edecek şekilde hafif dışa alır. Çıkarma vantuzu lensin alt bölümüne, kornea üzerine gelen merkeze değil daha çok kenara yerleştirilir. Bu tercihin nedeni merkez vantuz yapıştırmasında kornea tepesinde negatif basınç oluşabilecek olmasıdır. Lens hafif yukarı ve dışa doğru hareketle sklera üzerinden ayrılır ve göze zarar verilmeden çıkartılır.
Takma çıkarma tekniği zamanla otomatikleşse de bazı temel kurallar unutulmamalıdır. Vantuz aparatı her kullanım sonrası temizlenmeli ve haftada bir kez alkol içermeyen bir dezenfektan solüsyonla ovularak sterilize edilmelidir. Rezervuar için mutlaka koruyucusuz steril serum fizyolojik veya üretici tarafından önerilen özel çözelti kullanılmalı, kesinlikle musluk suyu, damıtılmış su veya normal içme suyu tercih edilmemelidir. Musluk suyu Acanthamoeba keratiti riski yarattığı için ciddi kornea enfeksiyonlarına yol açabilir.
Lens İçine Hava Kabarcığı Girerse Ne Yapılmalı ve Nasıl Önlenir?
Skleral lens takma sırasında karşılaşılan en yaygın teknik sorunlardan biri lens rezervuarı içine hava kabarcığı girmesidir. Bu durum çok küçük bir kabarcık olduğunda göz kırpma ile fark edilmeyebilir ancak orta veya büyük boyutta bir kabarcık hastanın görme kalitesinde belirgin dalgalanmalara neden olur. Görüntüde titreşim, bulanık alanlar, sabit yerinden oynayan noktalar ve şiddetli konfor kaybı en sık bildirilen semptomlardır. Hava kabarcığı aynı zamanda kornea yüzeyinin o noktada rezervuar sıvısı ile temasını kestiği için lokal kuruma alanı yaratır ve uzun sürdüğünde epitel çıplakları ile sonuçlanabilir.
Hava kabarcığının en sık nedeni lensin göze yerleştirilmesi sırasında yeterli sıvı ile doldurulmamış olması, hastanın başını doğru pozisyonda tutmamış olması veya vantuz göz temasında lensin bir kenarını önce göze temas ettirmesidir. Bu ilk temas anında rezervuardan sıvının bir kısmı dışarı akar ve yerine hava girer. Hastanın nefesini tutmaması veya göz kırpmaya çalışması da rezervuara hava girmesine yol açabilir. Ayrıca uzun süredir kullanılmış ve deforme olmuş vantuzlar da bu soruna zemin hazırlar.
Kabarcık fark edildiğinde ilk yapılması gereken lensin çıkarılması, kuru bir yüzeyde temizlenmesi, yeniden sıvı ile doldurulması ve baştan takılmasıdır. Kabarcığı yerinden oynatmaya çalışmak, lensin dışından bastırmak veya masaj yapmak önerilmez çünkü bu manevralar lensi dekantre edebilir ve konjonktivaya mekanik hasar verebilir. Yeni takma sırasında sıvı miktarının lens kenarına kadar tam dolu olduğundan ve hastanın başını yeterince öne eğdiğinden emin olmak gerekir.
Hava kabarcığı önlenmesi için birkaç pratik önlem alınabilir. Lens takarken sıvı yüzey gerilimini azaltmak için bazı klinisyenler viskoz özellikli koruyucusuz solüsyonlar önerir; bu çözeltiler sıvının lens içinde daha uzun süre kalmasını ve göze temas anında dışarı akmamasını sağlar. Ayrıca hasta takma öncesi ellerini iyi kurulamalı ve vantuzun kuru olmasına dikkat etmelidir. Sabit bir teknik oluşana kadar hasta aynı el pozisyonu ve baş açısı ile pratik yapmalı, tekniğinin video kaydını klinisyene göstererek düzeltmeler almalıdır.
