Diyafram Bozuklukları

Diyafram, göğüs boşluğu ile karın boşluğunu birbirinden ayıran kubbe biçimli kalın bir kastır ve solunumun temel itici gücüdür. Her nefes alıp verişte kasılıp gevşeyerek akciğerlerin havayla dolup boşalmasına aracılık eder. Bu kasın yapısında, hareketinde ya da sinirsel uyarımında ortaya çıkan sorunlar, kişinin günlük hayatını oldukça etkileyen tablolarla karşımıza çıkabilir. Diyafram bozuklukları başlığı altında; diyafram fıtığı, diyafram felci, diyafram zayıflığı, eventrasyon (diyaframın kısmen yükselmesi) ve diyafram kasının istemsiz kasılmasına bağlı kronik hıçkırık gibi farklı durumlar incelenir.

Bu bozukluklar bazen doğumla birlikte fark edilirken bazen de yıllar sonra, nefes darlığı, göğüs ağrısı, mide yanması veya hazımsızlık gibi belirsiz şikayetlerle ortaya çıkabilir. Yakınmalar zaman zaman kalp ya da mide hastalıklarıyla karıştırılır, bu yüzden ayırıcı tanı önem kazanır. Doğru değerlendirme yapıldığında diyafram bozukluklarının önemli bir kısmı uygun yaklaşımla yönetilir ve hasta günlük yaşamına büyük ölçüde döner. Aşağıdaki bölümlerde diyafram bozukluklarının kimlerde görüldüğü, hangi belirtilerle kendini gösterdiği, nedenleri, tanı yöntemleri ve dikkat edilmesi gereken noktalar ele alınmaktadır.

Kimlerde Görülür?

Diyafram bozuklukları her yaş grubunda görülebilen geniş bir hastalık grubudur. Yenidoğanlarda en sık karşılaşılan tablo konjenital diyafram fıtığıdır; bu durumda diyaframın gelişimi sırasında oluşan bir açıklıktan karın içi organlar göğüs boşluğuna doğru yer değiştirir. Bebeklerde solunum güçlüğü, morarma ve beslenme problemleri ile fark edilir. Erişkinlerde ise hiatal herni (mide fıtığı) adı verilen ve midenin bir kısmının göğüs boşluğuna kayması ile karakterize tablo, özellikle 50 yaş üzerindeki bireylerde sıklığı belirgin biçimde artar.

Fazla kilolu bireyler, uzun süre ağır yük kaldıran kişiler, kronik öksürüğü olan sigara içicileri ve kronik kabızlıkla mücadele eden hastalar diyafram fıtığı açısından daha yüksek risk altındadır. Hamilelik döneminde de karın içi basıncın artmasına bağlı olarak mide fıtığı belirtileri ortaya çıkabilir. Doğum sonrasında bu yakınmaların büyük bölümü hafifler. Bağ dokusu zayıflığına yol açan bazı genetik durumlar ve ileri yaşa bağlı kas tonusundaki azalma da tabloyu kolaylaştıran etmenler arasındadır.

Diyafram felci ve eventrasyon ise sıklıkla göğüs bölgesine yönelik geçirilmiş cerrahi girişimler, frenik sinir (diyaframı çalıştıran sinir) hasarı, boyun ya da göğüs travmaları ve bazı nörolojik hastalıklar sonrasında ortaya çıkar. Kalp ameliyatı, akciğer cerrahisi veya boyun bölgesindeki müdahaleler sonrasında bu tabloyla karşılaşmak mümkündür. Kas hastalıkları, ALS (amyotrofik lateral skleroz), Guillain-Barr├® sendromu ve multipl skleroz gibi sinir sistemi hastalıkları olan bireylerde de diyafram fonksiyonunda zayıflama gelişebilir.

Yoğun fiziksel aktivite yapan sporcularda zaman zaman geçici diyafram spazmları görülebilirken, kronik akciğer hastalığı olan KOAH ve astım hastalarında diyafram kası uzun süreli aşırı yüklenmeye bağlı olarak yorulabilir. Bu durum, soluk alıp vermeyi gittikçe güçleştiren bir kısır döngüye yol açar. Sonuç olarak diyafram bozuklukları; doğumsal nedenlerden ileri yaş kas zayıflığına, cerrahi sonrası komplikasyonlardan kronik hastalıkların seyrine kadar geniş bir hasta grubunu ilgilendirir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Diyafram bozukluklarının belirtileri, hastalığın tipine ve şiddetine göre değişkenlik gösterir. En sık karşılaşılan yakınma solunum sıkıntısıdır. Hasta merdiven çıkarken, ağır bir şey taşırken ya da yatar pozisyona geçtiğinde nefes darlığı hissedebilir. Özellikle yatar pozisyonda artan nefes darlığı (ortopne), diyafram felci açısından önemli bir ipucudur. Bazı hastalar gece uykudan nefes alamama hissiyle uyandıklarını ifade eder. Bu durum yaşam kalitesini düşüren ve uyku düzenini bozan bir tablo oluşturur.

