Atriyal septal defekt (ASD), interatriyal septumda persistan bir açıklık şeklinde tanımlanan ve sistemik dolaşımdan pulmoner dolaşıma doğru soldan sağa şantlanmaya yol açan konjenital kalp anomalilerinin en sık görülen erişkin formlarından birini oluşturur. Fetal dönemde foramen ovale açık şekilde yer alırken doğumdan sonra sol atriyum basıncının artışı ile fizyolojik olarak kapanması beklenir; ancak septumun embriyolojik gelişimindeki aksaklıklar sekundum, primum, sinüs venozus ve koroner sinüs tipinde defektlere zemin hazırlar. Erişkin yaşta tespit edilen ASD hastalarının önemli bir kısmı yıllar boyu asemptomatik seyredebilir; ne var ki zamanla sağ ventrikül volüm yükünün artması, pulmoner damar yatağının remodelasyonu ve atriyal ritim bozukluklarının ortaya çıkışı ile klinik tablo belirgin hale gelir. Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, atriyal septal defekt tanılı çocuk ve erişkin hastalarda transözofajiyal ekokardiyografi (TEE) kılavuzluğunda ayrıntılı morfolojik değerlendirme, Qp:Qs oranı hesaplaması, pulmoner arter basıncının invaziv veya noninvaziv ölçümü ve rim analizine dayalı olarak transkateter Amplatzer veya Occlutech septal oklüder cihazları ile perkütan kapatma ya da sternotomi/minimal invaziv yaklaşımla perikardiyal yama uygulaması seçeneklerini bir arada değerlendiren multidisipliner bir kalp konseyi anlayışıyla hizmet vermektedir.
Atriyal Septal Defekt Nedir ve Kalpte Nasıl Bir Delik Oluşturur?
Atriyal septal defekt, sağ ve sol atriyumu birbirinden ayıran interatriyal septumda doğuştan var olan ve yaşam boyu spontan kapanmadığı takdirde soldan sağa şantlanmaya neden olan bir açıklıktır. Embriyolojik gelişim sürecinde septum primum ve septum sekundumun kaynaşması sonucu foramen ovale ve çevresindeki dokular normal olarak kapanır; ancak bu embriyolojik olayların herhangi bir aşamasındaki aksaklık, defektin lokalizasyonuna ve boyutuna göre farklı ASD tiplerinin ortaya çıkmasına yol açar. Foramen ovalenin doğumdan sonra da açık kalması patent foramen ovale olarak adlandırılırken, gerçek ASD sekundum, primum, sinüs venozus veya koroner sinüs formlarında gözlenir ve interatriyal septumun farklı bölgelerini etkiler.
Hemodinamik açıdan sol atriyum basıncı sağ atriyum basıncından yüksek olduğu için, ASD varlığında oksijenize kan sol atriyumdan sağ atriyuma doğru geçer ve pulmoner dolaşım hacmi belirgin şekilde artar. Bu soldan sağa şant, sağ ventrikülün ve pulmoner arterin uzun yıllar boyunca artan volüm yüküyle karşılaşmasına neden olur; sağ ventrikül duvarı hipertrofik değil, dilate bir yapı kazanır ve interventriküler septum paradoks hareket etmeye başlar. Kalbin bu adaptif değişiklikleri belirli bir noktaya kadar iyi tolere edilse de ilerleyen yaşlarda semptomatik hale gelir. Ekokardiyografide sağ boşlukların genişlemesi, pulmoner kapak akımının artmış hızları ve renkli Doppler ile interatriyal septum boyunca gözlenen akış defektin varlığını ve büyüklüğünü ortaya koyar.
Klinik olarak ASD; efor dispnesi, çarpıntı, atipik göğüs ağrısı, tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları veya inatçı süpraventriküler ritim bozuklukları ile karşımıza çıkabilir. Bebek ve çocukluk çağında büyük bir kısmı asemptomatik seyrederken erişkin dönemde egzersiz kapasitesindeki azalma, sağ kalp yetmezliği bulguları ve paradoks embolizasyon riski nedeniyle inme öyküsü hastayı hekime yönlendirebilir. Fizik muayenede sabit ikinci kalp sesi çiftleşmesi ve pulmoner odakta duyulan midsistolik ejeksiyon üfürümü karakteristiktir; bu bulgular tanı sürecinde ilk klinik ipucunu oluşturur ve ileri görüntüleme incelemelerine yönlendirir.
