Descemet Membran Endotel Keratoplasti kısaca DMEK ameliyatı, kornea nakli cerrahisinde ulaşılmış en anatomik ve en seçici lameller yaklaşımdır. Bu yöntemde alıcı kornenin yalnızca hastalıklı Descemet membranı ve tek sıra endotel hücre tabakası çıkarılır; yerine donör gözden hazırlanan on ila on beş mikron kalınlığındaki saf Descemet-endotel kompleksi yerleştirilir. Toplam nakledilen doku katmanı bir kağıt yaprağının çok altındadır ve bu incelik hem görme keskinliğinin kısa sürede yerine gelmesini hem de rejeksiyon riskinin klasik penetran keratoplasti ile karşılaştırıldığında dramatik biçimde azalmasını sağlar. Koru Hastanesi Göz Hastalıkları biriminde DMEK ameliyatı, göz bankası koordinasyonu, mikrocerrahi altyapı ve postoperatif hasta izlem protokolü birlikte kurgulanmış bir süreç olarak yürütülür; hasta ameliyathaneden çıktığı andan itibaren pozisyonlama, damla takvimi, endotel hücre yoğunluğu ölçümü ve refraksiyon dengelenmesi aynı ekip tarafından takip edilir.
DMEK Ameliyati Kornea Naklinden Farkli Olarak Hangi Tabakayi Degistirir?
Klasik kornea nakli olarak bilinen penetran keratoplasti, kornea kalınlığının tamamını yani epitel, Bowman tabakası, stroma, Descemet membranı ve endotel hücre tabakasını tek bir yuvarlak buton halinde çıkarır ve donör dokunun aynı katmanlı tam kalınlıkta buton biçimindeki karşılığını kenardan kenara sütür ile bağlar. Bu yöntem hastalık kornea kalınlığının her yerinde bulunduğunda anlamlıdır; ancak asıl sorun yalnızca en arkadaki endotel hücre tabakasının pompalama işlevini yitirmiş olmasıysa, sağlam olan on ila on beş bin arasındaki stromal lamelin, kollajen mimarisinin ve ön yüzeyin çıkarılması aslında gerekmeyen bir katmanın feda edilmesi anlamına gelir. DMEK ameliyatında bu tablo tersine çevrilmiştir; cerrah alıcı kornenin ön yüzeyine, epiteline, Bowman tabakasına ve on ila on beş bin mikron arası olan asıl stromal iskelete hiç dokunmaz. Sadece ve sadece kornenin arka yüzeyindeki iki katmanlı yapı hedef alınır. Bu katmanlar Descemet membranı adı verilen ince bazal membran ile hemen üzerinde tek sıralı olarak yerleşmiş endotel hücrelerinden oluşur. Descemet membranı yaklaşık on ila on beş mikron kalınlığındadır; endotel hücre tabakası bir sıra hücreden ibaret olup görevi ön kamaradaki hümör akizin kornea içine sızmasını aktif pompa mekanizması ile geri çekmektir. Bu iki yapı bir yaprak gibi birbirine yapışıktır ve DMEK ameliyatında donör gözden bu yaprak dikkatle soyularak alıcı gözün eşdeğer bölgesine yerleştirilir. Nakledilen dokunun toplam kalınlığı bir insan saçının onda birine yakındır ve yerleştirildiğinde alıcı stromaya sütürsüz olarak yapışır. Yani DMEK aslında bir doku değiştirme değil, kornenin bozulmuş tek hücre sırasının ve onun tutunduğu membranın seçici olarak yenilenmesidir. Bu farklılık ameliyat sonrası görme keskinliğinin daha hızlı yükselmesinin, refraksiyonun daha stabil kalmasının ve rejeksiyonun daha az görülmesinin altında yatan temel nedendir.
Fuchs Endotel Distrofisinde DMEK Neden Ilk Tercih Edilen Yontemdir?
Fuchs endotelyal distrofisi, kornenin arka yüzeyindeki endotel hücrelerinin genetik olarak öngörülen bir hızda erimesi, yerlerine guttata adı verilen damlacık biçiminde membran çıkıntılarının yerleşmesi ve zamanla pompalama kapasitesinin çökmesi ile giden ilerleyici bir hastalıktır. Hastalığın erken evresinde sabah bulanıklığı ve akşam belirgin biçimde açılan görme tipik yakınmadır; ilerlemiş evrede kornenin sürekli ödemli kalması, epitel altında bül oluşumu ve batıcı ağrı tabloya eklenir. Bu tablonun tedavisi biyolojik olarak eksik olan tek şeyi yani sağlıklı endotel hücre sırasını yerine koymaktır. Klasik penetran keratoplasti eksikliği kapatır ama kornenin diğer sağlam katmanlarını da beraberinde çıkardığı için yüksek astigmatizma, sütür kaynaklı komplikasyonlar ve uzun görme rehabilitasyonu ile birlikte gelir. DSAEK bu problemi kısmen çözer, ancak nakledilen dokunun içinde ince de olsa bir stromal katman vardır ve bu katman kornenin arka yüzeyine bir miktar hiperopik kayma ve interfaz bulanıklığı ekler. DMEK ameliyatında ise hastalığın olduğu düzlemin tam karşılığı yerleştirilir; bir mikrometre bile fazla doku bırakılmaz. Bu nedenle Fuchs endotelyal distrofisinde DMEK, hem kısa sürede geri kazanılan görme keskinliği hem de kornenin optik düzleminin nakle uğramamış gibi kalması nedeniyle günümüz standart tedavi seçeneğidir. Hastalığın erken evresinde yapılan DMEK sıklıkla katarakt cerrahisi ile aynı seansta triple prosedür olarak birleştirilir; bu yaklaşım hem lens kaynaklı bulanıklığı hem endotel yetmezliğini tek ameliyatta çözer ve hastanın rehabilitasyon süresini kısaltır. Deneyimli göz hastalıkları ekipleri Fuchs tanısı konmuş bir hastada karar verirken guttata yoğunluğunu, santral kornea kalınlığını, sabah-akşam görme farkını, katarakt varlığını ve hastanın günlük görsel yükünü birlikte değerlendirir; DMEK gerektiren evreye geçmiş her hastada birinci seçenek olarak sunulur.
