Malign plevral mezotelyoma, akciğerleri saran iki katmanlı zar olan plevranın mezotel hücrelerinden köken alan, biyolojik davranışı agresif ve tedavisi çok disiplinli bir yaklaşım gerektiren nadir bir toraks kanseridir. Hastalığın ortaya çıkışında asbest lifi teması belirleyici rol oynar; ilk temastan tanıya kadar geçen sessiz dönem çoğunlukla otuz ile kırk yıl arasında değişir. Klinik tabloda başlangıçta yalnızca nefes darlığı, göğüste künt basınç hissi ve tekrarlayan plevral efüzyon vardır; bu belirtiler pek çok başka akciğer hastalığı ile karışır ve tanı sürecini geciktirir. Görüntüleme incelemelerinde plevral kalınlaşma, nodüler yapılar ve hemitoraks hacmi kaybı fark edildiğinde ise hastalık artık lokal olarak ileri evrelerde bulunabilmektedir. Bu nedenle mezotelyomanın tedavisinde en kritik karar, hastanın hangi cerrahi teknik ile ele alınacağının belirlenmesidir. Koru Hastanesi Göğüs Cerrahisi kliniği, plörektomi/dekortikasyon, ekstraplevral pnömonektomi, video yardımlı torakoskopik cerrahi ve hipertermik intratorasik kemoterapi başta olmak üzere geniş bir cerrahi repertuarı; medikal onkoloji ve radyasyon onkolojisi ile eş zamanlı yürütülen tümör konseyi yapısı içinde uygular. Bu içerikte, malign plevral mezotelyoma cerrahisinin patofizyolojik temelleri, cerrahi seçim kriterleri, ameliyat teknikleri, sonuçları ve nüks yönetimi klinik pratiğe uygun ayrıntı düzeyinde ele alınmaktadır.
Malign Plevral Mezotelyoma Neden Asbeste Maruz Kalanlarda Ortaya Çıkar?
Asbest, kristalize silika liflerinden oluşan bir grup mineraldir; krisotil, krosidolit, amosit, tremolit, antofillit ve aktinolit alt tiplerini barındırır. Amfibol grubu içinde yer alan krosidolit ve amosit, iğne benzeri sert lif yapılarıyla mezotelyoma gelişiminde en yüksek karsinojenik potansiyele sahip formlardır. Lifler solunum yoluyla akciğere ulaştığında, mikroskobik boyutları nedeniyle alveollere kadar taşınır; buradan lenfatik ve interstisyel yolakları izleyerek plevraya göç eder. Plevranın mezotel hücreleri arasında saplanan lifler, hücresel makrofaj yanıtı, reaktif oksijen radikalleri üretimi ve kronik enflamasyon yoluyla DNA hasarına yol açar. Uzun bir latent süreç boyunca BAP1, CDKN2A, NF2 ve TP53 gibi tümör baskılayıcı genlerde progresif somatik mutasyonlar birikir. Bu nedenle asbest maruziyeti ile hastalığın klinik olarak ortaya çıkışı arasında otuz kırk yılı bulabilen kuluçka dönemi görülür.
Meslek gruplarına bakıldığında gemi tersanesi çalışanları, izolasyon işçileri, tesisatçılar, otomobil fren balata üreticileri, elektrik santralı personeli, çimento fabrikası işçileri, briket üreticileri ve inşaat sektöründe eski asbestli çatı ile boru üzerinde işlem yapmış kişiler yüksek risk grubunda yer alır. Türkiye’de ayrıca kırsal bölgelerde yaşayan bazı topluluklarda çevresel asbest teması söz konusudur; toprakta doğal olarak bulunan tremolit içerikli beyaz toprakların ev sıvası, çocuk pudrası ya da bebek yatağı örtüsü gibi kullanımları, mesleki teması olmayan bireylerde bile mezotelyoma sıklığını yükseltir. Bu köylerde hastalık ailelerde kümelenebilir ve genç yaşlarda görülebilir.
Erionit adı verilen doğal zeolit lifi, karsinojenik potansiyeli en yüksek mineral olarak kabul edilir ve Kapadokya bölgesinde bazı yerleşim alanlarında endemik mezotelyomaya yol açtığı gösterilmiştir. Erionite bağlı mezotelyoma, klinik olarak asbest kaynaklı forma benzese de daha kısa latans süresi ve daha genç yaş dilimlerini etkileme eğilimindedir. Ek olarak bazı ailelerde germline BAP1 mutasyonu tespit edilmiştir; bu mutasyon taşıyıcılarında düşük asbest dozları bile hastalığı tetikleyebilmektedir. Dolayısıyla mesleki, çevresel ve genetik risklerin birlikte değerlendirilmesi, hastanın tarama programına alınması ve erken evrede yakalanabilmesi açısından belirleyicidir.
