Mesane kanseri, ürolojik onkolojinin en dinamik alanlarından birini oluşturmakta ve tedavi yaklaşımı hastalığın evresine, kas invazyonunun varlığına, hastanın genel sağlık durumuna ve yaşam kalitesi beklentilerine göre bireyselleştirilmektedir. Kas invaziv mesane kanseri, refrakter yüksek riskli kas invaziv olmayan hastalık ve seçilmiş ileri evre olgularda radikal sistektomi yani mesanenin tamamen çıkarılması, hem onkolojik kontrolün sağlanması hem de uzun dönem sağkalımın artırılması açısından altın standart tedavi olarak kabul edilmektedir. Ancak açık cerrahi tekniklerle gerçekleştirilen klasik radikal sistektomi, geniş insizyon, uzun iyileşme süresi, yüksek kan kaybı ve postoperatif komplikasyon oranları ile bilinmekteydi. Menon ve arkadaşlarının 2003 yılında ilk kez tanımladığı robotik radikal sistektomi, minimal invaziv cerrahinin sunduğu avantajları onkolojik güvence ile birleştirerek modern üroonkoloji pratiğinde giderek yaygınlaşan bir tercih haline gelmiştir. Da Vinci robotik sistemin sunduğu üç boyutlu yüksek çözünürlüklü görüntüleme, EndoWrist bilekli enstrümanlar ve titreşim filtreleme özellikleri, pelvisin dar anatomik alanında yapılan sistektomi, lenf nodu diseksiyonu ve üriner divertikülüzasyon işlemlerinin daha hassas gerçekleştirilmesini sağlamaktadır. Bu yazıda robotik radikal sistektomi ameliyatının endikasyonları, cerrahi tekniği, üriner rekonstrüksiyon seçenekleri, onkolojik ve fonksiyonel sonuçları, komplikasyonları ve uzun dönem takip stratejileri kapsamlı biçimde ele alınacak; hastaların ve yakınlarının merak ettiği tüm konulara bilimsel kanıtlar ışığında yanıt verilmeye çalışılacaktır. Koru Hastanesi Üroloji kliniğinde uygulanan bu ileri düzey cerrahi yaklaşım, hasta merkezli değerlendirme ve multidisipliner planlama temelinde yürütülmektedir.
Robotik Radikal Sistektomi Hangi Mesane Kanseri Evrelerinde Uygulanır?
Robotik radikal sistektomi endikasyonları, uluslararası kılavuzlar tarafından ayrıntılı biçimde tanımlanmış ve Avrupa Üroloji Derneği EAU, Amerikan Üroloji Derneği AUA ve Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı NCCN önerileri doğrultusunda standardize edilmiştir. Ameliyatın en belirgin endikasyonu, kas invaziv mesane kanseri yani T2, T3 ve T4a evrelerinde N0-Nx M0 hastalarda görülmektedir. Bu evrelerde tümör mesane duvarının kas tabakasına ulaşmış olup transüretral rezeksiyon veya intravezikal tedaviler ile tam kür sağlanması olanaksızdır. İkinci önemli endikasyon grubunu, kas invaziv olmayan hastalık kategorisinde bulunmasına rağmen yüksek riskli özellikler taşıyan tümörler oluşturmaktadır. Bunlar arasında bacillus Calmette-Guerin yani BCG immünoterapisine refrakter kalan karsinoma in situ CIS olguları, tekrarlayan T1 yüksek dereceli G3 tümörler, mesane koruma tedavisine yanıt vermeyen olgular ve prostat üretrasına veya prostat kanaliküllerine invazyon gösteren yüksek riskli papiller karsinomlar sayılabilir. Multipl rekürren yani kısa aralıklarla tekrar eden çok sayıda tümör odağı gösteren hastalar da radikal sistektomi adayı olarak değerlendirilmektedir. Onkolojik olmayan endikasyonlar arasında radyasyon sistiti sonrası gelişen küçük kontrakte mesane, ağır intertisyel sistit, ciddi hemorajik sistit ve kontrol altına alınamayan mesane fistülleri bulunmaktadır. Ayrıca metastatik mesane kanseri hastalarında da palyatif amaçla sistemik hastalık kontrol altındayken sistektomi düşünülebilmektedir. Robotik yaklaşımın açık cerrahiye kıyasla tercih edilebilirliği açısından hastanın vücut kitle indeksi, önceki abdominal cerrahi öyküsü, kardiyopulmoner rezervi ve pelvik anatomisinin uygunluğu ayrıntılı biçimde değerlendirilir. Neoadjuvan kemoterapi sonrası cevap alınan olgularda dahi patolojik incelemede rezidüel hastalık riski nedeniyle sistektomi ihmal edilmemelidir. Multidisipliner konsey, hastalığın moleküler alt tipi, tümör yükü ve hastanın performans durumunu bir arada değerlendirerek cerrahi kararı vermelidir. Bu bütüncül yaklaşım, gereksiz sistektomiden kaçınırken kür şansı olan hastaların da doğru zamanda tedavi almasını sağlamaktadır.
Kasa İnvaze Mesane Tümöründe Neden Tam Mesane Alınması Gerekir?
Kas invaziv mesane tümörünün doğası, parsiyel sistektomi veya organ koruyucu yaklaşımların çoğu olguda yetersiz kalmasına yol açan çok sayıda biyolojik ve klinik faktörü barındırmaktadır. Öncelikle mesane epitelinin ürotelyum yapısı, tüm ürolojik traktus boyunca aynı hücresel karsinojen maruziyetine sahiptir. Bu durum saha etkisi field defect kavramı ile açıklanmakta olup bir bölgede kansere neden olan genetik ve epigenetik değişikliklerin, mesane duvarının diğer bölgelerinde de eş zamanlı veya ardışık olarak kanser gelişimine zemin hazırladığını göstermektedir. Kas tabakasına ulaşan tümörlerin lokal rekürrens olasılığı parsiyel rezeksiyon sonrasında çok yüksek olup beş yıllık rekürrenssiz sağkalım oranları radikal sistektomiye kıyasla belirgin biçimde düşüktür. İkinci önemli neden multifokalite olarak bilinen tümör yaygınlığıdır. Kas invaziv olguların önemli bir kısmında görünen tümör dışında, mesane epitelinin farklı bölgelerinde eş zamanlı CIS odakları veya erken invaziv lezyonlar bulunmaktadır. Beyaz ışık sistoskopisi ile bu odakların tamamının belirlenmesi mümkün olmayabilir. Üçüncü olarak lenfatik ve vasküler yayılım riski, tümörün lamina propriyayı geçtiği andan itibaren dramatik biçimde artmaktadır. Kas tabakasına invaze tümörlerde perivezikal yağ dokusuna ve pelvik lenf nodlarına yayılım riski yüksek olduğundan, komşu organları ve genişletilmiş lenf nodu istasyonlarını da kapsayan radikal cerrahi zorunlu hale gelmektedir. Erkek hastalarda prostat kanaliküllerinde ve prostat üretrasında karsinoma in situ birlikteliği yaklaşık yüzde on ile yirmi arasında bildirilmiş olup bu durum vezikoprostatektomiyi zorunlu kılmaktadır. Kadın hastalarda ise mesane boynu ve trigon tümörlerinde vagen ön duvarına ve üretraya invazyon riski nedeniyle anterior pelvik ekzenterasyon gerekebilmektedir. Ayrıca radikal sistektomi ile birlikte yapılan genişletilmiş pelvik lenf nodu diseksiyonu, doğru evreleme sağlamakta ve mikrometastatik hastalığın kontrolüne katkıda bulunmaktadır. Kılavuzların bu radikal yaklaşımı önerme nedeni, uzun dönem kanser spesifik sağkalımın parsiyel yaklaşımlara kıyasla belirgin biçimde daha yüksek olmasıdır. Onkolojik prensipler ve klinik veriler ışığında kas invaziv mesane kanserinde tam mesane çıkarımı, hastanın kür şansını maksimize eden temel tedavi stratejisi olarak konumlanmaktadır.
Robotik Sistektomi Açık Cerrahiye Kıyasla Hangi Avantajları Sunar?