DMEK ile DSAEK Arasindaki Gorsel Keskinlik ve Iyilesme Farki Nelerdir?
DSAEK yani Descemet stripping otomatize endotelyal keratoplasti tekniği, alıcı kornenin Descemet ve endotel tabakasını çıkardıktan sonra donörden hazırlanmış yaklaşık yüz ila yüz elli mikron kalınlığında bir posterior stromal-endotel dilimi yerleştirmeyi hedefler. Bu dilim mikrokeratom veya femtosaniye lazer ile kesildikten sonra ön kamaraya sokulur ve hava kabarcığı ile alıcı stromanın arka yüzeyine yapıştırılır. Teknik olarak öğrenilmesi ve uygulanması DMEK'e göre kolaydır, greft manipülasyonu daha stabildir ve dettachment riski görece azdır. Ancak nakledilen dokunun içinde stromal bir tabaka bulunması iki soruna neden olur; birincisi hasta stroma ile donör stroma arasındaki interfaz düzleminde ışığın hafif bir dağılmaya uğraması ve son görme keskinliğinin sıklıkla yirmi otuz ile yirmi kırk arasında sıkışması, ikincisi ise donör dokusunun periferde daha kalın merkezde daha ince olacak şekilde asimetrik kesilebilmesinin yaklaşık bir ila bir buçuk diyoptri hiperopik kayma yaratmasıdır. DMEK ameliyatında ise nakledilen dokunun içinde stroma yoktur; sadece Descemet ve endotel vardır. Bu durum optik interfazı ortadan kaldırır ve refraktif kayma neredeyse sıfırdır. Klinik olarak bu farklılık hasta için şu şekilde görünür; DMEK sonrası hastaların yaklaşık yüzde sekseni yirmi otuzun üzerinde görme keskinliğine ulaşırken, önemli bir kısmı yirmi yirmi beş veya yirmi yirmi düzeyine varır. Aynı süre içinde DSAEK sonrası yirmi yirmi beş üzerine çıkabilen hasta oranı belirgin biçimde daha azdır. İyileşme hızı da farklıdır; DMEK sonrası ilk üç ay içinde net görme sıklıkla otururken, DSAEK sonrası altı ay hatta bir yıla uzayan bir stabilizasyon süreci beklenir. Öte yandan DMEK teknik olarak daha zor, greft daha kırılgan ve dettachment ihtimali daha yüksek olduğu için deneyimli merkezlerde uygulanmalıdır. Kornea nakli ekipleri endotel yetmezliği olan bir hastada seçim yaparken hastanın ön kamara derinliği, iris anatomisi, geçirilmiş cerrahiler, glokom filtrasyon cerrahisi varlığı ve hedeflenen görme kalitesi düzeyini birlikte değerlendirir; standart Fuchs ve psödofakik büllöz keratopati vakalarında DMEK öncelikli seçenek olarak sunulur, kompleks ön segmentli olgularda ise DSAEK tercih edilebilir.
Donor Endotel Dokusu Nasil Hazirlanir ve Ne Kadar Ince Kesilir?
