Granülomatöz Polianjit (GPA / Wegener)

Granülomatöz polianjit, tıp dilinde GPA ya da eski adıyla Wegener granülomatozu olarak bilinen, küçük ve orta boy damarları etkileyen ender görülen bir damar iltihabıdır. Bağışıklık sisteminin yanlışlıkla kendi damar duvarlarına saldırması sonucunda burun, sinüsler, akciğerler ve böbrekler başta olmak üzere birçok organda iltihaplı doku oluşumuna yol açar. Bu doku, granülom adı verilen küçük yumrucuklar halinde toplandığı için hastalık granülomatöz olarak adlandırılır. Belirtileri başlangıçta hafif bir nezle ya da sinüzit ile karışabildiği için tanı çoğu zaman gecikmektedir.

Hastalık her yaşta ortaya çıkabilse de en sık 40 ile 65 yaş arasındaki yetişkinlerde görülür. Erken evrelerde burun tıkanıklığı, kanlı sümük, kulak ağrısı ve halsizlik gibi sıradan şikayetlerle başlayabildiği için hasta uzun süre kulak burun boğaz veya göğüs hastalıkları polikliniklerinde dolaşabilir. Oysa GPA, geç kalındığında akciğer kanaması ve böbrek yetmezliği gibi ciddi sonuçlara yol açabilen, ancak güncel ilaçlarla büyük ölçüde kontrol altına alınabilen bir tablodur. Bu nedenle uzun süredir geçmeyen üst solunum yolu şikayetlerinin tek bir bütün olarak değerlendirilmesi belirleyici unsurdur.

Kimlerde Görülür?

Granülomatöz polianjit, dünya genelinde milyonda yaklaşık on beş ile otuz kişiyi etkileyen ender bir hastalıktır. Kadın ve erkeklerde benzer sıklıkta görülmekle birlikte Kuzey Avrupa kökenli açık tenli bireylerde biraz daha fazla bildirilmektedir. Türkiye'de de düzenli artan tanı sayısı, hastalığın aslında düşünüldüğünden daha sık olduğunu ve farkındalığın artmasıyla birlikte daha kolay yakalandığını göstermektedir.

Yaş aralığı oldukça geniştir; çocuklarda nadir görülse de en yoğun tanı yaşı 40 ile 65 arasıdır. Sigara içen, uzun süredir kronik sinüzit tedavisi gören ya da silika tozuna, böcek ilaçlarına ve organik çözücülere mesleki olarak maruz kalan kişilerde risk biraz daha yüksek bulunmuştur. Maden, inşaat, çiftçilik ve tekstil boyama gibi alanlarda çalışan bireylerde uzun yıllar süren maruziyet, bağışıklık sisteminin tetiklenmesinde rol oynayabilmektedir.

Ailesinde otoimmün hastalık öyküsü bulunan kişilerde de GPA görülme olasılığı bir miktar artar. Romatoid artrit, lupus, Hashimoto tiroiditi ya da tip 1 diyabet gibi tablolar aynı kişide veya yakın akrabalarda bir aradayken damar iltihaplarının zemin bulması daha olasıdır. Buna karşın hastalık doğrudan kalıtsal değildir; yani anne veya babada olması çocuğa kesin geçeceği anlamına gelmez, yalnızca yatkınlık aktarılır.

Bağışıklık sistemini baskılayan ilaç kullananlar, organ nakli geçirenler ya da uzun süreli kortizon alanlarda tablo farklı seyredebilir. Bu kişilerde belirtiler hafifleyebileceği gibi tanı da gecikebilir. Hamilelik döneminde hastalığın seyri değişken olabildiğinden, GPA tanılı kadınların gebelik planlarken romatoloji uzmanıyla birlikte ilaç ve takip planını gözden geçirmesi gerekir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

GPA'nın en sinsi tarafı belirtilerinin başlangıçta oldukça sıradan görünmesidir. Hastaların büyük bölümünde ilk şikayet uzun süre geçmeyen burun tıkanıklığı, sık tekrarlayan sinüzit, kanlı geniz akıntısı ve ses kısıklığıdır. Burun içinde yara, kabuklanma ve kötü kokulu akıntı sık karşılaşılan bulgulardır. İlerleyen dönemde burun kemiğindeki kıkırdak dokunun erimesiyle eyer burun adı verilen çökme oluşabilir; bu görüntü hastalığın klasik işaretlerinden biri olarak kabul edilir.

