GIST

Gastrointestinal stromal tümör, kısaca GIST olarak bilinen ve sindirim sisteminin duvarındaki özelleşmiş hücrelerden köken alan bir tümör türüdür. Mide, ince bağırsak, kalın bağırsak ve yemek borusu gibi sindirim kanalı boyunca herhangi bir yerde ortaya çıkabilir; ancak en sık mide ve ince bağırsakta görülür. Diğer sindirim sistemi kanserlerinden farklı olarak doğrudan mukozadan yani iç tabakadan değil, kasların hareketini düzenleyen Cajal interstisyel hücrelerinden (sindirim sisteminin doğal kalp atışını üreten hücreler) gelişir.

GIST yıllarca sessiz kalabilen, küçük boyutlardayken nadiren belirti veren bir tümör olduğu için çoğu zaman başka bir nedenle yapılan endoskopi, tomografi veya ameliyat sırasında tesadüfen fark edilir. Boyutu, yerleşim yeri ve mikroskobik özelliklerine göre davranışı oldukça değişkendir; bazıları yıllarca yavaş seyrederken, bazıları kısa sürede çevre dokulara baskı yapacak hale gelebilir. Bu nedenle erken fark edilmesi ve düzenli takip altına alınması, hastalığın seyrini belirleyen temel unsurlar arasında yer alır.

Kimlerde Görülür?

GIST görece nadir bir tümördür ve yılda yaklaşık her yüz binde bir-iki kişide tanı konulur. Genellikle orta ve ileri yaşlarda, özellikle 50 ile 70 yaş aralığında ortaya çıkar. Çocuklarda ve genç erişkinlerde de görülebilse de bu durum oldukça seyrektir ve farklı bir alt grubu temsil eder. Erkek ve kadınlarda görülme sıklığı birbirine yakındır; belirgin bir cinsiyet ayrımı bulunmaz. Tanı yaşı ortalama 60 civarında olup, 40 yaş altı olgular tüm tabloların yaklaşık yüzde onunu oluşturur.

Bazı genetik durumlar GIST gelişme olasılığını artırabilir. Özellikle nörofibromatozis tip 1 (cilt lekeleri ve sinir kılıfı tümörleriyle seyreden kalıtsal hastalık) taşıyan kişilerde ince bağırsak yerleşimli çoklu GIST'lere daha sık rastlanır. Carney üçlüsü ve Carney-Stratakis sendromu gibi nadir tablolarda da mide kaynaklı GIST'ler tabloya eşlik edebilir. Ailesinde GIST öyküsü olan kişilerde, kalıtsal KIT veya PDGFRA gen değişiklikleri taşıyan ender ailelerde risk biraz daha yüksektir. Bu kalıtsal formlar tüm olguların yaklaşık yüzde beşinden azını oluşturur.

Bunların dışında belirgin bir çevresel risk etmeni bilinmemektedir. Sigara, alkol, beslenme alışkanlıkları veya kronik mide iltihabı gibi diğer sindirim sistemi kanserlerinde sıkça suçlanan etmenlerin GIST gelişiminde belirleyici rol oynamadığı düşünülmektedir. Helikobakter pilori enfeksiyonunun da bu tümör tipiyle ilişkili olmadığı bildirilmektedir. Bu yönüyle hastalık, klasik mide kanserinden ayrışan, daha çok hücre içi sinyal yolaklarının bozulmasına bağlı bir tablo olarak değerlendirilir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

GIST'in en dikkat çekici özelliklerinden biri, uzun süre sessiz seyredebilmesidir. Küçük tümörler hiçbir yakınmaya yol açmadan yıllarca aynı boyutta kalabilir. Belirtiler genellikle tümör belli bir boyuta ulaştığında, çevre dokulara baskı yapmaya veya yüzeyinde küçük kanamalar oluşturmaya başladığında ortaya çıkar. Bu nedenle hastalar çoğu zaman karın bölgesinde belirsiz bir dolgunluk hissi ya da hazımsızlık şikayetiyle hekime başvurur. Beş santimetreden küçük tümörlerin önemli bir bölümü tamamen rastlantısal olarak saptanır.