DMEK ameliyatının başarısı büyük ölçüde donör dokunun hazırlanma aşamasında belirlenir. Göz bankasından temin edilen kornea-sklera diski, koruma solüsyonu içinde saklanmış tam kalınlıkta bir kornea parçasıdır ve endotel yüzeyi aşağı bakacak şekilde hazırlık masasına yerleştirilir. Bu aşamada uygulanan teknik SCUBA yani submerged corneal scleral tissue under artificial anterior chamber olarak adlandırılan sıvı altında soyma tekniği ya da masa üstünde stripping olarak bilinen kuru soyma yöntemi olabilir. Her iki yaklaşımda da hedef, kornenin arka yüzeyindeki Descemet membranı ile endotel hücre tabakasının, hemen üzerindeki stromal dokuyu koparmadan tek bir yaprak halinde ayrılmasıdır. Cerrah forsepsle Descemet kenarını hafifçe kaldırır, periferden merkeze doğru daireler çizerek yavaşça soyar; işlem sırasında endotel hücrelerine mekanik hasar vermemek için yaprak asla düz açılmaz, doğal olarak dışa doğru kıvrılmasına izin verilir. Ayrılan Descemet-endotel yaprağının kalınlığı on ila on beş mikron arasındadır; bir milimetrenin binde onu ile binde on beşi kadar. Karşılaştırmak için insan saçının çapı yaklaşık altmış ila yetmiş mikrondur, yani nakledilecek doku bir saç telinin dörtte biri kadar incedir. Bu ince yaprak ayrıldıktan sonra endotel yüzeyi trypan mavisi boyası ile boyanır; bu boya hem yaprağın görünürlüğünü artırır hem cerraha yönlendirme sırasında hangi tarafın endotel hangi tarafın stroma olduğunu ayırt etme imkanı sağlar. Endotel yönünü işaretlemek için genellikle S veya F harfi biçiminde küçük bir kenar işareti kesilir; bu işaret ameliyat sırasında ön kamaraya yerleşen greftin ters yerleştirilmemesini garanti eder. Ters yerleştirme yani endotelin stroma tarafına dönük kalması nakli fonksiyonsuz kılar ve hemen fark edilmezse ikinci bir müdahale gerektirir. Hazırlanan yaprak endotelyal yönde markalanmış olarak koruma solüsyonu içinde bekletilir ve steril inserter tübüne yüklenerek ameliyathaneye ulaştırılır. Deneyimli kornea nakli merkezlerinin çalıştığı göz bankası koordinasyonunda donör hazırlığı ameliyattan iki ila dört saat önce tamamlanır; donör yaşı, endotel hücre sayımı, ölüm sonrası koruma süresi ve mikrobiyolojik uygunluk raporu ameliyat başlamadan cerraha ulaştırılır.
Ameliyatta Kullanilan Hava veya Gaz Kabarcigi Ne Ise Yarar?
DMEK ameliyatında nakledilen Descemet-endotel yaprağı ön kamaraya yerleştirildikten sonra sütür kullanılmadan alıcı stromanın arka yüzeyine yapıştırılır. Bu yapıştırma işlemi hava veya bir soluma gazı olan sülfür heksaflorid gazı yani SF6 kullanılarak yapılır. Cerrah greft doğru pozisyonda açıldıktan ve endotel yüzeyi aşağı bakacak biçimde yerleştikten sonra ince kanül ile ön kamaranın tamamına yakınını hava ya da yüzde yirmi konsantrasyonda SF6 gazı ile doldurur. Bu kabarcık iki temel görev üstlenir; birincisi greftin arkadan öne doğru yani stromaya doğru bastırılıp yapışmasını sağlar, ikincisi ilk saatlerdeki pompa fonksiyonu tam olmayan endotelin altına sıvı sızmasını önleyerek yapışma yüzeyini kuru tutar. Hava kabarcığı yaklaşık kırk sekiz saatte kendiliğinden emilir; SF6 gazı ise sekiz ila on gün ön kamarada kalır. Kısa süreli kalıcılık istenen olgularda hava tercih edilirken dettachment riskini artıran ön kamara anatomisine sahip hastalarda daha uzun süreli yapışma sağlayan SF6 seçilir. Kabarcığın büyüklüğü ameliyat bitiminde yaklaşık ön kamaranın yüzde seksen ile yüzde doksanını kaplayacak şekilde ayarlanır; bu oran gizli pupiller bloka neden olmayacak kadar küçük, greft yapışmasını sağlayacak kadar büyüktür. Ameliyat sonunda hastanın göz içi basıncı ölçülür ve gaz-hava dengesi yeniden gözden geçirilir; gerekirse periferik iridotomi açılarak akiz humor sirkülasyonu güvenceye alınır. Hastanın ameliyatın hemen ardından kısa süreli yüksek göz içi basıncı yaşamaması için bu iridotomi kritik önemdedir. Kabarcığın altında bir süre görme belirgin biçimde bulanıktır; hasta genellikle üstten aşağı doğru bir su seviyesi bandı hisseder. Gaz emildikçe bu bant iner, üst kısımdan itibaren netlik döner. Bu süreç normaldir ve hastaya ameliyat öncesi ayrıntılı olarak anlatılır. Kabarcık uygulamasının tekniği DMEK sonuçlarını doğrudan etkiler; yetersiz kabarcık dettachment ile sonuçlanır, aşırı kabarcık pupiller blok ve akut basınç yükselmesine neden olur. Bu nedenle kabarcığın miktarı, konsantrasyonu ve postoperatif izlemi standart bir protokole bağlıdır.
DMEK Sonrasi Yuzustu Yatma Neden Zorunludur ve Kac Gun Surer?