Plörektomi/Dekortikasyon Ameliyatı ile Ekstraplevral Pnömonektomi Arasındaki Fark Nedir?
Malign plevral mezotelyomada iki temel makroskopik tam rezeksiyon seçeneği bulunur. Plörektomi/dekortikasyon, kısaca P/D olarak anılan yöntemde parietal plevra tümüyle çıkarılır, akciğer üzerindeki tümör kabuğu olan viseral plevra soyularak parankim ile diyafram, perikart ve mediasten yüzeyleri arasındaki tüm makroskopik hastalık uzaklaştırılır; ancak akciğer parankimi yerinde bırakılır. Ekstraplevral pnömonektomi, kısaca EPP olarak bilinen yöntemde ise hemitorakstaki parietal plevra ile birlikte tüm akciğer, aynı taraf diyafram kubbesi ve perikardın komşu bölümü blok halinde çıkarılır; diyafram ve perikart geniş defektleri prolen ağ ya da politetrafloroetilen yamalar ile onarılır.
İki teknik arasındaki en temel biyolojik fark, geride bırakılan akciğer parankiminin olup olmamasıdır. EPP daha geniş bir cerrahi sınır sağladığı için mikroskobik R0 rezeksiyona teorik olarak daha yakındır; ancak solunum rezervinin yarısının kaybı ve büyük hemodinamik değişiklikler pahasına gerçekleşir. P/D ise akciğeri koruduğu için hastanın solunum kapasitesi büyük ölçüde muhafaza edilir; postoperatif kardiyopulmoner morbidite ve doksan günlük mortalite anlamlı olarak daha düşüktür. Modern serilerde EPP için doksan günlük mortalite yüzde onun üzerine çıkabilirken, deneyimli merkezlerde P/D için bu oran yüzde iki ile beş arasındadır.
Onkolojik sonuçlar açısından MARS randomize kontrollü çalışması ve ardından yürütülen MARS2 çalışması, EPP ile P/D arasında yaşam süresi bakımından belirgin bir fark bulunamadığını göstermiştir. Aksine MARS çalışması EPP grubunda toplam sağkalımın P/D grubuna göre daha kısa olabileceğini ortaya koymuştur. Bu bulgular tedavi paradigmasını değiştirmiş, günümüzde çoğu uluslararası kılavuz seçilmiş vakalar dışında P/D yönteminin öncelikli olmasını önermektedir. Yalnızca akciğer parankimini yaygın tutan bulky tümörlerde, plevral yüzeye komşu belirgin parankim invazyonu olduğunda EPP’ye başvurulmaktadır. Ameliyat kararı verilirken hastanın performans durumu, kardiyopulmoner rezervi, tümör alt tipi ve intraoperatif değerlendirme birlikte ele alınır.
Mezotelyoma Cerrahisi Hangi Hastalık Evresine Kadar Uygulanabilir?
Malign plevral mezotelyomanın evrelemesinde uluslararası olarak kabul edilen sistem TNM tabanlı IASLC/UICC sekizinci baskı sınıflamasıdır. Evre I hastalık tümörün parietal plevra ile sınırlı kaldığı, viseral plevra tutulumunun yüzeyel olduğu, mediastinal lenf nodu tutulumu bulunmayan durumları kapsar. Evre II’de akciğer parankimine mikroskobik uzanım ya da diyafram kasına yüzeyel invazyon vardır. Evre III’de N1-N2 lenf nodu tutulumu ya da göğüs duvarı, endotorasik fasya, mediasten yağ dokusu invazyonu görülür. Evre IV ise büyük damar, spinal kanal, karşı hemitoraks ya da uzak metastazı ifade eder.
Cerrahi rezeksiyon geleneksel olarak evre I, II ve seçilmiş evre IIIA olgularda düşünülür. Evre IIIA’da mediastinal lenf nodu tutulumu ipsilateral ve rezektabl kaldığı sürece multimodal tedavi kapsamında cerrahi planlanabilir. Evre IIIB ve IV’de tümör-nod-metastaz kombinasyonu genellikle sistemik tedaviyi ön plana çıkarır; palyatif dekortikasyon ya da video yardımlı torakoskopik plörodez semptom kontrolü için uygulanır ancak küratif amaç güdülmez. Bulaşık göğüs duvarı, vertebra invazyonu, kontralateral plevra tutulumu ya da karaciğer metastazı varlığında makroskopik tam rezeksiyon amacı gerçekçi değildir.
