Torasik endovasküler aort onarımı, kısa adıyla TEVAR, göğüs kafesi içindeki torasik aortayı etkileyen anevrizma, diseksiyon, intramural hematom, penetran aort ülseri ve travmatik aort yaralanması gibi hayati tehlike taşıyan patolojilerin kasık damarından yerleştirilen stent greft ile onarıldığı, minimal invaziv modern damar cerrahisi yöntemidir. Açık cerrahi torakotominin yüksek mortalite ve morbiditesine karşı geliştirilen bu teknik, hastanın göğüs kafesinin açılmadan, tek akciğer ventilasyonu, kardiyopulmoner baypas ve derin hipotermik sirkulatuar arrest gibi ağır girişimlere ihtiyaç duyulmadan aort duvarındaki hasarlı segmentin damar içinden kaplanmasına olanak tanır. Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi kliniğinde uygulanan TEVAR süreci; hasta seçiminden anatomik değerlendirmeye, uygun stent greft ölçülendirilmesinden hibrid ameliyathane koşullarında transfemoral erişimle yerleştirmeye ve uzun dönem takibe kadar multidisipliner bir yaklaşımla planlanır. Radyolog, girişimsel kardiyolog, anestezi ve yoğun bakım ekibinin ortak katılımıyla yürütülen bu süreç, hastaya bireyselleştirilmiş tedavi sunmayı ve komplikasyon riskini asgariye indirmeyi amaçlar.
Torasik aortada tanımlanan patolojiler, doğal seyrinde sinsi ilerleyen ancak ruptür ya da diseksiyon ilerlemesi anında ani ölüme yol açabilen tablolardır. Bu nedenle tanı konulan her olguda anatomik uygunluk, hasta yaşı, komorbidite yükü, hemodinamik durum ve beklenen sağkalım süresi ışığında açık cerrahi ile endovasküler onarım arasında bir tercih yapılır. TEVAR, özellikle ileri yaşta, akciğer hastalığı bulunan, önceden geçirilmiş torakotomisi olan, koroner arter hastalığı ya da böbrek yetersizliği eşlik eden yüksek riskli hastalarda açık cerrahiye kıyasla erken dönem mortalite ve morbiditeyi belirgin şekilde düşürmektedir. Aşağıdaki bölümlerde bu tedavinin hangi hastalıklarda uygulandığı, açık cerrahiden farkları, uygulama tekniği, komplikasyonları, olası endoleak tabloları, takip protokolleri ve başarısızlık durumunda konversiyon seçenekleri klinik uygulama derinliğiyle ele alınmıştır.
Torasik Endovasküler Aort Onarımı (TEVAR) Hangi Aort Hastalıklarında Uygulanır?
TEVAR, torasik aortayı ilgilendiren geniş bir hastalık yelpazesinde endikasyon bulur. Klinik pratikte en sık uygulama alanı inen torasik aort anevrizmalarıdır. Bu anevrizmalar; aterosklerotik zeminde gelişen dejeneratif anevrizmalar, geçirilmiş enfeksiyon zemininde ortaya çıkan mikotik anevrizmalar, bağ dokusu hastalıklarına eşlik eden Marfan ya da Loeys-Dietz sendromlu olguların post-cerrahi rezidü anevrizmaları ve travma sonrası psödoanevrizmalar biçiminde karşımıza çıkabilir. Anevrizma çapının belirli bir eşiğe ulaşması, hızlı büyümesi ya da semptomatik h├óle gelmesi durumunda TEVAR planlaması yapılır. Aort duvarındaki yapısal zayıflamanın stent greft ile içeriden dışlanması, anevrizma kesesindeki basıncı düşürerek ruptür riskini pratik olarak ortadan kaldırır.
İkinci temel uygulama alanı ise komplike B tipi aort diseksiyonlarıdır. Sol subklavyan arterin distalinden başlayan bu diseksiyonlar; malperfüzyon sendromu, dirençli hipertansiyon, dirençli göğüs veya sırt ağrısı, hızlı yalancı lümen genişlemesi veya ruptür bulguları ile komplike h├óle geldiğinde TEVAR, hem primer intimal yırtığın kapatılması hem de gerçek lümenin genişletilerek uç organ perfüzyonunun sağlanması amacıyla uygulanır. Aynı zamanda akut penetran aort ülseri, semptomatik intramural hematom ve künt torasik travma sonrasında gelişen aort istmus rüptürleri de TEVAR endikasyonu doğuran tablolardır. Genç hastada ani deselerasyon travmasıyla oluşan aort istmus yaralanmasında endovasküler onarım, açık cerrahiye kıyasla ilk 24 saat içinde belirgin sağkalım avantajı sağlamaktadır.
Bunların dışında rüptüre torasik anevrizma, aortobronşiyal ve aortoözofajiyal fistüller, koarktasyon sonrası rezidü psödoanevrizmalar ve hibrid yaklaşım gerektiren torakoabdominal aort patolojilerinin belirli segmentlerinde de TEVAR kullanılmaktadır. Torakoabdominal olgularda visseral debranching cerrahisi ile birlikte yapılan hibrid TEVAR uygulamaları ya da fenestre ve dallı stent greft teknolojileri, açık cerrahinin çok yüksek mortaliteye sahip olduğu bu bölgelerde endovasküler tedaviyi mümkün kılan önemli yeniliklerdir. Hasta seçimi her zaman anatomik uygunluk, proksimal ve distal boyun anatomisi, damar giriş yolu uygunluğu ve olası dallanma girişimleri ışığında bireyselleştirilir.