DMEK ameliyatında yerleştirilen Descemet-endotel yaprağı sütürsüz olarak alıcı stromaya yapışır; bu yapışmanın gerçekleşmesi için ilk yirmi dört ila kırk sekiz saat kritik önemdedir. Ön kamaradaki hava veya gaz kabarcığı yer çekimi kanunlarına göre yukarı doğru yükselir; hasta sırt üstü yani yüzü tavana bakacak biçimde uzandığında bu kabarcık ön kamaranın arka yüzeyine yani kornenin iç yüzeyine yaslanır ve greftin tam olarak yapışmasını sağlayacak basıncı üretir. Aksi bir pozisyonda örneğin yan yatarken veya oturur durumda kabarcık greftin yalnızca bir kısmına temas eder, greft yaprağının bir kenarı sıvı ile temas eder ve dettachment yani ayrılma başlar. Bu nedenle hastadan ameliyat sonrası ilk gün mümkün olduğunca sırt üstü pozisyonda kalması, tuvalet ve zorunlu ihtiyaçlar dışında kalkmaması istenir. Sırt üstü pozisyon halk arasında yüzüstü yatma olarak yanlış anımsansa da DMEK için doğru pozisyon yüzü tavana bakan sırt üstü pozisyondur; bu pozisyona İngilizce literatürde face up positioning denir. Bu detay çok önemlidir çünkü retina cerrahisinde uygulanan vitrektomi sonrası pozisyon ise yüzüstüdür ve hastalar bu iki cerrahiyi karıştırabilir. Sırt üstü pozisyon ilk yirmi dört saatte kesin, ikinci gün büyük çoğunlukla ve üçüncü gün mümkün olduğunca sürdürülür. Üçüncü günden sonra kabarcık zaten büyük oranda emilmiş olduğu için pozisyon zorunluluğu kalkar; hasta normal yaşamına ancak ağır egzersiz, yüksek pres oluşturan pozisyonlar ve göz ovuşturmadan kaçınarak döner. Uyku sırasında hastanın döndüğü ve sırt üstü kalmadığı endişesi genellikle abartılıdır; erken saatlerde hasta ön kamaradaki kabarcık nedeniyle görme bulanıklığı hisseder ve doğal olarak sırt üstü yatmayı tercih eder. Ameliyat sonrası ilk kontrol sıklıkla ertesi gün yapılır; bu kontrolde greftin yapışması, kabarcığın büyüklüğü ve göz içi basıncı değerlendirilir. Yapışma yeterli değilse üçüncü ila beşinci gün arasında rebubbling adı verilen ek işlem uygulanır. Pozisyona uyum, dettachment ihtimalini belirgin olarak azaltan en önemli hasta katkısıdır ve bu nedenle ameliyat öncesi ayrıntılı olarak anlatılır.
Endotel Greft Ayrilmasi (Detachment) Durumunda Rebubbling Nasil Yapilir?
DMEK ameliyatı sonrası ilk hafta içinde greftin bir kenarının alıcı stromadan ayrılması yani parsiyel ya da total dettachment gelişebilir. Bu durum yayınlarda yüzde on ile yüzde yirmi arasında bildirilir; deneyimli cerrahlarda oran alt sınıra iner. Dettachment ilk günkü kontrolde biyomikroskopla, ön segment optik koherens tomografisi ile veya oklüzyon skorlanarak saptanır. Parsiyel dettachment yani greftin küçük bir sektöründe ayrılma olması durumunda ek müdahale yapılmadan izlem yeterli olabilir; küçük ayrılmalar zamanla kendiliğinden yeniden yapışır. Ancak santral bölgeyi kapsayan, greftin üçte birinden fazlasını içeren veya artmakta olan dettachment durumlarında rebubbling adı verilen ek işlem yapılır. Rebubbling ameliyathanede topikal anestezi altında birkaç dakika süren küçük bir işlemdir. Cerrah ince bir 30 gauge iğneyi limbustan ön kamaraya girer, mevcut sıvıyı dışa alır ve yeniden hava veya SF6 gazı verir. Yeni kabarcık ayrılmış olan greft kenarını arkadan yeniden stromaya yapıştırır; hasta ameliyathaneden sırt üstü pozisyonda çıkar ve dettachment sonrası aynı pozisyon kuralları tekrar uygulanır. Rebubbling gerektiren olgularda ikinci girişimin başarı oranı yaklaşık yüzde seksen beş ile yüzde doksandır. Nadiren üçüncü bir rebubbling gerekebilir; bu durum genellikle donör hazırlığındaki bir sorunu ya da alıcı ön kamara anatomisinin greft yapışmasına elverişsiz olduğunu düşündürür ve gerekirse yeni bir donör dokusu ile revizyon planlanır. Rebubbling özel bir komplikasyon değil, DMEK ameliyatının bilinen ve önlem alınan bir olası ek adımıdır; hasta ameliyat öncesi bu ihtimalden mutlaka haberdar edilir. Rebubbling sonrası endotel hücre kaybı sınırlıdır ve uzun dönem greft ömrünü belirgin biçimde etkilemez. Standart kornea nakli protokollerinde DMEK sonrası tüm hastalar ameliyatın ertesi günü, üçüncü günü ve yedinci günü yapılan kontrollerle izlenir; dettachment saptanan olgularda rebubbling aynı ekip tarafından mesai içinde uygulanır.
DMEK Ameliyatinda Greft Rejeksiyon Riski Diger Kornea Nakillerine Gore Nasildir?