Hiatal herni gibi mide fıtığı tablolarında ön planda olan şikayetler ise göğüs kemiği arkasında yanma, ekşi su gelmesi, ağızda acı tat hissi, yutma güçlüğü ve geğirme sıklığında artıştır. Yemek sonrası göğüs ağrısı ve şişkinlik tipiktir. Bu ağrı zaman zaman kalp krizi ağrısı ile karıştırılabilir; bu nedenle kalp kaynaklı sorunların dışlanması önemlidir. Bazı hastalarda ses kısıklığı, kronik öksürük ve diş minesinde aşınma gibi mide asidi reflüsünün dolaylı belirtileri de görülebilir.

Diyafram felci ya da ileri eventrasyonu olan kişilerde göğüs hareketleri asimetrik olabilir. Bir tarafın hareketi belirgin biçimde azaldığında, derin nefes alındığında karın bölgesinde garip bir çekilme veya kabarma izlenebilir. Çocuklarda büyüme geriliği, sık geçirilen solunum yolu enfeksiyonları ve egzersiz toleransında düşüklük dikkat çekici bulgular arasındadır. Sürekli yorgunluk hissi, konuşurken nefesin yetmemesi, uyku sırasında huzursuzluk da eşlik edebilir.

Daha az bilinen bir tablo ise diyafram spazmıdır. Bu durumda göğüs alt kısmında ani başlayan, dakikalar ya da saatler süren ağrılı kasılmalar olur. Hıçkırığın 48 saatten uzun sürmesi ve günlük yaşamı bozması, diyafram kasının istemsiz kasılmalarının patolojik bir boyut kazandığını gösterir. Bütün bu belirtiler birbirinden farklı tablolara işaret edebileceği için dikkatli bir hekim değerlendirmesi gereklidir.

• Yatınca artan nefes darlığı ve gece nefes almakta zorlanma
• Göğüs kemiği arkasında yanma, ekşime ve ağza acı su gelmesi
• Yemek sonrası göğüs ağrısı, şişkinlik ve geğirme sıklığında artış
• Açıklanamayan kronik öksürük, ses kısıklığı ve boğazda yanma hissi
• Egzersiz toleransında düşüş ve sürekli yorgunluk hissi

Nedenleri Nelerdir?

Diyafram bozukluklarının nedenleri doğumsal ve sonradan kazanılmış olarak iki ana grupta incelenir. Doğumsal nedenler arasında en bilineni Bochdalek ve Morgagni adıyla anılan diyafram fıtıklarıdır. Bu tablolarda anne karnındaki gelişim sürecinde diyafram tamamlanmaz ve bir açıklık kalır. Karın organlarının göğüs boşluğuna doğru göç etmesi sonucunda akciğer gelişimi de etkilenebilir. Genetik yatkınlık, bağ dokusu hastalıkları ve gebelik sırasında bazı ilaçlara veya toksinlere maruz kalma süreci olumsuz etkileyebilir.

Sonradan kazanılmış nedenlerin başında karın içi basıncı artıran durumlar yer alır. Obezite, gebelik, kronik kabızlık, sık ıkınma alışkanlığı, kronik öksürüğe yol açan KOAH ve astım gibi hastalıklar zamanla diyafram aralığının genişlemesine ve hiatal herni gelişimine zemin hazırlar. Ağır kaldırma, yanlış teknikle spor yapma ve uzun süreli sıkı korse kullanımı da basınç artışına katkı sağlar. Yaşlanmayla birlikte bağ dokusunun esnekliğini yitirmesi, fıtıklaşma riskini belirgin biçimde artırır.

Travmaya bağlı diyafram yaralanmaları, özellikle trafik kazaları ve yüksekten düşme gibi künt karın travmalarının ardından görülebilir. Delici göğüs ve karın yaralanmaları da diyafram bütünlüğünü bozar. Bu durum acil cerrahi girişim gerektiren ciddi bir tablodur. Kalp ve akciğer cerrahileri sırasında frenik sinire zarar gelmesi diyafram felciyle sonuçlanabilir. Boyun bölgesindeki tümörler ya da bu bölgeye yapılan radyoterapi de sinir hasarına neden olabilir.