Skleral Lens Günde Kaç Saat Kullanılabilir ve Ortasında Çıkarmak Gerekir mi?
Skleral lens kullanım süresi hastanın klinik profili, lens tasarımı, malzeme oksijen geçirgenliği ve rezervuar kalınlığına göre değişir ancak modern yüksek Dk malzemeler ile çoğu hasta günde 10 ile 14 saat konforlu kullanım süresi bildirir. Bazı hastalar tüm gün süresince lensi çıkarmadan kullanabilirken ağır kuru göz veya kornea endotel yetersizliği bulunan hastalarda daha kısa süreler önerilir. Kullanım süresi hasta özelinde belirlenmelidir ve tek tip bir öneri her bireye uygun olmayabilir.
Gün ortasında lensi çıkarma ihtiyacı çoğu hastada zorunlu değildir. Ancak bazı klinik durumlar bu uygulamayı gerektirir. Örneğin rezervuar sıvısında zamanla debris ve konjonktiva döküntüleri birikebilir ve bu birikim görme kalitesinde progresif bulanıklığa yol açabilir. Hasta bulanıklık fark ettiğinde lensi çıkarır, temizler, taze sıvı ile yeniden doldurur ve tekrar takar. Bu uygulama sıklığı hastadan hastaya değişir; bazı hastalar hiç yapmaz iken bazıları 6 ila 8 saatte bir mid day cleaning uygulamasını rutin haline getirir.
Kornea oksijenasyonu açısından lensin uzun süreli kullanımında sınırlar bulunmaktadır. Kornea oksijeni sadece atmosferden değil aynı zamanda ön kamara aköz humorundan da alır ancak ana kaynak atmosferik oksijendir. Skleral lens takıldığında kornea üzeri sıvı rezervuarı ve gaz geçirgen lensin kombinasyonu geçirgenliği bir miktar düşürür. Bu nedenle Dk değeri en az 100 ve tercihen 140 üzerinde olan malzemeler kullanılmalı, rezervuar kalınlığı gereksiz yere yüksek tutulmamalı ve gece uykuda lens kullanılmamalıdır.
Uyku sırasında skleral lens kullanımı özel PROSE protokolleri dışında önerilmez. Gece göz kapakları kapalıyken atmosferik oksijen alımı zaten azalır ve buna bir de lens engeli eklendiğinde kornea hipoksisi ve epitel dejenerasyonu riski belirgin şekilde artar. Sabah kalkıldığında lens takılarak güne başlanmalı ve yatarken çıkarılmalıdır. Uzun uçuşlarda düşük nem ve kabin basıncı etkileri nedeniyle rezervuar sıvısı buharlaşabilir ve hasta bu tür yolculuklarda ekstra sıvı taşıyarak periyodik yenileme yapabilir.
Kornea Nakli Sonrası Düzensiz Astigmatta Skleral Lens Neden İlk Tercih Olur?
Kornea nakli günümüzde delici kornea nakli ya da lameller cerrahiler şeklinde yapılabilmekte ve keratokonusun ileri evreleri, kornea skarları, ödemli distrofiler ve travma sekelleri gibi durumlarda uygulanmaktadır. Ancak nakil sonrasında hemen hemen tüm hastalarda bir miktar düzensiz astigmat gelişir. Bu astigmat sütür geriliminden kaynaklanan zonal düzensizlik, greft alıcı yatağı arasındaki hafif seviye farkı ve iyileşme sürecindeki fibrotik değişimler ile ilişkilidir. Sonuçta hasta gözlük ile yeterli görsel keskinliğe ulaşamaz.
Skleral lens bu düzensiz astigmatı optik olarak nötralize edebilen en başarılı düzeltme yöntemidir. Klasik gaz geçirgen kornea lensleri greft yüzeyine oturduğu için hem greft üzerinde mekanik yük oluşturur hem de sütür alanlarına baskı yaparak yara dehiscence riskini bir miktar arttırabilir. Skleral lens ise greftin tamamen üzerinde asılı kalır ve kornea yüzeyine hiç değmez. Böylece greft mekanik olarak korunmuş olur ve aynı anda düzensiz astigmat sıvı rezervuarı ile optik olarak düzeltilir.
