On-pump koroner bypass, tıbbi literatürde koroner arter baypas greftleme (CABG) olarak anılan ve kalp-akciğer makinesi desteği altında gerçekleştirilen açık kalp cerrahisinin en köklü biçimlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Bu yaklaşımda kalbin geçici olarak durdurulması ve dolaşımın harici bir pompa oksijenatör sistemine devredilmesi söz konusudur. Böylelikle cerrahi ekibin hareketsiz bir kalp üzerinde milimetrik hassasiyetle çalışabilmesine olanak tanınmaktadır. Koroner arterlerdeki ileri derecede darlık ya da tıkanıklık nedeniyle miyokardın yeterli oksijen alamadığı durumlarda, tıkalı bölgenin ötesine yeni bir kan akış yolu oluşturularak kalp kasının beslenmesinin sürdürülebilmesi hedeflenmektedir.
Koroner arter hastalığı, dünya genelinde önde gelen ölüm nedenleri arasında yer almakta ve modern kardiyovasküler cerrahi pratiğinde kapsamlı bir yaklaşım gerektirmektedir. Ateroskleroz olarak bilinen damar sertliği süreci, koroner damarların iç yüzeyinde plak oluşumuna yol açmakta ve zamanla lümenin daralmasına neden olmaktadır. Bu süreç ilerledikçe efor sırasında göğüs ağrısı, nefes darlığı, halsizlik ve çarpıntı gibi belirtilerin ortaya çıkması olağan karşılanmaktadır. On-pump koroner bypass, çok damar hastalığı bulunan, sol ana koroner arterde kritik darlık saptanan ya da diyabet gibi ek risk faktörleri taşıyan hastalarda güncel kılavuzlarca öne çıkarılan cerrahi seçenekler arasında değerlendirilmektedir.
Operasyonun temel mantığı, tıkalı ya da ileri derecede daralmış koroner arterin ötesine sağlıklı bir damar segmentinin yerleştirilerek kan akımının yeniden tesis edilmesine dayanmaktadır. Bu amaçla en sık kullanılan greft materyalleri arasında sol internal mammaryan arter, radial arter ve safen ven yer almaktadır. Sol internal mammaryan arterin sol ön inen koroner artere anastomoz edilmesi, uzun dönem açıklık oranları nedeniyle tercih edilen bir strateji olarak öne çıkmaktadır. Radial arter ve bacaktan alınan safen ven segmentleri ise diğer koroner dallara yönlendirilen baypaslarda kullanılmakta ve hastanın anatomisine uygun kombinasyonlar oluşturulmaktadır.
Kalp-akciğer makinesinin devreye alınması, ekstrakorporeal dolaşım olarak adlandırılan sürecin başlangıcını temsil etmektedir. Bu sistemde venöz kan, sağ atriyum ya da vena kavalar aracılığıyla makineye alınmakta, oksijenatörde oksijenlenip karbondioksitten arındırıldıktan sonra aortaya geri gönderilmektedir. Perfüzyonist tarafından titizlikle yönetilen bu süreçte vücut ısısı belirli bir dereceye indirilebilmekte ve kardiyopleji solüsyonu ile kalp geçici olarak durdurulmaktadır. Böylece cerrahın milimetrik anastomozları hareketsiz ve kansız bir alanda gerçekleştirmesine imk├ón tanınmaktadır. On-pump yöntemin en belirgin üstünlüğü, kompleks anatomiye sahip çok damarlı olgularda daha kontrollü bir çalışma ortamı sunması olarak vurgulanmaktadır.
Ameliyat öncesi değerlendirme aşamasında kardiyoloji ve kalp damar cerrahisi ekiplerinin ortak kararı belirleyici bir role sahiptir. Koroner anjiyografi bulguları, ekokardiyografi ile elde edilen ejeksiyon fraksiyonu değerleri, karotis Doppler ultrasonografisi, akciğer fonksiyon testleri ve genel biyokimyasal parametreler ayrıntılı biçimde incelenmektedir. Diyabet, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve periferik damar hastalığı gibi eşlik eden durumlar risk skorlamalarında dikkate alınmaktadır. EuroSCORE II ve STS gibi uluslararası kabul görmüş skorlama sistemleriyle bireysel risk profili çıkarılmakta ve cerrahi kararın çok disiplinli bir kalp ekibi tarafından şekillendirilmesi önerilmektedir.