Akciğer tutulumu hastaların yaklaşık yüzde sekseninde gelişir. Kuru ya da kanlı öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve zaman zaman ateş eşlik edebilir. Bazı hastalarda hiçbir solunum şikayeti olmadan tesadüfen çekilen akciğer filminde yuvarlak gölgeler saptanabilir. Bu nedenle açıklanamayan akciğer lekeleri görüldüğünde damar iltihapları her zaman akla gelmelidir. Böbrek tutulumu ise sessiz ilerleyebildiği için en tehlikeli boyutu oluşturur; idrarda köpüklenme, kan görülmesi ve tansiyon yüksekliği uyarıcı bulgulardır.

Hastalığın damar iltihabı boyutu vücudun pek çok yerinde belirti verebilir. Eklem ağrıları, kas tutukluğu, ciltte mor renkli döküntüler ya da küçük yaralar, gözlerde kızarıklık, ağrı ve bulanık görme görülebilir. Sinir tutulumu sonucunda el ve ayaklarda uyuşma, karıncalanma veya kuvvet kaybı gelişebilir. Bazı hastalarda kulak içinde basınç hissi, işitme azalması ve dengesizlik öne çıkar.

Genel belirtiler arasında uzun süredir devam eden halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemesi ve hafif yüksek seyreden ateş yer alır. Hasta çoğu zaman "kendimi bir türlü toparlayamıyorum" diyerek başvurur. Tüm bu şikayetlerin birden fazlasının aynı dönemde ortaya çıkması, basit bir enfeksiyondan çok sistemik bir hastalığa işaret eder ve değerlendirme gerektirir.

• Geçmek bilmeyen burun tıkanıklığı, kanlı akıntı ve kabuklanma
• Tekrarlayan sinüzit, ses kısıklığı ve kulakta dolgunluk hissi
• Kuru veya kanlı öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı
• İdrarda köpük, kan ya da renk değişikliği
• Eklem ağrısı, ciltte morumsu döküntü, gözde kızarıklık
• Açıklanamayan halsizlik, kilo kaybı ve gece terlemesi

Nedenleri Nelerdir?

GPA'nın kesin nedeni bugün h├ól├ó tam olarak aydınlatılabilmiş değildir. Hastalık otoimmün kökenli olarak sınıflandırılır; yani bağışıklık sisteminin kendi sağlıklı damar hücrelerini yanlışlıkla yabancı kabul edip saldırmasıyla ortaya çıkar. Bu süreçte ANCA adı verilen özel antikorlar belirgin rol oynar. Antikorlar, kandaki nötrofil hücrelerini aşırı uyararak damar duvarına yapışmalarına ve iltihaplı bir tablo başlatmasına yol açar.

Genetik yatkınlık önemli bir zemin oluşturur. Belirli doku tipleri taşıyan bireylerde hastalığın gelişme olasılığı daha yüksek bulunmuştur. Yine de tek başına genetik miras hastalığı açıklamaz; çevresel etkenlerin tetikleyici görevi gördüğü düşünülür. Silika tozuna, ağır metallere, böcek ilaçlarına, çözücülere ve bazı kimyasal maddelere uzun süreli maruziyet, bağışıklık sisteminin yön değiştirmesinde etkili olabilmektedir.

Enfeksiyonların da tetikleyici rol oynadığına ilişkin güçlü veriler vardır. Özellikle burun boşluğunda yerleşik bazı bakterilerin, ANCA üretimini hızlandırabildiği gösterilmiştir. Üst solunum yolunda sürekli enfeksiyon yaşayan kişilerde GPA'nın daha sık görülmesi bu tezi destekler. Bazı viral enfeksiyonların ve aşıların ardından nadiren tablo başlayabilir; ancak bu durum doğrudan bir neden-sonuç ilişkisi anlamına gelmez.