ASD Hangi Boyuta Ulaştığında Kapatma Ameliyatı Şart Olur?
ASD kapatma kararında yalnızca defektin santimetrik boyutu değil, hemodinamik yükü belirleyen Qp:Qs oranı, sağ ventrikül boyutu ve fonksiyonu, pulmoner arter basıncı ve klinik semptomlar birlikte değerlendirilir. Genel kabul gören ölçütlerde 10 milimetrenin altındaki defektler, sağ boşluklarda dilatasyona neden olmadıkça ve Qp:Qs oranı 1.5'in altında kaldığında hemodinamik olarak anlamlı kabul edilmez ve konservatif izlemle takip edilebilir. Ancak defektin 10 milimetreyi aştığı, sağ atriyum ve sağ ventrikül dilatasyonunun eşlik ettiği, Qp:Qs oranının 1.5 ve üzerine ulaştığı olgularda kapatma endikasyonu güçlü şekilde ortaya çıkar.
Boyut değerlendirmesi transtorasik ekokardiyografinin yanı sıra transözofajiyal ekokardiyografi ile en doğru şekilde yapılır. TEE, interatriyal septumun anterosuperior, posteroinferior, posterosuperior ve anteroinferior rimlerinin ayrıntılı ölçümüne olanak tanır; balon oklüzyonu ile ölçülen stretched diyametre, seçilecek cihaz boyutunun belirlenmesinde altın standart olarak kullanılır. Fluoroskopide balon sizing ile elde edilen ölçümler cihaz seçimini yönlendirirken, kardiyak manyetik rezonans görüntüleme de sağ ventrikül volümlerinin ve şant fraksiyonunun objektif değerlendirilmesine katkı sağlar.
Semptomatik hastalarda, sağ ventrikül dilatasyonu bulunan olgularda, paradoks embolizasyon öyküsü olanlarda ve pulmoner hipertansiyon eşlik eden fakat henüz reversibl kabul edilen olgularda kapatma önerilir. Boyutu 38-40 milimetreyi aşan çok büyük defektler ve rimleri yetersiz olan olgular perkütan kapatma için uygun olmayabilir; bu durumda cerrahi yama kapatma tercih edilir. Kapatma zamanlaması pulmoner damar direncinin geri dönüşsüz artmadan yapılmalı, aksi takdirde Eisenmenger sendromu tablosunun gelişmesi riski artar. Bu nedenle kardiyak konseyde hemodinamik veriler bir arada değerlendirilerek karar oluşturulur.
Ostium Secundum, Primum ve Sinüs Venosus Defektleri Arasında Ne Fark Vardır?
Atriyal septal defektler embriyolojik ve anatomik olarak dört ana grupta sınıflandırılır: ostium secundum, ostium primum, sinüs venozus ve koroner sinüs defektleri. Ostium secundum tipi ASD, tüm atriyal septal defektlerin yaklaşık yüzde yetmiş beşini oluşturur ve fossa ovalis bölgesinde, yani septumun orta kısmında yerleşir. Bu tip defekt sıklıkla izole formda görülür ve rim yapısı uygun olduğunda transkateter yolla Amplatzer veya Occlutech cihazı ile kapatılabilir. Ostium sekundum defektleri, tanı ve tedavide en sık karşılaşılan grubu oluşturduğu için transkateter kapatma tekniklerinin de en yaygın uygulandığı alt gruptur.
Ostium primum defektleri, atriyoventriküler kanalın embriyolojik gelişim aksaklığı ile ortaya çıkar ve septumun mitral ile triküspit kapaklara yakın alt kısmında yer alır. Bu tip defekte genellikle mitral kapağın anterior yaprakçığında kleft, atriyoventriküler septal defekt spektrumu ve kapak yetersizlikleri eşlik eder. Ostium primum defektlerinde perkütan kapatma neredeyse mümkün değildir; hastalar mutlaka açık kalp cerrahisi ile perikardiyal yama kapatma ve eşlik eden kapak onarımı gereksinimi duyar. Down sendromlu bireylerde bu tip defektlere daha sık rastlanır ve tedavi planlaması çok daha karmaşık hale gelir.