Cerrahi öncesi hazırlık sürecinde antiagregan ve antikoagülan ilaçların yönetimi büyük önem taşımaktadır. Klopidogrel, tikagrelor ve prasugrel gibi P2Y12 inhibitörlerinin belirli bir süre önceden kesilmesi kanama riskini azaltmaya yönelik yerleşik bir uygulamadır. Asetilsalisilik asit tedavisi ise pek çok merkezde ameliyat gününe kadar sürdürülmektedir. Sigara kullanımının en az iki hafta öncesinden bırakılması, solunum egzersizlerinin yapılması ve diyabetli hastalarda kan şekeri regülasyonunun sağlanması cerrahi başarıyı destekleyen unsurlar arasında sayılmaktadır. Anestezi hekiminin ön değerlendirmesi, havayolu güvenliği ve intraoperatif hemodinamik yönetim açısından belirleyici bir aşama olarak öne çıkmaktadır.
Operasyon sırasında median sternotomi olarak bilinen orta hat göğüs kemiği kesisi uygulanmakta ve perikard açılarak kalbe erişim sağlanmaktadır. Eş zamanlı olarak greft hazırlığı için sol internal mammaryan arter göğüs duvarından titizlikle diseke edilmekte, gerektiğinde bacaktan safen ven ya da ön koldan radial arter çıkarılmaktadır. Antikoagülasyon için heparin uygulanmasının ardından aort ve sağ atriyuma kanüller yerleştirilerek kalp-akciğer makinesine geçiş yapılmaktadır. Aorta kros klemp konulup kardiyopleji solüsyonu verildiğinde kalp diyastolde durmakta ve anastomozlar için ideal koşul oluşturulmaktadır. Distal ve proksimal anastomozların tamamlanmasının ardından kalp yeniden ısıtılmakta, sinüs ritmine dönüşü desteklenmekte ve pompadan çıkış aşamasına geçilmektedir.
Ameliyat süresi olguya göre değişkenlik göstermekle birlikte genellikle üç ile beş saat arasında değerlendirilmektedir. Yapılan baypas sayısı, greft seçimi, hastanın anatomik özellikleri ve eş zamanlı ek girişimlerin varlığı bu süreyi doğrudan etkileyen değişkenlerdir. Cerrahinin sonlandırılmasının ardından hasta yoğun bakım ünitesine alınmakta ve burada solunum, dolaşım, ritim ve idrar çıkışı yakından izlenmektedir. Endotrakeal tüpün çıkarılması hemodinamik stabilitenin sağlanmasının ardından ilk saatlerde planlanmaktadır. Erken mobilizasyon, solunum fizyoterapisi ve yeterli analjezi, pulmoner komplikasyonların önlenmesinde belirleyici uygulamalar arasında yer almaktadır.
Yoğun bakım süreci çoğu durumda bir ila iki gün sürmekte, ardından hasta servis takibine alınmaktadır. Toplam hastane yatış süresi komplikasyon gelişmeyen olgularda genellikle yedi ila on gün aralığında seyretmektedir. Bu dönemde göğüs tüplerinin çıkarılması, yara bakımının sürdürülmesi, oral beslenmeye kademeli geçiş ve yürüyüş egzersizlerinin artırılması standart uygulamalar olarak öne çıkmaktadır. Ağrı yönetiminde multimodal yaklaşım benimsenmekte, sternumun iyileşmesi için ise özel önlemler alınması önerilmektedir. Öksürük ve hapşırık sırasında göğüsün desteklenmesi, ağır kaldırmanın belirli bir süre boyunca sınırlandırılması ve araç kullanımının ertelenmesi taburculuk sonrası dönemde vurgulanan konular arasındadır.
Taburculuk sonrası kardiyak rehabilitasyon programı, cerrahi sonrası fonksiyonel toparlanmanın yapı taşlarından biri olarak kabul edilmektedir. Kontrollü egzersiz seansları, beslenme danışmanlığı, psikososyal destek ve risk faktörü yönetimi bu programın temel bileşenleri arasında yer almaktadır. Sigaranın bırakılması, tuz kısıtlaması, doymuş yağ tüketiminin azaltılması, kilo kontrolü ve düzenli aerobik aktivite uzun vadeli sonuçlar açısından belirleyici davranış değişiklikleri olarak öne çıkmaktadır. Antiagregan tedavi, statin, beta bloker ve anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri gibi ilaç gruplarının kılavuzlara uygun kullanımının sürdürülmesi de sekonder korumanın temel temel bileşenlerinden sayılmaktadır.
