İnsülin, pankreasın Langerhans adacıklarında yer alan beta hücreleri tarafından salgılanan ve karbonhidrat, protein ile yağ metabolizmasının düzenlenmesinde merkezi bir rol üstlenen peptid yapılı bir hormondur. Kan dolaşımına geçen glukozun hücre içine alınmasını, karaciğerde glikojen sentezinin uyarılmasını ve yağ dokusunda lipogenezin başlatılmasını sağlayan bu hormonun serum düzeyleri, vücudun enerji dengesi hakkında önemli bilgiler sunmaktadır. Açlık ve tokluk durumlarında ölçülen insülin değerleri, hem glukoz homeostazının değerlendirilmesinde hem de çeşitli endokrin ve metabolik bozuklukların belirlenmesinde başvurulan temel laboratuvar parametreleri arasında yer almaktadır. Bu nedenle insülin düzeyi ölçümü, modern klinik biyokimyanın rutin tetkikleri içinde özellikle metabolik sendrom, obezite ve diyabet şüphesi taşıyan olgularda sıklıkla istenmektedir.
Sağlıklı yetişkin bireylerde en az sekiz saatlik açlığı takiben ölçülen serum insülin düzeyinin genellikle 2 ile 25 mIU/L aralığında bulunduğu kabul edilmektedir. Ancak bu değerlerin kullanılan ölçüm yöntemine, laboratuvarın referans aralıklarına ve bireyin yaş, cinsiyet ile vücut kütle indeksi gibi özelliklerine göre farklılık gösterebileceği unutulmamalıdır. Tokluk insülin düzeyleri ise yemeği takiben yükselmekte, alınan karbonhidrat miktarına bağlı olarak değişen bir profil sergilemektedir. Glukoz tolerans testi sırasında belirli zaman dilimlerinde alınan kan örnekleri üzerinden değerlendirilen insülin yanıtı, beta hücre rezervi ile periferik insülin duyarlılığı hakkında değerli ipuçları sağlamaktadır. Söz konusu ölçümlerin tek başına yorumlanması yerine eş zamanlı glukoz değerleri, C-peptid düzeyi ve glikolize hemoglobin (HbA1c) gibi tetkiklerle birlikte değerlendirilmesi klinik açıdan daha güvenilir sonuçlar doğurmaktadır.
İnsülinin fizyolojik etkilerini ortaya koyabilmesi için hedef dokulardaki reseptörlerine bağlanması ve hücre içi sinyal yolaklarını aktive etmesi gerekmektedir. Karaciğer, iskelet kası ve yağ dokusu, insülinin başlıca etki gösterdiği üç ana doku olarak kabul edilmektedir. Karaciğer hücrelerinde insülin, glukoneogenezi baskılayarak ve glikojen sentezini uyararak kan şekerinin yükselmesini engelleyici yönde rol oynamaktadır. İskelet kası hücrelerinde GLUT-4 taşıyıcılarının hücre membranına translokasyonunu sağlayarak glukozun kas içine alınmasını kolaylaştırmaktadır. Yağ dokusunda ise lipoprotein lipaz aktivitesini artırarak trigliseridlerin depolanmasına aracılık etmekte, aynı zamanda hormona duyarlı lipazı baskılayarak lipolizi sınırlandırmaktadır. Bu çok yönlü etkiler nedeniyle insülin düzeyindeki sapmalar, yalnızca kan şekerini değil tüm metabolik dengeyi etkileyebilmektedir.
Açlık insülin düzeyinin referans aralığın üzerinde saptanması, klinik pratikte hiperinsülinemi olarak adlandırılmaktadır. Hiperinsüleminin altında yatan en yaygın neden, periferik dokularda insülin duyarlılığının azalması yani insülin direncidir. Bu durumda pankreas beta hücreleri, kan şekerini normal sınırlar içinde tutabilmek için daha fazla hormon salgılamak zorunda kalmakta ve sonuçta dolaşımdaki insülin düzeyi yükselmektedir. Obezite, sedanter yaşam tarzı, yüksek glisemik indeksli beslenme, polikistik over sendromu, kronik stres, uyku bozuklukları ve bazı ilaç kullanımları insülin direncine zemin hazırlayan başlıca faktörler arasında sayılmaktadır. Genetik yatkınlığın da sürecin gelişiminde belirleyici bir rol oynadığı bilimsel çalışmalarda gösterilmiştir. Hiperinsülineminin uzun vadede tip 2 diyabet, dislipidemi, hipertansiyon ve aterosklerotik kalp damar hastalıkları için bağımsız bir risk faktörü oluşturduğu kabul edilmektedir.