Kornea nakli sonrası greft rejeksiyonu, alıcı bağışıklık sisteminin nakledilen doku üzerindeki yabancı antijenleri tanıyarak yönelttiği reaksiyondur. Bu reaksiyon endotel katmanında meydana geldiğinde greftin pompa fonksiyonu bozulur, kornea ödemli hale gelir ve tedavi edilmezse greft yetmezliği gelişir. Klasik penetran keratoplasti sonrası rejeksiyon insidansı beş yıllık takipte yüzde on beş ile yüzde yirmi civarındadır; nakledilen dokunun içinde epitel, stroma ve endotel gibi çok sayıda antijen taşıyıcı katman bulunması bu oranın altında yatan temel nedendir. DSAEK sonrası rejeksiyon oranı posterior stromal katmanın azalmış antijenik yükü nedeniyle daha düşük olup yaklaşık yüzde altı ile yüzde dokuz aralığındadır. DMEK ameliyatında ise nakledilen dokunun içinde neredeyse hiç stroma yoktur; sadece Descemet membranı ve tek sıra endotel hücre bulunur. Nakledilen antijenik yük çok azdır ve buna bağlı olarak rejeksiyon insidansı beş yıllık takipte yüzde bir ile yüzde iki arasındadır. Bu rakam kornea nakli tarihinde ulaşılabilmiş en düşük rejeksiyon oranıdır ve DMEK ameliyatının popülerleşmesindeki en önemli klinik nedenlerden biridir. Buna karşın rejeksiyon riski sıfır değildir; hasta ameliyat sonrası uzun dönem topikal steroid damla kullanmak zorundadır ve rejeksiyon belirtileri konusunda eğitilir. Klasik rejeksiyon bulguları ani başlayan görme bulanıklığı, kızarıklık, ışığa hassasiyet ve ağrıdır; hasta bu bulguları hissettiğinde vakit kaybetmeden Göz Hastalıkları biriminin acil hattına başvurmalıdır. Erken tanı ile rejeksiyon büyük oranda yoğun steroid damla tedavisi ile geri döndürülebilir; geç kalınırsa endotel hücre kaybı kalıcı olabilir. Rejeksiyon riskinin bu kadar düşük olması DMEK ameliyatının HLA doku uyumu ve sistemik immünsupresif ilaç gerektirmediği anlamına da gelir; hastanın kullanacağı tek immün baskılayıcı ilaç düşük doz topikal steroid damladır. Bu durum hem tedavi maliyetini hem sistemik yan etki yükünü belirgin biçimde azaltır.
Ameliyat Sonrasi Gorme Ne Zaman Netlesir ve Refraksiyon Ne Zaman Stabillenir?
DMEK ameliyatının hasta için en belirgin avantajlarından biri görme keskinliğinin diğer kornea nakli yöntemlerine göre çok daha hızlı yerine gelmesidir. İlk hafta ön kamaradaki kabarcık nedeniyle görme belirgin biçimde bulanıktır; hasta yalnızca ışık algısı veya el hareketi düzeyinde görüş bildirir. Bu evre normaldir ve endişe verici değildir. İkinci haftadan itibaren kabarcık tamamen emilir ve kornea ödemi çözülmeye başlar; hastalar bu dönemde günlük hayat için yeterli, gözlüksüz yaklaşık yirmi kırk yirmi altmış aralığında bir görme keskinliği bildirir. Birinci ay sonunda görme genellikle yirmi otuz civarına yükselir; üçüncü ay sonunda hastaların büyük çoğunluğu yirmi yirmi beş ya da yirmi yirmi düzeyine ulaşır. Altıncı ay sonunda hem görme hem refraksiyon stabilize olur ve final gözlük reçetesi çıkarılabilir. Karşılaştırmak gerekirse penetran keratoplasti sonrası final görme keskinliği ancak on iki ila on sekiz ay sonra stabilleşir ve pek çok hastada yirmi otuz üzerine çıkmaz; DSAEK sonrası ise altı ila on iki ay arası bir stabilizasyon süresi ve daha düşük final keskinlik beklenir. DMEK ameliyatının bu hızlı görme rehabilitasyonu, çalışan ve günlük görsel yükü yüksek olan hastalar için belirgin bir avantajdır. Refraksiyon açısından da DMEK sonrası değişim minimaldir; nakledilen dokuda stromal katman olmadığı için refraktif kayma neredeyse sıfırdır ve önceden hesaplanmış göz içi lens gücü değerinin kayması söz konusu değildir. Bu durum DMEK ile katarakt cerrahisinin aynı seansta yani triple prosedür olarak birleştirilmesini güvenli hale getirir; hesaplanan göz içi lens ameliyat sonrası refraksiyonda yerini tam olarak korur. Astigmat açısından da fark belirgindir; sütür kullanılmadığı için sütüre bağlı astigmatizma sıfırdır ve nakledilen doku santral simetrisini koruduğu için oluşabilecek indüklenen astigmatizma bir diyoptrinin altındadır. Bu değerler penetran keratoplasti sonrası sıkça görülen üç ila beş diyoptrilik astigmatizma ile karşılaştırıldığında DMEK'in optik olarak neredeyse doğal kornenin muadili olduğunu gösterir.
Katarakt Cerrahisi ile DMEK Ayni Seansda (Triple Prosedur) Uygulanabilir mi?