Mide yerleşimli GIST'lerde en sık görülen tablolar; karında baskı hissi, erken doyma, bulantı, iştahsızlık ve nedeni açıklanamayan kilo kaybıdır. İnce bağırsak yerleşimli olanlarda ise zaman zaman karın ağrısı, dışkıda gizli kan ve buna bağlı halsizlik ön plana çıkabilir. Bazı hastalarda ilk bulgu, uzun süredir devam eden demir eksikliği anemisi yani kansızlık olabilir; bu durum tümör yüzeyinden sızan az miktarda kanın zaman içinde birikmesine bağlıdır. Rektum yerleşimli olgularda dışkılama düzeninde değişiklik, makat bölgesinde dolgunluk hissi ya da kabızlık tabloya eşlik edebilir.

Daha nadir olarak akut tablolarla da karşılaşılabilir. Tümörün yüzeyinin yırtılmasıyla aniden başlayan kanama, kahverengi kusma, siyah dışkı ya da tansiyon düşüklüğü gibi belirtilere yol açabilir. Karın boşluğuna açılan kanamalar şiddetli ağrı ve acil cerrahi gereksinim doğurabilir. Bazı büyük tümörler ele gelen bir kitle olarak fark edilebilir; özellikle zayıf hastalarda karın muayenesinde sert, hareketli bir oluşum hissedilebilir. Yemek borusu yerleşimli ender olgularda yutma güçlüğü ve göğüs arkasında baskı hissi tablonun ilk işareti olabilir.

• Karın bölgesinde belirsiz dolgunluk ve baskı hissi
• Erken doyma, iştahsızlık ve nedeni açıklanamayan kilo kaybı
• Bulantı, hazımsızlık ve zaman zaman karın ağrısı
• Dışkıda gizli kan, siyah renkli dışkılama, kahverengi kusma
• Açıklanamayan demir eksikliği anemisi ve buna bağlı halsizlik

Nedenleri Nelerdir?

GIST'in temelinde, hücre büyümesini ve bölünmesini düzenleyen bazı genlerde meydana gelen değişiklikler yatar. Hastaların büyük çoğunluğunda KIT geninde, daha küçük bir bölümünde ise PDGFRA geninde mutasyon (kalıcı genetik değişiklik) saptanır. Bu genler normalde hücrelere büyüme ve çoğalma emrini düzenli biçimde iletirken, mutasyon sonrasında sürekli açık konumda kalır ve hücreler kontrolsüz biçimde çoğalmaya başlar. KIT mutasyonları olguların yaklaşık yüzde yetmiş beşinde, PDGFRA mutasyonları ise yüzde on civarında görülür. Tablonun temelinde dış bir etmenden çok, hücre içi sinyal sisteminin bozulması yer alır.

Olguların büyük çoğunluğu sporadik yani rastgele ortaya çıkar; aile öyküsü ya da kalıtsal bir hastalıkla ilişkili değildir. Buna karşın küçük bir grup hastada KIT veya PDGFRA mutasyonu kalıtsal olarak aktarılabilir. Bu ailelerde birden fazla GIST, ciltte koyu lekeler ve sindirim sisteminde diğer iyi huylu oluşumlar bir arada görülebilir. Genç yaşta tanı alanlarda ya da çoklu GIST saptananlarda kalıtsal bir zemin daha sık akla gelir. Bu nedenle özellikle erken yaş olgularında genetik danışma süreci tanı algoritmasının doğal bir parçası olarak ele alınır.

Bazı GIST türlerinde ise KIT ve PDGFRA mutasyonları bulunmaz; bu gruba "yaban tip GIST" denir. Özellikle çocuklarda ve genç kadınlarda görülen bu alt grupta SDH (süksinat dehidrogenaz) enzim sisteminde bozukluklar tespit edilebilir. Yaban tip olgular tüm GIST'lerin yaklaşık yüzde on beşini oluşturur ve daha yavaş seyirli olmakla birlikte lenf bezi yayılımına klasik formlardan daha yatkındır. Bu farklılıklar yalnızca akademik bir ayrım değildir; çünkü tedavi planlaması doğrudan tümörün taşıdığı mutasyon tipine göre şekillenir. Bu nedenle güncel yaklaşımda her hastada moleküler inceleme yapılması, tedavi seçeneklerini belirlemede temel adımlardan biridir.

Tanı Nasıl Konulur?