İnsülin düzeyinin değerlendirilmesinde sıklıkla başvurulan HOMA-IR indeksi, açlık glukoz ve açlık insülin değerlerinin matematiksel olarak işlenmesiyle hesaplanan pratik bir göstergedir. HOMA-IR değerinin 2,5 üzerinde bulunması insülin direnci açısından anlamlı kabul edilmekle birlikte, eşik değerlerin farklı populasyonlarda değişebileceği belirtilmektedir. Bunun yanında QUICKI indeksi, Matsuda indeksi ve oral glukoz tolerans testi sırasında elde edilen alan altı eğrileri gibi farklı yöntemler de insülin duyarlılığının ölçülmesinde kullanılmaktadır. Altın standart kabul edilen hiperinsülinemik öglisemik klemp tekniği ise teknik gereklilikleri nedeniyle yalnızca araştırma amaçlı merkezlerde uygulanabilmektedir. Rutin klinik pratikte HOMA-IR ve açlık insülin düzeyi birlikte yorumlanarak metabolik durumun değerlendirilmesi önerilmektedir.
Hipoglisemi yakınması bulunan olgularda düşük insülin düzeyleri kadar uygunsuz biçimde yüksek insülin değerleri de ayrıntılı incelemeyi gerektirmektedir. Açlık sırasında hipoglisemi gelişen ve eş zamanlı olarak insülin ile C-peptid düzeyleri baskılanmamış kişilerde insülinoma adı verilen pankreas tümörünün araştırılması gündeme gelmektedir. Bu nadir ancak klinik açıdan önemli durum, 72 saatlik açlık testi, görüntüleme yöntemleri ve gerektiğinde selektif arteriyel kalsiyum stimülasyon testi ile değerlendirilebilmektedir. Dışarıdan gizli insülin uygulanmasına bağlı faktisiyel hipoglisemi olgularında ise yüksek insülin düzeyine eşlik eden baskılanmış C-peptid değerleri tanı koydurucu nitelikte bilgi sağlamaktadır. Sulfonilüre grubu ilaçların kullanımına bağlı endojen insülin salınımındaki artışın da ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gerekmektedir.
İnsülin düzeyinin referans aralığın altında bulunması, başta tip 1 diyabet olmak üzere beta hücre fonksiyonunun yetersiz kaldığı durumlarda gözlenmektedir. Otoimmün mekanizmalarla beta hücrelerinin tahrip olduğu tip 1 diyabette hem açlık hem de uyarılmış insülin yanıtı belirgin biçimde azalmaktadır. İleri evredeki tip 2 diyabet olgularında da uzun süreli hiperglisemiye maruz kalan beta hücrelerinin yorulması sonucu insülin salınımı zamanla yetersiz hale gelebilmektedir. Pankreatik cerrahi sonrası gelişen mutlak insülin eksikliği, kistik fibrozis ile ilişkili diyabet ve mitokondriyal kalıtsal diyabet gibi nadir tablolar da düşük insülin değerleri ile seyredebilmektedir. Bu nedenle düşük insülin düzeyi saptanan olgularda eş zamanlı kan şekeri, otoantikor profili ve C-peptid sonuçları birlikte değerlendirilerek tanısal yaklaşım belirlenmektedir.
Polikistik over sendromu, kadınlarda insülin direncinin en sık eşlik ettiği endokrin bozukluklardan biri olarak öne çıkmaktadır. Bu sendromda artmış insülin düzeyleri, overlerden androjen üretimini uyararak hirsutizm, akne ve menstrüel düzensizliklerin oluşumuna katkıda bulunmaktadır. Aynı zamanda obezite ile birlikte seyreden polikistik over sendromunda metabolik sendrom ve tip 2 diyabet gelişme riskinin belirgin biçimde arttığı gösterilmiştir. Bu nedenle polikistik over sendromu tanısı konan kadınlarda açlık insülin düzeyi ve HOMA-IR değerinin değerlendirilmesi, klinik yönetim açısından önem taşımaktadır. Yaşam tarzı düzenlemeleri ve gerektiğinde insülin duyarlılığını artıran ajanların kullanımı, hem metabolik hem de üreme sağlığı açısından olumlu sonuçların elde edilmesine katkı sağlamaktadır.
Gebelik döneminde insülin metabolizması belirgin değişikliklere uğramaktadır. Plasentadan salgılanan hormonların etkisiyle ikinci ve üçüncü trimesterde fizyolojik bir insülin direnci ortaya çıkmakta, buna karşılık pankreas beta hücrelerinde kompansatuar bir hipertrofi gelişmektedir. Bu uyum sürecinin yetersiz kaldığı olgularda gestasyonel diyabet tablosu gelişebilmektedir. Gebelik sırasında insülin düzeyi ölçümü tek başına tanısal değer taşımamakla birlikte, oral glukoz tolerans testi sonuçları ile birlikte değerlendirildiğinde metabolik durumun anlaşılmasına katkı sağlamaktadır. Doğum sonrası dönemde insülin direnci genellikle gerilemekte, ancak gestasyonel diyabet öyküsü olan kadınlarda ilerleyen yıllarda tip 2 diyabet gelişme olasılığının arttığı bildirilmektedir.