On-pump tekniğin sağladığı hareketsiz cerrahi alan, özellikle sol ventrikül fonksiyonu düşük hastalarda, sol ana koroner darlığı bulunan olgularda ve kompleks distal anastomoz gerektiren durumlarda önemli bir üstünlük olarak değerlendirilmektedir. Bunun yanı sıra kapak patolojisi ya da sol ventrikül anevrizması gibi eş zamanlı cerrahi işlem gereksinimi olduğunda pompa desteği zaten gerekli hale gelmektedir. Ekstrakorporeal dolaşımın sistemik inflamatuar yanıtı tetikleme olasılığı akademik tartışmalarda yer almakla birlikte, güncel oksijenatör teknolojileri, biyouyumlu devre kaplamaları ve modifiye ultrafiltrasyon uygulamalarıyla bu etkinin belirgin biçimde azaltılabildiği bildirilmektedir.
Off-pump yaklaşımla karşılaştırıldığında on-pump koroner bypass, tam revaskülarizasyon oranı ve uzun dönem greft açıklığı açısından öne çıkan bir profil sergilemektedir. Off-pump tekniğin belirli hasta gruplarında sunduğu avantajlar tartışmasız olmakla birlikte, çok damarlı hastalık, kalsifik aort ve teknik olarak zorlu koroner anatomiler söz konusu olduğunda pompa desteğinin sağladığı güvenli çalışma ortamı çoğu kardiyovasküler cerrah tarafından tercih edilmektedir. Karar süreci hasta özelinde şekillendirilmekte, cerrahın deneyimi ve merkezin altyapısı da yöntem seçiminde belirleyici bir rol üstlenmektedir.
Cerrahi girişimin taşıdığı riskler açık ve şeffaf biçimde ele alınması gereken bir konudur. Kanama, aritmi, atriyal fibrilasyon, akciğer enfeksiyonu, böbrek fonksiyonlarında geçici bozulma, yara yeri enfeksiyonu ve nadir görülmekle birlikte inme, olası komplikasyonlar arasında sıralanmaktadır. Sternum iyileşmesinde gecikme, diyabetli ve obez hastalarda daha yakın izlem gerektiren bir durum olarak öne çıkmaktadır. Modern anestezi ve yoğun bakım standartlarıyla birlikte deneyimli cerrahi ekiplerin uyguladığı on-pump bypass girişimlerinde mortalite oranları genel olarak düşük düzeylerde bildirilmektedir. Buna karşın bireysel risk profili her hasta için ayrı olarak belirlenmekte ve aydınlatılmış onam süreci bu değerlendirmenin ayrılmaz bir parçasını oluşturmaktadır.
Uzun dönem sonuçlar açısından greft açıklığı, semptomların gerilemesi ve yaşam kalitesindeki artış temel değerlendirme ölçütleri arasında yer almaktadır. Sol internal mammaryan arter greftlerinde on yıllık açıklık oranlarının oldukça yüksek düzeylerde raporlandığı bilinmektedir. Safen ven greftlerinde ise açıklık oranları zaman içinde azalabilmekte, bu durum optimal medikal tedavi ve düzenli kardiyolojik takibin sürdürülmesini gerekli kılmaktadır. Semptom kontrolünde belirgin iyileşmeye katkı sağlanması, efor kapasitesinin artması ve hastane başvurularının azalması, cerrahi sonrası dönemde gözlemlenen olumlu değişiklikler arasında öne çıkmaktadır. Bununla birlikte ateroskleroz sistemik bir süreç olduğundan risk faktörlerinin ömür boyu yönetimi büyük önem taşımaktadır.
Psikososyal boyut da toparlanma sürecinin göz ardı edilmemesi gereken bir bileşeni olarak değerlendirilmektedir. Açık kalp cerrahisi sonrasında bazı hastalarda geçici uyku bozuklukları, iştahsızlık, kaygı ya da depresif belirtiler bildirilmektedir. Bu tabloların çoğu durumda birkaç hafta içinde gerilediği, ancak süreklilik göstermesi halinde profesyonel destek alınmasının önerildiği vurgulanmaktadır. Aile bireylerinin sürece dahil edilmesi, ilaç uyumunun desteklenmesi, egzersiz alışkanlığının aile içi rutine yerleştirilmesi ve düzenli poliklinik kontrollerinin aksatılmaması, sürdürülebilir kardiyovasküler sağlığın temel taşları olarak öne çıkmaktadır. Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi ekibi, on-pump koroner bypass planlanan hastaların ameliyat öncesi değerlendirmesinden uzun dönem takibine kadar tüm aşamalarda çok disiplinli bir yaklaşımla sürecin yönetilmesine katkı sağlamayı hedeflemektedir.