Evreleme yalnızca radyolojik ve klinik değerlendirme ile yapılamaz. Toraks bilgisayarlı tomografi, pozitron emisyon tomografisi ve manyetik rezonans görüntülemesi mikroskobik hastalığı gösteremez. Bu nedenle kesin evreleme için mediastinoskopi ya da endobronşiyal ultrason eşliğinde iğne aspirasyonu ile mediastinal lenf nodu örneklemesi, gerektiğinde karşı taraf plevranın torakoskopik değerlendirmesi ve peritoneal yüzeylerin görsel taraması yapılmalıdır. Ancak bu ayrıntılı cerrahi evreleme sonrasında hastanın gerçek anatomik tümör dağılımı ortaya konulabilir ve rezektabl olup olmadığına karar verilebilir.
Epitelioid, Sarkomatoid ve Bifazik Alt Tipler Cerrahi Kararını Nasıl Etkiler?
Malign plevral mezotelyoma histolojik olarak üç ana alt tipe ayrılır. Epitelioid tip vakaların yaklaşık yüzde altmış ile yetmişini oluşturur ve prognostik olarak en iyi grubu temsil eder. Sarkomatoid tip yüzde on ile yirmi arasında görülür, iğsi hücre yapısı, yüksek mitotik indeks ve erken damar invazyonu ile karakterizedir; hızlı sistemik yayılım eğilimi taşır. Bifazik tip ise epitelioid ve sarkomatoid bileşenleri birlikte içerir; içerdiği sarkomatoid oran arttıkça prognoz kötüleşir. Alt tiplendirme kalretinin, WT1, sitokeratin 5/6, D2-40, CK7 ve BAP1 immünohistokimya panelleri ile doğrulanır.
Cerrahi kararında alt tip belirleyicidir. Epitelioid mezotelyomada makroskopik tam rezeksiyon sonrası median sağkalım 20-24 ay aralığına ulaşabilirken, sarkomatoid alt tipte bu süre 6-9 aya kadar düşer. Cerrahi rezeksiyonun sarkomatoid grupta sistemik hastalık kontrolüne katkısı sınırlı olduğundan, günümüzde saf sarkomatoid tümörlerde çoğu merkez küratif cerrahiyi önermez; onkolojik yaklaşım immünoterapi ve palyatif giriştir. Bifazik tümörlerde ise sarkomatoid komponent oranı yüzde ellinin altında ise cerrahi yararlı olabilir, üzerinde ise onkolojik kazanım şüpheli hale gelir.
Alt tip tayini yalnızca torakoskopik biyopsi ile güvenilir biçimde yapılabilir. İğne biyopsileri ve plevral sıvı sitolojisi, tümörün heterojen dağılımı nedeniyle yanlış epitelioid tanı verebilmektedir. Bu nedenle rezektabl görünen tüm olgularda ameliyat kararı öncesi VATS ile alınan çoklu plevra biyopsileri hem tanı hem tiplendirme için standart uygulamadır. Alt tip belirlendikten sonra multidisipliner konseyde hastanın performans skoru, komorbiditeleri ve solunum rezervi ile birlikte değerlendirilerek cerrahi kararı verilir.
Plörektomi/Dekortikasyon Sırasında Diyafram ve Perikart Rezeksiyonu Neden Gerekebilir?
Malign plevral mezotelyoma yüzeysel bir hastalık gibi görünse de plevral tabakalar arasındaki lenfatik ağ üzerinden komşu yapıları hızla infiltre eder. Parietal plevranın diyafram üzerine uzanımı, tümörün diyafram kası içine kadar penetre olabildiği durumları sık kılar. Bu tutulum makroskopik olarak plevra soyulurken diyafram üzerinde nodüler tümör adaları ya da renk değişikliği olarak fark edilir. Diyafram invazyonu saptandığında yalnızca yüzeyel dekortikasyon yeterli olmaz; kasın tam kat rezeksiyonu ve prolen ya da PTFE ağ ile rekonstrüksiyon gerekir.
Perikart tutulumu benzer bir mekanizma ile ortaya çıkar. Kardiyofrenik açıda biriken tümör dokusu, perikardın plevral yüzeyi üzerinden ilerler ve fibröz perikardı infiltre edebilir. Perikart üzerinde nodüler kalınlaşma, hareket kısıtlılığı ya da lokal tümör yığını olan olgularda perikardın hastalıklı bölgesi rezeke edilir. Rezeksiyon sonrası kardiyak herniasyonu önlemek için perikart defekti PTFE ağ ile onarılır; bu ağın gözenekli yapısı ameliyat sonrası oluşabilecek efüzyonun serbest drenajına izin verir ve kalp tamponadı riskini azaltır.