TEVAR ile Açık Cerrahi Aort Onarımı Arasındaki Temel Farklar Nelerdir?
Açık cerrahi torasik aort onarımı, klasik yaklaşımda sol posterolateral torakotomi ile göğüs kafesinin açılmasını, tek akciğer ventilasyonu altında akciğerin sol tarafının söndürülmesini, aortun proksimal ve distal segmentlerinin klemplenmesini ve hasarlı segmentin bir sentetik damar grefti ile değiştirilmesini gerektirir. Bu işlem sıklıkla parsiyel kardiyopulmoner baypas, sol atriyofemoral baypas ve seçilmiş olgularda derin hipotermik sirkulatuar arrest gerektirir. Cerrahi süre uzundur, kan kaybı yüksektir ve postoperatif dönemde uzun yoğun bakım gerekliliği, mekanik ventilasyon süresi, akciğer komplikasyonları, mediastinit riski ve rekonvalesans süresi belirgin şekilde artmıştır. TEVAR ise sıklıkla lokal ya da rejyonel anestezi altında, kasık damarlarından iki küçük insizyon veya perkütan giriş ile gerçekleştirilebilir.
Açık cerrahide aort duvarı fiziksel olarak değiştirilirken TEVAR'da patolojik segment stent greft ile içeriden dışlanır ve aort duvarı yerinde bırakılır. Bu durum kısa vadede belirgin bir avantaj sunsa da uzun vadede segmentin devam eden dejenerasyonu, endoleak gelişimi, anevrizma kesesinin büyümeye devam etmesi ve stent greft migrasyonu gibi endovaskülere özgü sorunları beraberinde getirir. Bu nedenle TEVAR sonrası ömür boyu görüntüleme takibi zorunludur. Açık cerrahi sonrası ise başarılı bir onarım genellikle uzun süreli sorunsuz kalabilir, ancak erken dönemdeki mortalite ve morbidite yükü daha ağırdır. Randomize çalışmalar ve uzun dönem kayıt verileri, TEVAR'ın 30 gün mortalitesini yaklaşık üçte iki oranında düşürdüğünü, spinal kord iskemisi, inme, akut böbrek yetmezliği ve pulmoner komplikasyon oranlarını belirgin olarak azalttığını göstermiştir.
INSTEAD ve INSTEAD-XL çalışmaları başta olmak üzere B tipi diseksiyon literatüründeki karşılaştırmalı çalışmalar; başlangıçta stabil görünen olgularda bile TEVAR ile yapılan erken müdahalenin, sadece medikal tedavi ile izleme kıyasla beş yıllık aort ile ilişkili mortaliteyi anlamlı biçimde azalttığını ortaya koymuştur. Bu bulgular, seçilmiş subakut B tipi diseksiyon olgularında erken TEVAR endikasyonunun genişlemesine yol açmıştır. Açık cerrahinin h├ól├ó yeri devam etmekle birlikte; genç hasta, bağ dokusu hastalığı, uygun anatomik pencerenin bulunmadığı olgular ve enfekte aort patolojileri gibi seçili gruplarda tercih edilmektedir. Sonuç olarak TEVAR ile açık cerrahi arasındaki tercih, anatomik uygunluk, komorbidite yükü, hasta yaşı, beklenen sağkalım süresi ve merkezin hibrid deneyimi ışığında bireyselleştirilir.
İnen Torasik Aort Anevrizması Hangi Çapa Ulaştığında TEVAR Endikasyonu Doğar?
İnen torasik aort anevrizmasının cerrahi eşiği, damar duvarındaki dejenerasyonun ilerleyen doğası ve ruptür riskinin çapla eksponansiyel artması nedeniyle titizlikle belirlenir. Genel olarak uluslararası kılavuzlar, dejeneratif etiyolojiye sahip ve semptomsuz seyreden inen torasik aort anevrizmalarında maksimum çapın 5,5 santimetreyi aştığı durumlarda endovasküler onarım önermektedir. Ancak sadece çap tek başına karar verdirici değildir. Anevrizmanın altı ay içinde 0,5 santimetreden fazla büyümesi, sırt ağrısı, göğüs ağrısı, disfonksi, ses kısıklığı gibi kompresyon bulguları veya distal embolizasyon işaretlerinin varlığı, çap kriterine bakılmaksızın müdahale endikasyonu doğurur.
Marfan sendromu, Loeys-Dietz sendromu, vasküler Ehlers-Danlos sendromu ve bikuspit aort kapağıyla ilişkili aortopatilerde çap eşiği düşürülür. Bu hastalarda dokusal zayıflık nedeniyle ruptür ve diseksiyon çok daha küçük çaplarda ortaya çıkabilir; bu nedenle 5 santimetre, bazı olgularda ise 4,5 santimetre eşik olarak kabul edilebilir. Ancak bağ dokusu hastalıklarında endovasküler onarım tartışmalıdır çünkü stent greftin oturduğu proksimal ve distal aort segmentlerinin de zaman içinde genişleme riski taşımasıyla yeni patolojiler gelişebilir. Bu nedenle bağ dokusu hastalarında TEVAR daha çok geçici bir çözüm ya da açık cerrahiye köprü olarak planlanır.
