Cerrahi girişimler, vücut için belirgin bir metabolik stres kaynağı oluşturmakta ve endokrin sistemde kapsamlı değişikliklere yol açmaktadır. Bu süreçte kortizol, glukagon, büyüme hormonu ve katekolaminler gibi karşıt düzenleyici hormonların salınımı belirgin biçimde artmakta, insülin direnci yükselmekte ve glukoz dengesi bozulma eğilimine girmektedir. Diyabetli bireylerde tablo daha karmaşık h├óle gelmekte, daha önce bilinen bir karbonhidrat metabolizması bozukluğu bulunmayan hastalarda ise stres hiperglisemisi adı verilen geçici tablolar gözlenebilmektedir. Ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında kan şekerinin belirli aralıklarda tutulması, yara iyileşmesinden enfeksiyon riskine, kardiyak komplikasyonlardan hastanede kalış süresine kadar pek çok parametreyi doğrudan etkilemektedir.
Preoperatif değerlendirme aşamasında metabolik durumun ayrıntılı biçimde gözden geçirilmesi büyük önem taşımaktadır. Tip 1 ve tip 2 diyabet tanısı bulunan hastalarda son üç aylık glisemik kontrolün göstergesi olarak kabul edilen HbA1c düzeyi, cerrahi riskin sınıflandırılmasında temel parametrelerden biri olarak değerlendirilmektedir. Elektif cerrahi planlanan olgularda HbA1c değerinin belirli sınırların üzerinde olması durumunda girişimin ertelenmesi ve metabolik kontrolün önce iyileşmeye katkı sağlayacak biçimde düzenlenmesi önerilmektedir. Açlık ve tokluk kan şekeri ölçümleri, böbrek fonksiyon testleri, elektrolit dengesi, idrar keton düzeyleri ve kardiyovasküler durumun değerlendirilmesi, bütüncül bir hazırlık sürecinin parçası olarak ele alınmaktadır.
Diyabet tanısı bulunmayan hastalarda dahi belirli risk gruplarında preoperatif glukoz taraması yapılması uygun görülmektedir. İleri yaş, obezite, ailede diyabet öyküsü, polikistik over sendromu, daha önce gestasyonel diyabet yaşanmış olması, kronik kortikosteroid kullanımı ve metabolik sendrom bileşenlerinin bulunması, gizli karbonhidrat metabolizması bozukluğu açısından şüphe uyandıran durumlar arasında yer almaktadır. Bu hastalarda ameliyat öncesi yapılan ölçümler, hem cerrahi sürecin daha güvenli planlanmasına hem de daha önce tanı konmamış bir metabolik bozukluğun erken dönemde fark edilmesine olanak tanımaktadır.
Cerrahi öncesi gece açlığı, diyabetik bireylerde özel bir planlama gerektirmektedir. Uzun açlık süreleri hipoglisemi riskini artırırken, yetersiz insülin desteği ise hiperglisemi ve ketoasidoz gibi tabloların ortaya çıkmasına zemin hazırlamaktadır. Oral antidiyabetik ilaçların büyük bölümü, ameliyat sabahı kesilmekte; özellikle metformin gibi laktik asidoz riski taşıyan ajanlar, böbrek fonksiyonları ve kontrast madde kullanımı açısından ayrıca değerlendirilmektedir. SGLT2 inhibitörü kullanan hastalarda öglisemik ketoasidoz riski nedeniyle ilacın cerrahiden birkaç gün önce kesilmesi önerilmekte, sülfonilüre grubunun ise uzamış hipoglisemi yapma potansiyeli göz önünde bulundurulmaktadır.
İnsülin tedavisi alan hastalarda preoperatif düzenleme, kullanılan insülin tipine ve dozuna göre bireyselleştirilmektedir. Bazal insülinler genellikle azaltılmış dozlarla sürdürülürken, kısa etkili insülinlerin ameliyat sabahı uygulanmaması yönünde bir yaklaşım benimsenebilmektedir. İnsülin pompası kullanan hastalarda bazal hızın belirli oranlarda düşürülmesi, uzun süreli işlemlerde ise pompanın çıkarılarak intravenöz insülin infüzyonuna geçilmesi söz konusu olabilmektedir. Bu kararlar; cerrahinin türü, beklenen süresi, hastanın oral alıma ne zaman başlayabileceği ve eşlik eden hastalıkların ağırlığı dikkate alınarak anestezi, cerrahi ve endokrinoloji ekiplerinin ortak değerlendirmesiyle şekillendirilmektedir.