Diyafram ve perikart rezeksiyonlarının makroskopik tam sitoredüksiyona katkısı büyüktür. Sadece plevra soyulup diyafram invazyonu göz ardı edilirse geride kalan mikroskobik hastalık odakları erken lokoregional nüksün temelini oluşturur. Bu nedenle cerrahi ekip ameliyat sırasında diyafram ve perikart yüzeylerini ayrıntılı inspekte eder; şüpheli alanlar frozen kesit ile değerlendirilir ve gerekli hallerde rezeksiyon sınırları genişletilir. Rekonstrüksiyon sonrası hasta erken dönemde solunum ve dolaşım açısından yakın takibe alınır; diyafram fonksiyonel olarak paralize edildiği için bazal atelektazi riski yüksektir ve postoperatif solunum fizyoterapisi kritik önem taşır.
Akciğerin Yeniden Genişlemesi Ameliyattan Sonra Ne Kadar Sürede Sağlanır?
Plörektomi/dekortikasyon sonrası viseral plevranın soyulduğu akciğer parankimi çıplak bir yüzey haline gelir. Bu yüzeyin mediastene, göğüs duvarına ve diyaframa yaklaşarak plevral boşluğu doldurması için yeterli havalanma ve yapışma süreci gereklidir. Ameliyat sonrasının ilk 24 saatinde akciğer, göğüs tüpleri aracılığıyla uygulanan negatif basınçlı emme ile aktif olarak genişletilir. Rezidü hava boşluğu ve fibrin oluşumu ilk 48-72 saatte kontrol altına alınır; makroskopik yeniden genişleme genellikle üç ile beş gün içinde gerçekleşir.
Mikroskobik plevral yapışıklıkların oluşumu ve akciğerin göğüs duvarına organik biçimde tutunması ise iki ila dört haftalık bir süreyi gerektirir. Bu dönemde hastaya erken mobilizasyon, insentif spirometri ile derin nefes egzersizleri ve göğüs fizyoterapisi uygulanır. Solunum egzersizleri özellikle bazal segmentlerin havalandırılmasını hedefler, çünkü diyafram rezeksiyonu yapılmışsa alt lob atelektazileri sık görülür. Hastanın öksürük refleksinin korunması ve etkin balgam çıkarılması, hava kaçağının azalmasında ve tam yeniden genişlemenin sağlanmasında belirleyicidir.
Yeniden genişlemenin gecikmesine yol açan başlıca nedenler; kalıcı hava kaçağı, plevral efüzyon, ampiyem ve akciğer parankiminin sertleşmesidir. Uzamış hava kaçağı olan hastalarda göğüs tüpü süresi 10-14 güne uzayabilir. Heimlich valfli ambulatuvar drenaj sistemleri, hastanın hastane dışında takibine olanak sağlar. Radyolojik olarak akciğerin göğüs duvarına tam yapıştığı, hidropnömotoraks bulunmadığı doğrulandıktan sonra tüpler çekilir. Uzun vadeli solunum kapasitesi genellikle preoperatif düzeyin yüzde 80-90’ına ulaşır; bu değer diyafram ve perikart rezeksiyonu genişliğine ve komorbidite yüküne göre değişir.
Cerrahi Öncesi Neoadjuvan Kemoterapi ve Sonrası Adjuvan Tedavi Nasıl Planlanır?
Mezotelyoma tedavisi tek bir modaliteye dayanmaz; sistemik kemoterapi, cerrahi ve radyoterapinin ardışık ya da eş zamanlı kombinasyonuna dayanan multimodal tedavi kavramı esas alınır. Neoadjuvan yaklaşımda ameliyat öncesi hasta üç ila dört kür sisplatin-pemetreksed kombinasyonu ile tedavi edilir. Bu tedavinin amacı, mikroskobik hastalık odaklarını azaltmak, makroskopik tümör hacmini küçültmek ve tam rezeksiyon şansını artırmaktır. Yanıt değerlendirmesi modifiye RECIST kriterleri ile toraks BT üzerinden yapılır; hastalık progresyonu görülmüyorsa cerrahi planlanır.
Neoadjuvan tedavi sonrası ameliyata giden hastalarda yanıt oranı yüzde 30-40 aralığındadır. Ancak toksisite nedeniyle her hasta üç kür kemoterapiyi tamamlayamayabilir; nefrotoksisite, sitopeniler ve halsizlik dozaj değişikliklerine yol açabilir. Bu durumda karboplatin-pemetreksed kombinasyonuna geçilir. Neoadjuvan yaklaşımın alternatifi olan adjuvan modelde ise ameliyat önce yapılır, iyileşme dönemi sonrası kemoterapi başlanır. Adjuvan model, hastanın ameliyat sonrası performans durumunun tedaviyi tolere edebilecek düzeyde kalması koşuluyla tercih edilir.