Robotik radikal sistektominin açık cerrahiye kıyasla sunduğu avantajlar, hem intraoperatif hem de postoperatif dönemde çok boyutlu biçimde kendini göstermektedir. Bu avantajların bilimsel dayanağı, çok merkezli randomize kontrollü çalışmalar ve büyük hasta serilerinden elde edilen kanıtlarla desteklenmektedir. 2018 yılında yayımlanan RAZOR yani Randomized Open versus Robotic Cystectomy çalışması, iki yaklaşımı prospektif olarak karşılaştıran en önemli faz üç çalışma niteliğindedir. Bu çalışmanın sonuçları, robotik yaklaşımın onkolojik açıdan açık cerrahi ile eşdeğer sonuçlar sağladığını ancak perioperatif parametrelerde belirgin avantajlar sunduğunu ortaya koymuştur. İntraoperatif kan kaybı, robotik sistektomi sırasında karbondioksit insüflasyonunun sağladığı pnömoperitoneum basıncı ve daha iyi görüntüleme sayesinde açık cerrahiye kıyasla belirgin biçimde azalmaktadır. Ortalama kan kaybı miktarı açık cerrahide sekiz yüz ile bin beş yüz mililitre aralığında iken robotik yaklaşımda üç yüz ile altı yüz mililitre düzeyine gerilemekte, transfüzyon gereksinimi de buna paralel olarak azalmaktadır. İkinci önemli avantaj postoperatif ağrı kontrolüdür. Açık cerrahide kullanılan orta hat abdominal insizyonun uzunluğu ve dokular üzerindeki gerilim, ciddi postoperatif ağrıya yol açmakta ve narkotik analjezik gereksinimini artırmaktadır. Robotik yaklaşımda ise küçük port yerleri kullanıldığından ağrı düzeyi belirgin biçimde düşük seyretmektedir. Postoperatif ileus süresi robotik sistektomi sonrasında iki üç gün iken açık cerrahide dört yedi güne kadar uzayabilmektedir. Bunun temel nedeni bağırsakların atmosfere ve manipülasyona daha az maruz kalmasıdır. Hastanede kalış süresi robotik yaklaşımda beş sekiz gün iken açık cerrahide sekiz on iki güne kadar uzayabilmekte, günlük yaşama dönüş süresi ise iki üç hafta daha erken gerçekleşmektedir. Cerrahi alan enfeksiyonları, yara açılması ve insizyonel herni gibi geç dönem komplikasyonlar da robotik yaklaşımda belirgin biçimde daha düşük oranlarda görülmektedir. Onkolojik parametreler açısından pozitif cerrahi sınır oranları ve çıkarılan lenf nodu sayısı iki yaklaşım arasında istatistiksel olarak benzer bulunmuş, iki yıllık progresyonsuz sağkalım ve rekürrenssiz sağkalım oranlarında anlamlı fark izlenmemiştir. Uzun dönem beş yıllık sağkalım verileri de her iki yaklaşımın onkolojik eşdeğerliliğini doğrulamaktadır. Robotik yaklaşımın ERAS yani Enhanced Recovery After Surgery hızlandırılmış iyileşme protokolleri ile birleştirilmesi durumunda perioperatif sonuçlar daha da iyileşmekte, hasta memnuniyeti belirgin biçimde artmaktadır. Öğrenme eğrisi ve maliyet gibi sınırlayıcı faktörler bulunmakla birlikte deneyimli merkezlerde robotik sistektomi, kas invaziv mesane kanserinin cerrahi tedavisinde tercih edilen yaklaşım haline gelmiştir.
Ameliyat Öncesi Neoadjuvan Kemoterapi Zorunlu mudur?
Neoadjuvan kemoterapinin radikal sistektomi öncesinde uygulanması, modern üroonkoloji pratiğinin en tartışmalı ve önemli konularından biridir. Sistemik hastalık kontrolü, mikrometastatik odakların eradikasyonu ve genel sağkalımın artırılması amacıyla kullanılan neoadjuvan yaklaşım, seçilmiş hasta gruplarında belirgin fayda sağlamakta ancak her hastada zorunlu tutulmamaktadır. EAU ve AUA kılavuzları, klinik olarak T2 ile T4a N0M0 evresinde bulunan ve sisplatin bazlı kemoterapiye uygun kardiyak, renal ve genel performans durumu olan hastalarda cisplatin içeren neoadjuvan kemoterapiyi güçlü öneri düzeyinde tavsiye etmektedir. Bu önerinin bilimsel dayanağı, birden fazla randomize kontrollü çalışmadan elde edilen meta-analiz verileridir. Bu verilere göre neoadjuvan kemoterapi, beş yıllık genel sağkalımı yaklaşık yüzde beş ile sekiz oranında mutlak olarak artırmakta, patolojik tam yanıt oranını yani sistektomi materyalinde canlı tümör bulunmama oranını yaklaşık yüzde otuz ile kırk düzeyine çıkarmaktadır. Patolojik tam yanıt elde edilen hastalarda uzun dönem kür oranları belirgin biçimde daha yüksektir. En sık kullanılan protokoller MVAC yani metotreksat, vinblastin, doksorubisin, sisplatin kombinasyonu veya dose dense MVAC ve gemsitabin sisplatin GC olarak bilinmektedir. Bu protokoller genellikle üç ile dört siklus şeklinde uygulanmakta ve tamamlanmasının ardından iki dört hafta içinde sistektomi planlanmaktadır. Neoadjuvan kemoterapinin zorunluluğu bulunmayan hasta grupları da mevcuttur. Öncelikle sisplatin bazlı kemoterapi uygulanamayan hastalar bu kapsamdadır. Sisplatin uygunsuzluğu kriterleri arasında yetersiz kreatinin klerensi altmış mililitre altında, ECOG performans durumu ikinin üzerinde olması, evre iki veya üzeri işitme kaybı, evre iki veya üzeri periferik nöropati ve New York Kalp Derneği sınıflaması üç veya dörtteki kardiyak yetmezlik sayılabilir. Bu hastalarda karboplatin bazlı rejimler etkili bir alternatif oluşturmaması nedeniyle doğrudan radikal sistektomi tercih edilmelidir. İkinci grup klinik T1 yüksek dereceli veya seçilmiş T2 hastalıkta bulunan ve neoadjuvan tedavinin belirgin fayda göstermediği düşünülen olgulardır. Ayrıca yaşam beklentisi kısa olan yaşlı hastalarda, ağır komorbiditesi olanlarda ve tedavi ile ilgili toksisitenin kür şansını gölgeleyeceği düşünülen olgularda neoadjuvan yaklaşımdan kaçınılabilmektedir. Neoadjuvan kemoterapinin başarısı, sistektominin geciktirilmemesi ve tedavi bitimi ile cerrahi arasında sekiz on iki haftayı aşmayan sürede planlanması ile yakından ilişkilidir. Multidisipliner konsey değerlendirmesi, her hasta için neoadjuvan yaklaşımın uygunluğunu bireysel olarak belirlemekte ve tedavi kararında belirleyici rol oynamaktadır. Son yıllarda immünoterapi ajanlarının neoadjuvan setting içine dahil edilmesi ile ilgili çalışmalar da hızla ilerlemekte ve gelecekte tedavi paradigmasının değişmesi beklenmektedir.
Genişletilmiş Pelvik Lenf Nodu Diseksiyonu Hangi Sınırlara Kadar Yapılır?