Sakküler anevrizmalar; morfolojileri gereği ruptür riskinin daha yüksek olduğu, dış kese oluşturan aort duvarı zayıflamalarıdır. Çap 5,5 santimetreye ulaşmasa bile sakküler morfolojide, mikotik anevrizma şüphesinde, penetran aort ülseri zemininde gelişen dış kese oluşumlarında ve semptomatik olgularda müdahale kararı erken alınır. TEVAR planlaması yapılırken proksimal boyun uzunluğu, distal boyun uzunluğu, aort açılanmaları, kalsifikasyon ve trombüs yükü değerlendirilir. Uygun anatomik pencerenin bulunmadığı olgularda hibrid yaklaşımla debranching cerrahisi ya da fenestre-dallı stent greft teknolojileri gündeme gelir. Karar süreci daima multidisipliner değerlendirme ile şekillenir.
B Tipi Aort Diseksiyonunda TEVAR Ne Zaman Tercih Edilir?
Stanford B tipi aort diseksiyonu, sol subklavyan arterin distalinden başlayan ve inen torasik ya da abdominal aortayı ilgilendiren diseksiyon tablosudur. Klasik yaklaşımda komplike olmayan B tipi diseksiyon medikal tedavi ile izlenirken komplike B tipi diseksiyon endovasküler müdahale gerektirir. Komplikasyon kriterleri; kontrol edilemeyen hipertansiyon, dirençli göğüs veya sırt ağrısı, malperfüzyon sendromu, ruptür ya da yaklaşan ruptür bulguları, hızlı yalancı lümen genişlemesi ve aortun tehlikeli çaplarda büyümesi olarak sıralanır. Bu olgularda TEVAR ile primer intimal yırtığın kapatılması, gerçek lümenin genişletilmesi, yalancı lümene giden akımın azaltılması ve uç organ perfüzyonunun düzeltilmesi hedeflenir.
Subakut dönem olarak tanımlanan iki ile altı hafta arası pencerede yapılan TEVAR, akut faza kıyasla retrograd tip A diseksiyon ve stent greft ile ilişkili yeni intimal yırtık riskini azaltır. Bu nedenle klinik olarak stabil, uç organ perfüzyonu sağlanmış olgularda mümkün olduğunda müdahale bu subakut pencereye ertelenir. INSTEAD-XL çalışması, komplike olmayan ancak yüksek riskli anatomik özellikler taşıyan B tipi diseksiyonlarda erken TEVAR uygulamasının, beş yıllık aort ile ilişkili mortaliteyi ve aort remodelasyonunu anlamlı biçimde iyileştirdiğini göstermiştir. Bu bulgu, günümüzde belirli anatomik özellikler taşıyan olgularda erken müdahaleyi destekleyen temel referanslardan biridir.
Yüksek riskli anatomik göstergeler arasında; başlangıç aort çapının 40 milimetrenin üzerinde olması, yalancı lümen çapının fazla olması, tek başına dolaşımdaki yalancı lümenin patency göstermesi, dolabantt aort açılanması ve intimal yırtığın büyük eğrilikte yerleşmesi sayılır. Bu göstergelerin varlığında subakut dönemde profilaktik TEVAR planlanabilir. Akut fazda ise sadece hayatı tehdit eden komplikasyonlar varlığında müdahale önerilir. TEVAR sırasında stent greftin özellikle sol subklavyan arter kaynağına yakın yerleşimi, konik geometrili greft seçimi ve büyük çap uyumsuzluğundan kaçınmak önemlidir. Bu detaylar, akut fazın kırılgan aort duvarında yeni yırtıklar oluşmasını önlemeye yöneliktir.
Stent Greft Yerleştirme İşlemi Kasık Arterinden Nasıl Gerçekleştirilir?
TEVAR işlemi, hibrid ameliyathane koşullarında yüksek çözünürlüklü floroskopi eşliğinde yürütülür. Genel anestezi ya da seçili olgularda derin sedasyon ve lokal anestezi kombinasyonu tercih edilebilir. Hasta sırtüstü pozisyonda hazırlandıktan sonra her iki kasık bölgesi steril olarak örtülür. Transfemoral erişim, TEVAR'ın temel giriş yoludur. Ortak femoral arter, geleneksel olarak kısa bir kasık kesisi ile açığa çıkarılır veya perkütan olarak büyük çaplı kılıflara uygun kapatma cihazları eşliğinde girilir. Küçük kalibreli femoral arterlerde, kalsifik damar hastalığında veya ileri iliak tortiozite varlığında iliak konduit oluşturulması, retroperitoneal yaklaşımla eksternal iliak arter ya da direkt aort erişimi gündeme gelebilir.