Radyoterapi mezotelyomada zorlu bir konudur, çünkü hedeflenmesi gereken hacim akciğerin tüm plevral yüzeyini kapsar ve akciğer dokusu radyasyona duyarlıdır. EPP sonrası pnömonektomi tarafına yüksek doz hemitoraks radyoterapisi uygulanabilir; ancak P/D sonrası akciğer korunduğu için radyoterapi yoğunluk ayarlı radyoterapi ve tomoterapi teknikleri ile karmaşık planlama gerektirir. Ayrıca cerrahi insizyon hatlarına ve göğüs tüpü çıkışlarına profilaktik radyoterapi uygulanır; bu işlem trokar ekilmelerini azaltmak amacını taşır. Son yıllarda immünoterapi ile kombinasyonlar da adjuvan tedavi araştırmalarının merkezine yerleşmiştir; nivolumab ve ipilimumab ile birleştirilen protokoller özellikle sarkomatoid ve bifazik tümörlerde umut vaat etmektedir.
Ameliyat Sonrası Hemitoraksa Uygulanan Isıtılmış Kemoterapi (HITHOC) Sağkalıma Katkı Sağlar mı?
Hipertermik intratorasik kemoterapi, kısaca HITHOC olarak bilinen yöntem, plörektomi/dekortikasyon ya da EPP sonrası hemitoraks boşluğuna 41-43 santigrat derece sıcaklıkta ısıtılmış kemoterapi solüsyonunun sirküle edilmesidir. Sisplatin başta olmak üzere doksorubisin, mitomisin C ve pemetreksed gibi ajanlar kullanılır. Amaç, makroskopik tam rezeksiyon sonrasında geride kalabilecek mikroskobik tümör hücrelerine yüksek konsantrasyonda direkt temaslı kemoterapi vermek ve ısı aracılığıyla ilaç penetrasyonunu artırmaktır.
Hipertermik uygulama iki temel biyolojik etkinin sinerjik kombinasyonuna dayanır. Isının kendisi tümör hücrelerinde protein denatürasyonu, membran akışkanlığında değişim ve DNA onarımının bozulmasına yol açar. Kemoterapötik ajan ise ısı etkisiyle daha derin doku penetrasyonu gösterir ve sitotoksisitesi artar. Sistemik toksisite düşük kalır çünkü ilaç lokal olarak plevral yüzeye uygulanır; ancak nefrotoksisiteye karşı sisplatinin renal koruyucu tiyosülfat protokolü ile uygulanması standarttır.
HITHOC sonuçları çeşitli merkezlerden yayınlanan retrospektif serilerde median sağkalımı 20-30 ay aralığına çıkarmıştır. Erken evre epitelioid mezotelyomada makroskopik tam rezeksiyon ile birleştirildiğinde beş yıllık sağkalım oranları yüzde 20-30’a ulaşabilmektedir. Ancak randomize kontrollü çalışmaların sayısı sınırlıdır ve tekniğin uygulanabilirliği için özel donanım, ısı sirkülasyon pompası ve deneyimli ekip gereklidir. Deneyimli göğüs cerrahisi merkezlerinde HITHOC yalnızca titizlikle seçilmiş vakalarda multidisipliner konsey kararı ile uygulanır; her hastaya rutin olarak önerilen bir yöntem değildir.
Uzun Süreli Asbest Teması Olan Hastalarda Karşı Akciğerde de Cerrahi Gerekir mi?
Asbest teması genellikle her iki akciğer plevrasını da etkiler; ancak mezotelyoma bir kenardan başlar ve genellikle uzun süre tek taraflı kalır. Kontralateral hemitoraksta klinik ve radyolojik hastalık bulguları olmayan olgularda profilaktik karşı taraf cerrahisi endike değildir. Karşı akciğerde plevral plaklar, kalsifikasyonlar ya da diffüz plevral kalınlaşma bulunabilir; bu bulgular asbest maruziyetinin bir işareti olarak yorumlanır ancak kendi başlarına cerrahi gerekçesi oluşturmaz.
Bilateral mezotelyoma çok nadir görülür ve genellikle hastalığın çok ileri evrelerinde ortaya çıkar. Karşı taraf plevral efüzyon ya da nodüler yapılar saptandığında hasta artık evre IV olarak sınıflanır ve küratif cerrahi seçeneği ortadan kalkar. Bu durumda hastalık kontrolü sistemik kemoterapi ve immünoterapi ile sağlanır; palyatif amaçla plörodez, tünelli plevral kateter ya da video yardımlı torakoskopik dekortikasyon uygulanabilir.