Endotelyal disfonksiyonu olan hastaların önemli bir kısmı aynı zamanda katarakt hastasıdır; özellikle Fuchs endotelyal distrofisi tipik olarak ileri yaşlarda görüldüğü için katarakt bir arada bulunur. Bu iki sorunun ayrı seanslarda ele alınması hem iki ameliyatı gerektirir hem katarakt cerrahisi endotel hücre kaybını artırarak DMEK'in başarısını olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle günümüzde uygun hastalarda katarakt cerrahisi, göz içi lens implantasyonu ve DMEK aynı seansta uygulanmaktadır; bu yaklaşıma triple prosedür veya kombine cerrahi denir. Triple prosedürde önce fakoemülsifikasyon ile katarakt alınır, kapsül kesesine katlanabilir göz içi lens yerleştirilir ve daha sonra DMEK adımlarına geçilir. Katarakt cerrahisi sırasında endotel korumak için düşük fluidik akış, dispersif viskoelastik madde ve kısa efektif fako süresi tercih edilir. Fakoemülsifikasyon tamamlandıktan ve göz içi lens güvenli biçimde yerleştikten sonra ön kamaradaki viskoelastik tam olarak yıkanır; ardından alıcı Descemet membranı sekiz milimetre çapında dairesel olarak soyulur ve DMEK grefti yerleştirilir. Triple prosedürün belirgin avantajları vardır; tek ameliyat ile hasta hem katarakttan hem endotel yetmezliğinden kurtulur, iyileşme süreci tek bir takvim üzerinden yürür, iki ayrı ameliyat maliyeti ve sistemik yükü azalır. Refraktif açıdan da DMEK sonrası neredeyse hiç kayma olmadığı için triple prosedür sonrası göz içi lens hesaplaması güvenilir kalır ve hedef refraksiyon büyük oranda tutturulur. Triple prosedürün göreli dezavantajı ameliyat süresinin uzaması ve teknik zorluğun artmasıdır; deneyimli merkezlerde bu dezavantajlar başarıyı etkilemez. Kornea nakli merkezlerinde Fuchs tanısı ile başvuran ve eşlik eden katarakt olan hastalar preoperatif olarak biyometrik ölçüm, endotel hücre sayımı, kornea kalınlığı ve ön kamara derinliği açısından değerlendirilir; uygun bulunanlarda triple prosedür ilk seçenek olarak sunulur. Böylece hasta tek bir ameliyat süreci ile hem net gören lens hem net gören kornea kazanır ve rehabilitasyon süreci hem zaman hem konfor açısından belirgin biçimde kısalır.
Endotel Hucre Yogunlugu Ameliyattan Sonra Nasil Degisir ve Greft Omru Ne Kadardir?
Sağlıklı bir yetişkin kornesinde endotel hücre yoğunluğu yaklaşık iki bin beş yüz ile üç bin hücre kare milimetre arasındadır. Yaşlanma ile bu değer yılda yüzde yarım oranında azalır; endotelyal hastalıklarda ise azalma çok daha hızlıdır ve kornea beş yüz hücre kare milimetrenin altına düştüğünde pompalama fonksiyonu bozulur ve dekompanse olur. DMEK için hazırlanan donör dokusu genellikle iki bin beş yüz ile üç bin beş yüz hücre kare milimetre yoğunluğunda seçilir. Nakil işlemi sırasında hazırlık, taşıma, yükleme, açma ve konumlandırma aşamalarında bir miktar endotel hücre kaybı beklenir; bu kayıp ameliyat başarısına ve tekniğe bağlı olarak yüzde on beş ile yüzde otuz arasındadır. Yani ameliyattan bir ay sonra kornea üzerindeki endotel hücre yoğunluğu yaklaşık bin sekiz yüz ile iki bin beş yüz hücre kare milimetre aralığındadır ki bu değer sağlıklı bir kornenin işlevini yerine getirmesi için fazlasıyla yeterlidir. Uzun dönemde endotel hücre kaybı yıllar içinde yavaş yavaş devam eder; birinci yıl sonunda başlangıç değerinin yüzde otuz ile yüzde otuz beşi kaybedilmiş olur, üçüncü yıl sonunda toplam kayıp yaklaşık yüzde kırk beşe, beşinci yıl sonunda yüzde ellinin biraz altına ulaşır. Bu değerlerle beş yıllık greft sağkalımı yüzde doksan ile yüzde doksan beş aralığında raporlanır; on yıllık takiplerde yüzde yetmiş beş ile yüzde seksen arasında bir başarı sürer. Bu rakamlar penetran keratoplasti ve DSAEK'in on yıllık sağkalım oranlarından belirgin biçimde daha iyidir. Greft ömrünü belirleyen üç ana faktör vardır; başlangıç endotel hücre yoğunluğu, cerrahi sırasındaki hücre kaybı ve postoperatif dönemdeki rejeksiyon veya inflamasyon epizodları. Bu üç faktör optimize edildiğinde DMEK grefti pek çok hastada ömür boyu ihtiyacı karşılar. Endotel hücre yoğunluğu ameliyat sonrası altıncı ay, birinci yıl ve daha sonra yıllık kontrollerde spekülar mikroskop ile ölçülür; bu ölçüm hem greft sağlığının objektif takibi hem gerektiğinde erken müdahale için ana kılavuzdur. Standart takip protokollerinde DMEK sonrası hastalar spekülar mikroskop takibi ile birlikte pakimetrik ölçüm ve biyomikroskopik değerlendirme ile eş zamanlı olarak izlenir.
Pseudofakik Bullos Keratopatide DMEK Basari Orani Nedir?