Erişim sağlandıktan sonra sistemik heparinizasyon uygulanır ve rehber tel dikkatli manevralarla iliak arter ve aorttan yukarı doğru ilerletilir. Kontralateral femoral erişimden yerleştirilen pigtail kateter ile arkusta hedef anatomiyi tanımlamaya yönelik dijital substraksiyon anjiyografi çekilir. Sol brakiyal ya da radiyal arterden yerleştirilen ek kateter, gerektiğinde arkusun daha net görüntülenmesi ve landing zone'un işaretlenmesi için kullanılabilir. Ölçümler önceden yapılan bilgisayarlı tomografi anjiyografiye göre kesinleştirilir. Stent greft, uygun boyutta seçildikten sonra dokunulmaz kılıfı içinde landing zone'a ilerletilir. Proksimal ve distal yerleşim seviyeleri floroskopik olarak doğrulandıktan sonra greft, kontrollü şekilde açılır.
Açılım sırasında proksimal fiksasyonun optimal olması için sistemik arter basıncı geçici olarak düşürülür; bu manevra hızlı ventriküler pacing, adenozin ile geçici kardiyak durdurma veya nitroprussid infüzyonu ile sağlanabilir. Bu manevra, stent greftin kan akımı basıncıyla distale sürüklenmesini önler. Açılım sonrasında balon dilatasyon rutin olarak uygulanmaz; ancak seçilmiş olgularda proksimal veya distal fiksasyonun güçlendirilmesi için uyumlu balon ile hafif genişletme yapılır. Tamamlayıcı anjiyografi ile stent greftin pozisyonu, aort dışlanması, dallara akım, endoleak varlığı ve visseral arter perfüzyonu doğrulanır. Erişim yerinin kapatılması için cerrahi onarım ya da perkütan kapatma cihazları kullanılır. İşlem tamamlandığında hasta yakın hemodinamik izlem için yoğun bakıma alınır.
TEVAR Öncesi Aort Anatomisi ve Landing Zone Değerlendirmesi Nasıl Yapılır?
TEVAR başarısının belirleyicisi ameliyat öncesi yapılan detaylı anatomik değerlendirmedir. Bu değerlendirmenin temeli, ince kesitli, kontrastlı çok kesitli bilgisayarlı tomografi anjiyografi ile gerçekleştirilir. Görüntüleme, aort kökünden femoral bifurkasyona kadar tüm aorta ve büyük dallarını içerecek şekilde planlanır. Merkez hattı rekonstrüksiyonları ile ölçümler standardize edilir. Proksimal ve distal boyun uzunlukları, çapları, kalsifikasyon dağılımı, mural trombüs yükü, aort açılanması ve dallanma dağılımı hassas biçimde tanımlanır.
Landing zone kavramı, stent greftin proksimal ve distal uçlarının sağlıklı aort duvarına oturduğu bölgelerdir. Proksimal landing zone en az 20 milimetre, ideal olarak 25 milimetre uzunlukta olmalı, çapı seçilen stent greftin çapının en az yüzde 10 ile yüzde 20 daha küçüğü olacak biçimde ölçülmelidir. Aşırı büyük ya da aşırı küçük çap uyumsuzluğu; birincisinde endoleak, ikincisinde ise aort duvarında yeni intimal yırtık ve retrograd tip A diseksiyon riskini artırır. İshimaru sınıflaması ile arkus proksimal landing zoneları, zone 0 innominat arterin proksimalinden zone 4 sol subklavyanın distaline kadar tanımlanır. Bu sınıflama işlem planlamasının anahtar dilidir.
Aort açılanması, özellikle küçük eğrilik boyunca oluşan gutter alanı, proksimal fiksasyon kalitesini etkiler. 60 derecenin üzerindeki açılanma tip Ia endoleak riskini artırır. Femoral, iliak ve aorto-iliak segmentin çapı, kalsifikasyon derecesi ve tortuozitesi büyük çaplı kılıfın geçişine izin verecek biçimde değerlendirilir. Erişim damarı çapının yeterli olmadığı olgularda iliak konduit ya da alternatif erişim planlanır. Değerlendirme, işlem sırasında meydana gelebilecek sürprizleri en aza indirir ve stent greft seçimi ile kaplanacak segmentler önceden belirlenir. Sol subklavyan arterin kaplanması gerektiğinde debranching gereksinimi de bu aşamada kararlaştırılır.
İşlem Sırasında Sol Subklavyan Arter Kapatılırsa Karotid-Subklavyan Baypas Gerekir mi?
Proksimal landing zone'un yeterli uzunlukta olmadığı olgularda, işlem sırasında sol subklavyan arter greft ile kaplanabilir. Sol subklavyan arterin kapatılması bir dizi klinik soruna yol açabilir. Sol kol iskemisi, vertebral akıma bağlı posterior sirkülasyon hipoperfüzyonu, spinal kord iskemi riskinde artış, sol internal mammariyan arter greftinin geçmiş koroner baypas cerrahisinde kullanılması h├ólinde miyokard iskemisi ve sol sırt kaslarında iskemi bu sorunların başlıcalarıdır. Bu nedenle sol subklavyan arterin kapatılması planlandığında revaskülarizasyon gereksinimi ayrıntılı biçimde değerlendirilir.
Karotid-subklavyan baypas ya da subklavyan transpozisyon, sol subklavyan debranching için kullanılan iki temel açık cerrahi teknik olup ekstraanatomik bir bypass olarak sol karotid arterden sol subklavyana kanı yönlendirir. Elektif TEVAR planlanan ve sol subklavyanı kapatacak stent greft öngörülen olgularda debranching işlemi rutin olarak önerilir. Özellikle daha önce infrarenal aort onarımı geçirmiş, dominan sol vertebral arteri olan, sol internal mammariyan arter greftli koroner baypas geçmişi bulunan ya da hipoplastik sağ vertebral arteri olan olgularda revaskülarizasyon zorunlu h├óle gelir. Acil ve rüptür olgularında ise debranching sonrasına ertelenebilir; ancak spinal kord iskemi riski göz önünde bulundurularak yakın nörolojik izlem yapılır.
