İntravitreal Enjeksiyon Teknikleri

İntravitreal enjeksiyon, göz küresinin arka bölümünde yer alan vitreus boşluğuna, ince uçlu özel iğneler aracılığıyla belirli ilaçların doğrudan uygulanmasını sağlayan bir oftalmolojik girişimdir. Retina ve makula bölgesini ilgilendiren pek çok kronik hastalıkta, sistemik yollarla veya topikal damlalarla yeterli ilaç konsantrasyonuna ulaşılamaması nedeniyle bu yaklaşım tercih edilmektedir. Göz içi ortamının doğal bariyerleri, kan-retina bariyeri başta olmak üzere birçok molekülün retinaya geçişini sınırlandırdığından, ilacın hedef dokuya en yakın noktaya yerleştirilmesi terapötik başarı açısından belirleyici olmaktadır. Günümüzde intravitreal enjeksiyon uygulamaları, göz hekimliğinin en sık yapılan girişimsel işlemleri arasında yer almakta ve yaşa bağlı makula dejenerasyonu, diyabetik makula ödemi, retinal ven tıkanıklıkları ile miyopik koroid neovaskülarizasyonu gibi tablolarda temel bir yaklaşımla yönetilmektedir.

Bu tekniğin geliştirilmesindeki en önemli kilometre taşlarından biri, anti-VEGF olarak adlandırılan vasküler endotelyal büyüme faktörü inhibitörlerinin klinik kullanıma girmesidir. Söz konusu moleküllerin oral veya damar yoluyla verilmesi sistemik yan etki riskini artırdığından, doğrudan vitreus içine küçük hacimli enjeksiyonlarla uygulanması araştırmacılar tarafından geliştirilmiştir. Zaman içerisinde kortikosteroid içerikli implantlar, uzun etkili biyobozunur taşıyıcı sistemler ve gen aktarım vektörleri de aynı yol üzerinden verilmeye başlanmıştır. Böylece intravitreal enjeksiyon, yalnızca bir ilaç uygulama yöntemi olmaktan çıkarak, retina hastalıklarının seyrini değiştiren kapsamlı bir klinik uygulama zeminine dönüşmüştür. Uygulamanın yaygınlaşmasıyla birlikte standartlaştırılmış protokoller, asepsi kuralları ve hasta güvenliği ilkeleri de belirlenmiş; uluslararası oftalmoloji dernekleri konuya ilişkin kılavuzlar yayımlamıştır.

İşlem öncesi hazırlık aşaması, sonuçların güvenilirliği açısından belirleyici bir öneme sahiptir. Hasta öyküsü ayrıntılı biçimde alınır; kullanılan sistemik ilaçlar, kanama diyatezine yol açabilecek antikoagülan tedaviler, geçirilmiş göz cerrahileri ve alerji öyküsü ayrıca sorgulanır. Bilinen bir konjonktivit, blefarit veya aktif üst solunum yolu enfeksiyonu bulunması durumunda uygulamanın ertelenmesi değerlendirilir; çünkü enfeksiyöz endoftalmi riski bu tablolarla artış göstermektedir. Görme keskinliği, göz içi basıncı ve biyomikroskopik muayene ile birlikte optik koherens tomografi, floresein anjiyografi veya OKT anjiyografi gibi görüntüleme yöntemleri sayesinde retinanın anatomik durumu ayrıntılı biçimde değerlendirilir. Enjeksiyon endikasyonu bu bulgular ışığında konur ve seçilecek ilaç, hastalığın alt tipine, önceki tedavi yanıtına ve olası kontrendikasyonlara göre belirlenir.