Pelvik lenf nodu diseksiyonu, radikal sistektominin ayrılmaz bir bileşeni olup hem doğru evreleme sağlaması hem de mikrometastatik hastalığın kontrolü açısından kritik öneme sahiptir. Lenf nodu diseksiyonunun anatomik sınırları ve genişliği konusunda üroloji literatüründe farklı yaklaşımlar mevcut olup güncel kılavuzlar, standart diseksiyona kıyasla genişletilmiş diseksiyonu tercih etmektedir. Standart pelvik lenf nodu diseksiyonu, obturator fossa, eksternal iliak arter ve ven, hipogastrik iliak arter ve ven ile common iliak arter alt bölgesini kapsamaktadır. Bu sınırlar dahilinde ortalama on beş ile yirmi lenf nodu çıkarılmaktadır. Genişletilmiş yani extended pelvik lenf nodu diseksiyonu ise proksimal sınırda aortik bifurkasyon veya inferior mezenterik arter seviyesine kadar uzanmakta, common iliak arter üst bölgesini, presakral alanı, presiatik ligamenti ve pelvik yan duvarları içine almaktadır. Genişletilmiş diseksiyon ile çıkarılan ortalama lenf nodu sayısı yirmi beş ile kırk arasında değişmekte, bazı serilerde elli üzerine ulaşabilmektedir. Süperextended veya extra-extended olarak adlandırılan daha kapsamlı diseksiyonlar ise aortik bifurkasyon üzerine, para-aortik ve para-kaval alanlara kadar genişletilebilmektedir. Anatomik olarak diseksiyon üç boyutlu düşünülmelidir. Lateral sınırda genito-femoral sinir, medial sınırda perivezikal doku, arka sınırda obturator sinir ve internal iliak damarların posterior dalları, ön sınırda ise inguinal ligamentin cloquet nodu bölgesi diseksiyonun sınırlarını belirlemektedir. Presakral alan, hipogastrik damarların posterior dallarının çevrelediği bölgeyi kapsamakta ve genellikle unutulan ancak metastaz açısından önemli bir istasyondur. Genişletilmiş diseksiyonun onkolojik faydası konusunda çok sayıda çalışma kanıt sunmaktadır. Lenf nodu yoğunluğu yani çıkarılan pozitif nod sayısının toplam çıkarılan nod sayısına oranı, prognozun bağımsız bir belirleyicisidir. Çıkarılan lenf nodu sayısı arttıkça doğru evreleme olasılığı ve stage migration kavramı adı altında evrelemenin daha kesin belirlenmesi mümkün olmaktadır. Ayrıca bazı çalışmalarda genişletilmiş diseksiyonun sağkalım avantajı sağladığı gösterilmiştir. Ancak son dönemde yayımlanan LEA AUO AB 25/02 çalışması genişletilmiş ve standart diseksiyon arasında rekürrenssiz sağkalım açısından anlamlı fark bulmamıştır. Buna karşın çoğu uzman ve kılavuz, doğru evreleme ve potansiyel sağkalım avantajı nedeniyle genişletilmiş diseksiyonu önermektedir. Robotik yaklaşımda genişletilmiş lenf nodu diseksiyonu, açık cerrahiye kıyasla daha net görüntüleme ve daha hassas manipülasyon ile gerçekleştirilebilmekte, çıkarılan lenf nodu sayısı deneyimli merkezlerde açık cerrahiye eşdeğer düzeye ulaşabilmektedir. Diseksiyon sırasında obturator sinir, genito-femoral sinir, iliak damarların dallanmaları ve lumbosakral trunk gibi kritik anatomik yapılar özenle korunmalıdır. Lenfosel oluşumu, lenfödem ve lenforaji gibi komplikasyonların önlenmesi için lenfatik kanalların dikkatlice klipslenmesi veya termal enerji ile kapatılması önemlidir. Genişletilmiş diseksiyon, radikal sistektominin onkolojik başarısını belirleyen temel unsurlardan biri olarak konumlanmaktadır.
Mesane Çıkarıldıktan Sonra Yeni Mesane (Neobladder) Nasıl Oluşturulur?
Ortotopik neobladder, radikal sistektomi sonrasında yaşam kalitesi açısından en çok tercih edilen üriner divertikülüzasyon yöntemlerinden biridir. Neobladder terimi, ince bağırsağın belirli bir segmentinin çıkarılarak küresel veya sferik bir rezervuar oluşturacak şekilde yeniden yapılandırılması ve orijinal üretraya anastomoz edilmesi işlemini tanımlamaktadır. Bu sayede hasta doğal yolla yani üretra üzerinden idrarını boşaltma imkanına sahip olmakta, karın duvarında stoma veya kateter gereksinimi ortadan kalkmaktadır. Neobladder oluşturmak için en sık kullanılan bağırsak segmenti terminal ileumdur. İleoçekal valv proksimalinde yaklaşık kırk beş ile altmış santimetre uzunluğunda bir ileal segment izole edilmektedir. Bu segment, mezenterik damarları ve kan akımı korunacak biçimde bağırsağın devamlılığından ayrılmakta, kalan bağırsak uçları uç uca anastomoz ile birleştirilerek intestinal geçiş yeniden sağlanmaktadır. İzole edilen ileal segment, antimezenterik kenardan uzunlamasına açılarak detubülarize edilir. Detubülarizasyon yani bağırsağın tübüler yapısının bozulması, peristaltik kontraksiyonların basıncı yükseltmesini önlemek ve yeterli kapasitede düşük basınçlı bir rezervuar oluşturmak açısından zorunludur. Detubülarize edilen ileal plate, farklı yapılandırma yöntemleri ile küresel bir kese haline getirilmektedir. En sık kullanılan neobladder konfigürasyonları arasında Studer poş, Hautmann poş, T-poş ve VIP yani Vescica Ileale Padovana sayılabilir. Studer poş, kırk santimetrelik ileal segmentin U şeklinde katlanması ve alt kenarlarının anastomoz edilmesi ile oluşturulan sferik rezervuardan ibarettir. Üst kısımdaki afferent tubuler segment, üreteroileal anastomoz için kullanılmaktadır. Hautmann poş ise altmış santimetrelik ileum segmenti kullanılarak W şeklinde katlanmakta ve dört kollu bir konfigürasyon oluşturmaktadır. Bu poş türü daha büyük kapasiteye ulaşabilmekte ancak metabolik yükü de artırabilmektedir. T-poş, kısaltılmış afferent segment içeren modifiye Hautmann poş olarak tasarlanmıştır. VIP poş ise Padova ekolünden geliştirilmiş küresel bir konfigürasyondur. Neobladder oluşturulduktan sonra üreterler, antirefluks mekanizması sağlayacak şekilde kesenin posterior duvarına anastomoz edilmektedir. Bu anastomoz Wallace tekniği, Bricker tekniği veya Le Duc tekniği ile yapılabilmektedir. Wallace tekniği, iki üreterin plakalı biçimde birleştirilerek tek bir anastomoz olarak keseye bağlanması ilkesine dayanır. Neobladderın en alt kısmı, apeksinden üretra güdüğüne su geçirmez bir anastomoz ile bağlanmakta, bu anastomoz için altı ile sekiz sütür kullanılmaktadır. İntrakorporeal neobladder oluşturulması, robotik yaklaşımın en zorlu ve deneyim gerektiren bölümüdür. Da Vinci robotik sistemin sunduğu bilekli enstrümanlar ve üç boyutlu görüntüleme, dar pelvis içinde bu karmaşık rekonstrüksiyonun güvenli biçimde gerçekleştirilmesini sağlamaktadır. Ameliyat sonrasında neobladderın olgunlaşması ve mukus salgılamasının azalması için hasta iki üç hafta boyunca üretral kateter ile takip edilmekte, düzenli aralıklarla neobladder yıkanmaktadır. Neobladderın kapasitesi zaman içinde giderek artmakta ve altı ay ile bir yıl içinde beş yüz mililitre civarında bir hacme ulaşmaktadır.
İleal Konduit, Neobladder ve Kontinan Rezervuar Arasındaki Fark Nedir?