Alternatif olarak dallı stent greftler, fenestre stent greftler ve in situ fenestrasyon teknikleri son yıllarda giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bu teknikler ile sol subklavyan arter perfüzyonu korunurken proksimal landing zone daha proksimale taşınabilir. Ancak bu teknolojiler halen gelişme aşamasındadır, uzun dönem sonuçları henüz olgunlaşmamıştır ve merkezin deneyimi belirleyicidir. Karar süreci; hasta anatomisi, elektif ya da acil durum, dominan vertebral arter, koroner baypas öyküsü ve merkezin teknik altyapısı ışığında bireyselleştirilir. Multidisipliner konsey değerlendirmesi bu karar sürecinde standart yaklaşımdır.
Spinal Kord İskemisi ve Paraplejı Riski TEVAR Sonrası Nasıl Azaltılır?
Spinal kord iskemisi ve paraplejı, TEVAR sonrası en korkulan komplikasyonlardan biridir. Torasik aortadan çıkan interkostal ve lumbar segmenter arterler, radikülomedüller dallar aracılığıyla omurilik anterior spinal arterine katkı sağlar. Adamkiewicz arteri olarak bilinen büyük radikülomedüller dal, sıklıkla T9-T12 seviyelerinden çıkar ve omuriliğin alt torasik ve konus medullaris beslenmesinin ana kaynağıdır. TEVAR sırasında bu segmenter arterlerin kaplanması ya da atheroembolizmle tıkanması, spinal kord iskemisi riskini artırır. Uzun segmentin kaplandığı olgular, geçirilmiş infrarenal aort onarımı olan olgular, hipotansif dönemler ve iç iliak arter dolaşımının bozuk olduğu tablolar başlıca risk faktörleridir.
Spinal kord iskemisi riskini azaltmak amacıyla kanıta dayalı bir dizi önlem alınır. Bunların başında beyin omurilik sıvısı yani BOS drenajı gelir. Yüksek riskli olgularda işlem öncesi ya da işlem sırasında yerleştirilen lumbar drenaj ile BOS basıncı 10 milimetre civa altında tutulur. Bu manevra, spinal perfüzyon basıncını iyileştirir ve iskemik hasarı azaltır. Ortalama arter basıncının işlem sırasında ve sonrasında en az 80-90 milimetre civa üzerinde tutulması hedeflenir. Hemoglobin düzeyi korunur, ateş, hiperglisemi ve hiperkarbi gibi metabolik faktörler kontrol altına alınır. Bu bileşenler bir arada spinal kord koruma protokolü olarak uygulanır.
Ek olarak nörofizyolojik izlem, seçili olgularda motor uyaranlı potansiyel ve somatosensöriyel uyaranlı potansiyel monitörizasyonu ile yapılır. İşlem sonrası uyanma odasında ve yoğun bakımda düzenli alt ekstremite motor muayenesi kaydedilir. Gecikmiş paraplejı, TEVAR sonrasının önemli bir sorunudur ve ilk 24-48 saatte hipotansiyon veya anemi zeminde ortaya çıkabilir. Bu durum erken tanındığında ortalama arter basıncı artırılır, BOS drenajı optimize edilir ve hemoglobin düzeyi yükseltilir. Bu manevralarla spinal iskeminin kısmen ya da tamamen geri döndüğü olgular bildirilmiştir. Sol subklavyan revaskülarizasyonu, iç iliak dolaşımın korunması ve staged onarım stratejileri de spinal koruma paketinin diğer bileşenleridir.
Endoleak Nedir ve Tipleri Arasında Hangisi En Sık Görülür?
Endoleak, TEVAR ya da endovasküler abdominal aort onarımı sonrasında stent greftin dışlaması gereken aort kesesine kan akımının devam etmesi olarak tanımlanır. Bu tabloya özgü sınıflama beş tip üzerinden yapılır. Tip I endoleak, proksimal ya da distal landing zone düzeyinde stent greft ile aort duvarı arasındaki eksik contadan kaynaklanır. Tip II endoleak, kaplanmış aort segmentindeki interkostal, brankial ya da lumbar dallardan retrograd kan akımının anevrizma kesesine geri dönmesiyle oluşur. Tip III endoleak, stent greft parçaları arasındaki bağlantı bölgesinde ya da grefte kırılması sonucu greft duvarındaki hasardan kaynaklanan iç sızıntıdır. Tip IV endoleak, greft duvarının poröz yapısı üzerinden gerçekleşen mikroskopik geçirgenlik olup günümüz kuşak greftlerde neredeyse yok denecek düzeydedir. Tip V endoleak ya da endotensiyon ise görüntülemede sızıntı olmadan kese basıncının yüksek kalması ve büyümenin devam etmesi olarak tanımlanır.
