Çocuklarda senkop, bilincin geçici olarak kaybedilmesi ve postüral tonusun yitirilmesiyle ortaya çıkan, ardından kendiliğinden ve genellikle hızlı bir biçimde toparlanmayla sonuçlanan klinik bir tablodur. Pediatrik yaş grubunda oldukça sık karşılaşılan bu durum, beynin geçici olarak yeterli kan akımından ve oksijenden yoksun kalması sonucu gelişir. Çocuklarda görülen bayılma ataklarının önemli bir bölümü iyi huylu nitelik taşısa da, altta yatan nedenin doğru biçimde belirlenmesi, ailenin doğru yönlendirilmesi ve nadir görülen ciddi durumların ayırt edilmesi açısından kapsamlı bir değerlendirme gerektirir. Çocukluk çağında her on çocuktan yaklaşık birinin ergenlik dönemine ulaşana kadar en az bir senkop atağı geçirdiği bilinmekte olup, başvuruların çoğunluğu okul çağı ve ergenlik dönemine denk gelmektedir.
Senkopun temelinde yatan fizyopatolojik mekanizma, serebral perfüzyonun kısa süreli olarak azalmasıdır. Beynin enerji rezervleri oldukça sınırlı olduğundan, kan akımındaki birkaç saniyelik düşüşler bile bilinç düzeyinde belirgin değişikliklere yol açabilmektedir. Bu süreç, otonom sinir sisteminin uygunsuz tepkileri, kalp debisindeki ani azalmalar, kan basıncında düşüşler veya nadiren kalp ritmindeki ciddi bozukluklarla tetiklenebilmektedir. Çocuklarda en sık görülen biçim, nörokardiyojenik kökenli olan vazovagal senkoptur. Bu tablo, sempatik ve parasempatik sinir sistemi arasındaki denge bozukluğuyla karakterize olup, genellikle tetikleyici bir uyaranın ardından gelişir ve yapısal bir kalp hastalığına işaret etmez.
Vazovagal senkopun klasik tetikleyicileri arasında uzun süre ayakta kalmak, sıcak ve havasız ortamlarda bulunmak, ağrılı veya ürkütücü bir uyaranla karşılaşmak, kan görmek, açlık, uykusuzluk, dehidratasyon ve duygusal stres sayılabilir. Atak öncesinde çoğu çocukta presenkop olarak adlandırılan habercil belirtiler gözlemlenir. Baş dönmesi, göz kararması, kulaklarda çınlama, bulantı, terleme, ciltte solukluk ve görmede bulanıklaşma bu döneme özgü bulgulardır. Söz konusu uyarı belirtileri sırasında çocuğun oturtulması veya yatırılarak bacaklarının yukarı kaldırılması, atağın tamamen gelişmesini önleyebilmektedir. Ailelerin bu uyarı işaretlerini tanıması, koruyucu yaklaşımın önemli bir bileşeni olarak değerlendirilir.
Bayılma anında çocukta kısa süreli bilinç kaybı, kas tonusunda azalma ve genellikle birkaç saniyeden bir dakikaya kadar süren yere düşme tablosu görülür. Bazı olgularda, beynin geçici oksijensiz kalmasına bağlı olarak birkaç saniyelik kasılma hareketleri gözlemlenebilmektedir. Bu durum, konvülsif senkop olarak adlandırılır ve epileptik nöbetlerle karıştırılabildiği için ayırıcı tanıda dikkatli olunması gereken bir tablodur. Konvülsif senkopta kasılmalar kısa sürelidir, dil ısırma genellikle gözlemlenmez, idrar kaçırma nadirdir ve bilincin geri dönüşü hızlıdır. Buna karşılık epileptik nöbetlerde tipik olarak daha uzun süreli motor aktivite, postiktal konfüzyon ve belirgin yorgunluk gözlemlenir.
Çocuklarda senkop nedenleri arasında ortostatik hipotansiyon da önemli bir yer tutmaktadır. Yatar veya oturur pozisyondan ayağa kalkıldığında, yerçekimine bağlı olarak alt ekstremitelere doğru yığılan kanın dengelenememesi sonucu kan basıncında ani düşüş yaşanır. Bu tablo, özellikle yetersiz sıvı alımı olan, hızlı boy uzaması döneminde bulunan ergenlerde ve uzun süre yatak istirahatı uygulanan çocuklarda görülmektedir. Postüral ortostatik taşikardi sendromu olarak adlandırılan tablo ise ayakta durmaya verilen abartılı kalp hızı yanıtıyla karakterizedir ve özellikle adölesan kız çocuklarında karşılaşılmaktadır. Yorgunluk, baş ağrısı, çarpıntı, konsantrasyon güçlüğü ve egzersiz toleransında azalma eşlik eden bulgular arasında sayılır.