Sinüs venozus defektleri septumun süperior veya inferior vena kavaya yakın kısımlarında yerleşir ve sıklıkla parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş anomalileri ile birlikte bulunur. Süperior sinüs venozus defekti, sağ üst pulmoner venin süperior vena kavaya drenajı ile birlikte görülebilir; bu durumda hem defektin kapatılması hem de pulmoner venin baffle tekniği ile sol atriyuma yönlendirilmesi gerekir. Sinüs venozus defektleri, anatomik konumu nedeniyle transkateter kapatmaya uygun olmadığından cerrahi yaklaşım tercih edilir. Koroner sinüs defektleri ise koroner sinüsün çatısındaki bir defektle sol atriyuma açılma şeklinde ortaya çıkar ve nadir görülen bir formdur; sıklıkla persistan sol süperior vena kava anomalisi eşlik eder ve yönetimi ileri düzey konjenital kalp cerrahisi tecrübesi gerektirir.
Perkütan Amplatzer Cihazı ile Kapatma Hangi Hastalara Uygulanabilir?
Perkütan Amplatzer septal oklüder ile kapatma, uygun anatomiye sahip ostium sekundum tipi ASD'lerde tercih edilen minimal invaziv yaklaşımdır. Cihaz, nikel-titanyum alaşımından üretilen ve iki disk arasında dar bir bel ile birleştirilmiş öz genleşen bir nitinol örgüden oluşur. İşlem, femoral venden girilerek uzun bir kılıf yardımıyla defekt üzerinden sol atriyuma ilerletilir; önce sol atriyal disk açılır, ardından geri çekilerek defekt üzerine oturtulur ve sağ atriyal disk serbest bırakılır. Cihazın stabilitesi, doğru pozisyonu ve rezidüel şant olmaması TEE ile ayrıntılı şekilde değerlendirildikten sonra release manevrasıyla kalp içinde bırakılır.
Perkütan kapatmaya uygunluk için defektin ostium sekundum tipinde olması, boyutunun genellikle 38 milimetrenin altında bulunması, tüm rimlerin yeterli uzunlukta olması ve pulmoner ile sistemik dolaşım arasında iki yönlü şant bulunmaması gereklidir. Retro aortik rim yetersizliği, tek başına perkütan kapatmayı engellememekle birlikte cihaz seçimini ve deneyimi zorunlu kılan bir durumdur. Multipl defektler, fenestre septal anevrizmalar veya septal anevrizma zemininde birden fazla açıklık bulunan olgularda özel cihazlar ve deneyimli operatörlerle kapatma yapılabilir. Pulmoner venöz dönüş anomalileri veya sinüs venozus tipi ASD olan hastalar perkütan kapatma için uygun aday değildir.
Perkütan işlem tipik olarak genel anestezi veya derin sedasyon altında, floroskopi ve TEE eş zamanlı kılavuzluğunda yapılır. İşlem süresi kırk beş dakika ile iki saat arasında değişir, çoğu hasta bir gecelik hastanede takip sonrası taburcu edilir. Cerrahi kapatmaya kıyasla daha kısa hospitalizasyon, sternotomi izinin bulunmaması, kalp akciğer makinesine ihtiyaç duyulmaması ve daha hızlı işe/okula dönüş belirgin avantajlardır. Ancak cihaz erozyonu, embolizasyonu, aritmi ve nadiren perikardiyal effüzyon gibi komplikasyon olasılıkları göz önünde bulundurularak uzun dönemli takip yapılmalıdır.
Açık Kalp Cerrahisi ile Yama Kapatma Ne Zaman Zorunlu Hale Gelir?