TEVAR sonrasında en sık görülen tip, tip II endoleak olarak bildirilmektedir. Torasik aortada bu tip endoleak genellikle interkostal arterlerin retrograd doldurmasından kaynaklanır ve çoğu zaman kese büyümesine yol açmaz. Bu olgularda konservatif yaklaşım ve yakın görüntüleme takibi yeterlidir. Ancak kese çapı artmaya devam ederse ya da persiste bir tip II endoleak varsa embolizasyon planlanır. Torasik aortada abdominal aortadan farklı olarak tip I endoleak da klinik pratikte belirgin sıklıkta görülür ve mutlaka müdahale gerektirir. Proksimal fiksasyonun güçlendirilmesi için proksimal manşet greft, balon dilatasyon, endoankor uygulaması ya da açık cerrahi konversiyon seçenekleri değerlendirilir.
Tip III endoleak, greft komponentleri arasındaki bağlantının bozulduğu ya da grefte kırılmanın gözlendiği tablolarda ortaya çıkar. Bu durum acil müdahale gerektirir çünkü doğrudan basınçlı kan kese içine yönlendirilir. Tedavide ek stent greft komponenti ile bağlantı bölgesinin köprülenmesi tercih edilir. Tip IV endoleak, işlem sırasında geçici olarak görülebilir ancak modern kuşak greftlerde nadiren klinik anlam kazanır. Tip V endoleak yani endotensiyon, kese basıncının yüksek kalmasına rağmen görüntülemede sızıntı gözlenmemesi durumudur ve yakın izlem gerektirir. Endoleak sınıflamasının doğru yapılması, uygulanacak tedavi stratejisini şekillendirir ve uzun dönem başarı üzerinde belirleyicidir.
TEVAR Sonrası Görüntüleme Takibi Hangi Aralıklarla Yapılır?
TEVAR sonrası takip protokolü, uzun dönem başarı için hayati bir gerekliliktir. Kılavuzlar, ilk ay sonunda, altıncı ayda ve birinci yılda kontrastlı bilgisayarlı tomografi anjiyografi ile değerlendirme önerir. Sonraki yıllarda tablo stabil ise takip aralığı bir yıla çıkarılır. Ancak stabil olmayan endoleak, kese büyümesi, stent greft migrasyonu ya da yeni patoloji şüphesi durumunda aralıklar sıklaştırılır. Takip görüntülemesinde stent greft pozisyonu, kese çapı, endoleak varlığı ve tipi, greft komponentlerinin bağlantı bölgeleri ve landing zone dinamikleri değerlendirilir.
Genç hasta ya da böbrek yetersizliği olan hastalarda tekrarlayan kontrast maruziyeti ve iyonizan radyasyon endişesi öne çıkar. Bu olgularda manyetik rezonans anjiyografi tercih edilebilir; ancak stent greftte kullanılan metal alaşımlar görüntü kalitesini bozabilir. Nitinol ve alaşım yapılı greftlerde manyetik rezonans uyumluluğu yüksekken tam çelik stentler görüntülemede belirgin artefakt oluşturur. Alternatif olarak dupleks ultrasonografi bazı olgularda kese boyutu takibi için kullanılabilir ancak torasik lokalizasyonda kalp gölgesi ve pulmoner hava nedeniyle sınırlıdır. Kontrastsız düşük doz bilgisayarlı tomografi de takipte alternatif olarak yer alır.
Takipte hedef; endoleak gelişimini erken saptamak, kese büyümesini önlemek ve stent greft ile ilişkili komplikasyonları geç dönemde de yakalamaktır. Anevrizma kesesinin küçülmesi, başarılı dışlanmanın en güvenilir göstergesidir. Kese boyutunun stabil kalması genellikle iyi bir bulgu olarak kabul edilir. Kese büyümesi ise altta yatan bir endoleak ya da endotensiyon işareti olarak kabul edilmeli ve ileri değerlendirme yapılmalıdır. Takip protokolünde hastanın bireysel risk profiline göre modifikasyonlar yapılır. Hipertansiyon kontrolü, sigara bırakma, düşük yoğunluklu lipoprotein hedeflerinin optimize edilmesi ve komorbidite yönetimi takip sürecinin ayrılmaz parçalarıdır.
Stent Greft Migrasyonu ve Geç Dönem Komplikasyonları Nelerdir?
TEVAR sonrası uzun vadede stent greft, aort duvarındaki morfolojik değişimler ve pulsatil basınç nedeniyle proksimal ya da distal yönde yer değiştirebilir. Bu duruma stent greft migrasyonu adı verilir. Migrasyon, proksimal fiksasyonun yetersiz olduğu, landing zone uzunluğunun kısa kaldığı ya da aort duvarında ilerleyen dilatasyonun sürdüğü olgularda ortaya çıkar. Aortun uzaması, düz olmayan geometrisi, kese içindeki dinamik basınç yükleri ve stent greft ile aort duvarı arasındaki radyal kuvvet dengesizliği migrasyonun tetikleyicileridir.
