Kawasaki hastalığı, beş yaş altındaki çocuklarda daha sık karşılaşılan, orta çaplı arterleri etkileyen sistemik bir vaskülit tablosudur. Hastalığın seyrinde özellikle koroner arterler hedef alınmakta, zamanında değerlendirilmediğinde anevrizma gelişimi başta olmak üzere ciddi kardiyovasküler sorunlara zemin hazırlayabilmektedir. Bu sebeple çocuk kardiyoloji pratiğinde Kawasaki hastalığının yönetimi, hem akut dönemdeki sistemik enflamasyonun baskılanması hem de uzun vadeli koroner sağlığın korunması açısından dikkatle ele alınmaktadır. Asetilsalisilik asit, yani aspirin, bu süreçte uzun yıllardır kullanılan ve güncel kılavuzlarda yerini koruyan bir ilaç olarak öne çıkmaktadır. Aspirinin Kawasaki hastalığındaki rolü; antienflamatuar, antiagregan ve trombotik komplikasyonları azaltıcı etkileri çerçevesinde değerlendirilmektedir.
Hastalığın tanımlandığı ilk yıllardan bu yana intravenöz immünoglobulin ile birlikte uygulanan aspirin, akut fazda enflamatuar yanıtın baskılanmasına yardımcı olan temel bileşenlerden biri olarak kabul edilmektedir. İntravenöz immünoglobulinin koroner anevrizma sıklığını azaltıcı etkisinin gösterilmesiyle birlikte aspirinin tek başına yeterli olmadığı netleşmiş, ancak kombinasyon yaklaşımı içerisinde aspirinin yeri korunmuştur. Çocuk kardiyologları, Kawasaki tanısı koyulan bir hastada aspirin dozunu, hastalığın hangi evresinde olunduğuna, ateşin seyrine, akut faz reaktanlarına ve koroner arterlerin görüntüleme bulgularına göre bireysel olarak planlamaktadır. Bu süreçte ailelerin bilgilendirilmesi ve takip programına uyumun sağlanması büyük önem taşımaktadır.
Kawasaki hastalığının akut döneminde aspirin, yüksek doz aralığında uygulanmaktadır. Geleneksel olarak günde dört doza bölünerek verilen yüksek doz aspirin, ateşin düşmesi ve enflamasyon belirteçlerinin gerilemesi ile birlikte kademeli olarak düşük doza geçirilmektedir. Yüksek doz uygulamada amaç, sistemik enflamasyonun kontrol altına alınmasına katkı sağlamak ve hastanın klinik tablosunun stabilize edilmesine destek olmaktır. Düşük doza geçiş genellikle ateşsiz kalınan kırk sekiz ila yetmiş iki saatlik dönemin ardından planlanmaktadır. Bu noktada aspirinin antienflamatuar etkisinden ziyade antiagregan, yani trombosit kümelenmesini azaltıcı etkisinden yararlanılmaktadır. Düşük doz uygulama, koroner arterlerdeki olası hasar bölgelerinde trombüs oluşumunu önlemeye yönelik koruyucu bir basamak olarak değerlendirilmektedir.
Aspirinin etki mekanizması, siklooksijenaz enzimini geri dönüşümsüz olarak inhibe etmesine dayanmaktadır. Yüksek dozlarda hem siklooksijenaz bir hem de siklooksijenaz iki enzimleri baskılanmakta, böylece prostaglandin sentezi belirgin biçimde azaltılmaktadır. Bu durum ateş, ağrı ve enflamasyon belirtilerinin gerilemesine katkı sağlamaktadır. Düşük dozlarda ise temel etki, trombositlerdeki tromboksan A2 sentezinin baskılanması üzerinden gerçekleşmektedir. Trombositler çekirdeksiz hücreler oldukları için yeni enzim üretemez; bu nedenle aspirinin antiagregan etkisi, trombositin yaşam süresi boyunca devam etmektedir. Kawasaki hastalığında koroner arter duvarındaki enflamasyon ve olası endotel hasarı düşünüldüğünde, trombositlerin agregasyonunun sınırlandırılması koroner olayların önlenmesi açısından kritik bir yer tutmaktadır.
Hastalığın akut evresinde gözlenen yaygın damar enflamasyonu, koroner arter duvarlarında yapısal değişikliklere yol açabilmektedir. Bu değişiklikler erken dönemde ekokardiyografik incelemelerle takip edilmekte, gerektiğinde ileri görüntüleme yöntemleriyle desteklenmektedir. Koroner arterlerde dilatasyon ya da anevrizma saptanan hastalarda aspirin uygulamasının süresi ve dozu yeniden değerlendirilmektedir. Küçük çaplı anevrizmaların varlığında düşük doz aspirin tedavisinin uzun süre devam ettirilmesi tercih edilebilmekte; orta ve büyük çaplı anevrizmalarda ise aspirine ek olarak başka antikoagülan ilaçların eklenmesi söz konusu olabilmektedir. Bu yaklaşım, klinisyenin hasta bazında risk değerlendirmesi yapmasını gerektirmektedir.