Açık kalp cerrahisi ile ASD kapatma, perkütan yaklaşımın anatomik veya klinik nedenlerle uygun olmadığı olgularda tercih edilen güvenilir ve yüksek başarı oranıyla uzun süredir uygulanan altın standart tedavi seçeneğidir. Ostium primum defektleri, sinüs venozus tipi defektler, koroner sinüs defektleri, çok büyük ostium sekundum defektleri, birden fazla defekt varlığı, yetersiz rim yapısı, eşlik eden parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş, mitral veya triküspit kapak patolojisi ve konjenital kalp cerrahisi kapsamında yapılacak birleşik girişim gerektiren durumlar cerrahi endikasyonun temel nedenlerini oluşturur.
Cerrahi kapatma, genellikle medyan sternotomi ile ulaşılır; ancak seçilmiş olgularda sağ minitorakotomi veya robotik yaklaşım da uygulanabilir. Kardiyopulmoner baypas altında, bikaval kanülasyon yapılarak sağ atriyum açılır ve interatriyal septum ekspoze edilir. Küçük defektlerde primer sütür ile direkt kapatma yeterli olabilirken, orta ve büyük defektlerde otolog perikard, gluteraldehit ile işlenmiş perikard yaması veya sentetik yama tercih edilir. Otolog perikard yamanın kullanımı, yabancı cisim reaksiyonunu azaltması ve endotelizasyonu kolaylaştırması bakımından pek çok merkezde ilk seçenek olarak kabul görür. Sinüs venozus tipinde ise ek olarak pulmoner venöz baffle prosedürü uygulanır ve anormal drenajın sol atriyuma yönlendirilmesi sağlanır.
Cerrahi kapatma sonrası hastalar, yoğun bakımda kardiyorespiratuvar takip altında bir gece izlenir ve genellikle ikinci veya üçüncü günde servise alınır. Beşinci ile yedinci günler arasında taburculuk mümkündür. Cerrahi mortalite, izole ASD kapatma için deneyimli merkezlerde yüzde birin altındadır ve uzun dönem sağkalım normal popülasyona yakın seyreder. Aritmi, perikardiyal effüzyon, post-perikardiyotomi sendromu ve nadir olarak sinüs nodu disfonksiyonu potansiyel komplikasyonlar arasında yer alır. Genç hastalarda cerrahi sonrası egzersiz kapasitesi ve semptomlarda belirgin iyileşme gözlenir.
ASD Kapatılmadığında Pulmoner Hipertansiyon Nasıl Gelişir?
Kapatılmayan bir atriyal septal defektin uzun vadeli hemodinamik sonucu, artan pulmoner kan akımına bağlı olarak pulmoner damar yatağında ilerleyici remodelasyon ve pulmoner hipertansiyondur. Soldan sağa şant nedeniyle pulmoner arter dolaşımının artan volüm yükü ile karşılaşması, başlangıçta pulmoner damarlarda yalnızca hemodinamik bir cevap doğurur; ancak zaman içinde pulmoner arteriollerde medial hipertrofi, intimal proliferasyon, pleksiform lezyonlar ve fibrozis gelişir. Bu histolojik değişimler pulmoner vasküler direncin geri dönüşsüz artışına yol açar ve pulmoner arter basıncı sistemik değerlere yakın seviyelere ulaşabilir.
Pulmoner hipertansiyonun gelişimi kişiden kişiye değişen bir zaman diliminde ilerler. Bazı hastalarda yirmili yaşlara kadar belirgin pulmoner hipertansiyon oluşmazken, bazılarında otuzlu ve kırklı yaşlarda tablonun belirginleştiği görülür. Kadınlarda özellikle gebelik döneminde hemodinamik yüklerin artması pulmoner hipertansiyonun ilerlemesini hızlandırabilir. Klinik olarak efor dispnesi, senkop, hemoptizi ve sağ kalp yetmezliği bulguları ortaya çıktığında pulmoner damar yatağının büyük ölçüde hasarlandığı düşünülmelidir. Ekokardiyografide tahmini pulmoner arter sistolik basıncının kırk milimetrehg üzerinde bulunması ileri değerlendirme için işaret niteliğindedir.
