Benign prostat hiperplazisi, kısaca BPH olarak bilinen durum, ilerleyen yaşla birlikte erkeklerde sıklıkla karşılaşılan iyi huylu prostat büyümesini ifade etmektedir. Prostat bezinin boyutundaki artış, mesane çıkışı ve üretra üzerinde bası oluşturarak alt üriner sistem yakınmalarına zemin hazırlamaktadır. Kırk yaşından sonra histolojik olarak başlayan bu süreç, altmışlı yaşlara gelindiğinde erkeklerin önemli bir bölümünde klinik belirtiler ortaya çıkarmaktadır. Şikayetlerin şiddeti kişiden kişiye değişkenlik gösterirken, yaşam kalitesi üzerindeki etkisi de bu değişkenliğe paralel biçimde farklılaşmaktadır. Medikal yaklaşım, cerrahi girişime geçilmeden önce semptomların hafifletilmesi ve hastalığın ilerlemesinin yavaşlatılması bakımından öncelikli seçenek olarak değerlendirilmektedir.
Prostat büyümesinin altında yatan mekanizmalar tam olarak aydınlatılmamış olmakla birlikte, yaşlanma sürecinde hormonal dengedeki değişimler ve özellikle dihidrotestosteron adı verilen aktif androjenin dokusal düzeydeki birikimi belirleyici etkenler arasında gösterilmektedir. Prostat dokusundaki hücresel çoğalma, hem bez yapısındaki hem de düz kas dokusundaki artışı kapsamaktadır. Bu iki bileşen, mesane çıkımındaki tıkanıklığın statik ve dinamik olmak üzere iki farklı boyutunu oluşturmaktadır. Statik bileşen büyümüş dokunun fiziksel basısını, dinamik bileşen ise prostat düz kaslarının tonusundaki artışı ifade etmektedir. Medikal yaklaşımın temelinde de bu iki bileşene yönelik farmakolojik seçeneklerin akılcı biçimde kullanılması yer almaktadır.
Klinik değerlendirme sürecinde hastaların yaşadığı yakınmalar ayrıntılı biçimde sorgulanmaktadır. İdrar yapmakta zorlanma, idrar akımında zayıflama, kesik kesik işeme, sık idrara çıkma, gece uykudan uyanarak tuvalete gitme ihtiyacı, ani sıkışma hissi ve idrar sonrası damlama gibi belirtiler tabloya sıklıkla eşlik etmektedir. Uluslararası prostat semptom skorlaması olarak bilinen anket formu, yakınmaların şiddetinin standart biçimde derecelendirilmesine olanak tanımaktadır. Fizik muayenede parmakla rektal değerlendirme ile prostatın boyutu, kıvamı ve yüzey özellikleri incelenmektedir. Laboratuvar incelemelerinde tam idrar tetkiki, kanda kreatinin düzeyi ve prostat spesifik antijen olarak bilinen PSA ölçümü rutin olarak yapılmaktadır. Görüntüleme yöntemlerinden ultrasonografi, prostatın hacmini ve idrar sonrası mesanede kalan idrar miktarını değerlendirmek amacıyla tercih edilmektedir.
Medikal yaklaşımın planlanmasında hastanın yaşı, ek hastalıkları, kullandığı diğer ilaçlar, prostat hacmi, PSA düzeyi ve semptom şiddeti göz önünde bulundurulmaktadır. Hafif düzeyde yakınması olan ve yaşam kalitesi belirgin biçimde etkilenmemiş hastalarda ilaç başlanmadan önce izlem stratejisi benimsenebilmektedir. Bu yaklaşımda yaşam tarzı değişiklikleri önerilmekte, akşam saatlerinde sıvı alımının kısıtlanması, kafein ve alkolden uzak durulması, mesane eğitimi ve düzenli fiziksel aktivite gibi öneriler ön plana çıkmaktadır. Ayrıca bazı reçetesiz satılan soğuk algınlığı ilaçlarının ve antihistaminiklerin idrar yakınmalarını artırabildiği hatırlatılmakta, bu nedenle bu tür ürünlerin hekim onayı olmadan kullanılmaması önerilmektedir.
Alfa adrenerjik reseptör blokerleri, orta ve şiddetli semptomu olan hastalarda ilk basamak farmakolojik seçenek olarak öne çıkmaktadır. Bu ilaç grubu, prostat düz kasları ve mesane boynundaki reseptörler üzerinden etki göstererek dinamik tıkanıklık bileşenini azaltmaktadır. Tamsulosin, silodosin, alfuzosin, doksazosin ve terazosin bu grupta yer alan başlıca etken maddelerdir. Etki başlangıcı hızlıdır ve genellikle birkaç gün ile birkaç hafta içinde yakınmalarda belirgin gerileme sağlanabilmektedir. Yan etki profili açısından baş dönmesi, halsizlik, burun tıkanıklığı, ortostatik hipotansiyon ve retrograd ejakülasyon gibi durumlar bildirilmektedir. Katarakt ameliyatı planlanan hastalarda intraoperatif floppy iris sendromu riski nedeniyle cerrahın önceden bilgilendirilmesi önerilmektedir.