Bazı ilaçların da damar iltihabı benzeri tablo tetikleyebildiği bilinmektedir. Özellikle bazı tiroid ilaçları, ağrı kesici karışımları ve nadiren bağımlılık yapan maddelerin uzun süreli kullanımı ANCA pozitif vaskülitlere zemin hazırlayabilir. Stres, ağır enfeksiyonlar ya da büyük cerrahi girişimlerin ardından hastalığın alevlenebildiği gözlemlenmiştir. Tüm bu etkenler bir araya geldiğinde, GPA'nın çok faktörlü bir hastalık olduğu ve tek bir suçlu aramanın yanlış olacağı görülür.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı süreci ayrıntılı bir hik├óye ve fizik muayene ile başlar. Hekim, burun ve sinüs şikayetlerinin ne kadar süredir devam ettiğini, hangi ilaçların kullanıldığını, kilo kaybı veya gece terlemesi olup olmadığını sorgular. Burun içinin endoskop ile değerlendirilmesi, akciğerlerin dinlenmesi, ciltte döküntülerin incelenmesi ve göz muayenesi temel adımlardır. Birden fazla organda eş zamanlı bulgu saptanması, damar iltihabı ihtimalini güçlendirir.

Laboratuvar incelemeleri tanının en önemli ayağıdır. Tam kan sayımında hafif kansızlık ve beyaz küre artışı görülebilir. Sedimantasyon ve CRP gibi iltihap göstergeleri çoğunlukla yüksek bulunur. Böbrek tutulumunu değerlendirmek için kreatinin, üre ve idrar tahlili yapılır. İdrarda eritrosit ya da protein varlığı çok değerli ipuçları sağlar. ANCA testi, özellikle PR3-ANCA pozitifliği, GPA için tanıyı destekleyen güçlü bir göstergedir.

Görüntüleme yöntemleri tutulumun yaygınlığını belirlemek için kullanılır. Akciğer tomografisi nodüller, kaviteler ve kanama alanlarını ortaya koyar. Sinüs tomografisi ile burun kıkırdağı, kemik yapı ve sinüs duvarındaki erimeler görüntülenir. Gerektiğinde böbrek ultrasonografisi ve manyetik rezonans incelemeleri eklenir. Sinir tutulumu olduğu düşünülen hastalarda EMG yani sinir ileti çalışması yapılabilir.

Doku örneği yani biyopsi, kesin tanı sağlar. Burun mukozası, akciğer ya da böbrekten alınan küçük bir parçada granülom ve damar iltihabı bulgularının birlikte görülmesi tanı için güçlü kanıt oluşturur. Biyopsi her hastada zorunlu olmayabilir; ancak klinik, laboratuvar ve görüntüleme bulguları arasında belirsizlik varsa kararı netleştirir. Tanı konulduktan sonra hastalığın etkinliği BVAS gibi puanlama sistemleriyle ölçülerek izlem planı oluşturulur.

• Ayrıntılı öykü, fizik muayene ve burun endoskopisi
• Sedimantasyon, CRP, tam kan ve böbrek fonksiyon testleri
• İdrar tahlili ile protein ve eritrosit araştırması
• ANCA, PR3 ve MPO antikor incelemeleri
• Akciğer ve sinüs tomografisi, gerekirse MR
• Burun, akciğer veya böbrekten alınan doku biyopsisi

Komplikasyonlar Nelerdir?

GPA, zamanında fark edilmediğinde kalıcı doku hasarına yol açabilen bir hastalıktır. En sık karşılaşılan komplikasyonlardan biri böbrek yetmezliğidir. Glomerül adı verilen süzme birimlerinin iltihaplanması nedeniyle hızla ilerleyen böbrek bozukluğu gelişebilir. Bu hastalarda diyaliz gereksinimi doğabilir; ancak erken başlanan ilaç tedavileri ile büyük çoğunluğunda diyalize girmeden süreç yönetilebilir.