Çocukluk ve ergenlik döneminde de insülin düzeyi değerlendirmeleri giderek artan bir öneme sahip olmaktadır. Özellikle obezite oranlarındaki yükseliş ile birlikte çocuklarda ve adölesanlarda insülin direnci, akantozis nigrikans, dislipidemi ve hipertansiyon gibi bulguların erken yaşlarda görülebildiği belirtilmektedir. Pubertal dönemde büyüme hormonu ve cinsiyet hormonlarının etkisiyle fizyolojik olarak hafif düzeyde bir insülin direnci geliştiği, ancak bu durumun puberte sonrasında gerilediği bilinmektedir. Çocuklarda insülin düzeyi yorumlanırken yaşa ve pubertal evreye özgü referans aralıkların kullanılması, yanlış değerlendirmelerin önüne geçilmesi açısından gerekli görülmektedir.
Karaciğer yağlanması, günümüzde insülin direnci ile en sık ilişkilendirilen klinik tablolardan biri olarak kabul edilmektedir. Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı olarak adlandırılan bu durumda artmış insülin düzeyleri, hepatositlerde de novo lipogenezi uyararak trigliserid birikimine zemin hazırlamaktadır. Tersine, karaciğerdeki yağlanmanın insülin duyarlılığını daha da bozarak kısır bir döngü oluşturduğu ileri sürülmektedir. Karaciğer yağlanması saptanan olgularda açlık insülin düzeyi ve HOMA-IR değerlendirmesi, metabolik riskin belirlenmesi açısından klinik açıdan önemli bilgiler sunmaktadır. Bu hastalarda yaşam tarzı değişiklikleri ve kilo kontrolü ile insülin duyarlılığında belirgin iyileşmeye katkı sağlayan sonuçların elde edilebildiği gösterilmiştir.
İnsülin düzeyi ölçümünde kullanılan laboratuvar yöntemleri arasında radyoimmünoassay, enzim bağlantılı immünosorbent assay ve kemilüminesans temelli yöntemler bulunmaktadır. Söz konusu yöntemlerin duyarlılığı, özgüllüğü ve ölçüm aralıkları birbirinden farklılık gösterebilmektedir. Endojen insülin ile dışarıdan uygulanan ekzojen analogların çapraz reaksiyon verip vermediği, yöntem seçiminde dikkat edilmesi gereken bir başka noktadır. Hemoliz, lipemi ve ikterik örneklerin ölçüm sonuçlarını etkileyebildiği belirtilmekte; bu nedenle örnek alımı ve saklanması koşullarına özen gösterilmesi önerilmektedir. Tetkik öncesi en az sekiz saatlik açlık, yoğun fiziksel aktiviteden kaçınılması ve glukoz metabolizmasını etkileyen ilaçların kullanım durumunun bildirilmesi, güvenilir sonuçların elde edilmesi açısından gereklidir.
İnsülin düzeyinin yönetiminde temel yaklaşım, altta yatan duruma yönelik bütüncül bir bakış açısı geliştirilmesidir. Hiperinsülinemi ve insülin direnci saptanan olgularda beslenme alışkanlıklarının düzenlenmesi, düzenli fiziksel aktivite, kilo kontrolü ve uyku düzeninin iyileştirilmesi gibi yaşam tarzı düzenlemeleri ön plana çıkmaktadır. Glisemik indeksi düşük karbonhidratların, lifli gıdaların ve sağlıklı yağ kaynaklarının ağırlıkta olduğu beslenme planlarının insülin duyarlılığına olumlu katkı sağladığı bildirilmektedir. Gerektiğinde insülin duyarlılığını artıran farmakolojik ajanlar, hekim değerlendirmesi sonucunda planlanan bir yaklaşımla yönetilmektedir. Düşük insülin düzeyi ile seyreden tip 1 diyabet ve ileri evre tip 2 diyabet olgularında ise ekzojen insülin uygulamaları, bireyselleştirilmiş dozlarla ve düzenli takip altında sürdürülmektedir.
Koru Hastanesi bünyesinde insülin düzeyi başta olmak üzere tüm hormonal ve metabolik tetkiklerin değerlendirilmesinde güncel laboratuvar teknolojileri ve uluslararası kalite standartları temel alınmaktadır. Endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları, iç hastalıkları, kadın hastalıkları ve doğum, çocuk sağlığı ve beslenme uzmanlarından oluşan multidisipliner kadronun katkısıyla, insülin düzeyindeki sapmalara bağlı gelişebilecek tablolar bütüncül bir bakış açısıyla ele alınmaktadır. Erken tanı, doğru risk sınıflandırması ve bireye özgü yaklaşım planlarının oluşturulması, metabolik sağlığın korunmasına önemli katkılar sunan bir yaklaşım olarak benimsenmektedir. İnsülin düzeyi sonuçlarının yorumlanması ve sonraki adımların planlanması sürecinde, ilgili klinik branşların değerlendirmesinin alınması önerilmektedir.