Nörolojik kökenli nedenler arasında ALS, multipl skleroz, Guillain-Barr├® sendromu, miyastenia gravis ve omurilik yaralanmaları sayılabilir. Bu hastalıklarda diyaframı çalıştıran sinir uyarımı bozulduğu için kas zamanla güçsüzleşir. Bazı viral enfeksiyonlar da geçici diyafram felcine yol açabilir. Metabolik bozukluklar, elektrolit dengesizlikleri, tiroid hastalıkları ve uzun süreli yoğun bakım yatışlarına bağlı kas erimesi de diyafram fonksiyonunu olumsuz etkileyen etmenler arasındadır.

Tanı Nasıl Konulur?

Diyafram bozukluklarının tanısı, ayrıntılı bir hikaye alma ve fizik muayene ile başlar. Hekim; yakınmaların ne zaman başladığını, hangi durumlarda arttığını, eşlik eden hastalıkları, geçirilmiş ameliyatları ve aile öyküsünü sorgular. Fizik muayenede göğüs ve karın hareketleri, solunum sesleri, kalp sesleri ve karın bölgesindeki hassasiyet değerlendirilir. Akciğer alt kesimlerinde solunum seslerinin azalması veya karın seslerinin göğüs bölgesinde duyulması önemli ipuçlarıdır.

Görüntüleme yöntemleri tanı sürecinin temel basamağıdır. Akciğer grafisi diyafram seviyesini, asimetriyi ve göğüs boşluğunda olmaması gereken yapıları gösterebilir. Floroskopi (hareketli röntgen) ile diyafram hareketleri canlı olarak izlenir; özellikle felç şüphesinde sniff testi (ani burundan nefes çekme sırasında diyafram hareketinin gözlemlenmesi) değerli bilgi verir. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme, diyafram yapısını, fıtık içeriğini ve çevre organlarla ilişkisini ayrıntılı biçimde ortaya koyar.

Mide fıtığı şüphesinde üst sindirim sistemi endoskopisi sıklıkla başvurulan yöntemdir. Endoskopi sırasında yemek borusu, mide girişi ve mide iç yüzeyi doğrudan görüntülenir; reflünün yol açtığı yaralanmalar ve fıtığın boyutu belirlenir. pH-metre ve manometri (yemek borusu basınç ölçümü), reflü ve yutma bozukluklarının ayrıntılı incelenmesinde kullanılır. Bu testler özellikle cerrahi karar verilmeden önce kesin tanı sağlar.

Solunum fonksiyon testleri, diyafram zayıflığının derecesini belirlemekte yardımcı olur. Hem oturur hem yatar pozisyonda yapılan ölçümler arasındaki belirgin fark, diyafram disfonksiyonu lehine değerlendirilir. Sinir iletim çalışmaları ve elektromiyografi (EMG), frenik sinir ve diyafram kasının elektriksel aktivitesini ölçerek nörolojik kökenli sorunları aydınlatır. Kan testleri, ek hastalıkların taranması ve cerrahi öncesi genel durumun belirlenmesi için istenir.

• Akciğer grafisi ve floroskopi ile diyafram hareketinin değerlendirilmesi
• Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme
• Üst sindirim sistemi endoskopisi, pH-metre ve manometri
• Solunum fonksiyon testleri ve oturur-yatar karşılaştırma
• Sinir iletim çalışmaları ve elektromiyografi (EMG)

Komplikasyonlar Nelerdir?

Diyafram bozuklukları zamanında fark edilmediğinde önemli sağlık sorunlarına yol açabilir. Hiatal herni hastalarında kontrolsüz mide asidi reflüsü, yemek borusunda kronik iltihaplanmaya, daralmaya ve Barrett özofagusu adı verilen ön kanser tablosuna zemin hazırlayabilir. Uzun süreli reflü, yemek borusu kanseri açısından risk artışına neden olur. Bunun yanında, fıtıklaşan mide bölümünün sıkışması nadir ancak ciddi bir tablo olan strangülasyona (boğulmuş fıtık) yol açabilir ve acil cerrahi gerektirir.

Diyafram felci ya da ileri zayıflığı olan kişilerde solunum yetmezliği gelişme riski yüksektir. Özellikle gece yatarken oksijen düzeyinin düşmesi, uyku apnesine benzer şikayetlere, sabah baş ağrısına ve gündüz aşırı uykululuğa yol açar. Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, atelektazi (akciğer dokusunun sönmesi) ve pulmoner hipertansiyon (akciğer atardamarında basınç artışı) gibi tablolar uzun dönem komplikasyonlar arasında yer alır. Çocuklarda büyüme geriliği ve gelişimsel gecikme de görülebilir.