GIST tanısı çoğunlukla başka bir şikayet nedeniyle yapılan tetkikler sırasında başlar. Sindirim sistemi yakınmalarıyla başvuran bir hastada ilk yapılan endoskopi sırasında mide veya bağırsak duvarında yumuşak, kubbe biçiminde bir çıkıntı görülmesi tipiktir. Yüzeydeki örtü tabakası genellikle sağlam olduğundan klasik endoskopik biyopsiyle her zaman yeterli doku alınamaz. Bu nedenle endoskopik ultrasonografi ile birlikte yapılan ince iğne biyopsisi, tümörün hangi tabakadan kaynaklandığını göstermede önemli bir rol üstlenir. Endoskopik ultrason aynı zamanda tümörün iç yapısını, sınırlarını ve çevre damarlarla ilişkisini de ortaya koyar.

Görüntüleme yöntemleri tanı ve evrelemenin temel bileşenidir. Bilgisayarlı tomografi tümörün boyutu, çevre organlarla ilişkisi ve uzak yayılım olup olmadığı hakkında ayrıntılı bilgi sunar. Manyetik rezonans görüntüleme özellikle rektum ve karaciğer yerleşimli tablolarda yumuşak doku ayrımını daha iyi ortaya koyar. PET-BT incelemesi ise hem tümörün metabolik aktivitesini değerlendirmede hem de tedavi yanıtını izlemede yardımcı olur. Hedefe yönelik ilaç başlandıktan sonra tümörün boyutunda hızlı bir küçülme görülmese bile PET-BT'de metabolik aktivitenin azalması, yanıtın erken bir göstergesi olarak kabul edilir. Bu yöntemler birlikte kullanıldığında hastalığın yaygınlığı net biçimde belirlenir.

Kesin tanı için doku örneğinin patoloji laboratuvarında incelenmesi gerekir. Patolog hücrelerin yapısını, bölünme hızını ve dağılım biçimini değerlendirir. Mitoz sayısı yani belirli bir alandaki bölünen hücre sayısı, tümörün davranışı hakkında temel bilgi verir. Bunun yanında CD117 ve DOG1 gibi özel boyamalar GIST tanısını destekler; bu belirteçler hücre yüzeyindeki KIT proteinini ve karakteristik bir membran proteinini gösterir. Tanı kesinleştikten sonra KIT, PDGFRA ve gerektiğinde SDH gibi genlerin moleküler analizi yapılır. Bu inceleme yalnızca tümörün biyolojik kimliğini ortaya koymakla kalmaz, hangi hedefe yönelik ilaca yanıt vereceğini de büyük ölçüde belirler.

• Üst sindirim sistemi endoskopisi ve endoskopik ultrasonografi
• İnce iğne biyopsisi ile doku örneklemesi
• Karın tomografisi ve gerektiğinde manyetik rezonans görüntüleme
• PET-BT ile metabolik aktivite değerlendirmesi
• CD117, DOG1 boyamaları ve KIT/PDGFRA mutasyon analizi

Komplikasyonlar Nelerdir?

GIST tanısı konulmadan ya da takipsiz biçimde büyüyen tümörler zaman içinde farklı sorunlara yol açabilir. En sık karşılaşılan tablolardan biri kanamadır. Tümörün iç yüzeyindeki ince damar yapıları zarar gördüğünde gizli ya da belirgin kanamalar ortaya çıkabilir. Uzun süreli gizli kanama, demir eksikliği anemisine ve buna bağlı yorgunluk, çarpıntı, baş dönmesi gibi yakınmalara neden olabilir. Ani başlayan büyük kanamalar ise acil servis başvurusu gerektiren ciddi tablolar oluşturabilir. Bu durumda kan ürünü desteği ve acil endoskopik ya da cerrahi girişim gerekebilir.

Tümörün boyutu büyüdükçe çevre organlara baskı yapma olasılığı artar. Mide çıkışına yakın yerleşimli GIST'ler yemeklerin geçişini zorlaştırarak bulantı, kusma ve hızlı kilo kaybına yol açabilir. İnce bağırsak yerleşimli olanlar bağırsak hareketlerini engelleyerek tıkanma tablosuna neden olabilir; bu durumda karın şişliği, gaz çıkaramama ve şiddetli karın ağrısı tabloya eşlik eder. Nadiren tümör yüzeyinin yırtılması ya da karın boşluğuna açılması, karın zarı iltihabı (peritonit) ve acil cerrahi gereksinim ortaya çıkarabilir. On santimetreyi aşan tümörlerde bu tür akut tablo riski belirgin biçimde artar.