Aspirin kullanımının çocuk yaş grubunda gündeme getirdiği önemli konulardan biri Reye sendromu riskidir. Reye sendromu; nadir görülen ancak ciddi seyredebilen, karaciğer fonksiyon bozukluğu ve ensefalopati ile karakterize bir tablodur. Aspirinin çocuklarda viral enfeksiyonlar sırasında kullanılmasının bu sendrom ile ilişkilendirilmesi, genel pediatri pratiğinde aspirin kullanımının kısıtlanmasına neden olmuştur. Ancak Kawasaki hastalığında aspirinin sağladığı kazanımlar göz önünde bulundurulduğunda kullanımının sürdürülmesi gerekli kabul edilmektedir. Bu noktada özellikle suçiçeği ve grip gibi viral enfeksiyonların geçirildiği dönemlerde aspirin alan çocukların yakın izlemi büyük önem taşımaktadır. Bağışıklama programının takip edilmesi, suçiçeği aşısı ve mevsimsel grip aşısının uygulanması, Reye sendromu riskinin azaltılmasına katkı sağlayan koruyucu uygulamalar arasında değerlendirilmektedir.
Aspirin tedavisi sürerken aileler tarafından bilinmesi önerilen pek çok pratik nokta bulunmaktadır. İlacın günün belirli bir saatinde, hekim tarafından önerilen dozda ve düzenli aralıklarla verilmesi gerekmektedir. Doz atlama, hastanın yeniden enflamatuar bir döneme girmesine ya da koruyucu antiagregan etkinin yetersiz kalmasına neden olabilmektedir. Aspirin midede tahriş yapabildiği için genellikle yemekle birlikte verilmesi önerilmektedir. Çiğneme tablet formları, çocuklarda kullanım kolaylığı açısından tercih edilebilmektedir. Çocukta kusma, dışkıda kanlı görünüm, alışılmadık derecede halsizlik, deride yaygın morarmalar veya burun kanaması gibi bulgular gözlemlendiğinde bekleme yapılmadan çocuk kardiyoloji ekibine başvurulması önerilmektedir.
Kawasaki hastalığında izlem süreci, akut dönem ile sınırlı kalmamaktadır. Hastalığın başlangıcından itibaren yapılan ekokardiyografik incelemeler, koroner arter çaplarının değerlendirilmesi açısından temel araçlardan biri olarak kullanılmaktadır. Tanı anında, iki haftada, altı ile sekiz hafta sonrasında ve gerektiğinde daha uzun aralıklarla tekrarlanan görüntülemeler, koroner anatomi hakkında bilgi sağlamaktadır. Koroner arterlerde herhangi bir patolojik değişikliğin saptanmadığı hastalarda düşük doz aspirin uygulamasının altı ile sekiz hafta sürdürülmesi yaygın olarak benimsenen bir yaklaşımdır. Bu süre sonunda akut faz reaktanlarının normale dönmesi ve görüntüleme bulgularının olağan seyirde olması durumunda aspirinin kesilmesi gündeme alınmaktadır. Koroner tutulumu olan hastalarda ise aspirin uygulaması aylar veya yıllar boyunca devam ettirilebilmektedir.
Aspirinin yan etki profili, özellikle uzun süreli kullanımlarda dikkatli takibi gerektirmektedir. Mide rahatsızlığı, bulantı, iştahsızlık gibi gastrointestinal belirtiler görülebilmektedir. Yüksek doz uygulamalarda salisilat düzeylerinin izlenmesi, kulak çınlaması, baş dönmesi ve solunum değişiklikleri gibi salisilizm bulgularının erken fark edilmesi açısından önemlidir. Karaciğer enzimlerinde yükselme, kanama eğiliminde artış ve nadiren alerjik reaksiyonlar diğer yan etkiler arasında sayılmaktadır. Düşük doz uygulamada bu yan etkilerin sıklığı belirgin biçimde azalmakla birlikte özellikle koagülasyon parametrelerinin dengesini bozabilecek başka ilaçlarla birlikte kullanım söz konusu olduğunda dikkatli olunması gerekmektedir.
Tedavi planlaması sırasında çocuğun aldığı diğer ilaçlar da değerlendirilmektedir. İbuprofen başta olmak üzere bazı nonsteroid antienflamatuar ilaçlar, aspirinin antiagregan etkisini azaltabilmektedir. Bu nedenle düşük doz aspirin uygulamasında ek bir ağrı kesici veya ateş düşürücü gerektiğinde tercih edilecek ilacın çocuk kardiyoloji ekibi ile koordineli biçimde belirlenmesi önerilmektedir. Parasetamol, çoğu durumda alternatif olarak değerlendirilebilen bir seçenek olarak öne çıkmaktadır. Antikoagülan ilaçlar, kortikosteroidler veya bazı antiepileptik ajanlarla birlikte kullanım söz konusu olduğunda da ilaç etkileşimleri açısından kapsamlı değerlendirme gerekmektedir.