Konjenital diyafram fıtığı olan yenidoğanlarda akciğer gelişiminin yeterince tamamlanamaması, ciddi solunum sıkıntısına ve yoğun bakım gereksinimine yol açar. Travmatik diyafram yaralanmalarının fark edilmemesi durumunda, karın organlarının zamanla göğüs boşluğuna kayması ve burada sıkışması söz konusu olabilir. Bu hastalarda ani başlayan şiddetli göğüs ve karın ağrısı, kusma ve şok tablosu gelişebilir. Geç dönemde fark edilen travmatik fıtıklar daha karmaşık cerrahi gerektirir.

Kronik diyafram disfonksiyonu, kalp üzerinde de baskı oluşturarak ritim bozukluklarına ve kalp yetmezliği belirtilerinin ağırlaşmasına katkı sağlayabilir. Sürekli nefes darlığı yaşayan hastalarda kaygı bozuklukları, depresyon ve sosyal izolasyon sık görülen psikolojik komplikasyonlardır. Yaşam kalitesinde belirgin düşüş, iş ve aile hayatını da etkileyebilir. Bu nedenle diyafram bozukluklarının erken tanınması ve düzenli takibi büyük önem taşır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Bazı belirtiler diyafram bozuklukları açısından dikkatle ele alınmalı ve hekim değerlendirmesi geciktirilmemelidir. Yatınca artan ve oturunca rahatlayan nefes darlığı yaşıyorsanız, özellikle gece uykudan nefes alamama hissiyle uyanıyorsanız bir uzmana başvurmanız uygun olur. Egzersiz sırasında nefesinizin beklenenden çok daha çabuk yetmemesi, merdiven çıkarken zorlanmanın artması da değerlendirilmesi gereken belirtilerdir. Bu yakınmaları kalp ya da akciğer kaynaklı sorunlarla karıştırmamak için ayrıntılı muayene gerekir.

Sık sık göğüs kemiği arkasında yanma, ekşi su gelmesi, yutma güçlüğü, açıklanamayan ses kısıklığı ya da kronik öksürük yaşıyorsanız hiatal herni veya benzeri tablolar açısından kontrol edilmeniz önerilir. Reçetesiz mide ilaçlarını uzun süredir kullanıyor ancak şikayetleriniz devam ediyorsa, ilaç dozunu kendiniz artırmak yerine bir hekime başvurmanız daha uygundur. Yutarken takılma hissi, kilo kaybı veya kansızlık eşlik ediyorsa değerlendirme bekletilmemelidir.

Trafik kazası, yüksekten düşme veya delici-kesici yaralanma sonrasında göğüs ve karın bölgesinde ağrı, nefes darlığı, kusma gibi yakınmalar gelişiyorsa acil servise başvurmanız gerekir. Ani başlayan şiddetli göğüs ağrısı, terleme, dudak ve tırnaklarda morarma, bilinç bulanıklığı ya da çarpıntı yaşıyorsanız hiç beklemeden en yakın sağlık kuruluşuna ulaşmanız önemlidir. 48 saatten uzun süren, uyku ve beslenme düzeninizi bozan hıçkırık atakları da hekim değerlendirmesi gerektirir.

Mevcut bir akciğer ya da kalp hastalığınız varsa ve son dönemde nefes darlığınızda artış, egzersiz toleransınızda düşüş yaşıyorsanız düzenli kontrolünüzü erkene almanız doğru olur. Geçirilmiş kalp veya akciğer cerrahisi sonrasında yeni başlayan solunum sıkıntısı, omuz ağrısı veya öksürük diyafram fonksiyonundaki sorunlara işaret edebilir. Erken başvuru, hem tanı sürecini hızlandırır hem de uygun yönetim planının zamanında oluşturulmasını sağlar.

Son Değerlendirme

Diyafram bozuklukları, solunumun temel kasını ilgilendiren ve doğumdan ileri yaşa kadar geniş bir hasta grubunu kapsayan tablolardır. Nefes darlığından mide yanmasına, kronik öksürükten gece uyanmalara kadar pek çok farklı belirti ile karşımıza çıkabilir. Doğru tanı için ayrıntılı muayene, görüntüleme yöntemleri ve gerektiğinde solunum, sindirim ve sinir sistemi testlerinin bir arada değerlendirilmesi gerekir. Erken fark edildiğinde önemli bir kısmı uygun yaklaşımla yönetilir ve hasta günlük yaşamına döner; gecikme ise solunum yetmezliği ve kronik reflü gibi ciddi sorunlara yol açabilir.

Koru Hastanesi Dahiliye bölümünde uzman hekimlerimiz, diyafram bozuklukları gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.