Üriner divertikülüzasyon seçenekleri, radikal sistektomi sonrası hastanın yaşam kalitesini belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Bu seçim, hastanın yaşı, genel sağlık durumu, böbrek fonksiyonları, üretra durumu, motivasyonu, el becerisi, mental kapasitesi ve yaşam beklentileri gibi çok sayıda faktörün ışığında bireyselleştirilmelidir. Üriner divertikülüzasyon üç ana kategoride sınıflandırılmaktadır: inkontinent divertikülüzasyon, kontinent kütanöz divertikülüzasyon ve ortotopik kontinent divertikülüzasyon. İnkontinent divertikülüzasyonun en yaygın örneği ileal konduit yani Bricker konduitidir. 1950 yılında Eugene Bricker tarafından tanımlanan bu yöntem, günümüzde de en sık uygulanan üriner divertikülüzasyon tekniği olarak konumunu korumaktadır. İleal konduit oluşturmak için ileoçekal valvin yaklaşık on beş yirmi santimetre proksimalinde on beş on sekiz santimetrelik bir ileal segment izole edilir. Bu segmentin bir ucu kapatılmakta, diğer ucu ise sağ alt kadranda karın duvarına stoma olarak çıkarılmaktadır. İki üreter, kapatılan uca yakın bölgeden Wallace veya Bricker tekniği ile anastomoz edilir. Konduit bir rezervuar değildir; idrar sürekli olarak konduit içinden stomaya akmakta ve hasta karın duvarında yapıştırılan bir stoma torbasında idrarı toplamaktadır. İleal konduitin avantajları arasında ameliyat süresinin kısalığı, komplikasyon oranının düşüklüğü, öğrenilme kolaylığı ve yaşlı komorbid hastalarda güvenli uygulanabilirliği sayılabilir. Dezavantajı ise sürekli olarak stoma torbası kullanma zorunluluğu ve bunun getirdiği psikososyal etkilerdir. Kontinent kütanöz divertikülüzasyonun en bilinen örneği Indiana pouch olup ileoçekal valv ve sağ kolon segmenti kullanılarak oluşturulan bir rezervuardır. Bu poşun kütanöz stoması, hastanın karın duvarında çok küçük yaklaşık bir santimetre çapında bir açıklık şeklindedir. Hasta günde beş altı kez temiz aralıklı kateterizasyon CIC uygulayarak idrarını boşaltmaktadır. Poş kontinent olduğu için stoma torbası gereksinimi bulunmamakta, sadece küçük bir bant ile kapatılmaktadır. MAINZ poşu, kocher poşu ve Miami poşu diğer kontinent kütanöz seçenekler arasındadır. Bu yaklaşım, aktif yaşam süren, motivasyonu yüksek ve düzenli CIC uygulayabilecek el becerisine sahip hastalar için idealdir. Ancak üriner enfeksiyon riski, taş oluşumu, kateterizasyon zorlukları ve poş rüptürü gibi komplikasyonlar açısından dikkatle takip edilmelidir. Ortotopik neobladder ise doğal yoldan yani üretra üzerinden idrar boşaltma imkanı sunması nedeniyle yaşam kalitesi açısından en çekici seçenektir. Studer, Hautmann, T-poş ve VIP gibi çeşitli konfigürasyonları bulunmaktadır. Neobladder adayı olabilmek için hastanın üretral tümör negatifliği, iyi böbrek fonksiyonu, sağlam üretral sfinkter yani rabdosfinkter, iyi karaciğer fonksiyonu, motivasyonlu olması ve postoperatif temiz aralıklı kateterizasyon uygulayabilecek el becerisine sahip olması gerekmektedir. Kadınlarda neobladder tercih edilebilmesi ancak son yıllarda yaygınlaşmış olup mesane boynu koruyucu teknikler ve pelvik taban rehabilitasyonu ile fonksiyonel sonuçlar iyileşmiştir. Üriner divertikülüzasyon seçimi hasta ile ayrıntılı konuşulmalı, her yöntemin avantajları, dezavantajları, uzun dönem komplikasyonları ve yaşam tarzı üzerindeki etkileri paylaşılmalıdır. Multidisipliner ekip ve stoma hemşiresi desteği, hasta seçimi ve postoperatif adaptasyonda kritik rol oynamaktadır.
Ortotopik Neobladder Sonrası İdrar Kontrolü Nasıl Sağlanır?
Ortotopik neobladder sonrası idrar kontinansı yani idrar kontrolünün sağlanması, hem cerrahi teknik hem de postoperatif rehabilitasyon açısından çok yönlü bir yaklaşım gerektirmektedir. Neobladderın doğal mesaneden temel farklarından biri, düz kas hücresi yerine bağırsak epitelinden oluşan bir rezervuar olması ve dolayısıyla normal detrüsör kasılmasına sahip olmamasıdır. Bu nedenle idrar boşaltılması bağırsak peristaltizmi değil, karın içi basıncın artırılması yani Valsalva manevrası ve pelvik taban gevşemesi ile sağlanmaktadır. Kontinans mekanizmasının başlıca sorumlusu ise dış üretral sfinkter yani rabdosfinkter kompleksidir. Bu kas, üretranın membranöz kısmını çevreleyen çizgili kas grubudur ve istemli kontrol altındadır. Ameliyat sırasında rabdosfinkterin ve komşu sinir yapılarının korunması, postoperatif kontinans başarısı için kritik önem taşımaktadır. Erkek hastalarda dorsal venöz kompleksin özenli disseksiyonu, rabdosfinkter fibrilinlerinin korunması ve üretral güdüğün mümkün olduğunca uzun bırakılması kontinans açısından belirleyicidir. Nörovasküler bantların yani prostatın posterolateralinde yer alan nörovasküler yapıların korunması, hem cinsel fonksiyon hem de idrar kontinansı açısından fayda sağlamaktadır. Kadın hastalarda ise mesane boynu ve proksimal üretranın korunduğu tekniklerle, pelvik pleksusun ve utero-vaginal pleksusun disseksiyonundan kaçınılarak kontinans sonuçları iyileştirilmektedir. Anterior vagen duvarının korunması, mümkün olan olgularda tercih edilmektedir. Postoperatif dönemde kontinansın gelişimi zaman alan bir süreçtir. Gündüz kontinansı genellikle üç ile altı ay içinde gelişmekte, gece kontinansı ise altı ile on iki ay hatta daha uzun süre alabilmektedir. Gece kontinansının gecikmesinin nedeni, uyku sırasında karın içi basıncın azalması, rabdosfinkter tonusunun düşmesi ve neobladder duvarının gerilme reseptörlerinin doğal mesane kadar hassas olmamasıdır. Postoperatif rehabilitasyon programı kontinans başarısında belirleyici rol oynamaktadır. Pelvik taban egzersizleri yani Kegel egzersizleri, biofeedback destekli pelvik taban rehabilitasyonu ve elektrik stimülasyonu tedavileri hastanın rabdosfinkter kontrolünü güçlendirmektedir. Bu egzersizlere ameliyattan önce başlanması ve postoperatif dönemde düzenli sürdürülmesi önerilmektedir. Hastanın idrar boşaltma alışkanlığının yeniden yapılandırılması da önemlidir. Belirli aralıklarla saatte bir başlangıçta, sonrasında iki üç saatte bir idrar yapma alışkanlığı kazandırılmalıdır. Bu sayede neobladderın aşırı dolması ve gerginlik hissedilmeden idrar kaçırma yani overflow inkontinansı önlenmektedir. Neobladderın kapasitesi zaman içinde genişlemektedir. İlk aylarda yüz elli iki yüz mililitre olan kapasite altı bir ay içinde dört beş yüz mililitreye ulaşabilmektedir. Kontinans oranları merkez deneyimi ve hasta seçimine bağlı olarak farklılık göstermektedir. Deneyimli merkezlerde bir yıl sonunda gündüz kontinansı yüzde seksen ile doksan, gece kontinansı yüzde altmış ile seksen düzeylerinde bildirilmektedir. Kontinans elde edilemeyen olgularda ilaç tedavisi, sfinkter augmentasyonu, artifisiyel üriner sfinkter implantasyonu ve maskuli slingler gibi ileri tedavi seçenekleri değerlendirilebilmektedir. Hasta eğitimi, gerçekçi beklenti oluşturma ve düzenli takip, bu sürecin başarıyla yönetilmesinde temel unsurlardır.
Sinir Koruyucu Teknik Erkeklerde Cinsel Fonksiyonu Ne Ölçüde Korur?