Refleks senkop grubu içinde değerlendirilen bir diğer önemli tablo, situasyonel senkoptur. Öksürük, miksiyon, defekasyon, yutma veya saç tarama gibi belirli durumlarda otonom refleks yanıtların uygunsuz biçimde aktive olmasıyla gelişen bu tabloda, tetikleyici faktörün tanımlanması ayırıcı tanıyı kolaylaştırır. Karotis sinüs hassasiyetine bağlı senkop ise çocukluk çağında oldukça nadir görülmektedir. Solunum tutma nöbetleri ise küçük yaş grubunda, özellikle altı ay ile altı yaş arasında gözlemlenen ve davranışsal bir tetikleyicinin ardından gelişen, siyanotik veya solgun tipte ortaya çıkabilen özel bir tablo olarak değerlendirilir. Söz konusu nöbetler iyi huylu seyirli kabul edilmekle birlikte, ayırıcı tanıda demir eksikliği anemisinin araştırılması önerilmektedir.
Kardiyak kökenli senkop, çocukluk çağı bayılma olgularının küçük bir bölümünü oluştursa da klinik açıdan büyük önem taşımaktadır. Yapısal kalp hastalıkları, aritmiler, kalıtsal iyon kanal hastalıkları, hipertrofik kardiyomiyopati, uzun QT sendromu, aritmojenik sağ ventrikül displazisi ve katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi gibi tablolar, ani kardiyak ölümle ilişkilendirildiği için erken tanı son derece kritik bir hal alır. Egzersiz sırasında veya hemen sonrasında ortaya çıkan, çarpıntı veya göğüs ağrısının eşlik ettiği, uyarı belirtisi olmadan gelişen, yüzüstü düşmeye yol açan, ailede genç yaşta ani ölüm öyküsünün bulunduğu durumlarda kardiyak kökenli bir nedenin varlığı ciddi biçimde araştırılmalıdır. Yüzme sırasında veya yüksek sesli bir uyaranın ardından gelişen senkop tabloları da uzun QT sendromu açısından uyarıcı olarak kabul edilir.
Tanısal değerlendirmenin temelini ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene oluşturmaktadır. Atak öncesi koşullar, vücut pozisyonu, tetikleyici faktörler, habercil belirtilerin varlığı, atağın süresi, eşlik eden semptomlar, toparlanma süresi ve sonrasındaki durum titizlikle sorgulanır. Aile öyküsünde ani kardiyak ölüm, açıklanamayan boğulma vakaları, trafik kazaları, sağırlık ve bilinen kalıtsal kalp hastalıklarının bulunup bulunmadığı araştırılır. Olay anına tanıklık eden kişilerden alınan bilgiler, ayırıcı tanı sürecinde büyük değer taşır. Fizik muayenede kalp sesleri, üfürümler, nabız özellikleri, kan basıncı ölçümleri ve nörolojik değerlendirme dikkatle yapılır. Yatar ve ayakta pozisyonda ölçülen kan basıncı değerleri ortostatik bir bileşenin varlığı konusunda değerli bilgiler sağlar.
Elektrokardiyografi, çocukluk çağı senkop değerlendirmesinde temel bir tetkik olarak yerini korumaktadır. QT aralığı, PR mesafesi, QRS morfolojisi, preeksitasyon bulguları, ventriküler hipertrofi işaretleri ve repolarizasyon anormallikleri yönünden ayrıntılı inceleme yapılır. Kuşkulu bulguların varlığında ekokardiyografi, holter monitorizasyonu, egzersiz testi, eğik masa testi ve gerektiğinde elektrofizyolojik çalışmalar gündeme gelir. Eğik masa testi, refleks kökenli senkopun doğrulanmasında ve ortostatik intoleransın değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Nörolojik kökenli durumların ayırt edilmesi gereken olgularda elektroensefalografi ve beyin görüntüleme yöntemlerine başvurulabilmektedir. Hipoglisemi, anemi ve elektrolit bozuklukları gibi metabolik nedenlerin dışlanması için laboratuvar tetkikleri istenir.
Çocuklarda senkopun ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken bir diğer durum, psikojenik psödosenkoptur. Genellikle ergenlik döneminde, özellikle kız çocuklarında karşılaşılan bu tablo, gerçek bir bilinç kaybı içermemekle birlikte klinik olarak senkopu taklit eder. Atakların sıklığı, süresi, çoklu tanıklar önünde gerçekleşmesi ve yaralanmanın nadir görülmesi gibi özellikler şüphe uyandırır. Psikososyal değerlendirme ve gerektiğinde çocuk ruh sağlığı uzmanıyla birlikte yürütülen yaklaşım, bu olgularda önem kazanır. Migren, geçici iskemik atak, intoksikasyonlar, hipoglisemi ve narkolepsi gibi durumlar da ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken tablolar arasında yer almaktadır.