Kornea nakli sonrası greft endoteli sağlıklı kornea endoteline göre daha kırılgan olabilir. Bu durum skleral lens tasarımında Dk değeri yüksek malzeme seçimini ve rezervuar kalınlığının olabildiğince ince tutulmasını gerektirir. Endotel hücre sayımı düşük olan hastalarda ekstra dikkatle takip yapılır ve lens uzun süreli kullanımda ödem oluşup oluşmadığı düzenli aralıklarla pakimetri ile değerlendirilir. Endotel dekompansasyonu belirtileri fark edildiğinde günlük kullanım süresi kısaltılır veya tasarım revize edilir.
Nakil sonrası hastalarda skleral lens uygulaması çoğunlukla sütürler henüz alınmadan bile başlatılabilir ancak sütür kenarları üzerinde lens haptik zonunun ilerlemediğinden emin olmak gerekir. Sütür alma zamanı geldiğinde lens tasarımı yeniden gözden geçirilir çünkü sütür değişikliği kornea şeklinde belirgin refraktif değişimlere yol açabilir. Bazı hastalarda topografi güdümlü fotorefraktif keratektomi veya intrakorneal halka gibi ek prosedürler ile birlikte kombine edilerek skleral lens başarısı arttırılabilir. Bu multidisipliner yaklaşım hastaya optimal görsel rehabilitasyonu sunmanın anahtarıdır.
Skleral Lens Kullanıcılarında Kornea Ödemi ve Hipoksi Riski Nasıl Önlenir?
Skleral lens uygulamasının uzun vadeli en önemli riski kornea hipoksisi ve buna bağlı gelişebilecek ödem, endotel yorgunluğu ve neovaskülarizasyon sorunudur. Kornea metabolizması büyük ölçüde atmosferik oksijene bağımlıdır ve lens ile birlikte bu oksijen akışı bir miktar azalır. Skleral lensin altındaki sıvı rezervuarı da oksijen difüzyonu için bir mesafe eklediğinden risk klasik kornea üzeri sert lenslere göre bir miktar farklı bir denklem üzerinden hesaplanır.
Hipoksi riskini azaltmak için ilk önlem yüksek Dk değerli malzemelerin tercih edilmesidir. Modern skleral lens malzemelerinde Dk değeri 100 ila 180 arasında değişmekte ve bu değerler geleneksel malzemelerin çok üzerinde bulunmaktadır. İkinci önemli parametre lens merkez kalınlığıdır çünkü aynı malzemede lens ne kadar ince olursa oksijen o kadar rahat geçer. Skleral lens merkez kalınlığı çoğunlukla 250 ila 350 mikron arasında tutulmaya çalışılır ancak çok yüksek dereceli miyop reçetelerde bu değer artabilir.
Rezervuar kalınlığının ideal aralıkta tutulması hipoksi riskini azaltan üçüncü stratejidir. Rezervuar ne kadar ince olursa oksijen difüzyonu için mesafe o kadar azalır ancak apikal touch riskinden kaçınmak için de belli bir minimum korunmalıdır. Klinik pratikte 150 ile 250 mikron aralığı bu iki hedefi dengeleyen bir seçim olarak öne çıkar. Bunun yanında rezervuar sıvısı olarak koruyucusuz izotonik serum fizyolojik kullanılmalı ve bu sıvı gün boyunca değiştirilmelidir.