Sinir koruyucu radikal sistektomi tekniği, erkek hastalarda cinsel fonksiyonun yani ereksiyon kabiliyetinin korunmasını hedefleyen özel bir cerrahi yaklaşımdır. Bu teknik, prostat kanserinde uygulanan sinir koruyucu radikal prostatektomi prensiplerinden esinlenerek geliştirilmiş ve deneyimli merkezlerde standart uygulama haline gelmiştir. Ereksiyondan sorumlu sinir yapıları, kavernöz sinirler olarak bilinmekte ve sakral spinal segmentlerin parasempatik dallarından kaynaklanmaktadır. Bu sinirler pelvik pleksus içinde birleşmekte, hipogastrik sinirler ile sempatik dallardan katkı almakta ve prostatın posterolateral yüzünde nörovasküler bantlar oluşturarak korpora kavernozaya doğru ilerlemektedir. Nörovasküler bantlar prostatın 5 ve 7 saat pozisyonlarına yerleşmiş olup Denonvillier fasyası ile pelvik yan duvar arasındaki potansiyel boşlukta seyretmektedir. Radikal sistektomi sırasında bu sinir yapılarının korunması, hem intraoperatif hem de postoperatif önlemleri gerektirmektedir. İntraoperatif olarak vezikoprostatektomi sırasında Denonvillier fasyasının önünde disseksiyon yapılması ve termal enerji kullanımının minimize edilmesi kritik önem taşımaktadır. Monopolar elektrokoter yerine bipolar veya soğuk makas ile disseksiyon tercih edilmektedir. Prostat pediküllerinin klipslenmesi, termal iyi enerji ile mühürlenmesinden daha güvenli kabul edilmektedir. Robotik yaklaşımın sağladığı üç boyutlu yüksek çözünürlüklü görüntüleme ve bilekli enstrümanlar, nörovasküler bantların hassas disseksiyonuna belirgin katkı sağlamaktadır. Ancak sinir koruyucu tekniğin uygulanabilirliği tümörün özellikleri ile sınırlanmaktadır. Prostatın posterolateralinde tümör invazyonu bulunan olgularda, mesane boynu tümörlerinde ve prostat kanseri ile birlikteliği olan hastalarda tam sinir koruyucu yaklaşım onkolojik güvenliği tehlikeye atabileceğinden tercih edilmemelidir. Genç, cinsel aktif ve organa lokalize hastalığı olan hastalar bu tekniğin ideal adaylarını oluşturmaktadır. Sinir koruyucu tekniğin cinsel fonksiyon üzerine etkisi çok sayıda çalışmada değerlendirilmiştir. Bilateral sinir koruyucu teknik uygulanan hastalarda ereksiyon fonksiyonunun korunma oranı yüzde otuz ile altmış arasında bildirilmekte, tek taraflı sinir koruyucu teknikte ise bu oran yüzde on beş ile otuz düzeyine düşmektedir. Ereksiyon fonksiyonunun geri kazanılması, ameliyattan sonra üç ile yirmi dört ay arasında değişen bir zaman diliminde gerçekleşmektedir. Postoperatif dönemde cinsel rehabilitasyon programı önem taşımaktadır. Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri yani sildenafil, tadalafil ve vardenafil düşük doz düzenli veya isteğe bağlı kullanımı, kavernöz dokunun hipoksiden korunmasına ve endotel disfonksiyonunun önlenmesine katkı sağlamaktadır. Erken dönemde başlanan penil rehabilitasyon, vakum cihazları ve intrakavernözinjeksiyon tedavileri de fayda sağlamaktadır. Ereksiyon fonksiyonunun geri kazanılamadığı olgularda penil protez implantasyonu değerlendirilebilmektedir. Sinir koruyucu radikal sistektomi kararı, hastanın onkolojik durumu, cinsel aktivite düzeyi, partner ilişkisi ve yaşam kalitesi beklentileri ile birlikte değerlendirilmelidir. Preoperatif detaylı danışmanlık, cinsel fonksiyon anketleri ve gerçekçi beklenti oluşturma bu sürecin ayrılmaz bir parçasıdır.
Kadınlarda Ön Pelvik Ekzenterasyon Sırasında Hangi Organlar Alınır?
Kadın hastalarda radikal sistektomi, anterior pelvik ekzenterasyon adı verilen ve mesaneye komşu birkaç pelvik organın birlikte çıkarılmasını içeren daha kapsamlı bir prosedür olarak gerçekleştirilmektedir. Bu tercihin altında yatan neden, kadın pelvik anatomisinin özellikleri, mesanenin komşu genital organlar ile yakın ilişkisi ve tümörün bu yapılara invazyon riskidir. Klasik anterior pelvik ekzenterasyon sırasında çıkarılan organlar arasında mesane, üretra, uterus, over ve tubalar, vaginal ön duvarın bir bölümü yer almaktadır. Bu genişletilmiş rezeksiyonun anatomik gerekçesi, mesanenin uterus, servikal ve vaginal ön duvara komşuluğu, üretranın vagina duvarına yapışıklığı ve tümörün özellikle mesane boynu, trigon ve arka duvar yerleşiminde bu yapılara doğrudan invazyon eğilimidir. Uterus ve overlerin çıkarılması, hem lokal tümör kontrolünün optimizasyonu hem de over metastazlarının önlenmesi açısından tercih edilmektedir. Ancak günümüzde bu genişletilmiş rezeksiyon, tüm kadın hastalarda rutin olarak uygulanmamaktadır. Özellikle premenopozal kadınlarda over ve uterus korumalı yaklaşımlar, tümörün özellikleri ve hastanın onkolojik güvenliği izin verdiği ölçüde tercih edilebilmektedir. Genital koruyucu radikal sistektomi olarak adlandırılan bu yaklaşım, uterus, over, tubalar ve vaginal duvarın korunmasını amaçlamakta ve seçilmiş olgularda hem onkolojik güvence hem de fonksiyonel sonuç sağlamaktadır. Genital koruyucu yaklaşım için hasta seçimi kriterleri titizlikle uygulanmalıdır. Tümörün mesanenin arka duvarında yerleşmemesi, trigon veya mesane boynu invazyonunun bulunmaması, servikal veya vaginal duvara invazyon riski taşımaması ve preoperatif jinekolojik incelemede rahim ve overlerin normal görünümde olması gerekmektedir. Ayrıca frozen kesit incelemesi ile mesane arka duvarında pozitif cerrahi sınır bulunmadığının doğrulanması önemlidir. Vaginal ön duvarın korunması, ortotopik neobladder yapılacak kadın hastalarda kontinans sonuçları açısından belirleyici olmakta ve neobladder-üretra anastomozunun güvenliğini artırmaktadır. Ayrıca vagina korunması cinsel fonksiyon ve yaşam kalitesi açısından hasta memnuniyetini yükseltmektedir. Cerrahi teknik açısından anterior pelvik ekzenterasyon disseksiyonu, uterus ve overlerin ligamanlarının önce serbestleştirilmesi ile başlar. Ovarian ve uterin damarlar özenli biçimde klipslenmelidir. Uterusun ana ve kardinal ligamanları kesilerek uterus mobilize edilmekte, ardından vaginal ön duvar açılmakta ve vagina üzerinden geçerek mesane arka duvarı serbestleştirilmektedir. Vagen üstünden yaklaşık iki üç santimetrelik cuff çıkarılmakta ve vagina primer olarak kapatılmaktadır. Robotik yaklaşımda bu disseksiyon, dar pelvis anatomisi içinde açık cerrahiye kıyasla daha net görüntüleme ve daha hassas manipülasyon ile gerçekleştirilebilmektedir. Postoperatif dönemde vagina rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda vajinal darlık, disparoni yani ağrılı cinsel ilişki ve vaginal kısalma gibi komplikasyonlar görülebilmektedir. Bu nedenle vaginal koruyucu teknikler tercih edilmekte, gerekli durumlarda vaginal dilatatör kullanımı ve pelvik rehabilitasyon önerilmektedir. Kadınlarda üriner divertikülüzasyon seçimi de bu bağlamda önem kazanmaktadır. Neobladder tercih edilen olgularda pelvik taban desteğinin korunması ve pelvik pleksusun disseksiyondan kaçınılması, kontinans sonuçlarını iyileştirmektedir. Multidisipliner değerlendirme ve hasta bilgilendirmesi, kadınlarda radikal sistektomi kararının en önemli aşamalarındandır.