İleri evre GIST'lerde en sık karaciğer ve karın zarına yayılım görülür. Akciğer, kemik ve lenf bezi yayılımı çok daha nadirdir. Karaciğer yayılımları genellikle çok sayıda ve iki lobu birden tutan biçimde olur; bu durum cerrahi yaklaşımı sınırlandırır. Hedefe yönelik tedavilere uzun süre yanıt veren hastalarda bile zaman içinde direnç gelişebilir; bu durum tedavi planının yeniden gözden geçirilmesini gerektirir. Cerrahi sonrası nüks (hastalığın tekrarlaması) ihtimali, tümörün boyutuna, yerleşim yerine ve bölünme hızına göre değişir. Yüksek riskli olgularda nüks oranı belirgin biçimde yükselebilir; bu nedenle düzenli görüntüleme takibi, sürecin yönetiminde belirleyici unsurlardan biridir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Karın bölgesinde uzun süredir devam eden dolgunluk hissi, erken doyma, açıklanamayan iştahsızlık veya kilo kaybı varsa bir hekime başvurmanız önerilir. Özellikle birkaç haftadan uzun süren hazımsızlık, bulantı ve karın ağrısı, sıradan mide şikayeti olarak değerlendirilmemelidir. Bu yakınmaların ardında hem iyi huylu hem de daha dikkat gerektiren tablolar bulunabilir; ayrımı yalnızca uygun tetkiklerle yapmak mümkündür. Standart mide ilaçlarına rağmen geçmeyen şikayetler, daha ileri inceleme için önemli bir uyarı işareti olarak kabul edilir.

Dışkınızda renk değişikliği fark ederseniz, özellikle siyah ya da katran kıvamında dışkılama, kahverengi kusma veya açıklanamayan halsizlik durumlarında zaman kaybetmeden değerlendirme alınız. Bu bulgular sindirim sisteminden kaynaklanan gizli bir kanamaya işaret edebilir. Kan testinde sürekli düşük seyreden hemoglobin değeri ya da demir eksikliği saptanan yetişkinlerde, kaynağın araştırılması büyük önem taşır. Erkeklerde ve menopoz sonrası kadınlarda demir eksikliği anemisi, aksi kanıtlanana kadar sindirim sisteminden kaynaklı kabul edilir ve mutlaka endoskopik inceleme gerektirir. GIST de dahil olmak üzere pek çok tablo, yıllarca yalnızca anemiyle kendini gösterebilir.

Ailenizde GIST, nörofibromatozis tip 1 ya da nadir genetik sendrom öyküsü varsa, belirgin bir şikayetiniz olmasa bile düzenli aralıklarla genel sağlık değerlendirmesi almanız yerinde olur. Daha önce GIST tanısı almış ve tedavi sürecini tamamlamış kişilerde yeni başlayan karın ağrısı, kilo kaybı veya halsizlik tablolarının mutlaka onkoloji ekibiyle paylaşılması gerekir. Takip aralıklarına uyum, ilaç tedavisi alan hastalarda doz aksatmamak ve yan etkileri zamanında bildirmek sürecin başarısı için belirleyici unsurlar arasında yer alır. Erken değerlendirme, hem nüksün hem de olası komplikasyonların öncesinde fark edilmesini sağlar.

• Birkaç haftadan uzun süren karın ağrısı, dolgunluk ve hazımsızlık
• Erken doyma, iştahsızlık ve istemsiz kilo kaybı
• Siyah dışkı, kahverengi kusma ve açıklanamayan halsizlik
• Tekrarlayan demir eksikliği anemisi tablosu
• Ailesinde GIST veya kalıtsal sendrom öyküsü bulunan bireylerde tarama ihtiyacı

Son Değerlendirme

GIST, sindirim sisteminin daha az bilinen ancak son yıllarda tanı ve yönetim yaklaşımları belirgin biçimde gelişen tümörlerinden biridir. Uzun süre sessiz kalabilmesi, belirtilerinin diğer sindirim sistemi sorunlarıyla karışabilmesi ve davranışının olgudan olguya farklılık göstermesi, bu hastalıkta bütüncül bir değerlendirmenin önemini artırır. Doğru görüntüleme, deneyimli patolojik inceleme ve moleküler analizin birlikte kullanıldığı bir yaklaşım, sürecin başarısında belirleyici unsurlar arasında yer alır. Hedefe yönelik ilaçların gelişmesiyle birlikte, eskiden sınırlı seçeneklerle yönetilen ileri evre olgularda bile uzun süreli hastalık kontrolü mümkün hale gelmiştir.

Koru Hastanesi Tıbbi Onkoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, gist gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.