Çocukluk Çağı AML

Çocukluk çağı akut miyeloid lösemi (AML), kemik iliğinde miyeloid seri adı verilen kan hücresi öncüllerinin kontrolsüz biçimde çoğalmasıyla ortaya çıkan bir kan kanseri türüdür. Bu hücreler normalde olgunlaşıp savunma sistemine, oksijen taşımaya ya da kanamayı durdurmaya yardımcı olacak yetişkin kan hücrelerine dönüşürken, hastalık sürecinde olgunlaşmadan ve işlev kazanmadan hızla artar. Sonuçta kemik iliği sağlıklı hücre üretemez h├óle gelir ve dolaşımda yeterli alyuvar, akyuvar ya da trombosit bulunmaz. Çocuklarda görülen lösemilerin yaklaşık beşte birini AML oluşturur ve hastalığın seyri, çocuğun yaşına, alt tipine ve genetik özelliklerine göre belirgin biçimde farklılaşır.

Aileler için bu tanı genellikle ani bir şok etkisi yaratır çünkü belirtiler çoğu zaman birkaç hafta içinde gelişir; halsiz görünen, sık morarmaya başlayan ya da tekrarlayan ateşle gelen bir çocukta yapılan kan tetkikleri süreci hızla başlatır. Modern hematoloji yaklaşımları, yoğun kemoterapi protokolleri, hedefe yönelik ilaçlar ve gerektiğinde kök hücre nakli sayesinde tabloyu kontrol altına alma şansını son yıllarda belirgin biçimde artırmıştır. Bu yazıda çocukluk çağı AML'sinin hangi çocuklarda görüldüğü, hangi belirtilerle kendini gösterdiği, nedenleri, tanı yöntemleri, olası komplikasyonları ve hekime başvuru zamanlaması ele alınacaktır.

Kimlerde Görülür?

Çocukluk çağı AML her yaş grubunda görülebilen bir hastalıktır; ancak iki belirgin yoğunluk aralığı dikkat çeker. Birinci yoğunluk yaşamın ilk iki yılında, özellikle süt çocukluğu döneminde görülür; ikinci yoğunluk ise ergenlik dönemine doğru artar. İki ila on yaş arasındaki çocuklarda AML, akut lenfoblastik lösemiye kıyasla daha az sıklıkta saptanır. Cinsiyet açısından kız ve erkek çocuklar arasında belirgin bir fark yoktur, yalnızca bazı alt tiplerde küçük oranlarda farklılıklar bildirilmiştir.

Bazı çocuklarda hastalığın gelişme olasılığı genetik nedenlerle daha yüksektir. Down sendromu olan çocuklarda özellikle hayatın ilk dört yılı içinde AML görülme sıklığı genel topluma göre belirgin biçimde fazladır. Fanconi anemisi, Bloom sendromu, Li-Fraumeni sendromu ve nörofibromatozis tip 1 gibi kalıtsal hastalıklara sahip çocuklar da risk grubunda yer alır. Ayrıca daha önce başka bir kanser nedeniyle kemoterapi ya da radyoterapi almış olan çocuklarda, yıllar sonra ikincil AML gelişme riski bulunur.

Çevresel etkenler arasında yüksek doz iyonlaştırıcı radyasyona maruz kalma, bazı endüstriyel kimyasallarla uzun süreli temas ve doğum öncesi dönemde annenin yoğun radyasyon ya da bazı ilaçlarla karşılaşması sayılır. Yine de bu etkenlerin tamamı bir araya gelse bile çocuklarda AML görece nadir bir hastalıktır. Vakaların büyük çoğunluğunda belirlenebilir bir aile öyküsü ya da çevresel tetikleyici saptanmaz; bu durum aileleri kendilerini sorgulamaya yöneltse de hastalığın gelişiminde kontrol edilemeyen biyolojik süreçlerin temel rol oynadığı bilinmelidir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Çocukluk çağı AML'nin belirtileri çoğunlukla kemik iliğinin sağlıklı kan hücresi üretememesinden kaynaklanır. Alyuvar üretiminin azalmasıyla birlikte solgunluk, halsizlik, çabuk yorulma, oyun sırasında nefes darlığı ve baş dönmesi gibi anemiye bağlı bulgular ortaya çıkar. Aileler çocuğun eskisi gibi koşup oynamadığını, okul başarısında belirgin bir düşüş olduğunu ya da merdiven çıkarken durmak zorunda kaldığını fark eder. Bu bulgular sinsi başlayabilir ve haftalar içinde belirginleşebilir.