Asbest teması olan bireylerin taranmasında toraks BT altı ay ya da yıllık aralarla önerilir. Serum mezotelin ve fibulin-3 biyobelirteçleri araştırma amaçlı kullanılmaktadır; günlük klinik pratikte tarama için tek başına yeterli bulunmamaktadır. Ancak yüksek riskli meslek gruplarında ya da endemik köylerde yaşayan bireylerde takip programı, hastalığın erken evrede yakalanmasında belirleyicidir. Erken tanı, cerrahi rezeksiyonun yapılabildiği ve uzun sağkalımın mümkün olduğu tek pencere olarak değerlendirilir.
Solunum Fonksiyon Testleri Ameliyat Kararında Hangi Sınır Değerleri Belirler?
Mezotelyoma cerrahisi, hasta üzerinde ciddi bir solunum rezervi yükü yaratır. Bu nedenle her hasta ameliyat öncesi ayrıntılı solunum fonksiyon değerlendirmesinden geçirilir. Spirometri ile ölçülen zorlu ekspiratuvar volüm birinci saniyede FEV1 ve karbon monoksit difüzyon kapasitesi DLCO temel parametrelerdir. FEV1’in beklenenin yüzde 80’i ve üzerinde olması cerrahi için güvenli kabul edilir. Yüzde 60-80 aralığında split fonksiyon değerlendirmesi ve ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ile bölgesel katkı hesaplanır.
Predikte postoperatif FEV1 değerinin, ameliyat sonrasında beklenen değerin yüzde 40’ının altında olması yüksek risk göstergesidir. EPP planlanan hastalarda kaybedilecek akciğerin sintigrafik katkısı çıkarılır, bu değer postoperatif tahmini FEV1 olarak hesaplanır. P/D için ise parankim korunduğundan solunum rezervi daha az düşer; ancak diyafram rezeksiyonu ve fonksiyonel değişiklik akılda tutulur. DLCO değerinin de yüzde 40’ın üzerinde olması gerekir; alt eşiğin altındaki hastalarda kardiyopulmoner egzersiz testi ile maksimum oksijen tüketimi VO2max ölçülür.
VO2max değerinin 15 mL/kg/dk üzerinde olması cerrahi için güvenli kabul edilir; 10 mL/kg/dk altındaki değerler yüksek postoperatif mortalite ile ilişkilendirilir. Bu değerlerin arasında kalan hastalarda karar bireyselleştirilir. Kardiyoloji konsültasyonu ile ekokardiyografi ve sağ ventrikül fonksiyonu değerlendirilir; pulmoner hipertansiyon varlığı cerrahi kararında ek risk oluşturur. Hastanın performans skoru ECOG 0-1 olmalı, kilo kaybı yüzde 10’un altında kalmalı ve albümin düzeyi 3.5 g/dL üzerinde olmalıdır. Bu kriterler multimodal tedavinin tolerabilitesini de belirler.
Trokar Yerlerinden Tümör Ekilmesi Riski Nasıl Önlenir?
Mezotelyoma, cerrahi girişim sonrası insizyon hatlarına ve trokar yerlerine ekilme yapma eğilimi olan az sayıdaki tümörden biridir. Bu ekilme literatürde “instrument tract seedingÔÇØ ya da “port-site metastasisÔÇØ olarak anılır ve hastaların yüzde 10-40’ında ortaya çıkabilir. Ekilmenin mekanizması, tümör hücrelerinin insizyon hattı boyunca göç etmesi ve subkutan dokuya implante olmasıdır. Klinik olarak insizyon skarında ağrılı nodül şeklinde belirir ve zamanla ülsere olabilir.
Bu riski önlemek için birkaç strateji uygulanır. Öncelikle trokar sayısı ve insizyon uzunluğu mümkün olan en az düzeyde tutulur. Trokarlar ve enstrümanlar mümkünse tümörle temas ettirilmeden çıkarılır; port değişimi gerektiğinde temiz enstrümanlar kullanılır. İnsizyonlar mümkün olduğunca ileride yapılacak definitif rezeksiyon hattı içine yerleştirilir, böylece tam cerrahi sırasında çıkarılabilir. Ameliyat sonrası göğüs tüpleri de ileride rezeke edilecek alanlardan geçirilmelidir.
Profilaktik radyoterapi uygulaması tarihsel olarak tartışmalı bir konudur. Küçük tek merkezli çalışmalar radyoterapinin trokar ekilmesini azalttığını göstermiş olsa da SMART ve PIT randomize çalışmaları rutin profilaktik uygulamanın belirgin fayda sağlamadığını ortaya koymuştur. Günümüz kılavuzlarında yüksek risk taşıyan hastalarda seçici uygulama önerilir. Genellikle trokar yerlerine 21 Gy toplam doz üç fraksiyonda uygulanır. Halihazırda oluşmuş insizyon nodülleri için lokal eksizyon ve postoperatif radyoterapi kombinasyonu semptom kontrolünde etkilidir. Hastalar uzun süreli takipte insizyon hatlarını gözlemleri konusunda bilgilendirilir.