Hipoksi risk yönetiminin bir diğer parçası düzenli kontrol muayeneleridir. Hasta ilk uygulama sonrası 1 hafta, 1 ay, 3 ay ve ardından 6 ayda bir kontrol muayenelerine gelmelidir. Bu muayenelerde biyomikroskopik değerlendirme yanında pakimetri ile kornea kalınlığı, spekülar mikroskopi ile endotel hücre yoğunluğu ve konjonktival hiperemi skoru izlenir. Belirgin ödem, endotel hücre kaybı hızlanması veya periferik neovaskülarizasyon başlangıcı fark edildiğinde günlük kullanım süresi kısaltılır ve tasarım revizyonuna gidilir.
Skleral Lensler Ne Kadar Süre Kullanılabilir ve Hangi Durumlarda Yenilenmesi Gerekir?
Skleral lensler dayanıklı polimer malzemeden üretildiği için doğru bakım ile 1,5 ila 3 yıl arası kullanılabilir. Ancak bu süre yalnızca malzemenin fiziksel dayanımını ifade eder ve klinik kullanım süresi her zaman daha kısa olabilir çünkü hastanın gözünde meydana gelen anatomik ve refraktif değişimler tasarımın yenilenmesini gerektirebilir. Örneğin keratokonus hastalarında çapraz bağlama tedavisi sonrası kornea şekli stabilize olabilir veya progresyon devam edebilir; her iki durumda da lens tasarımı yeniden değerlendirilmelidir.
Lensin fiziksel olarak yenilenmesini gerektiren durumların başında yüzeyde protein ve lipid birikimi gelir. Bu birikimler zamanla yüzeye kalıcı olarak yapışır ve olağan temizleme ürünleri ile giderilemez. Sonuç olarak lens yüzeyinde donuklaşma, ıslanabilirlik kaybı ve sıvının yüzeye tutunma özelliğinde azalma görülür. Hasta gün içinde bulanık dönemler bildirmeye başlar ve göz kırpma sonrası görüntü uzun süre bulanık kalır. Bu tabloda lens yenilenmesi gerekir ve hastaya yeni tasarım hazırlanır.
Lensin çizilmesi veya kenarında çipleme oluşması da yenileme sebebidir. Yere düşen lensler dikkatle incelenmelidir çünkü mikro çatlaklar gözle kolayca fark edilmeyebilir ancak lens takıldığında konjonktivaya sürtünme ve mekanik hasar yaratabilir. Ayrıca çatlaklardan içeri sızabilen mikroorganizmalar enfeksiyon riskini yükseltir. Bu nedenle şüpheli her durumda lens klinikte biyomikroskop altında incelenmeli ve gerekirse yenilenmelidir.
Refraksiyon değişikliği de yenileme kararında etkilidir. Hasta gözlük veya lens muayenelerinde reçetenin değiştiğini fark ederse mevcut lens üzerine over refraksiyon ölçümü yapılır. Bu değer düşük ise yeni bir denemek yerine mevcut lens ile gözlük kombinasyonu düşünülebilir; ancak fark yüksek ise lens tasarımı güncellenmelidir. Ayrıca göze bağlı değişiklikler örneğin katarakt cerrahisi, göz içi mercek implantasyonu veya vitreoretinal cerrahi sonrası refraksiyonda büyük değişimler olabileceğinden bu cerrahilerden sonra skleral lens reçetesi yeniden düzenlenmelidir.
Skleral Lens Uygulaması Keratokonus İlerlemesini Durdurur mu Yoksa Sadece Görme mi Sağlar?
Skleral lens uygulaması kornea üzerinde mekanik bir baskı oluşturmadığı için keratokonus progresyonunu hızlandırmaz ancak tek başına ilerlemeyi durduran bir tedavi de değildir. Keratokonusun ilerlemesini durdurmanın kanıta dayalı yöntemi kornea kollajen çapraz bağlama tedavisidir. Bu tedavi kornea kollajen liflerini riboflavin ve ultraviyole A ışını kombinasyonu ile çapraz bağlayarak dokuyu güçlendirir ve hastalık progresyonunu büyük oranda durdurur. Skleral lens ise çapraz bağlama tedavisinin görsel rehabilitasyon partneri olarak görev üstlenir.