Migrasyonun klinik yansıması sıklıkla tip Ia veya tip Ib endoleak gelişimi biçimindedir. Bu durum kese içi basıncın yeniden artmasına, kesenin büyümesine ve ruptür riskinin geri dönmesine yol açar. Tanı, seri görüntülemede stent greftin referans anatomik noktalara göre pozisyonunun değişmesiyle konur. Tedavide proksimal manşet greft eklenmesi, endoankor gibi mekanik fiksasyon cihazlarının kullanımı ya da açık cerrahi konversiyon değerlendirilir. Migrasyon dışında geç dönem komplikasyonlar arasında stent greft komponentleri arasındaki bağlantı bölgesinin ayrılması, greftte kırılma, greft materyalinde erozyon, aort duvarında yeni intimal yırtık, aortobronşiyal veya aortoözofajiyal fistül gelişimi ve retrograd tip A diseksiyon sayılabilir.
Retrograd tip A diseksiyon, özellikle akut B tipi diseksiyon zeminde uygulanmış TEVAR sonrasında karşımıza çıkabilen dramatik bir komplikasyondur. Stent greftin proksimal ucunda oluşan intimal hasar, arkusa ve asendan aortaya doğru geriye ilerler ve tip A diseksiyona dönüşür. Bu tablo acil açık cerrahi gerektirir ve mortalite yüksektir. Retrograd tip A diseksiyondan kaçınmak için akut fazda stent greft konik geometrili tercih edilir, aşırı büyük çap uyumsuzluğundan kaçınılır, proksimal balon dilatasyondan kaçınılır ve uygun landing zone seçilir. Enfeksiyon geç dönem komplikasyonların bir diğerini oluşturur; greftte enfeksiyon veya aortoenterik fistül gelişimi hayatı tehdit eden tablolardır ve tam greft çıkarılması ile açık rekonstrüksiyon gerektirir.
Rüptüre Torasik Aort Anevrizmasında Acil TEVAR Sağkalımı Nasıl Etkiler?
Rüptüre torasik aort anevrizması, hızla ölümcül seyreden bir tablodur. Acil servise ulaşabilen olgularda bile hastane içi mortalite oldukça yüksektir. Klasik açık cerrahi ile onarım, hasta h├ól├ó hemodinamik olarak stabil ve genel durumu uygun olsa bile yaklaşık yüzde 40-50 mortalite ile seyreder. TEVAR ile onarım, aynı acil koşullarda yaklaşık yüzde 20 mortalite oranıyla belirgin bir sağkalım avantajı sağlar. Bu avantaj; kısa işlem süresi, kanamanın hızlı kontrolü, torakotomi ve tek akciğer ventilasyonuna gerek kalmaması, kardiyopulmoner baypasa gereksinim duyulmaması ve pulmoner komplikasyonların azalmasıyla açıklanır.
Ancak rüptüre olguda TEVAR başarısı, hızlı ekibinin kurulmasına, hibrid ameliyathane erişimine, stok stent greft çeşitliliğine ve deneyimli operatör varlığına doğrudan bağlıdır. Hemodinamik olarak dengesiz olan hastanın taşınma süresi kısaltılmalı, permisif hipotansiyon ile ortalama arter basıncı 80 milimetre civa civarında tutulmalı ve masif transfüzyon protokolleri hazır olmalıdır. İşlem sırasında kesenin dışlanması sonrasında hemodinamik iyileşme genellikle hızlıdır. Bununla birlikte rüptür sonrası hastalarda spinal kord iskemi, mezenter iskemi, akut böbrek hasarı ve akciğer komplikasyonları riski normalden yüksek seyreder.
Rüptür kliniğinde tanı gecikmesi mortaliteyi artıran temel etkendir. Aniden başlayan şiddetli sırt, göğüs veya karın ağrısı, hipotansiyon, senkop ve mediasten genişlemesi bulguları olan her hastada torasik aort ruptürü akla getirilmelidir. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi anjiyografi tanı için altın standarttır ve yaklaşık on dakika içinde tamamlanabilir. Görüntüleme sırasında hemodinamik dengesizlik durumunda müdahale odasına aktarım geciktirilmez. Erken tanı, hızlı transfer ve deneyimli merkezde acil TEVAR ile sağkalım oranlarında belirgin iyileşme sağlanabilmektedir.
İşlem Sonrası Hastanede Kalış ve Normal Aktiviteye Dönüş Süresi Ne Kadardır?
Elektif TEVAR sonrasında hastanede kalış süresi açık cerrahiye kıyasla belirgin biçimde kısadır. Komplikasyonsuz olgularda hasta bir gün yoğun bakım gözlemi sonrası servise devredilir ve toplam yatış süresi genellikle üç ile beş gün arasındadır. Yoğun bakım gözleminde hedef; arter basıncının sıkı kontrolü, nörolojik muayenenin düzenli tekrarı, spinal kord iskemi bulgularının erken yakalanması, böbrek fonksiyonlarının izlenmesi ve erişim yerinin lokal komplikasyonlar açısından değerlendirilmesidir. Ortalama arter basıncı, işlem sonrası ilk 48 saatte hem spinal koruma hem de anastomoz güvenliği için sıkı bir aralıkta tutulur.
Servise alındıktan sonra hastanın erken mobilizasyonu, derin ven trombozu profilaksisi, ağrı yönetimi ve solunum fizyoterapisi programa alınır. Kasık erişim yerinde hematom, psödoanevrizma ve enfeksiyon açısından günlük değerlendirme yapılır. Perkütan girişimlerde çoğu hasta ilk 24 saat içinde ayağa kalkabilir; cerrahi kesi ile açılan olgularda ise mobilizasyon bir gün daha ertelenebilir. Diyet erken başlatılır, oral antihipertansif tedavi düzenlenir ve taburculuk öncesi hastaya yaşam tarzı ve takip önerileri detaylı olarak aktarılır.