Plörektomi/Dekortikasyon Sonrası Ortalama Sağkalım Süresi Nedir?
Plörektomi/dekortikasyon sonrası sağkalım, hastanın demografik özellikleri, tümör histolojisi, evresi, cerrahi tamlığı ve tedaviye multimodal katkı ile belirlenir. Genel median sağkalım çağdaş serilerde 18-24 ay aralığındadır; ancak epitelioid alt tip, düşük evre ve makroskopik tam rezeksiyon sağlanan olgularda bu süre 30-36 aya kadar uzayabilir. Beş yıllık sağkalım oranları erken evre epitelioid mezotelyomada yüzde 15-25 arasında bildirilmiştir; sarkomatoid tipte ise yüzde 5’in altında kalır.
Prognostik faktörler arasında yaş, cinsiyet, performans skoru, nötrofil-lenfosit oranı, LDH düzeyi ve trombosit sayısı yer alır. Yetmiş beş yaşın altında, ECOG 0-1 performans skorunda, N0 nod durumu bulunan ve nötrofil-lenfosit oranı 5’in altında olan hastalar en iyi sağkalım grubunu oluşturur. Bu parametreler EORTC ve CALGB prognostik skorlama sistemlerinde birleştirilerek risk stratifikasyonu yapılır; multidisipliner konseyde tedavi yoğunluğu bu skorlara göre belirlenir.
Sağkalım verileri son on yılda immünoterapinin klinik pratiğe girmesiyle iyileşme eğilimindedir. CheckMate 743 çalışması nivolumab ve ipilimumab kombinasyonunun sisplatin-pemetreksed sistemik tedaviye kıyasla toplam sağkalımı özellikle non-epitelioid grupta anlamlı biçimde uzattığını göstermiştir. Bu bulgular cerrahi ile immünoterapinin kombinasyonuna yönelik neoadjuvan ve adjuvan çalışmaların hızla artmasına yol açmıştır. Önümüzdeki yıllarda cerrahi sonuçların, checkpoint inhibitörleriyle birlikte planlanan protokollerle daha da iyileşmesi beklenmektedir.
Ameliyat Sonrası Kalıcı Hava Kaçağı ve Uzamış Dren Takibi Neden Sık Görülür?
Plörektomi/dekortikasyon sonrası viseral plevranın soyulmasıyla akciğer yüzeyi geniş bir alanda çıplak hale gelir. Bu yüzeyden hava kaçağı, ameliyatın doğal bir sonucudur ve hastaların yüzde 30-50’sinde beş günden uzun sürer. Kaçağın kaynağı çoğunlukla dekortikasyon sırasında oluşan yüzeyel parankim yırtıklarıdır. Kaçağın miktarı ve süresi, akciğerin altında yatan amfizem, fibrozis ya da bül varlığı ile yakından ilişkilidir. Preoperatif akciğerin biyolojik durumu, hava kaçağının süresini belirleyen en önemli faktördür.
Hava kaçağının yönetiminde göğüs tüpleri temel araçtır. Standart olarak iki adet göğüs tüpü yerleştirilir; biri apikal, diğeri bazal konumdadır. Bu tüpler dijital drenaj sistemlerine bağlanır; hava kaçağı miktarı ve intraplevral basınç sürekli olarak izlenir. Dijital sistemler geleneksel su altı drenajına göre daha objektif veri sağlar ve tüp çekilme zamanının belirlenmesinde daha güvenilirdir. Yirmi dört saat içinde 20 mL/dk’dan az kaçak ölçülen ve akciğeri tam ekspanse olan hastalarda tüp çekilir.
Kalıcı hava kaçağı 7 günden uzun sürerse ambulatuvar Heimlich valfli drenaj sistemine geçilir; hasta taburcu edilir ve haftalık kontroller ile takip edilir. Alternatif olarak plevrodez ajanları uygulanabilir; talk plevrodez, otolog kan yaması ya da bronskopik endobronşiyal valf yerleştirmesi seçenekler arasındadır. Yeniden cerrahi girişim, uzun süreli konservatif tedaviye yanıtsız hastalarda son çare olarak düşünülür. Uzamış drenajın enfeksiyon riskini artırdığı ve ampiyeme yol açabileceği unutulmamalıdır; bu nedenle profilaktik antibiyotik kullanımı ve tüp çıkış yerinin steril bakımı önem taşır.
Nüks Durumunda İkinci Bir Cerrahi ya da İmmünoterapi Seçeneği Var mıdır?