Sağ kalp kateterizasyonu ile pulmoner arter basıncı, pulmoner vasküler direnç ve şant hesaplamaları invaziv olarak değerlendirilir. Pulmoner vasküler direncin sistemik damar direncine oranı, kapatma kararı üzerinde belirleyicidir. Reversibl olduğu düşünülen olgularda vazoreaktivite testi ile inhale nitrik oksit veya prostasiklin uygulanır; belirgin düşüş elde edilirse kapatma seçeneği h├ól├ó gündemde tutulabilir. Ancak pulmoner vasküler direncin belirgin şekilde yükseldiği ve reversibilite göstermediği olgularda kapatma sağ kalp yetmezliğini derinleştirebileceği için kontrendike hale gelebilir. Bu nedenle ASD tanısı konan hastalarda pulmoner hipertansiyon gelişmeden erken kapatma büyük önem taşır.
Eisenmenger Sendromu Gelişmişse Ameliyat Yapılabilir mi?
Eisenmenger sendromu, uzun süre kapatılmayan büyük soldan sağa şantlı konjenital kalp defektlerinde pulmoner vasküler direncin sistemik direnci aşarak şantın önce iki yönlü, ardından sağdan sola dönmesi ile tanımlanan geri dönüşsüz bir tablodur. ASD zemininde gelişen Eisenmenger sendromu, ventriküler septal defekt veya patent duktus arteriozus gibi diğer defektlere göre daha geç dekadlarda ortaya çıkabilir; ancak tablonun geri dönüşsüz olması ortak özelliğidir. Bu aşamada arteriyel oksijen satürasyonunda düşüş, siyanoz, çomak parmak, polisitemi, hiperürisemi ve egzersiz intoleransı belirgin klinik bulgular arasındadır.
Eisenmenger sendromu geliştikten sonra defektin kapatılması genellikle kontrendikedir. Çünkü bu hastalarda ASD, artan pulmoner vasküler direnç karşısında sağ ventrikülü koruyan bir "pop-off" mekanizması işlevi görür ve şantın kapatılması sağ ventrikülün yükünü daha da artırarak sağ kalp yetmezliğinin akut şekilde derinleşmesine yol açar. Bu nedenle klasik yaklaşım defektin açık bırakılması ve destekleyici tedavi ile yaşam kalitesinin iyileştirilmesine odaklanır. Pulmoner arteriyel hipertansiyona yönelik hedefe yönelik tedaviler; endotelin reseptör antagonistleri, fosfodiesteraz-5 inhibitörleri ve prostasiklin analogları hastanın işlevsel kapasitesini artırmak için kullanılır.
Seçilmiş bazı olgularda "treat and repair" yaklaşımı gündeme gelebilir. Bu strateji, öncelikle uzun süreli pulmoner arteriyel hipertansiyon tedavisi ile pulmoner vasküler direncin düşürülmesini hedefler; ardından hemodinamik yeniden değerlendirmede belirgin iyileşme elde edilirse kapatma bir kez daha düşünülebilir. Ancak bu yaklaşım deneyimli merkezlerde ve dikkatli hasta seçimiyle uygulanmalıdır. Kalp-akciğer nakli veya izole akciğer nakli ile birlikte defekt kapatma, uç dönem tabloda son çare olarak değerlendirilebilecek diğer seçeneklerdir. Eisenmenger sendromlu hastalarda gebelik yüksek mortalite riski taşır ve gebelikten kaçınma önerileri kesin biçimde vurgulanır.
Kateter ile Kapatma İşleminde Cihaz Kalp İçinde Nasıl Yerleşir?
Kateter ile ASD kapatma işlemi, önceden yapılan ayrıntılı ekokardiyografik değerlendirme ve kalp kateterizasyonu bulgularıyla planlanır. İşlem hibrit anjiyografi laboratuvarında ya da uygun donanımlı kardiyak kateterizasyon odasında yapılır. Hasta genel anestezi altında ya da yetişkin olgularda derin sedasyon ile monitörize edilir; steril örtü altında sağ femoral vene 8-12F kılıf yerleştirilir. Antikoagülasyon için heparin bolusu uygulanır ve aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı iki yüz elli saniye üzerinde tutulur. Multiplanar TEE probu özofagusa yerleştirilerek işlem boyunca eş zamanlı görüntü elde edilir.