Psödofakik büllöz keratopati kısaca PBK, katarakt cerrahisinden sonra kornea endotelinde meydana gelen ilerleyici hücre kaybı sonucu kornenin dekompanse olması ve büllöz yani kabarcıklı ödeme geçmesi ile karakterize bir tablodur. Katarakt cerrahisi sırasında endotel hücrelerine mekanik hasar, ultrasonik enerji, viskoelastik kaynaklı travma veya göz içi lens temasına bağlı kronik friksiyon PBK gelişimine katkı sağlar. Modern fakoemülsifikasyon teknikleri ile PBK insidansı belirgin biçimde azalmış olmakla birlikte tamamen ortadan kalkmamıştır ve endotel yetmezliği vakalarının önemli bir yüzdesini oluşturur. PBK'de DMEK ameliyatı Fuchs endotelyal distrofisine göre teknik olarak biraz daha zordur; çünkü hastanın önceden geçirdiği katarakt cerrahisi nedeniyle ön kamara anatomisi değişmiş, göz içi lens yerleşimi grefti yerleştirmek için hareket alanını daraltmış ve iris damarları geniş bir yaralanma yüzeyi bırakmış olabilir. Ayrıca yeni bir cerrahi ile eklenecek her manipülasyon halihazırda zayıflamış olan endotel havuzunu daha da azaltır ve hedef doku hazırlığı, greft yerleştirilmesi ve hava tamponu daha dikkatli uygulanmalıdır. Buna rağmen deneyimli merkezlerde PBK olgularında DMEK başarı oranı yüksektir; kornea ödemi ameliyat sonrası ilk hafta içinde belirgin biçimde çözülür, ikinci ay sonunda görme keskinliği ameliyat öncesi seviyenin üzerine çıkar ve altıncı ay sonunda hastalar tipik olarak yirmi otuz ile yirmi yirmi beş arasında görme keskinliğine ulaşır. PBK olgularında rebubbling ihtiyacı standart Fuchs olgularına göre biraz daha sıktır çünkü ön kamara anatomisi ve göz içi lens varlığı greft yapışmasını zorlaştırır; buna karşın rebubbling sonrası nihai başarı oranı yüksektir. Uzun dönem endotel hücre kaybı da benzer eğri gösterir ve beş yıllık greft sağkalımı yüzde seksen beş ile yüzde doksan aralığında bildirilir. PBK olgularında ameliyat öncesi göz içi lens tipinin değerlendirilmesi kritik önemdedir; iris kancalı veya ön kamara lensi olan hastalarda göz içi lens değişimi ile DMEK aynı seansta planlanabilir. Uzman kornea nakli merkezlerinde PBK olguları preoperatif olarak ön segment ultrason biyomikroskopisi, pakimetri, endotel hücre sayımı ve ön kamara açı değerlendirmesi ile detaylı olarak incelendikten sonra DMEK kararı verilir; uygun bulunmayanlarda DSAEK veya penetran keratoplasti alternatifleri değerlendirilir.
Steroid Damla Kullanimi Neden Uzun Sure Devam Ettirilir?
DMEK ameliyatı sonrası kullanılan topikal steroid damla, greft rejeksiyonunu önlemek ve ön segmentteki cerrahi sonrası inflamasyonu kontrol altında tutmak amacıyla verilir. Erken postoperatif dönemde yani ilk hafta günde altı ila sekiz kez, azalarak ikinci ve üçüncü hafta günde dört ila altı kez, birinci ay sonunda günde dört kez şeklinde uygulanır. Sonraki aylarda dozu tedricen azaltılarak birinci yıla kadar günde bir doza indirilir. Klasik penetran keratoplasti sonrası steroid damla genellikle bir yıl sonra kesilirken, DMEK için önerilen protokol farklıdır; günümüzde birçok merkez düşük doz topikal steroid damlayı ömür boyu günde bir kez sürdürmeyi önerir. Bu yaklaşımın nedeni DMEK sonrası rejeksiyon riskinin çok düşük olmasına karşın hastanın tüm hayatı boyunca sıfır olmamasıdır; düşük doz steroid rejeksiyon insidansını neredeyse ölçülemez seviyeye indirir. Kullanılan steroid sıklıkla prednizolon asetat veya loteprednol gibi düşük yan etki profilli molekülerdir; loteprednol özellikle uzun süreli kullanımda glokom ve katarakt riskini azaltması nedeniyle tercih edilir. Steroid damlanın olası yan etkileri göz içi basıncında artış ve katarakt gelişimidir; bu nedenle her rutin kontrolde göz içi basıncı ölçülür ve gerektiğinde damla değişikliği veya antiglokom tedavisi eklenir. Steroid damlanın hastanın kendi inisiyatifi ile kesilmesi ya da azaltılması rejeksiyona zemin hazırlar ve bu durum ameliyat öncesi ayrıntılı olarak anlatılır. Hastalar tatile giderken, hastalık nedeniyle başka ilaçlar kullanırken veya covid gibi enfeksiyöz hastalıklar geçirirken damlayı kesmemeleri konusunda eğitilir. Steroid damla dışında ilk hafta topikal antibiyotik ve göz yaşı destekleyici katkılar da kullanılır; antibiyotik ikinci hafta sonunda kesilirken göz yaşı desteği kornea epitel iyileşmesinin tamamlanmasına kadar sürdürülür. Sistemik steroid kullanımı standart DMEK sonrası protokolde yoktur; yalnızca rejeksiyon epizodları veya yüksek risk gruplarında geçici olarak eklenir. Topikal siklosporin veya takrolimus gibi kalsinörin inhibitörleri düşük doz standart olarak kullanılmaz; tekrar eden rejeksiyon veya yüksek risk vakalarda ek immünmodülasyon amacıyla değerlendirilir.