Trombosit sayısının azalması nedeniyle kanama eğilimi sıklıkla ön plandadır. Vücudun farklı bölgelerinde nedensiz morluklar, küçük kırmızı noktalar şeklinde döküntüler (peteşi), diş eti kanaması, burun kanaması ve uzun süren regl kanamaları görülebilir. Akyuvar üretiminin bozulması ise enfeksiyonlara karşı direnci azaltır; çocukta tekrarlayan ateş atakları, geçmek bilmeyen boğaz enfeksiyonları, ağız içi yaralar ve antibiyotiklere yeterince yanıt vermeyen tablolar dikkat çeker.

AML hücrelerinin doku ve organlara sızması farklı belirtilere yol açabilir. Karaciğer ve dalağın büyümesine bağlı karın şişliği, lenf bezlerinde büyüme, kemik ve eklem ağrıları sık görülen bulgulardır; özellikle küçük çocuklar gece uyanıp ağlayabilir ya da yürümek istemeyebilir. Bazı alt tiplerde diş etlerinde belirgin şişme, ciltte mor-mavi renkte sert şişlikler (lösemi kutis) ve göz çevresinde kitle benzeri görünümler ortaya çıkabilir. Nadiren merkezi sinir sistemi tutulumuna bağlı baş ağrısı, kusma ve davranış değişiklikleri eşlik edebilir.

• Solgunluk, halsizlik ve nefes darlığı şeklinde anemi bulguları
• Vücutta nedensiz morluklar, peteşiyel döküntü ve uzun süren burun kanamaları
• Tekrarlayan ateş ve antibiyotiklere yeterince yanıt vermeyen enfeksiyonlar
• Kemik-eklem ağrısı, karın şişliği ve lenf bezi büyümeleri
• Diş eti şişmesi, ciltte sert düğümler ve nadiren baş ağrısı, kusma

Nedenleri Nelerdir?

Çocukluk çağı AML'nin temelinde, kemik iliğindeki kan kök hücrelerinin DNA'sında biriken hasarlar yer alır. Bu hasarlar genellikle belirli kromozomal değişikliklerle, gen füzyonlarıyla veya tekil gen mutasyonlarıyla kendini gösterir. Hastaların bir kısmında t(8;21), inv(16), MLL/KMT2A yeniden düzenlenmeleri gibi tipik kromozom değişiklikleri saptanırken, bir kısmında ise FLT3, NPM1, CEBPA ya da WT1 gibi genlerde mutasyonlar belirlenir. Bu genetik değişiklikler tedavi planının şekillenmesinde de yol göstericidir.

Genetik yatkınlık tablosunun belirgin olduğu durumlar dışında, vakaların büyük çoğunluğunda neden tek bir etkene bağlanamaz. Bazı çocuklarda anne karnında başlayan hücresel değişikliklerin doğum sonrası dönemde ek tetikleyicilerle birleşerek hastalığa yol açtığı düşünülmektedir. Yenidoğan ve süt çocukluğu dönemindeki AML vakalarının bir bölümünde, doğumda alınan kan örneklerinden geriye dönük olarak hastalığa özgü genetik izlerin saptanabildiği gösterilmiştir; bu bulgu hastalığın biyolojik temellerinin çok erken dönemde atıldığını düşündürmektedir.

Çevresel etkenler içinde en iyi tanımlanmış olanı yüksek doz iyonlaştırıcı radyasyondur. Önceki kanser tedavisinde alkilleyici ajanlar veya topoizomeraz II inhibitörleri gibi belirli kemoterapi ilaçlarını kullanmış olan çocuklarda, aradan yıllar geçtikten sonra tedaviye bağlı AML gelişebilir. Benzen ve bazı endüstriyel solventlere uzun süreli maruziyet de risk artışıyla ilişkilendirilmiştir. Buna karşılık günlük yaşamda karşılaşılan düzeyde elektronik cihaz kullanımı, baz istasyonları ya da rutin görüntüleme tetkiklerinin AML riskini artırdığına dair güçlü bir bilimsel kanıt bulunmamaktadır.