İntrakorporeal Üriner Diversiyon Ekstrakorporeal Yönteme Göre Neden Tercih Edilir?
Üriner divertikülüzasyonun robotik radikal sistektomi sırasında intrakorporeal yani vücut içinde gerçekleştirilmesi, ekstrakorporeal yani vücut dışında yapılan yönteme kıyasla giderek daha fazla tercih edilen bir yaklaşım haline gelmiştir. Bu tercihin altında yatan avantajlar hem cerrahi hem de perioperatif dönem açısından çok yönlü olarak açıklanabilir. Ekstrakorporeal üriner divertikülüzasyon yönteminde sistektomi ve pelvik lenf nodu diseksiyonu robotik olarak tamamlandıktan sonra port yerlerinden birinin genişletilmesi veya karın orta hattında beş yedi santimetrelik mini insizyon yapılması ile bağırsak segmenti dışarı çıkarılmakta ve rekonstrüksiyon vücut dışında gerçekleştirilmektedir. Ardından oluşturulan yapı yeniden karın içine yerleştirilmektedir. İntrakorporeal yaklaşımda ise tüm işlemler robotik enstrümanlar ile karın boşluğunun içinde tamamlanmakta ve dışarıdan sadece cerrahi materyalin çıkarılması için küçük bir insizyon açılmaktadır. İntrakorporeal yaklaşımın en belirgin avantajı, minimal invaziv cerrahinin faydalarının kesintiye uğramadan tüm işlem boyunca sürdürülmesidir. Ekstrakorporeal yaklaşımda kullanılan mini insizyon, hem postoperatif ağrı hem de yara komplikasyonları açısından hastayı olumsuz etkileyebilmektedir. İntrakorporeal yaklaşımda insizyonel herni riski belirgin biçimde düşük olmakta, cerrahi alan enfeksiyon oranları azalmaktadır. İkinci önemli avantaj bağırsakların atmosfere ve manipülasyona maruziyetinin azaltılmasıdır. Bağırsak segmentinin dışarı çıkarılması ve tekrar içeri yerleştirilmesi, ileus yani bağırsakların çalışmama sürecinin uzamasına ve postoperatif iyileşmenin gecikmesine yol açabilmektedir. İntrakorporeal yaklaşımda bağırsak atmosferik ortama maruz kalmadığından postoperatif ileus süresi ortalama iki üç gün daha kısa seyretmektedir. Üçüncü avantaj termal düzenlemenin korunmasıdır. Karın boşluğunun uzun süre açık kalması ve bağırsakların soğuk atmosferik havaya maruz kalması, hipotermi riskini artırmakta ve koagülasyon fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilmektedir. İntrakorporeal yaklaşımda karbondioksit insüflasyonu ile pnömoperitoneum korunmakta ve termal denge sağlanmaktadır. Dördüncü avantaj sıvı dengesinin daha iyi yönetilmesidir. Ekstrakorporeal yaklaşımda intraoperatif sıvı kaybı daha yüksek olmakta ve postoperatif üçüncü boşluk kayıpları belirginleşmektedir. İntrakorporeal yaklaşımda bu kayıplar minimize edilmektedir. Onkolojik açıdan intrakorporeal yaklaşımın port site metastazı yani port yerlerinde tümör ekimi riskini artırdığı yönünde başlangıçta endişeler bulunmaktaydı. Ancak uzun dönem takipli çok sayıda çalışma, bu riskin ekstrakorporeal yaklaşıma kıyasla anlamlı bir artış göstermediğini ortaya koymuştur. İntrakorporeal yaklaşımın dezavantajları arasında öğrenme eğrisinin dik olması, ameliyat süresinin başlangıçta uzun olması ve cerrahın ileri düzey robotik cerrahi deneyimine ihtiyaç duyması sayılabilir. İntrakorporeal ileal konduit ve neobladder işlemleri, robotik pyeloplasti veya pyeloplasti düzeyinde deneyim gerektirmektedir. Cerrahi ekibin uyumu, konsol cerrahı, yatakbaşı asistan ve hemşire ekibi arasındaki iletişim, işlemin başarısını doğrudan etkilemektedir. Yüksek volümlü merkezlerde intrakorporeal yaklaşımın ameliyat süresi öğrenme eğrisinin tamamlanmasıyla ekstrakorporeal yaklaşıma yaklaşmakta, hatta bazı serilerde eşit veya daha kısa sürelerde bildirilmektedir. Perioperatif iyileşme parametreleri, hastanede kalış süresi, transfüzyon oranları ve komplikasyon profilleri açısından intrakorporeal yaklaşım belirgin avantajlar sağlamaktadır. Bu nedenle deneyimli merkezlerde intrakorporeal üriner divertikülüzasyon standart yaklaşım haline gelmekte ve robotik radikal sistektominin tam potansiyelinin gerçekleştirilmesini sağlamaktadır.
Ameliyat Sonrası Metabolik Asidoz ve B12 Eksikliği Gelişme Riski Nedir?
Bağırsak segmenti kullanılarak yapılan üriner divertikülüzasyon işlemleri, uzun dönemde bazı metabolik komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu komplikasyonların ortaya çıkışı, kullanılan bağırsak segmentinin türü, uzunluğu, hastanın böbrek fonksiyonu ve genel sağlık durumu ile yakından ilişkilidir. En sık karşılaşılan metabolik komplikasyonlar arasında hiperkloremik metabolik asidoz, vitamin B12 eksikliği, elektrolit dengesizlikleri ve safra tuzu malabsorbsiyonu sayılabilir. Hiperkloremik metabolik asidoz, üriner divertikülüzasyon sonrası en önemli metabolik problemdir. Bağırsak epiteli, kolon veya ileum farklı iyon transport özelliklerine sahiptir ve idrar bileşenleri ile temas ettiğinde reabsorpsiyon süreci başlamaktadır. İleum, sodyum ve klor iyonlarını amonyum ve bikarbonat karşılığında reabsorbe etmekte, bu durum sonuçta hiperkloremi ve hipopotasemi ile birlikte metabolik asidoza yol açmaktadır. Asidoz belirtileri arasında halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, çarpıntı, kilo kaybı ve derin nefes alma sayılabilir. Kronik asidozun tedavi edilmemesi durumunda kemik mineralizasyon bozuklukları, büyüme geriliği, kas güçsüzlüğü ve kardiyak aritmiler görülebilmektedir. Metabolik asidozun tanısı arteriyel kan gazı analizi ve serum elektrolit ölçümü ile konulmaktadır. Bikarbonat düzeyi yirmi iki milimol litre altında, klor düzeyi yüksek ve pH değeri düşük saptanmaktadır. Tedavide oral bikarbonat replasmanı yani sodyum bikarbonat veya potasyum sitrat tabletler kullanılmaktadır. Doz hastanın kan gazı sonuçlarına göre ayarlanmakta ve genellikle günde iki üç doza bölünmektedir. Böbrek fonksiyonları normal olan hastalarda hafif düzey asidoz kolayca kontrol altına alınabilmektedir. Ancak preoperatif dönemde kronik böbrek hastalığı olan hastalarda asidoz yönetimi daha karmaşık hale gelebilmektedir. Vitamin B12 yani kobalamin eksikliği, ileal segmentin özellikle terminal ileum bölgesinin üriner divertikülüzasyon için kullanılması sonucu ortaya çıkabilmektedir. Vitamin B12 emiliminin gerçekleştiği başlıca alan terminal ileumdur ve bu bölgede intrinsik faktör-B12 kompleksi için özel reseptörler bulunmaktadır. İleal segment üriner divertikülüzasyon için kullanıldığında, kalan ileumun B12 emilim kapasitesi genellikle yeterli olmakta ancak zamanla yetersizlik gelişebilmektedir. Vitamin B12 depoları karaciğerde yaklaşık üç dört yıllık gereksinimi karşılayacak düzeyde olduğundan eksiklik belirtileri postoperatif dönemin geç aşamalarında ortaya çıkmaktadır. B12 eksikliğinin belirtileri arasında megaloblastik anemi, halsizlik, çarpıntı, dilde yanma, parestezi, koordinasyon bozuklukları, hafıza sorunları ve depresyon sayılabilir. Nörolojik komplikasyonlar geç dönemde geri dönüşsüz hale gelebildiğinden erken tanı ve tedavi kritik önem taşımaktadır. Postoperatif takipte serum B12 düzeylerinin en az yılda bir kez ölçülmesi ve eksiklik gelişmesi durumunda intramüsküler B12 replasmanına başlanması önerilmektedir. Metilmalonik asit ve homosistein düzeyleri de erken tanıda yardımcı olabilmektedir. Diğer metabolik komplikasyonlar arasında hipokalsemi, hipomagnezemi, safra tuzu malabsorbsiyonuna bağlı ishal ve yağda eriyen vitamin eksiklikleri sayılabilir. Yağda eriyen vitaminler yani A, D, E ve K vitaminlerinin eksikliği, geniş ileal rezeksiyon sonrası ortaya çıkabilmektedir. D vitamini eksikliği kemik mineralizasyon bozukluklarını şiddetlendirmektedir. Bu komplikasyonların önlenmesi için düzenli laboratuvar takibi, dengeli beslenme, oral bikarbonat replasmanı, vitamin desteği ve gerektiğinde uzman görüşü alınmalıdır. Hasta eğitimi, postoperatif yaşam kalitesinin sürdürülmesi ve uzun dönem sağlığın korunması açısından belirleyicidir.