Greft Yetmezligi Gelistiginde Tekrar DMEK Uygulanabilir mi?
DMEK grefti pek çok hastada uzun yıllar sorunsuz çalışsa da endotel hücre yoğunluğunun yılların birikmiş azalmasıyla ya da rejeksiyon epizodları sonrası fonksiyonun bozulmasıyla greft yetmezliği gelişebilir. Greft yetmezliği kornea ödeminin geri dönmesi, görme keskinliğinin belirgin biçimde azalması ve pakimetride kornea kalınlığının artması ile tanınır. Bu tabloda soru şudur; yeni bir DMEK ameliyatı yani re-DMEK uygulanabilir mi. Yanıt evet olmakla birlikte teknik açıdan bazı özellikler taşır. Re-DMEK ameliyatında cerrah önce daha önce yerleştirilen ve fonksiyonunu yitirmiş olan Descemet-endotel greftini alıcı stromadan soyar; bu soyma işlemi eski grefti tek yaprak halinde ya da parça parça çıkarmak biçiminde olabilir. Ardından yeni bir donör grefti hazırlanır ve standart DMEK teknikleri ile ön kamaraya yerleştirilir. Alıcı stromanın arka yüzeyi ilk ameliyata göre biraz daha az saf olabilir; bu durum yeni greftin yapışma yüzeyini bir miktar etkileyebilir ve rebubbling ihtimalini biraz artırabilir. Bunun dışında re-DMEK yayınlarda ilk DMEK ile benzer başarı oranları göstermektedir; görme keskinliği hızla yerine gelir, kornea ödemi çözülür ve hasta ikinci bir kez tam fonksiyonel bir endotel havuzuna sahip olur. Re-DMEK'in penetran keratoplastiye çevrilmesi ancak alıcı korneanın kendi stromal katmanlarında da hasar oluştuğunda, greft yatağının cerrahi olarak yeniden hazırlanamayacağı kadar bozulduğu vakalarda gündeme gelir; bu durum azınlıktadır. Re-DMEK'in başarı şansını artırmak için yeni greft için taze donör dokusu seçilir, endotel hücre yoğunluğu üst limitlerden alınır ve postoperatif dönemde standart protokolden biraz daha yoğun steroid damla uygulanır. Rejeksiyon riski re-DMEK sonrası ilk DMEK'e göre biraz daha yüksektir çünkü alıcı bağışıklık sistemi önceki greft ile karşılaşmış ve bir bellek yanıtı oluşturmuş olabilir; bu nedenle uzun dönem düşük doz topikal steroid damla protokolü daha titiz uygulanır. Re-DMEK, endotel yetmezliğinin uzun yıllık takibinde hastaya yeni bir tam görme imkanı sunar ve DMEK teknolojisinin uzun dönem tekrarlanabilir bir tedavi seçeneği olarak kalıcılığını kanıtlar. Hastanın yaşam boyu izlem içinde tutulması, endotel hücre yoğunluğunun düzenli ölçülmesi ve greft fonksiyonunun objektif takibi re-DMEK zamanlamasını doğru belirlemenin temel yoludur.
DMEK ameliyatı, endotel yetmezliğinin en anatomik, en hızlı görme rehabilitasyonu sağlayan ve en düşük rejeksiyon riski taşıyan tedavi seçeneğidir. Doğru endikasyonda uygulandığında hasta bir kağıt yaprağının ondan biri kalınlığındaki bir doku değişimi ile kornesinin optik simetrisini kaybetmeden ve önemli bir refraksiyon kayması yaşamadan net görmeye kavuşur. Ancak ameliyatın başarısı yalnızca cerrahi tekniğe değil; donör dokunun titiz hazırlığına, göz bankası koordinasyonuna, ameliyathane deneyimine, postoperatif pozisyon uyumuna, uzun dönem steroid damla protokolüne ve düzenli endotel hücre takibine bağlıdır. Bu multidisipliner sürecin her bir halkasının aynı standart altında yürütülmesi, hem ilk DMEK'in başarısını hem gerektiğinde re-DMEK'in uygulanabilir kalmasını güvenceye alır. Koru Hastanesi Göz Hastalıkları biriminde DMEK süreci ameliyat öncesi ayrıntılı değerlendirme, göz bankası koordinasyonu, mikrocerrahi altyapı, günü birlik yatış, hemen ertesi gün başlayan pozisyon takvimi, ilk hafta yoğun izlem, ilk ay, altıncı ay ve yıllık kontroller ile ömür boyu takibi kapsayacak biçimde bir bütün olarak planlanır; her hasta için endotel hücre yoğunluğu, kornea kalınlığı, görme keskinliği ve refraksiyon değerleri kişisel bir izlem dosyasında saklanır ve gerektiğinde erken müdahale için hazır tutulur. Kornea nakli deneyimi, göz bankası altyapısı ve postoperatif izlem disiplini birlikte ele alındığında hastanemizin DMEK sonuçları uluslararası referans serilerle örtüşen bir bütünlük gösterir; hasta yalnızca cerrahi girişim değil, yıllara yayılan bir izlem taahhüdü ile buluşur.