Femoral venden ilerletilen katater sağ atriyuma ulaştırılır, ardından defekt üzerinden bir kılavuz tel yardımıyla sol atriyuma geçilir. Sol üst pulmoner ven kılavuz tel için stabil bir çapa görevi görür. Balon sizing kateteri defekte yerleştirilir, kontrast madde ile şişirilerek defektin gerilmiş çapı belirlenir; TEE ile eş zamanlı ölçüm yapılır. Bu ölçüm cihaz seçiminin dayandığı temel parametredir; genellikle balon oklüzyon çapına birkaç milimetre eklenerek cihaz boyutu belirlenir. Amplatzer veya Occlutech cihazı özel bir yükleyici içinde salinle yıkanır ve uzun kılıfın içinden ilerletilerek sol atriyuma taşınır.
Cihazın sol atriyal diski önce serbest bırakılır ve interatriyal septuma yaklaştırılarak dayanma sağlanır. Ardından kılıf geri çekilirken belde daralma oluşur ve sağ atriyal disk de sağ atriyum tarafında açılır. TEE ile diskin doğru pozisyonda ve interatriyal septuma paralel oturduğu doğrulanır, tüm rimlerin cihazı stabil şekilde tuttuğu görülür ve rezidüel şantın yokluğu değerlendirilir. Aort köküne ya da atriyoventriküler kapaklara bası bulunmadığı gösterildikten sonra Minnesota manevrası ile stabilite test edilir; tatmin edici görüntü elde edildiğinde cihaz release mekanizması ile serbest bırakılır. Kılıflar geri çekilir ve femoral bölgeye basınç uygulanarak hemostaz sağlanır.
Yetişkin Yaşta Tespit Edilen ASD'de Cerrahi Sonuçları Nasıldır?
Yetişkin yaşta tanı alan atriyal septal defektlerin kapatılması, çocukluk çağında yapılan işlemlere kıyasla farklı klinik özellikler taşır ancak sonuçları genel olarak son derece yüz güldürücüdür. Yetişkin hastalar sıklıkla yıllar boyunca artmış pulmoner kan akımına bağlı olarak sağ boşlukların dilate olduğu, atriyal aritmilere zemin oluşturan bir kalp yapısına sahiptir. Bu grupta kapatma işlemi hemodinamik iyileşme sağladığı gibi semptomlarda belirgin gerileme, egzersiz kapasitesinde artış ve yaşam kalitesinde iyileşme meydana getirir. Yaş ilerledikçe pulmoner hipertansiyon gelişimi ve eşlik eden kardiyak komorbiditeler cerrahi kararı zorlaştırabilir.
Kırk yaş üstü hastalarda kapatma yapılması bile uzun dönem sağkalım avantajı sağladığı gösterilmiştir. Sağ ventrikül volümlerinin azalması, sağ boşlukların yeniden şekillenmesi, egzersiz toleransının artması ve pulmoner arter basıncında düşüş beklenen faydalar arasındadır. Atriyal aritmi öyküsü olan hastalarda kapatma tek başına ritim kontrolü sağlamayabilir; bu olgularda eş zamanlı Cox-Maze prosedürü, sol atriyal apendiks eksizyonu veya kriyoablasyon gibi girişimler eklenerek atriyal fibrilasyon yönetimi bütünleşik biçimde yapılabilir. Perkütan yaklaşım uygun olan yetişkinlerde de sonuçlar cerrahi kadar başarılıdır.
Yetişkinlerde ameliyat öncesi ayrıntılı koroner arter değerlendirmesi zorunludur. Kırk yaş üzeri erkek ve elli yaş üzeri kadın hastalarda koroner anjiyografi genellikle önerilir; ek koroner arter hastalığı saptanan olgularda ASD kapatma ile birlikte koroner bypass cerrahisi bir arada uygulanabilir. Kapak patolojileri, özellikle triküspit yetersizliği veya mitral kapak sorunları eşlik ediyorsa aynı seansta kapak onarımı planlanır. Yetişkinlerde perioperatif dönem yönetiminde kanama kontrolü, aritmi yönetimi ve pulmoner hipertansiyona bağlı sağ ventrikül fonksiyonunun korunması özel dikkat gerektirir. Uzun dönemde ise yaşam kalitesi ve fonksiyonel kapasite açısından belirgin kazanımlar elde edilir.