Uygulama ortamının hazırlanması, yalnızca fiziki koşulları değil aynı zamanda kullanılan malzemelerin sterilizasyonunu ve personel disiplinini de kapsar. Enjeksiyon işlemleri, ameliyathane koşullarında veya ameliyathane standartlarını karşılayan özel donanımlı girişim odalarında gerçekleştirilir. Havalandırma sistemi, yüzey temizliği, aydınlatma ve steril alan sınırlarının belirlenmesi işlem başlamadan önce kontrol edilir. Hekim, cerrahi el yıkama sonrası steril eldiven kullanır; ağız ve burun bölgesi maske ile örtülür. Hastanın gözü, çevre cilt ve göz kapağı bölgesi %5 ile %10 arasında değişen konsantrasyonlarda povidon iyot solüsyonu ile temizlenir. Konjonktival keseye damlatılan povidon iyot, bakteriyel yükün azaltılmasında etkili bulunmakta ve endoftalmi profilaksisinin temel taşı kabul edilmektedir. İyot alerjisi öyküsü olan bireylerde alternatif olarak klorheksidin bazlı solüsyonlar tercih edilebilmektedir.

Anestezi yaklaşımı, işlemin kısa sürmesi ve göz yüzeyinin duyarlılığının azaltılmasının yeterli olması nedeniyle çoğu durumda topikal olarak sağlanır. Proparakain hidroklorür veya tetrakain içerikli damlaların birkaç kez damlatılmasının ardından, enjeksiyon bölgesine ek olarak lidokain jel veya lidokain emdirilmiş pamuk uygulanabilir. Bazı olgularda ise subkonjonktival enjeksiyon yoluyla lokal anestezi desteklenir. Genel anestezi yalnızca kooperasyon güçlüğü çeken pediatrik hastalarda veya özel durumlarda değerlendirilir. Anestezi sonrası göz kapaklarının sabitlenmesi amacıyla steril kapak ekartörü yerleştirilir; böylece kirpiklerin ve kapak kenarının iğne temasından uzak tutulması sağlanır. Bu adım, ekstraoküler mikroorganizmaların vitreus boşluğuna taşınma olasılığını düşürmesi açısından önemli görülmektedir.

Enjeksiyon bölgesinin belirlenmesinde anatomik ölçüler titizlikle gözetilir. Yetişkin bireylerde iğne, limbustan itibaren fakik gözlerde 3,5 ile 4 milimetre, psödofakik veya afakik gözlerde ise 3 ile 3,5 milimetre uzaklıktan pars plana bölgesine yönlendirilir. Bu ölçüm, lensin ön hyaloid yüzeyine ve retinaya zarar verilmemesi bakımından belirleyicidir. Genellikle üst temporal veya alt temporal kadran tercih edilir; nazal kadranlar burun köprüsünün oluşturduğu mekanik engel nedeniyle daha az kullanılmaktadır. İğne, göz küresinin merkezine doğru dik açı ile ilerletilir ve konjonktiva ile sklera geçildikten sonra vitreus boşluğuna ulaşılır. İğne kalınlığı için sıklıkla 30 veya 32 gauge tercih edilmekte; daha ince iğnelerin kullanılmasıyla ağrı, subkonjonktival kanama ve vitreus reflüsü olasılığı azaltılmaya çalışılmaktadır.

Uygulanacak ilacın hacmi genellikle 0,05 mililitre olarak standardize edilmiştir. Bu miktar, göz içi basıncında geçici bir yükselmeye yol açsa da göz küresinin fizyolojik esneme kapasitesi çerçevesinde tolere edilebilmektedir. İlaç, yavaş ve kontrollü biçimde enjekte edilir; ardından iğne çekilirken reflü riskini azaltmak amacıyla giriş noktasına steril bir pamuk uçlu aplikatörle hafif basınç uygulanır. Enjeksiyon sonrası santral retina arteri dolaşımının değerlendirilmesi amacıyla direkt oftalmoskopi veya indirekt oftalmoskopi ile fundus incelenir. Parmak hareketleri düzeyinde bile olsa ışık algısının ve el hareketlerinin sorgulanması, akut arter tıkanıklığı ya da masif vitreus kanaması gibi nadir komplikasyonların erken yakalanması bakımından önerilmektedir.