Mezotelyomanın biyolojik doğası gereği makroskopik tam rezeksiyon sonrası bile lokal ya da sistemik nüks yaygın olarak görülür. İlk cerrahi sonrası median nükssüz sağkalım süresi 12-18 ay arasındadır. Nüksün en sık görüldüğü bölge ipsilateral hemitoraks olup, mediasten, karşı akciğer, batın içi ve iskelet metastazları da ortaya çıkabilir. Nüks tanısı toraks ve batın BT, PET-BT ve gerekirse biyopsi ile konur. Nüksün paterni ve hastanın performans skoru sonraki tedavi seçimini belirler.
İkinci cerrahi girişim çok seçilmiş hastalarda düşünülebilir. Sınırlı, tek odaklı lokal nüks, iyi performans skoru, epitelioid histoloji ve uzun nükssüz sağkalım süresi olan olgularda yeniden VATS ile debulking ya da göğüs duvarı rezeksiyonu yapılabilir. Ancak çoğu durumda ikinci cerrahinin morbiditesi yüksek olup küratif potansiyeli sınırlıdır. Bu nedenle nüks vakalarının büyük çoğunluğu sistemik tedaviye yönlendirilir. Radyoterapi lokal semptomatik nüks alanlarına stereotaktik ya da konvansiyonel yaklaşımlarla uygulanır.
İmmünoterapi son yıllarda nüks mezotelyomada standart yaklaşım haline gelmiştir. Nivolumab tek başına ya da ipilimumab ile kombinasyon, PD-1 ve CTLA-4 kontrol noktalarını hedefleyerek tümöre karşı T hücre yanıtını yeniden aktive eder. CheckMate 743 çalışması kombinasyonun median toplam sağkalımı 18.1 aya çıkardığını göstermiştir; sarkomatoid alt tipte fayda daha belirgindir. Yan etki profili immün ilişkili pnömoni, kolit, hepatit ve endokrinopatileri içerir; deneyimli merkezlerde yakın izlem ile yönetilir. Klinik çalışmalar çerçevesinde CAR-T hücre tedavisi, mesotelin hedefli antikor-ilaç konjugatları ve onkolitik viroterapi seçenekleri de araştırılmaktadır. Nüks yönetiminde multidisipliner konsey her hasta için bireysel plan oluşturur.
Malign plevral mezotelyoma, biyolojik olarak agresif seyri, yüksek nüks eğilimi ve tedavi yanıtındaki belirgin heterojenliği nedeniyle deneyimli ekiplerin koordineli çalışmasını gerektiren nadir bir toraks kanseridir. Cerrahi tedavi kararı yalnızca radyolojik bulgulara değil, ayrıntılı torakoskopik değerlendirme, histolojik alt tip, solunum ve kardiyak rezerv ile hastanın performans durumuna dayanır. Plörektomi/dekortikasyon günümüzde ekstraplevral pnömonektomiye kıyasla daha düşük mortalite ve benzer onkolojik sonuçlar ile öne çıkan yöntemdir; ancak seçilmiş vakalarda EPP hala geçerli bir seçenektir. Multimodal tedavinin sistemik kemoterapi, radyoterapi, hipertermik intratorasik kemoterapi ve immünoterapi bileşenleri, sağkalım oranlarını son on yılda anlamlı biçimde iyileştirmiştir. Koru Hastanesi Göğüs Cerrahisi kliniği, minimal invaziv teknikler, hipertermik intratorasik kemoterapi uygulaması, mediastinal cerrahi evreleme ve immünoterapi programları ile hastalarına kanıta dayalı ve bireyselleştirilmiş bir tedavi çerçevesi sunar.
Bu içerik yalnızca bilgilendirme amaçlıdır ve hiçbir şekilde yüz yüze yapılan hekim muayenesi, klinik değerlendirme ya da bireysel tedavi planının yerini tutmaz. Malign plevral mezotelyoma tanısı ya da şüphesi bulunan hastaların, mesleki asbest teması bilinen bireylerin ve endemik bölgelerde yaşayan kişilerin, göğüs cerrahisi, medikal onkoloji ve göğüs hastalıkları uzmanlarına başvurarak ayrıntılı öykü, fizik muayene, laboratuvar ve görüntüleme incelemeleri ile değerlendirilmesi gereklidir. Cerrahi karar, alt tip belirlenmesi, evreleme ve tedavi protokolünün seçimi ancak multidisipliner tümör konseyinde bireysel özelliklerin bütüncül olarak ele alınmasıyla belirlenebilir. Herhangi bir tedavi yöntemi başlanmadan önce hekim onayı alınmalı; belirtilerin ilerlemesi, yan etki gelişmesi ya da genel durumun kötüleşmesi durumunda mutlaka doktora başvurulmalıdır.