Taburculuk sonrası normal aktiviteye dönüş genellikle iki ile dört hafta arasındadır. Ağır fiziksel efor, ağırlık kaldırma, uzun süreli ıkınma ve kontrolsüz hipertansif dönemlerden ilk aylarda uzak durulması önerilir. Sigara bırakma zorunludur; sigara kullanımı aort duvarında ilerleyen dejenerasyonu, yeni anevrizma gelişimini ve endoleak riskini artırır. Kan basıncı kontrolü sıkı hedeflerle sürdürülür, sıklıkla beta bloker ve renin-anjiyotensin sistem blokerleri birlikte kullanılır. Düşük yoğunluklu lipoprotein hedefleri statin ile optimize edilir. Bu bütüncül yaklaşım, hem cerrahi başarının hem de uzun dönem aort sağlığının korunması için gereklidir.
TEVAR Başarısız Olduğunda Açık Cerrahi Konversiyon Mümkün müdür?
TEVAR sonrası nadir de olsa cerrahi konversiyon gerekliliği ortaya çıkabilir. Endovasküler yöntemle çözülemeyen persiste tip I ya da tip III endoleak, kese büyümesi, retrograd tip A diseksiyon, greft enfeksiyonu, aortobronşiyal veya aortoözofajiyal fistül gelişimi ve stent greft migrasyonu gibi durumlar konversiyon endikasyonu doğurabilir. Bu tablolar, elektif ya da acil ortamda açık cerrahi ile ele alınabilir. Ancak stent greft yerinde iken yapılan açık cerrahi, primer açık onarıma kıyasla teknik olarak daha zordur; işlem süresi uzundur, kan kaybı ve mortalite riski yüksektir.
Konversiyon planlamasında ilk basamak, patolojinin tam olarak tanımlanmasıdır. Görüntüleme; stent greftin pozisyonu, kese içinde açık lümen kalan alanlar, endoleak kaynakları, komşu organlar ile ilişki ve büyük dallar üzerindeki etkilere odaklanır. Cerrahi teknikte torakotomi, kısmi ya da tam kardiyopulmoner baypas, seçilmiş olgularda derin hipotermik sirkulatuar arrest ve stent greftin tamamen ya da kısmen çıkarılması gündeme gelir. Enfeksiyon nedeniyle konversiyonda tüm yabancı materyalin çıkarılması ve otojen greft ya da homogreft kullanımı, ekstraanatomik baypas seçenekleri değerlendirilir. Bu olgular yüksek deneyim gerektiren ileri kompleks vakalar olarak kabul edilir.
Konversiyon oranı, uygun hasta seçimi ve deneyimli merkezlerde yapılan planlı işlemlerde yıllık yüzde bir civarında bildirilmektedir. Ancak bu oran, hasta yaşı, komorbidite yükü, anatomik uygunluk ve merkezin deneyimine göre değişebilir. Konversiyon ihtimali, TEVAR endikasyonu konurken hastaya açıkça anlatılmalıdır. Ömür boyu görüntüleme takibi, endoleak ve stent greft komplikasyonlarının erken tanınması, gerektiğinde erken müdahale ile konversiyon gereksinimi büyük ölçüde azaltılabilir. Modern hibrid teknolojiler ve dallı-fenestre stent greftler, geleneksel TEVAR'ın başarısız olduğu olgularda ilk basamak endovasküler kurtarma seçeneği olarak konversiyonu daha da nadir h├óle getirmiştir.
Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi kliniği, TEVAR uygulamalarında multidisipliner yaklaşımı benimseyerek hasta güvenliğini ön planda tutar. Hibrid ameliyathane olanakları, tam donanımlı yoğun bakım altyapısı, deneyimli operatör kadrosu ve girişim öncesi detaylı anatomik değerlendirme ile her hastaya bireyselleştirilmiş tedavi planı sunulur. Uygulama sonrasında ömür boyu takip programı, düzenli görüntüleme ve yaşam tarzı danışmanlığı ile desteklenir. Bu bütüncül yaklaşım, kısa vadeli işlem başarısının uzun vadeli sağkalım avantajına dönüşmesini sağlar.
Bu içerik bilgilendirme amaçlı olup hekim muayenesinin, klinik değerlendirmenin ve bireysel tedavi kararının yerini tutmaz. Torasik aort hastalığı şüphesi bulunan, tanısı konmuş ya da endovasküler tedavi planlanan tüm hastaların bir kalp ve damar cerrahisi uzmanına başvurması ve bireysel değerlendirmenin ardından uygun tedavi kararının verilmesi gerekmektedir. Semptomların değerlendirilmesi, görüntüleme sonuçlarının yorumlanması, endovasküler ya da açık cerrahi tercihinin belirlenmesi ve olası komplikasyonların yönetimi ancak alanında uzman hekim tarafından yürütülebilir. Ani başlayan şiddetli sırt, göğüs ya da karın ağrısı, senkop, dirençli hipertansiyon ya da nörolojik defisit gelişmesi h├ólinde derh├ól acil servise başvurulmalıdır.