Beş alfa redüktaz inhibitörleri, testosteronun dihidrotestosterona dönüşümünü engelleyerek prostat hacminde kademeli bir küçülme sağlamaktadır. Finasterid ve dutasterid bu grupta yer alan iki temel etken madde olarak bilinmektedir. Etki mekanizması gereği yakınmalarda anlamlı gerileme genellikle üç ila altı ayı bulmakta, prostat hacminde belirgin küçülme ise altı ayı aşan sürelerde belirginleşmektedir. Prostat hacmi otuz mililitrenin üzerinde ve PSA düzeyi belirli bir eşiği aşan hastalarda bu ilaçlar özellikle uygun görülmektedir. Uzun dönem kullanımda akut idrar retansiyonu ve cerrahi girişim gereksiniminde azalma sağladığı gösterilmiştir. Yan etkiler arasında cinsel istekte azalma, ereksiyon işlevinde değişiklikler ve ejakülat hacminde düşme sayılabilmektedir. Ayrıca bu ilaçların PSA düzeyini yaklaşık yarı oranında baskıladığı unutulmamalı ve prostat kanseri taramasında sonuçların bu doğrultuda yorumlanması gerekmektedir.
Bazı hastalarda alfa bloker ve beş alfa redüktaz inhibitörünün birlikte kullanımı, tek başına verilen ilaçlara kıyasla daha belirgin klinik iyileşmeye katkı sağlamaktadır. Bu kombinasyon, prostat hacmi büyük ve semptom şiddeti yüksek olan hastalarda hastalığın ilerlemesini yavaşlatmakta, akut idrar tıkanıklığı ve cerrahi gereksinim risklerini azaltmaktadır. Kombinasyon yaklaşımının ekonomik yük-etkinlik dengesi ve yan etki yükü, tedavi kararında dikkate alınan başlıca unsurlar arasında yer almaktadır. Uzun süreli takiplerde bazı hastalarda alfa blokerin belirli bir dönem sonrasında kesilebildiği ve monoterapiye geçilebildiği gözlenmektedir.
Fosfodiesteraz tip beş inhibitörleri, özellikle eş zamanlı erektil işlev bozukluğu bulunan BPH hastalarında değerlendirilen bir başka seçenektir. Tadalafil düşük dozda günlük kullanım şeklinde uygulandığında hem alt üriner sistem yakınmalarında hem de cinsel işlevlerde iyileşmeye katkı sağlayabilmektedir. Bu ilaç grubu, prostat, mesane ve üretra düz kaslarında gevşeme sağlayarak etki göstermektedir. Nitrat türevi ilaç kullanan kardiyovasküler hastalarda kontrendikedir. Baş ağrısı, yüzde kızarma, hazımsızlık ve kas ağrıları sık bildirilen yan etkiler arasında yer almaktadır.
Muskarinik reseptör blokerleri ve beta üç adrenerjik agonistleri, BPH tablosuna aşırı aktif mesane bulgularının eşlik ettiği durumlarda değerlendirilebilmektedir. Sık idrara çıkma, ani sıkışma hissi ve sıkışma tipi idrar kaçırma yakınmaları belirgin olan hastalarda bu ilaçların alfa bloker ile birlikte veya sonrasında eklenmesi gündeme gelmektedir. Ancak mesane boşaltım işlevi bozulmuş ve idrar sonrası kalan idrar miktarı yüksek hastalarda idrar retansiyonu riski nedeniyle dikkatli kullanılması gerekmektedir. Bu ilaçların başlanması öncesinde ürodinamik değerlendirme veya en azından rezidü idrar ölçümü önem taşımaktadır.
Bitkisel kökenli ürünler arasında Serenoa repens, Pygeum africanum ve balkabağı çekirdeği ekstresi gibi maddeler bazı hastalar tarafından tercih edilmektedir. Bu ürünlerin etkinliğine ilişkin klinik çalışma sonuçları tutarlı bir tablo ortaya koymamakla birlikte, hafif semptomlu bazı hastalarda semptom skorlarında iyileşme bildirilmiştir. Bitkisel ürünlerin standart doz ve içerik açısından farklılıklar gösterebildiği, ayrıca kullanılan diğer ilaçlarla etkileşime girebildiği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu ürünlerin hekim bilgisi dışında ve reçeteli ilaçların yerine kullanılmaması özellikle vurgulanmaktadır.