Uzun Vadeli Onkolojik Takipte Sistoskopi Yerine Hangi Yöntemler Kullanılır?
Radikal sistektomi sonrası onkolojik takip, mesane kanserinin lokal rekürrens, üst üriner sistem tümörü ve uzak metastaz açısından erken tanısını hedefleyen kapsamlı bir program çerçevesinde yürütülmelidir. Mesane çıkarıldığı için klasik sistoskopi yani mesanenin endoskopik incelemesi artık uygulanamamakta, ancak alternatif tanısal yöntemler ile bu boşluk doldurulmaktadır. Sistoskopi yerine kullanılan başlıca yöntemler arasında bilgisayarlı tomografi ürografi, manyetik rezonans görüntüleme, üretra sistoskopi, sitoloji incelemesi, tümör belirteçleri ve pozitron emisyon tomografi bulunmaktadır. Bilgisayarlı tomografi ürografi CT ürografi, üst üriner sistem yani böbrek pelvisi ve üreterlerin değerlendirilmesinde altın standart yöntemdir. Bu inceleme intravenöz kontrast madde uygulanarak farklı fazlarda gerçekleştirilmektedir. Nefrografik faz ve ürografik faz görüntüleri, üst üriner sistem ürotelinin ayrıntılı değerlendirilmesini sağlamaktadır. Böbrek pelvisi ve üreterlerde yeni gelişen ürotelyal karsinom, transizyonel hücreli karsinom rekürrensi bu inceleme ile tespit edilebilmektedir. CT ürografinin ilk iki yılda altı ayda bir, sonrasında yılda bir kez yapılması önerilmektedir. Manyetik rezonans görüntüleme MRI, özellikle böbrek fonksiyonu bozuk olan veya iyotlu kontrast maddeye alerjisi bulunan hastalarda tercih edilebilmektedir. Difüzyon ağırlıklı sekanslar, üst üriner sistem tümörlerinin karakterize edilmesinde faydalıdır. Manyetik rezonans ürografi tekniği, üreter ve renal pelvisin görüntülenmesinde etkilidir. Üretra ve neobladder değerlendirmesi için ortotopik neobladder yapılan hastalarda üretra kesiminin sistoskopik incelemesi önemlidir. Erkeklerde üretral rekürrens riski yüzde beş ile on arasında bildirilmekte olup özellikle prostatik üretra CIS öyküsü bulunan hastalarda risk yüksektir. Üretra sistoskopisi, esnek fiberoptik sistoskop ile üretranın distal kısmının ve neobladder-üretra anastomozunun değerlendirilmesini sağlamaktadır. Bu inceleme ilk iki yılda altı ayda bir yapılmalıdır. İleal konduit hastalarında konduit sistoskopisi yani konduitin endoskopik incelemesi de değerlendirilebilmektedir. Ancak konduit rekürrensi son derece nadir olduğundan rutin uygulanmamaktadır. Sitoloji incelemesi, üriner divertikülüzasyon türüne göre farklı örneklerden yapılabilmektedir. İleal konduit hastalarında konduit lavaj sitolojisi, neobladder hastalarında ise neobladder sıvısı sitolojisi değerlendirilmektedir. Ancak neobladder mukusu sitoloji incelemesini zorlaştırmakta ve yanlış pozitif sonuçlara yol açabilmektedir. Bu nedenle sitolojinin klinik değeri sınırlıdır. Tümör belirteçleri arasında UroVysion, NMP22 ve BTA gibi testler yer almakta ancak radikal sistektomi sonrası takipte rutin kullanımı önerilmemektedir. Pozitron emisyon tomografi bilgisayarlı tomografi PET-CT, uzak metastazların değerlendirilmesinde ve rekürrenslerin karakterize edilmesinde faydalıdır. FDG-PET-CT, yüksek riskli hastalarda ve şüpheli lezyonlarda kullanılmaktadır. Yeni geliştirilen prostat spesifik membran antijeni PSMA gibi belirteçler bazı olgularda tanısal fayda sağlayabilmektedir. Laboratuvar takipleri de takip programının ayrılmaz parçasıdır. Hemogram, biyokimya, böbrek fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri, karaciğer fonksiyon testleri ve alkalen fosfataz düzeyleri düzenli olarak izlenmelidir. Alkalen fosfataz yüksekliği kemik metastazlarının erken göstergesi olabilmektedir. Bilgisayarlı tomografi göğüs ve batın, uzak metastazların değerlendirilmesinde standart yöntemdir. Karaciğer, akciğer ve kemik metastazları en sık görülen uzak metastaz alanlarıdır. Kemik sintigrafisi, kemik ağrısı bulunan veya alkalen fosfataz yüksekliği saptanan hastalarda uygulanmaktadır. Takip aralıkları hastalığın patolojik evresine göre bireyselleştirilmelidir. Yüksek riskli hastalarda ilk iki yılda üç ayda bir, sonraki üç yılda altı ayda bir ve beş yıl sonrasında yılda bir takip önerilmektedir. Düşük evreli hastalıkta ise takip aralıkları daha uzun tutulabilmektedir. Yapılandırılmış takip programı, rekürrenslerin erken tanısı ve tedavi başarısı açısından belirleyicidir.
Neobladder ile Yaşamda Gece İdrar Kaçırma Sorunu Nasıl Yönetilir?