İntraoperatif dönemde glisemik hedef aralık, hem aşırı sıkı kontrolün yol açtığı hipoglisemi risklerini hem de hiperglisemiye bağlı komplikasyonları en aza indirecek biçimde belirlenmektedir. Güncel klinik yaklaşımlarda kan şekerinin genellikle 140-180 mg/dL aralığında tutulması yönünde bir eğilim bulunmakta, kritik hastalarda ise daha dar veya daha geniş hedefler tartışılmaktadır. Çok düşük değerlerin merkezi sinir sistemi üzerindeki olumsuz etkileri ile çok yüksek değerlerin enfeksiyon, endotel disfonksiyonu ve elektrolit dengesizliği üzerindeki olumsuz etkileri arasında ince bir denge gözetilmektedir. Bu hedef aralığa ulaşmak için sıklıkla intravenöz insülin infüzyonları kullanılmakta, glukoz takibi 1-2 saatlik aralıklarla yapılmaktadır.
Genel anestezi sırasında kan şekeri ölçümünün güvenilirliği, kullanılan örneğin tipine ve ölçüm yöntemine göre değişebilmektedir. Parmak ucu kapiller örnekler, periferik dolaşımın bozulduğu durumlarda yanıltıcı sonuçlar verebileceği için kritik hastalarda arteriyel veya venöz kan örnekleri tercih edilmektedir. Sürekli glukoz izlem sistemleri, ameliyathane koşullarında giderek artan biçimde gündeme gelse de elektrokoter, manyetik alan, hipotermi ve doku ödemi gibi etkenler ölçüm doğruluğunu sınırlayabilmektedir. Bu nedenle birden fazla yöntemin birlikte kullanılması, ölçüm hatalarını azaltacak şekilde planlanmaktadır.
Cerrahi tipinin glisemik yanıt üzerindeki etkisi de önemli bir değişken olarak öne çıkmaktadır. Kardiyak cerrahi, büyük abdominal girişimler ve uzun süren ortopedik operasyonlar, belirgin stres yanıtı oluşturarak insülin ihtiyacını belirgin biçimde artırmaktadır. Laparoskopik ve minimal invaziv girişimlerde metabolik stres görece daha sınırlı kalmakla birlikte, pnömoperitonun sempatik aktivasyona yol açması nedeniyle glisemik dalgalanmalar yine de gözlenebilmektedir. Nöroşirürji girişimlerinde beyin dokusunun glukoza olan duyarlılığı, hem hiperglisemiden hem de hipoglisemiden kaçınmayı zorunlu kılmaktadır. Obstetrik cerrahide ise hem anne hem de yenidoğan açısından dar bir aralıkta seyreden glisemik kontrol önerilmektedir.
Anestezi ajanlarının kan şekeri üzerindeki etkileri çoğu durumda dolaylı olarak ortaya çıkmaktadır. İnhalasyon anestezikleri insülin salınımını baskılayabilmekte, opioidler stres yanıtını azaltarak hiperglisemiyi sınırlandırabilmekte, deksmedetomidin gibi alfa-2 agonistleri ise sempatik aktiviteyi azaltarak glukoz dengesine olumlu katkı sunabilmektedir. Rejyonel anestezi yöntemleri, özellikle epidural ve spinal blokajlar, cerrahi stres yanıtını azaltıcı etkileri nedeniyle glisemik kontrol açısından avantajlı olarak değerlendirilmekte ve uygun olgularda tercih edilebilmektedir.
Postoperatif dönem, glisemik dalgalanmaların en sık görüldüğü süreçlerden biri olarak öne çıkmaktadır. Cerrahi travmanın etkisiyle yükselen stres hormonları, ağrı, enfeksiyon, parenteral beslenme, kortikosteroid kullanımı ve hareketsizlik, kan şekerinin yüksek seyretmesine zemin hazırlamaktadır. Bu dönemde sıkı bir izlem programı uygulanmakta, hemodinamik durumun stabil olduğu olgularda subkütan insülin rejimine geçiş kademeli biçimde yapılmaktadır. Bazal-bolus insülin yaklaşımları, yalnızca düzeltme dozlarına dayalı stratejilere göre daha dengeli bir kontrol sağladığı için sıklıkla tercih edilmektedir. Enteral beslenmeye geçiş, antidiyabetik tedavinin yeniden başlatılması ve oral ilaçların reorganizasyonu süreç içerisinde planlanmaktadır.
Hiperglisemiye bağlı komplikasyonlar arasında cerrahi alan enfeksiyonu, gecikmiş yara iyileşmesi, anastomoz kaçağı, kardiyovasküler olaylar, akut böbrek hasarı ve uzamış hastanede kalış süreleri yer almaktadır. Yüksek glukoz düzeyleri nötrofil fonksiyonlarını bozarak bağışıklık yanıtını zayıflatmakta, ozmotik diürez nedeniyle sıvı-elektrolit dengesini olumsuz etkilemekte ve mikrovasküler düzeyde endotel hasarına katkıda bulunmaktadır. Hipoglisemi tablosu ise nöroglikopenik belirtilerden ciddi merkezi sinir sistemi bulgularına kadar uzanan geniş bir yelpazede ortaya çıkabilmekte; özellikle anestezi altındaki hastalarda klinik bulguların maskelenmesi nedeniyle gözden kaçma riski daha yüksek olmaktadır.