Medikal yaklaşım süresince hastaların düzenli aralıklarla değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. İlaç başlanmasının ardından ilk kontrol genellikle dört ila altı hafta içinde yapılmakta, yakınmalarda gerileme, yan etki durumu ve tedaviye uyum sorgulanmaktadır. Sonraki kontrollerde semptom skoru, idrar akım hızı ölçümü, mesanede kalan idrar miktarı ve PSA düzeyi izlem parametreleri arasında yer almaktadır. Yeterli süre ve uygun dozda kullanılmasına rağmen yanıt alınamayan olgularda, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarının, mesane taşlarının, kanlı idrarın veya böbrek işlevlerinde bozulmanın eşlik ettiği durumlarda cerrahi seçenekler yeniden değerlendirilmektedir.
Yaşam tarzı önerileri, medikal yaklaşımın etkinliğini destekleyen önemli bir bileşen olarak öne çıkmaktadır. Kilo kontrolünün sağlanması, düzenli fiziksel aktivite alışkanlığının kazanılması, kabızlığın önlenmesi ve pelvik taban egzersizlerinin uygulanması yakınmaların şiddetini hafifletmeye katkı sağlayabilmektedir. Akşam saatlerinde sıvı alımının azaltılması, gece idrar çıkışına bağlı uyku bölünmelerinin sıklığını düşürebilmektedir. Kafein ve alkol tüketiminin sınırlandırılması, mesane iritabilitesinin azaltılması bakımından önerilmektedir. Uzun süreli oturmayı gerektiren durumlarda ara ara ayağa kalkılması ve mesanenin düzenli aralıklarla boşaltılması diğer pratik önerilerdir.
Bazı özel klinik durumlar medikal yaklaşımın planlanmasında farklı hususları gündeme getirmektedir. Kardiyovasküler hastalığı bulunan ve antihipertansif ilaç kullanan olgularda alfa blokerlerin kan basıncı üzerindeki etkileri dikkate alınmalı, tercihen üriner sistem seçiciliği yüksek moleküller değerlendirilmelidir. Yaşlı ve düşme riski yüksek hastalarda ortostatik yakınmaların ortaya çıkabildiği hatırlanmalıdır. Diyabetik nöropati veya nörolojik hastalık zemininde ortaya çıkan mesane işlev bozuklukları, salt prostat büyümesine bağlı yakınmalardan ayırt edilmelidir. Katarakt cerrahisi planlanan hastalarda alfa bloker kullanımı önceden göz hekimi ile paylaşılmalıdır.
Medikal yaklaşımın sınırlarını bilmek de klinik değerlendirme açısından önem taşımaktadır. Tekrarlayan idrar retansiyonu atakları, ilaç tedavisine yanıt vermeyen makroskopik hematüri, mesane taşı gelişimi, üst üriner sistemde genişleme ile birlikte böbrek işlevlerinde bozulma ve yeterli süre süren ilaç kullanımına karşın yaşam kalitesini olumsuz etkilemeye devam eden yakınmalar, cerrahi seçeneklerin gündeme geldiği başlıca durumlar arasında yer almaktadır. Transüretral prostat rezeksiyonu, açık prostatektomi, lazer enükleasyonu, buhar tedavisi ve prostatik üretral asılma gibi minimal invaziv yöntemler, endikasyona göre farklı hastalar için uygun seçenekler oluşturmaktadır. Cerrahi kararı, üroloji uzmanı tarafından ayrıntılı değerlendirme sonrasında hasta ile birlikte alınmaktadır.
Sonuç olarak benign prostat hiperplazisi, yaşla birlikte sıklığı belirgin biçimde artan ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilen kronik bir durumdur. Medikal yaklaşım, hastalığın erken ve orta evrelerinde etkin bir seçenek olarak öne çıkmakta, alfa blokerler, beş alfa redüktaz inhibitörleri, fosfodiesteraz tip beş inhibitörleri, muskarinik antagonistler ve kombinasyon rejimleri hastaya özgü biçimde planlanmaktadır. Yaşam tarzı değişikliklerinin eklenmesi, ilaç uyumunun sağlanması ve düzenli kontrol muayenelerinin sürdürülmesi, hastalığın seyrinin izlenmesi bakımından önem taşımaktadır. Erken dönemde hekim değerlendirmesine başvurulması, tabloya eşlik edebilecek diğer ürolojik durumların ayırt edilmesi ve uygun yaklaşımın belirlenmesi açısından yararlı olmaktadır.