Uygulanan ilaç sınıfları arasında en sık başvurulanı, anti-VEGF ajanlarıdır. Ranibizumab, aflibersept, brolusizumab ve fariküsimab bu grubun öne çıkan molekülleri arasında yer alır. Yaşa bağlı makula dejenerasyonunun nörovasküler formu, diyabetik makula ödemi, proliferatif diyabetik retinopati, retinal ven tıkanıklığına bağlı makula ödemi ve prematüre retinopatisi gibi birçok tablonun seyri anti-VEGF uygulamaları ile yönetilmektedir. Bir diğer sık kullanılan grup, kortikosteroid içerikli ilaçlardır. Deksametazon implantları ve floosinolon asetonid içeren uzun etkili sistemler, özellikle steroide yanıtlı makula ödemi olgularında tercih edilmektedir. Ayrıca endoftalmi tedavisinde intravitreal antibiyotik uygulaması, bazı viral retinitlerde antiviral ajanların uygulanması ve seçilmiş olgularda gen tedavisi vektörleri de bu yol üzerinden verilmektedir.

Enjeksiyon sıklığı, hastalığın türüne ve seyrine göre bireyselleştirilir. Yaşa bağlı makula dejenerasyonunun nörovasküler formunda çoğu durumda aylık üç enjeksiyondan oluşan yükleme fazı uygulanır; ardından tedavi sürdürülür ya da genişletilmiş aralıklı uygulama şemasına geçilir. Trete-uzat şeması olarak adlandırılan yaklaşımda, hastanın enjeksiyona verdiği yanıt ölçüsünde aralıklar iki hafta artırılıp azaltılarak bireysel bir program oluşturulur. İhtiyaç halinde uygulama şeması ise aylık kontrollerde bulgulara göre karar verilmesi esasına dayanır. Diyabetik makula ödemi ve retinal ven tıkanıklığında da benzer bireyselleştirilmiş yaklaşımlar tercih edilmektedir. Uzun etkili implantların kullanıldığı durumlarda ise enjeksiyon aralığı birkaç aya kadar uzatılabilmektedir.

İşlem sonrası dönem, hasta güvenliği açısından ayrı bir öneme sahiptir. Enjeksiyonun ardından göz içi basıncının kısa süreli yükselmesi beklenen bir bulgudur ve genellikle birkaç dakika içinde normale döner. Ancak glokom öyküsü bulunan bireylerde bu yükselmenin belirgin olabileceği bilinmektedir; bu nedenle risk taşıyan olgularda basınç kontrolü önerilmektedir. Hastalara işlem sonrası birkaç gün boyunca gözü ovmama, kirli su ile temas ettirmeme ve hijyen kurallarına özen gösterme konusunda bilgi verilir. Görme bulanıklığı, hafif yabancı cisim hissi, konjonktival kanama ve göz yaşarması genellikle geçici bulgulardır. Buna karşılık artan ağrı, ilerleyici görme kaybı, belirgin kızarıklık veya ışığa hassasiyette artış gibi belirtiler gözlenirse hastaların ivedilikle başvurmaları gerektiği vurgulanmaktadır; bu tablolar endoftalmi gibi ciddi komplikasyonların habercisi olabilmektedir.

Komplikasyon oranı, standart asepsi kurallarına uyulduğunda oldukça düşük düzeyde seyretmektedir. Bunlar arasında en çok endişe yaratan tablo, enfeksiyöz endoftalmidir. Görülme sıklığı binde bir civarında bildirilmekte; buna karşın erken tanı ve uygun yaklaşımın yaşamsal önem taşıdığı belirtilmektedir. Steril endoftalmi olarak adlandırılan enfeksiyon dışı intraoküler enflamasyon, özellikle bazı anti-VEGF moleküllerinin kullanımından sonra tanımlanmıştır. Retina dekolmanı, vitreus içi kanama, lens hasarı, katarakt gelişimi ve kalıcı göz içi basıncı yükselmesi de nadiren bildirilen tablolar arasındadır. Sistemik anti-VEGF etkisine bağlı tromboembolik olaylar konusundaki tartışmalar sürmekle birlikte, güncel geniş serilerde bu ilişkinin sınırlı olduğu vurgulanmaktadır. Riskin en aza indirilmesi için hasta seçimi, işlem tekniği ve takip protokollerine titizlikle uyulması önerilmektedir.