Vazovagal senkopta yaklaşımın temelini, koruyucu önlemler ve aile eğitimi oluşturmaktadır. Yeterli sıvı alımının sağlanması, tuz alımının dengelenmesi, uzun süre hareketsiz biçimde ayakta durmaktan kaçınılması, sıcak ve kalabalık ortamlarda gerekli önlemlerin alınması, düzenli uyku alışkanlığının kazandırılması ve öğün atlamaktan kaçınılması önerilmektedir. Habercil belirtilerin fark edildiği anda çocuğun oturtulması veya yatırılarak bacaklarının kalp seviyesinin üzerine kaldırılması, atağın gelişmesini önleyebilmektedir. Bacak kasılması, çömelme, ellerin sıkıştırılması ve kolların gerilmesi gibi izometrik karşı basınç manevraları, kan basıncının korunmasına katkı sağlayan yöntemler arasında değerlendirilir. Sık tekrarlayan ataklarda hekim değerlendirmesi sonrasında bireysel yaklaşımla yönetilen ilaç seçenekleri gündeme gelebilmektedir.
Okul ortamında bayılma yaşayan çocukların durumu, özel bir hassasiyet gerektirmektedir. Öğretmenlerin ve okul sağlık personelinin durum hakkında bilgilendirilmesi, beden eğitimi derslerinde alınması gereken önlemlerin belirlenmesi ve atak anında yapılacaklar konusunda yazılı bir planın hazırlanması faydalı kabul edilir. Çocuğun sosyal yaşamından izole edilmemesi, kaygı düzeyinin artırılmaması ve aşırı korumacı tutumlardan kaçınılması, psikososyal gelişim açısından önem taşımaktadır. Spor aktivitelerine katılım kararı, kardiyak değerlendirme sonuçlarına göre bireyselleştirilmelidir. Yapısal kalp hastalığı veya aritmi riski taşıyan olgularda yarışmacı sporlara katılım konusunda dikkatli bir değerlendirme yapılması önerilmektedir.
Çocukluk çağı senkop olgularının büyük çoğunluğu iyi huylu seyirli olup, yaşla birlikte sıklığın azaldığı bilinmektedir. Bununla birlikte, belirli uyarı işaretlerinin varlığı acil değerlendirmeyi zorunlu kılmaktadır. Egzersiz sırasında gelişen bayılma, göğüs ağrısı veya çarpıntının eşlik ettiği ataklar, ailede genç yaşta açıklanamayan ölüm öyküsü, uzayan bilinç kaybı, atak sonrası belirgin konfüzyon, fokal nörolojik bulgular ve travmaya yol açan düşmeler bu açıdan dikkat çekici durumlar olarak kabul edilir. Söz konusu bulguların varlığında çocuk kardiyoloji ve çocuk nöroloji birimlerinin koordineli değerlendirmesi önem kazanır.
Senkop atağı geçiren bir çocuğun aile ortamında değerlendirilmesi sürecinde, gözlem ve doğru bilgilendirmenin değeri büyüktür. Atağın gerçekleştiği koşulların, sürenin, ciltteki renk değişikliklerinin, herhangi bir kasılma hareketinin, bilinç durumunun ve toparlanma süresinin not edilmesi, hekim değerlendirmesinde son derece yararlı bilgiler sağlamaktadır. Mümkün olduğu takdirde olayın video kaydının alınması, ayırıcı tanı sürecine önemli katkı sunmaktadır. Çocuğun korkutulmaması, atak sonrasında sakin bir biçimde rahatlatılması ve gereksiz hastane başvurularıyla yıpratılmaması, çocuğun ruhsal sağlığı açısından önerilen bir yaklaşımdır. Bilinçli aile tutumu, sürecin sağlıklı biçimde yönetilmesinin temel unsurlarından biri olarak değerlendirilmektedir.
Pediatrik senkop değerlendirmesinde multidisipliner yaklaşım, en doğru sonuca ulaşmanın temel yoludur. Çocuk nöroloji, çocuk kardiyoloji, çocuk psikiyatri ve gerektiğinde pediatrik endokrinoloji uzmanlarının birlikte değerlendirme yaptığı durumlarda, hem tanısal başarı artmakta hem de gereksiz tetkik yükü azaltılmaktadır. Çocuğun yaşam kalitesinin korunması, eğitim ve sosyal aktivitelerine devam edebilmesi, fiziksel aktivitelerden gereksiz biçimde uzaklaştırılmaması bütüncül yaklaşımın öncelikleri arasında yer alır. Tekrarlayan ataklarda anksiyete düzeyinin değerlendirilmesi, kaçınma davranışlarının önlenmesi ve gerekli durumlarda psikolojik destek sağlanması, uzun vadeli iyilik halinin korunmasına önemli katkı sunan unsurlar arasında değerlendirilmektedir.