Kawasaki hastalığı geçiren çocukların önemli bir kısmında akut dönem sonrasında koroner arterler normal sınırlara dönmektedir. Ancak bu hastaların erişkin yaşamlarındaki kardiyovasküler risklerinin dikkatle izlenmesi gerektiği bilimsel veriler ışığında vurgulanmaktadır. Endotel fonksiyonlarının uzun vadede etkilenebileceğine dair çalışmalar, izlemin sürdürülmesinin önemine işaret etmektedir. Düşük doz aspirinin koroner anevrizması olan hastalarda uzun süreli kullanımı, kardiyovasküler olay riskinin azaltılmasına katkı sağlayan yaklaşımlar arasında değerlendirilmektedir. Beslenme alışkanlıklarının düzenlenmesi, fiziksel aktivite önerilerinin bireyselleştirilmesi ve sigara dumanına maruziyetin önlenmesi gibi yaşam tarzı önlemleri de bu sürecin tamamlayıcı parçaları olarak ele alınmaktadır.
Aspirin tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesinde klinik bulgular kadar laboratuvar parametreleri de yol gösterici kabul edilmektedir. C reaktif protein, sedimentasyon hızı, trombosit sayısı, tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri akut dönemde sık aralıklarla izlenmektedir. Trombosit sayısının hastalığın ikinci haftasından itibaren belirgin biçimde yükselmesi, Kawasaki hastalığının karakteristik laboratuvar bulgularındandır. Bu yükselme, koroner trombotik olay riskini artıran bir etken olarak değerlendirilmekte ve düşük doz aspirinin koruyucu rolü bu çerçevede daha da önem kazanmaktadır. Akut faz reaktanlarının gerilemesi ve trombosit sayısının normal sınırlara dönmesi, izlem aralıklarının belirlenmesinde temel kriterlerden biri olarak ele alınmaktadır.
Bazı hastalarda intravenöz immünoglobulin tedavisine rağmen ateş ya da enflamasyon bulguları sebat edebilmektedir. Bu dirençli olgularda ek immünoglobulin uygulaması, kortikosteroid kullanımı ya da biyolojik ajanların eklenmesi gündeme gelebilmektedir. Aspirin uygulaması bu süreçte de planlandığı şekilde sürdürülmekte; doz değişiklikleri ve eklenen tedavilerle birlikte yan etki profili daha sıkı izlenmektedir. Dirençli olgularda koroner arter tutulum riski daha yüksek olduğu için ekokardiyografik takip sıklığı da artırılmaktadır. Multidisipliner yaklaşım, çocuk kardiyoloji, çocuk romatoloji ve çocuk enfeksiyon ekiplerinin koordineli çalışmasını gerektirmektedir.
Aile içinde aspirin tedavisi gören çocuğa yönelik hijyen önlemlerinin alınması, Reye sendromu riskinin azaltılmasına katkı sağlamaktadır. El yıkama alışkanlığının pekiştirilmesi, viral enfeksiyon geçiren bireylerle yakın temasın sınırlandırılması ve mevsimsel grip aşısının uygulanması önerilen önlemler arasında yer almaktadır. Çocuğun kreş veya okul ortamına dönüşü, hastalığın akut belirtilerinin geçmesi ve klinik durumun stabilize olmasının ardından çocuk kardiyoloji ekibinin değerlendirmesi doğrultusunda planlanmaktadır. Bu süreçte beden eğitimi derslerine katılım, koroner tutulum durumuna göre bireysel olarak belirlenmektedir. Yarışmacı sporlar, özellikle anevrizma saptanan hastalarda dikkatli bir değerlendirme gerektiren konulardan biridir.
Kawasaki hastalığında aspirinin yeri, yalnızca akut dönemle sınırlı kalmayan, uzun vadeli koroner sağlığın korunmasına katkı sağlayan kapsamlı bir yaklaşımın parçası olarak değerlendirilmektedir. İntravenöz immünoglobulin ile birlikte uygulanan akut dönem aspirini, sistemik enflamasyonun kontrol altına alınmasına destek olmakta; düşük doz idame uygulaması ise koroner trombotik olayların önlenmesine yardımcı olmaktadır. Doz seçimi, tedavi süresi, izlem programı ve eşlik eden uygulamaların tümü, hastanın klinik durumu ve görüntüleme bulguları doğrultusunda çocuk kardiyoloji ekibi tarafından bireyselleştirilmektedir. Düzenli kontrollerin sürdürülmesi, ailenin sürece dahil edilmesi ve önerilere uyum sağlanması, hastalığın uzun vadeli seyrinin olumlu yönde ilerlemesine katkı sunan başlıca unsurlar arasında kabul edilmektedir.