Tanı Nasıl Konulur?

Çocukluk çağı AML tanısı sürecinin başında ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene yer alır. Hekim, belirtilerin ne zaman başladığını, kanama ve enfeksiyon öyküsünü, eşlik eden kronik hastalıkları ve aile öyküsünü sorgular. Muayenede solgunluk, peteşi, ekimoz, lenf bezlerinde büyüme, karaciğer ve dalak büyüklüğü ile kemik hassasiyeti değerlendirilir. Bu aşamada en temel laboratuvar testi tam kan sayımıdır; alyuvar ve trombosit sayılarında azalma, akyuvar sayısında ise düşüklük ya da belirgin yükseklik dikkat çekebilir. Periferik yayma incelemesinde olgunlaşmamış öncül hücrelerin (blastların) görülmesi şüpheyi güçlendirir.

Kesin tanı için kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi gerekir. Genellikle leğen kemiğinin arka üst bölümünden lokal anestezi veya kısa süreli sedasyon altında alınan örnekte blast oranı, hücre morfolojisi ve özel boyamalar değerlendirilir. Kemik iliğinde blast oranının belirli bir eşiğin üzerinde olması AML tanısını destekler. Alınan örneklerden ayrıca akım sitometrisi (immün fenotipleme), sitogenetik analiz ve moleküler genetik testler yapılır; bu incelemeler hastalığın alt tipinin belirlenmesinde ve risk grubunun saptanmasında belirleyici unsurdur.

Tanı sürecinin tamamlayıcı parçası olarak merkezi sinir sistemi tutulumunu değerlendirmek için bel ponksiyonu ile beyin omurilik sıvısı incelenir. Kalp fonksiyonlarını değerlendirmek için ekokardiyografi yapılır çünkü tedavide kullanılacak bazı ilaçlar kalbi olumsuz etkileyebilir. Akciğer grafisi, karın ultrasonografisi ve gerektiğinde manyetik rezonans görüntüleme ile organ tutulumu araştırılır. Tüm bu değerlendirmeler, tedaviye başlamadan önce hastalığın yaygınlığını ve çocuğun genel sağlık durumunu net biçimde ortaya koymak için yapılır.

• Tam kan sayımı, periferik yayma ve biyokimyasal incelemeler
• Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi ile blast değerlendirmesi
• Akım sitometrisi, sitogenetik ve moleküler genetik analizler
• Merkezi sinir sistemi tutulumu için bel ponksiyonu
• Ekokardiyografi ve görüntüleme yöntemleriyle organ değerlendirmesi

Komplikasyonlar Nelerdir?

Çocukluk çağı AML, hem hastalığın kendisi hem de uygulanan yoğun tedaviler nedeniyle çeşitli komplikasyonlara açık bir tablodur. Hastalık döneminde en önemli sorunların başında ağır enfeksiyonlar gelir. Akyuvar sayısındaki düşüş nedeniyle bakteriyel, viral ve mantar enfeksiyonları hızla yayılabilir; ateş, çocuklarda küçük bir bulgu gibi görünse de hekim değerlendirmesi gerektiren önemli bir uyarı olarak kabul edilir. Trombosit düşüklüğüne bağlı iç organ kanamaları, özellikle beyin kanaması açısından dikkatli olunması gereken bir komplikasyondur.

Tanı sırasında akyuvar sayısının çok yüksek olduğu durumlarda lökostaz ve tümör lizis sendromu gelişebilir. Lökostazda damarlarda biriken çok sayıda lösemi hücresi akciğer ve beyin gibi organlarda dolaşım sorunlarına yol açabilir. Tümör lizis sendromunda ise tedavi başladıktan sonra hücrelerin hızla parçalanmasıyla kanda potasyum, fosfor ve ürik asit düzeyleri yükselir, kalsiyum düşer; bu durum böbrek yetmezliğine ve kalp ritmi bozukluklarına neden olabilir. Bu nedenle tedavi öncesi ve sırasında sıkı sıvı takibi, idrar çıkışı izlemi ve gerektiğinde özel ilaçlar uygulanır.