Diyabetik ketoasidoz ve hiperozmolar hiperglisemik durum, perioperatif dönemde nadiren de olsa karşılaşılabilen acil tablolar arasında yer almaktadır. Yetersiz insülin desteği, enfeksiyon, dehidratasyon ve eşlik eden hastalıklar bu tabloların ortaya çıkmasında belirleyici rol oynamaktadır. İntravenöz sıvı resüsitasyonu, kontrollü insülin infüzyonu, potasyum başta olmak üzere elektrolitlerin yakın izlemi ve altta yatan tetikleyici faktörün belirlenmesi, yönetim stratejisinin temel bileşenleri olarak kabul edilmektedir. Cerrahi ekibin bu tablolara yönelik farkındalığının yüksek olması, erken tanı ve müdahale açısından belirleyici olmaktadır.
Pediatrik hastalarda kan şekeri yönetimi, yetişkinlerden farklı parametreler içermektedir. Çocukların karbonhidrat depolarının görece sınırlı olması, açlık sürelerinin uzaması durumunda hipoglisemi riskini artırmaktadır. Tip 1 diyabetli çocuklarda insülin pompası ve sürekli glukoz izlem cihazlarının yaygın kullanımı, perioperatif yönetimi bir yandan kolaylaştırırken bir yandan da cihaz uyumluluğu açısından dikkat gerektirmektedir. Yenidoğan döneminde ise glukoz homeostazının kırılgan yapısı, hem hipoglisemiye hem de hiperglisemiye karşı özel bir hassasiyetle yaklaşılmasını gerektirmektedir.
Gebelik döneminde planlanan cerrahi girişimlerde glisemik hedefler daha dar tutulmakta ve fetüs üzerindeki etkiler ön planda değerlendirilmektedir. Gestasyonel diyabet veya pregestasyonel diyabet tanısı bulunan gebelerde insülin ihtiyacı gebelik haftasına bağlı olarak değişmekte, cerrahi stres bu ihtiyacı daha da artırabilmektedir. Sezaryen ve diğer obstetrik cerrahilerde annenin glisemik kontrolünün yenidoğan hipoglisemisi açısından da belirleyici olduğu bilinmektedir. Bu nedenle anestezi, kadın doğum, endokrinoloji ve yenidoğan ekiplerinin koordineli çalışması süreç boyunca sürdürülmektedir.
Geriatrik popülasyonda ise eşlik eden hastalıkların sıklığı, polifarmasi, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarındaki azalma ve bilişsel durumdaki değişiklikler, glisemik yönetimi daha karmaşık h├óle getirmektedir. Yaşlı hastalarda hipoglisemiye karşı karşıt düzenleyici yanıtın zayıflaması, daha düşük glukoz düzeylerinde dahi ciddi nörolojik tabloların ortaya çıkmasına yol açabilmektedir. Bu nedenle hedef glukoz aralıkları biraz daha esnek tutulmakta, sıkı kontrol yerine güvenli aralıkta dengeli bir izlem yaklaşımı benimsenmektedir. Düşme riski, deliryum ve uzamış iyileşme süreçleri gibi geriatrik sorunlar da glisemik yönetim kararlarında dikkate alınmaktadır.
Yoğun bakım ünitesine alınan postoperatif hastalarda glukoz izlemi, multidisipliner yaklaşımın temel bileşenlerinden biri olarak değerlendirilmektedir. Mekanik ventilasyon, vazoaktif ilaç infüzyonları, kortikosteroid kullanımı, total parenteral beslenme ve enfeksiyon tabloları, glisemik dalgalanmaları belirgin biçimde artırmaktadır. Bu hastalarda sürekli insülin infüzyonu, hemşirelik bakımı protokolleri ve standardize edilmiş glukoz yönetim algoritmaları ile birlikte uygulanmakta; her vardiyada gözden geçirilen klinik değerlendirmeler tedavi planının dinamik biçimde güncellenmesine olanak tanımaktadır.
Hastane genelinde standardize edilmiş protokollerin varlığı, perioperatif glisemik yönetimde sonuçların öngörülebilirliğini artırmaktadır. Hemşirelik ekiplerinin sürekli eğitimi, glukometre kalibrasyonu, insülin uygulama hatalarının önlenmesi ve elektronik kayıt sistemleri üzerinden uyarı mekanizmalarının kurulması, hata payını azaltıcı uygulamalar arasında yer almaktadır. Hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi, taburculuk sonrası dönemde glisemik kontrolün sürdürülebilirliği açısından önemli bir rol oynamakta; beslenme önerileri, fiziksel aktivite planlaması ve ilaç uyumunun gözden geçirilmesi bu sürecin bütünleyici bileşenleri olarak ele alınmaktadır. Çok yönlü, hasta merkezli ve kanıta dayalı bir yaklaşım, ameliyat sürecinde kan şekeri yönetiminin güvenli biçimde sürdürülmesine zemin hazırlamaktadır.