Özel hasta gruplarında bazı ek dikkat noktaları bulunmaktadır. Gebelik ve emzirme dönemlerinde anti-VEGF uygulaması yalnızca zorunlu görülen olgularda değerlendirilir; alternatif seçenekler öncelikli olarak gözden geçirilir. Pediatrik hastalarda özellikle prematüre retinopatisinde uygulanan intravitreal anti-VEGF enjeksiyonlarında iğne yerleşim noktası, gözün küçük boyutları nedeniyle limbustan daha kısa mesafeden alınır. Yaşlı hastalarda göz kuruluğu, blefarit ve konjonktival değişikliklerin sık görülmesi nedeniyle işlem öncesi göz yüzeyi hazırlığı ayrıca önem kazanır. Antikoagülan veya antiagregan kullanan bireylerde tedavinin kesilmesine çoğu durumda gerek görülmemekle birlikte, subkonjonktival kanama olasılığı hastalara açıklanır. Tek gözlü olgular gibi görsel açıdan hassas bireylerde ise işlem endikasyonu, olası riskler ve beklenen kazanımlar birlikte değerlendirilir.

Son yıllarda geliştirilen ileri teknik ve teknolojiler, intravitreal uygulamaların güvenlik profilini iyileşmeye katkı sağlar biçimde geliştirmiştir. Yeniden doldurulabilir intraoküler port sistemleri, uzun süreli ilaç salınımı sağlayan biyobozunur implantlar ve hedefe yönelik nanoparçacık taşıyıcılar araştırma gündeminde önemli bir yer tutmaktadır. Suprakoroidal enjeksiyon, çeşitli retina hastalıklarında vitreus içi uygulamalara alternatif ya da tamamlayıcı bir yol olarak araştırılmaktadır. Yapay zeka destekli görüntü analizi ise enjeksiyon aralıklarının kişiselleştirilmesine ve tedavi yanıtının nesnel biçimde takibine katkı sunmaktadır. Bunun yanı sıra, telefotoğraf uygulamaları ve uzaktan optik koherens tomografi çözümleri, kırsal bölgelerdeki hastaların takip sürecine katılmasını kolaylaştırmakta ve enjeksiyon programlarının aksamadan sürmesine olanak tanımaktadır.

İntravitreal enjeksiyon uygulamalarının başarılı biçimde yürütülmesi, çok disiplinli bir ekip anlayışını gerekli kılmaktadır. Retina hekimi, ameliyathane ekibi, hemşire, biyomedikal mühendis ve eczacı işbirliği içinde çalışır; ilaçların soğuk zincirinin korunması, doğru dozda hazırlanması ve steril koşullarda transferi ayrı bir süreç olarak takip edilir. Randevu planlaması, hasta eğitimi ve psikososyal destek de programın önemli bileşenleri arasında yer alır. Uzun süreli tedavi gerektiren olgularda hastaların uyum düzeyinin korunması amacıyla bilgilendirici görüşmeler yapılmakta; bilgilendirme materyalleriyle hem hastanın hem de aile üyelerinin süreç hakkında farkındalığı geliştirilmektedir. Böylece enjeksiyonların aksatılmadan sürdürülmesi ve retina hastalıklarının seyrinde daha kararlı bir tabloya ulaşılması hedeflenmektedir. Sonuç olarak intravitreal enjeksiyon, doğru endikasyon, titiz teknik ve dikkatli takip üçlüsüne dayandığında, günümüz retina hekimliğinin en değerli araçlarından biri olarak konumunu korumaktadır.