Uzun süreli kemoterapi protokolleri ve bazı çocuklarda uygulanan kök hücre nakli, yıllar içinde gözlenebilecek geç komplikasyonlara yol açabilir. Bunlar arasında bazı kalp ilaçlarına bağlı kalp kası işlev kaybı, büyüme ve hormon sorunları, üreme sağlığı üzerine etkiler, öğrenme güçlükleri ve ikincil kanser riski sayılabilir. Bu nedenle tedavi tamamlandıktan sonra düzenli izlem programları planlanır; çocuklar erişkinlik dönemine kadar belirli aralıklarla kardiyoloji, endokrinoloji ve psikososyal değerlendirme açısından kontrol edilir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Çocuğunuzda nedeni açıklanamayan solgunluk, sürekli yorgunluk, oyun temposunda belirgin azalma ya da iştahsızlıkla birlikte kilo kaybı varsa hekim değerlendirmesini ertelememelisiniz. Özellikle birkaç hafta içinde belirgin biçimde gelişen halsizlik, okul başarısında düşüş ve günlük aktiviteleri sürdürmekte zorlanma gibi bulgular önemli uyarılardır. Bu tabloya nefes darlığı ya da çarpıntı eklendiğinde değerlendirme aciliyet kazanır.

Vücutta nedensiz morluklar, küçük kırmızı noktalar şeklinde döküntüler, sık tekrarlayan burun kanamaları, uzun süren diş eti kanamaları ya da küçük yaralanmalardan sonra durdurulamayan kanamalar fark ettiğinizde mutlaka çocuk hekimine başvurmalısınız. Aynı şekilde uzun süredir geçmeyen ya da sık tekrarlayan ateş, antibiyotiklere yeterince yanıt vermeyen enfeksiyonlar ve ağız içi yaralar da incelenmesi gereken bulgular arasındadır. Boyun, koltuk altı ya da kasıkta giderek büyüyen lenf bezleri ve karın şişliği gözlendiğinde değerlendirmenin geciktirilmemesi önerilir.

AML tanısı almış bir çocukta tedavi sürecinde ateşin 38 derecenin üzerine çıkması, titreme, bilinç bulanıklığı, ani şiddetli baş ağrısı, kontrol edilemeyen kanama, nefes darlığı, göğüs ağrısı, idrar miktarında belirgin azalma ya da yeni ortaya çıkan şişlikler söz konusu olduğunda vakit kaybetmeden hastanenin acil servisine başvurmanız gerekir. Tedavi süresince ortaya çıkan küçük gibi görünen bulgular bile ciddi tabloların habercisi olabilir; bu nedenle takip eden hekim ekibiyle iletişimi sürekli açık tutmak son derece önemlidir.

Son Değerlendirme

Çocukluk çağı AML, hızlı seyirli yapısı nedeniyle erken tanı ve doğru sınıflandırmanın belirleyici olduğu bir hastalıktır. Hastalığın hangi alt tipte olduğu, hangi genetik değişiklikleri taşıdığı ve çocuğun genel sağlık durumu, tedavinin yoğunluğunu ve süresini doğrudan şekillendirir. Yoğun kemoterapi protokolleri, destek tedavileri ve gerektiğinde kök hücre nakli ile birlikte yürütülen kapsamlı bir bakım planı, hem hastalığın kontrol altına alınmasında hem de olası komplikasyonların yönetiminde belirgin bir fark yaratır. Aileler için süreç fiziksel olduğu kadar duygusal yönden de zorlayıcıdır; bu nedenle çocuk hematoloji ve onkoloji ekibiyle güvene dayalı bir iş birliği kurulması büyük önem taşır.

Koru Hastanesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji bölümünde uzman hekimlerimiz, çocukluk çağı aml gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.