Ortotopik neobladder ile yaşayan hastaların en sık karşılaştığı ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyen sorunlardan biri gece idrar kaçırma yani nokturnal enürezistir. Bu sorunun anlaşılması ve etkin biçimde yönetilmesi, hem cerrahi ekibin hem de hastanın postoperatif yaşam adaptasyonunun temelini oluşturmaktadır. Gece kontinansının gündüz kontinansından farklı bir seyir izlemesi, birden fazla fizyolojik nedene bağlıdır. Uyku sırasında karın içi basınç azalmakta, pelvik taban kaslarının tonusu düşmekte, dış üretral sfinkterin istemli kontrolü ortadan kalkmakta ve neobladderın gerilme duyusu kortikal düzeyde algılanamamaktadır. Doğal mesanenin sahip olduğu spinal refleks arkı ve kortikal uyarım mekanizmaları, neobladderda bulunmadığından uyanma ihtiyacı hissedilmeden aşırı doluş ve idrar kaçırma meydana gelmektedir. Ayrıca gece boyunca antidiüretik hormon salınımının yeterli olmaması ve neobladder mukozasının su emiliminin sürekli devam etmesi, gece boyunca üretilen idrar miktarını artırmaktadır. Neobladder mukusunun bazı olgularda drenajı bozarak dolum basıncını yükseltmesi de kontinans mekanizmasını olumsuz etkilemektedir. Gece idrar kaçırmanın yönetiminde çok yönlü bir yaklaşım gerekmektedir. İlk basamak davranışsal düzenlemelerdir. Yatmadan iki üç saat önce sıvı alımının sınırlandırılması, akşam saatlerinde diüretik etkili kafein, alkol ve baharatlı yiyeceklerden kaçınılması önerilmektedir. Yatmadan hemen önce zorunlu idrar boşaltımı yani double voiding tekniği yani üst üste iki kez idrar yapılması, neobladderın maksimum düzeyde boşaltılmasını sağlamaktadır. Yaklaşık üç dört saat aralıklarla planlanmış gece uyanmaları ve saatli alarm kullanımı, aşırı dolumun önlenmesine yardımcı olmaktadır. Pelvik taban rehabilitasyonu, gece kontinansının kazanılmasında merkezi rol oynamaktadır. Kegel egzersizleri, biofeedback destekli pelvik taban güçlendirme ve elektrik stimülasyon tedavileri, dış üretral sfinkterin gücünü ve dayanıklılığını artırmaktadır. Bu egzersizlere ameliyattan önce başlanması ve postoperatif dönemde en az altı ay düzenli sürdürülmesi önerilmektedir. Bilinçli pelvik taban aktivasyonu, hasta uyandığında sfinkter kontrolünü hızlıca sağlayabilmesi açısından fayda sağlamaktadır. Farmakolojik tedavi seçenekleri arasında desmopressin yani sentetik antidiüretik hormon en sık kullanılan ajandır. Yatmadan önce uygulanan düşük doz desmopressin, gece boyunca idrar üretimini azaltarak neobladderın aşırı dolumunu önlemektedir. Ancak elektrolit dengesizlikleri özellikle hiponatremi açısından dikkatli olunmalı, düzenli sodyum takibi yapılmalıdır. Yaşlı hastalarda ve kalp yetmezliği bulunanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Antikolinerjik ilaçlar, neobladder kontraksiyonlarını azaltarak gece dolum kapasitesini artırabilmektedir. Ancak neobladder detrüsör kasılması olmayan bir yapı olduğundan bu tedavinin etkinliği sınırlıdır. Alfa adrenerjik agonistler, üretral sfinkter tonusunu artırabilmekte ancak yan etki profili nedeniyle sınırlı kullanılmaktadır. Refrakter olgularda ileri tedavi seçenekleri değerlendirilebilmektedir. Artifisiyel üriner sfinkter implantasyonu, dış üretral sfinkter yetersizliği baskın olan olgularda etkili bir çözüm sunmaktadır. Bu cihaz, üretrayı çevreleyen bir manşet, skrotal bir pompa ve karın içinde bir rezervuar yani basınç düzenleyici balondan oluşmaktadır. Hasta pompayı kullanarak manşeti gevşetip idrar yapmakta, ardından manşet otomatik olarak yeniden şişerek üretrayı kapatmaktadır. Erkek maskuli slingler, hafif ve orta düzey inkontinansta seçenek olabilmektedir. Diğer seçenekler arasında injeksiyon tedavileri, sakral nöromodülasyon ve nadir olgularda üriner divertikülüzasyon revizyonu bulunmaktadır. Absorban ürünler yani gece pedi ve emici çamaşırlar, tedavi başarısı elde edilene kadar yaşam kalitesini destekleyen önemli araçlardır. Hasta psikolojisinin desteklenmesi, gerçekçi beklenti oluşturma ve gece kontinansının zamanla iyileşebileceğinin anlatılması, hastanın adaptasyonuna katkı sağlamaktadır. Multidisipliner ekip yaklaşımı ile ürolog, üronurse, fizyoterapist ve psikolog desteği bu sürecin başarılı yönetiminde temel unsurlardır.
Robotik radikal sistektomi, kas invaziv mesane kanseri ve seçilmiş yüksek riskli olgularda modern üroonkolojinin sunduğu en ileri düzey cerrahi tedavi seçeneği olarak konumunu güçlü biçimde korumaktadır. Menon ve arkadaşlarının 2003 yılında ilk uygulamasından bu yana teknolojik gelişmeler, cerrahi deneyimin birikmesi ve klinik verilerin desteği ile bu yaklaşım standart tedavi paradigmasının ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir. Da Vinci robotik sistemin sunduğu üç boyutlu yüksek çözünürlüklü görüntüleme, EndoWrist bilekli enstrümanlar, titreşim filtreleme özellikleri ve büyütme kapasitesi, pelvisin dar anatomik alanında yapılan sistektomi, genişletilmiş pelvik lenf nodu diseksiyonu, sinir koruyucu teknik ve intrakorporeal üriner divertikülüzasyon işlemlerinin hassas biçimde gerçekleştirilmesini sağlamaktadır. RAZOR faz üç randomize çalışmanın sonuçları, robotik yaklaşımın açık cerrahi ile onkolojik açıdan eşdeğer sonuçlar sağladığını, perioperatif dönemde ise belirgin avantajlar sunduğunu ortaya koymuştur. Azalan kan kaybı, düşük transfüzyon gereksinimi, kısalan hastanede kalış süresi, hızlanan bağırsak fonksiyonu geri kazanımı, düşük insizyonel herni oranı ve daha az cerrahi alan enfeksiyonu, robotik yaklaşımın temel klinik faydaları arasında sayılabilir. Enhanced Recovery After Surgery ERAS protokolleri ile birleştirildiğinde bu avantajlar daha da belirginleşmekte, hasta memnuniyeti ve yaşam kalitesi artmaktadır. Üriner divertikülüzasyon seçimi, hastanın yaşı, genel sağlık durumu, böbrek fonksiyonları, üretra durumu, motivasyonu, el becerisi ve yaşam beklentileri ışığında bireyselleştirilmelidir. İleal konduit yani Bricker konduiti, en sık uygulanan güvenli ve etkili seçenek olarak konumunu sürdürmektedir. Ortotopik neobladder yani Studer, Hautmann, T-poş ve VIP konfigürasyonları, uygun hasta seçimi ile doğal yoldan idrar yapma imkanı sunarak yaşam kalitesi açısından önemli avantajlar sağlamaktadır. Kontinent kütanöz divertikülüzasyon örneği Indiana poşu, MAINZ poşu ve Miami poşu, seçilmiş motive hastalar için değerli alternatifler oluşturmaktadır. Sinir koruyucu teknik, uygun hastalarda erkeklerde erektil fonksiyonun ve kadınlarda cinsel fonksiyonun korunmasına katkı sağlamaktadır. Genital koruyucu yaklaşım, kadın hastalarda uterus, over ve vaginanın korunmasını sağlayarak hem fonksiyonel hem de yaşam kalitesi sonuçlarını iyileştirmektedir. Ameliyat sonrası dönemde metabolik takip, B12 vitamin düzeyi izlemi, bikarbonat replasmanı, pelvik taban rehabilitasyonu, cinsel rehabilitasyon ve psikososyal destek programları hasta yönetiminin ayrılmaz parçalarıdır. Beş yıllık genel sağkalım oranları T2N0 evresinde yüzde altmış ile seksen, T3-T4 N pozitif evrelerde yüzde otuz ile elli arasında bildirilmektedir. Neoadjuvan sisplatin bazlı kemoterapi, uygun hastalarda sağkalıma anlamlı katkı sağlamakta, immunoterapi ve hedefe yönelik tedaviler ile ilgili çalışmalar hızla ilerlemektedir. Onkolojik takip programı, üst üriner sistem izlemi, üretral takip, laboratuvar değerlendirmeleri ve görüntüleme yöntemleri ile yapılandırılmalıdır. Multidisipliner ekip yaklaşımı, üroloji, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, patoloji, radyoloji, üronurse, stoma hemşiresi, fizyoterapi, beslenme uzmanı ve psikoloji desteği ile birleştiğinde optimal sonuçlara ulaşılabilmektedir. Koru Hastanesi Üroloji kliniğinde robotik radikal sistektomi ameliyatı, uluslararası kılavuzlara uygun, kanıta dayalı, hasta merkezli ve multidisipliner bir yaklaşım çerçevesinde uygulanmakta; hem onkolojik güvence hem de yaşam kalitesi hedefleri bir bütün olarak değerlendirilmektedir.