Akciğer komplikasyonları arasında alveol içine kanama, plevra sıvısı ve kalıcı akciğer hasarı sayılabilir. Akut alveoler kanama yoğun bakım gerektiren acil bir tablodur. Burun ve sinüslerde meydana gelen erimeler sonucunda eyer burun deformitesi, kalıcı tıkanıklık ve koku alma kaybı gelişebilir. Orta kulak tutulumu işitme azalması bırakabilir; bazı hastalarda kalıcı sensörinöral işitme kaybı görülür.

Göz tutulumu nadiren görmeyi tehdit edici boyutlara ulaşabilir. Sklerit, üveit, optik sinir iltihabı ve göz yuvası içinde kitle benzeri yapılar göz hareketlerini kısıtlayabilir. Sinir tutulumlarına bağlı el ve ayaklarda kalıcı uyuşma ya da kuvvet kaybı yaşam kalitesini düşürebilir. Damar tıkanıklığı sonucunda parmak uçlarında morarma ve nadiren doku kaybı gelişebilir.

Tedavi süreciyle ilişkili komplikasyonlar da göz ardı edilmemelidir. Uzun süreli kortizon kullanımı kemik erimesi, şeker hastalığı, katarakt ve enfeksiyon eğilimine yol açabilir. Bağışıklığı baskılayan ilaçların kullanımı sırasında fırsatçı enfeksiyonlar görülebilir. Bu nedenle hastalar düzenli aralıklarla kan tahlili, kemik yoğunluğu ölçümü ve aşı planı açısından değerlendirilir. Hastalığın alevlenme ve sönme dönemleri olduğundan, yıllar boyu süren ihtiyatlı bir izlem gerekir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Birkaç haftadan uzun süren burun tıkanıklığınız, kanlı geniz akıntınız ve tekrarlayan sinüzitiniz varsa bunu sıradan bir alerji olarak görmemelisiniz. Üstüne halsizlik, kilo kaybı, eklem ağrısı veya açıklanamayan ateş ekleniyorsa romatoloji değerlendirmesi için bir hekime başvurmanız doğru olacaktır. Burnunuzda sürekli kabuklanma, koku kaybı ya da burun şeklinde gözle görülür çökme fark ederseniz vakit kaybetmemelisiniz.

Kanlı öksürük, geçmek bilmeyen kuru öksürük, nefes darlığı ya da göğüs ağrısı yaşıyorsanız acil değerlendirme gerekir. İdrarınızda köpük, renk değişikliği veya kan görmeniz, ayaklarınızda şişlik ve tansiyonunuzda ani yükselme böbrek tutulumunun habercisi olabilir. Bu belirtiler birlikte ortaya çıktığında saatler bile önem taşır; bekleme alışkanlığı, kalıcı böbrek hasarına yol açabilir.

Gözlerinizde kızarıklık, ağrı ya da bulanık görme; el ve ayaklarınızda uyuşma, karıncalanma veya kuvvet kaybı yaşarsanız doktorunuza mutlaka aktarmalısınız. Daha önce GPA tanısı aldıysanız ilaçlarınızı düzenli kullanmalı, planlanan kontrollerinizi aksatmamalısınız. Ateş, halsizlik ya da yeni eklenen ağrılar alevlenme belirtisi olabilir; bu durumda hekiminize danışmadan ilaçlarınızda değişiklik yapmamalısınız.

Son Değerlendirme

Granülomatöz polianjit, üst solunum yolu, akciğer ve böbrekleri öncelikli etkileyen, doğru tanı ve düzenli izlemle uzun yıllar kontrol altında tutulabilen bir damar iltihabıdır. Belirtilerin başlangıçta sıradan görünmesi tanıyı geciktirebildiği için uzun süredir devam eden burun, sinüs ve genel halsizlik şik├óyetlerinin bir bütün olarak değerlendirilmesi büyük önem taşır. Güncel ilaç seçenekleri ve düzenli takip ile hastaların büyük çoğunluğu yaşam kalitesini koruyarak günlük yaşamına devam edebilmektedir.

Koru Hastanesi Romatoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, granülomatöz polianjit (gpa / wegener) gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.