Bu iki tedavinin birbirini tamamlayıcı doğası şu şekilde özetlenebilir. Çapraz bağlama tedavisi hastalığın ilerlemesini biyomekanik olarak durdurur ancak zaten oluşmuş olan kornea düzensizliğini geri döndürmez. Hasta bu tedavi sonrası hala keratokonuslu kornea ile yaşar ve gözlük ile yeterli görsel kalite alamaz. Skleral lens burada devreye girer ve düzensiz kornea üzerinde optik olarak düzgün bir refraktif yüzey oluşturarak hastaya net görme sağlar. Yani birinci tedavi yapıyı korurken ikinci tedavi görevi gerçekleştirir.
Bazı klinik gözlemler skleral lens takan keratokonuslu hastalarda uzun vadede progresyon hızının azalmış olabileceğini düşündürmektedir ancak bu ilişki kanıta dayalı olarak henüz güçlü şekilde kanıtlanmamıştır. Muhtemel açıklama lensin göz ovalama davranışını fiziksel olarak engellemesi ve gözyaşı film osmolarite dengesini iyileştirmesidir. Keratokonus hastalarında sık göz ovalama alışkanlığı progresyonun bilinen bir risk faktörüdür ve skleral lens takan hastalar bu davranışı doğal olarak yapamadıkları için bir koruma sağlanmış olabilir.
Keratokonus tedavisinde skleral lens dışında intrakorneal halka segmentleri, topografi güdümlü lazer prosedürleri, foto refraktif keratektomi ve son evre olgularda kornea nakli seçenekleri de bulunmaktadır. Skleral lens bu seçeneklerin çoğu ile kombine edilebilir ve hastaya bireysel bir tedavi haritası çizilir. Doğru zamanda çapraz bağlama, doğru zamanda skleral lens ve gerekli olgularda cerrahi seçeneklerin doğru sıralanması hastaya en iyi görsel geleceği sunmanın anahtarıdır ve bu multidisipliner yaklaşım deneyimli ekipler tarafından tasarlanmalıdır.
Koru Hastanesi Göz Hastalıkları kliniğinde skleral kontakt lens uygulaması yalnızca bir lens fiti olarak değil, bir görsel rehabilitasyon süreci olarak konumlandırılır. Hasta ilk başvuruda ayrıntılı öykü, biyomikroskopik muayene, kornea topografisi ve ön segment optik koherens tomografi ile değerlendirilir. Gerekli durumlarda kornea endotel hücre sayımı, gözyaşı film osmolarite testi, meibomian bez fotoğraflaması ve OSDI kuru göz skorlaması gibi ileri tetkikler eklenir. Tüm bu veriler ışığında hastaya en uygun lens tipi seçilir, deneme lensleri uygulanır ve nihai reçete oluşturulur. Ardından hasta takma çıkarma eğitimine alınır, hijyen kuralları ayrıntılı biçimde anlatılır ve kısa aralıklı kontrol muayeneleri ile lensin uzun vadeli başarısı güvence altına alınır.
Bu içerik yalnızca genel bilgilendirme amacı taşımakta olup profesyonel tıbbi muayene, tanı ve tedavinin yerini tutmaz. Kendinizde keratokonus, ilerleyici astigmat, kornea nakli sonrası düşük görme, ağır kuru göz sendromu veya Sjögren sendromu gibi göz yüzeyi hastalıkları düşündüren yakınmalar varsa mutlaka bir göz hastalıkları uzmanına başvurmanız ve kişisel muayene sonrası size özel tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Skleral kontakt lens uygulaması özel eğitim, deneyim ve teknolojik donanım gerektiren bir süreçtir; bu nedenle sadece konusunda deneyimli merkezlerde ve düzenli takip protokolleri altında uygulanmalıdır. Reçetesiz veya uzman gözetimi olmadan yapılan lens denemeleri ciddi kornea komplikasyonlarına neden olabilir.