Ameliyat Sonrası Aritmi ve Atriyal Fibrilasyon Riski Nasıldır?
ASD kapatma sonrası aritmiler, hem erken hem de geç dönemde karşılaşılabilecek önemli komplikasyonlar arasında yer alır. Uzun süre soldan sağa şantla yaşamış hastalarda sağ atriyum kronik olarak dilate olur ve atriyal miyokardda elektriksel remodelasyon oluşur. Bu yapısal değişiklikler, sinüs nodu disfonksiyonu, atriyal ekstrasistol, atriyal flatter, atriyal taşikardi ve atriyal fibrilasyon gibi ritim bozukluklarına yatkınlık oluşturur. Yetişkin yaşta kapatılan olgularda atriyal fibrilasyon prevalansı çocukluk döneminde kapatılanlara göre belirgin biçimde yüksektir; bu durum defektin geç kapatılmasının uzun dönem sonucudur.
Erken postoperatif dönemde perikardiyal irritasyon, elektrolit dengesizlikleri, beta bloker kesilmesi ve anestezi maddelerinin etkisiyle atriyal fibrilasyon gelişebilir. Bu olguların önemli bir kısmı tıbbi tedavi ile sinüs ritmine döner. Kalıcı atriyal fibrilasyon riski, yaş, sol atriyum boyutu, hipertansiyon ve preoperatif aritmi öyküsü ile ilişkilidir. Kapatma sonrası birkaç yıl içinde yeni atriyal fibrilasyon gelişebileceği için hastalar ritim takibi altında tutulur. Kayan olay kayıt cihazları veya ekstrasistolik olayların değerlendirilmesi için ambulatuvar Holter monitorizasyonu takibin standart parçasıdır.
Perkütan Amplatzer cihazı sonrası da erken dönemde ekstrasistoller, atriyal fibrilasyon ve nadiren atriyoventriküler blok bildirilmiştir. Cihazın interatriyal septuma uyguladığı mekanik bası ve reaktif inflamasyon geçici olarak ileti bozukluklarına zemin hazırlayabilir. Bu nedenle işlem sonrası birkaç ay antiaritmik profilaksi veya beta bloker tedavi bazı olgularda kullanılır. Kalıcı ritim bozukluğu geliştiren hastalarda kateter ablasyonu, sol atriyumun cihaz nedeniyle transseptal geçiş açısından değerlendirilmesini gerektirir. Kapatma sonrası atriyal fibrilasyon gelişen olgularda ise CHA2DS2-VASc skoruna göre antikoagülan tedavi kararı verilir.
Amplatzer Cihazı Sonrası Ne Kadar Süre Kan Sulandırıcı Kullanılır?
Amplatzer septal oklüder yerleştirilen hastalarda tromboembolik komplikasyonları önlemek amacıyla belirli bir süre antitrombotik tedavi uygulanır. Cihaz nitinol örgüsü, ilk aylar boyunca endotelizasyon sürecini tamamlayana kadar potansiyel bir tromboz kaynağı olarak değerlendirilir. Bu nedenle işlem sonrası dönemde antitrombotik profilaksi standart uygulamanın vazgeçilmez bir bileşenidir. Genel yaklaşımda işlem sırasında yükleme dozu aspirin verilir ve postoperatif dönemde günlük 75-100 milligram aspirin ile birlikte klopidogrel gibi bir P2Y12 inhibitörü altı aya kadar önerilir.
Aspirin tedavisinin süresi kılavuzlara göre altı aydan bir yıla kadar uzatılabilir; bazı merkezler yaşam boyu düşük doz aspirin devamını da öneriyor. Klopidogrelin kesilmesi tipik olarak altıncı ayda planlanır; ancak cihaz üzerinde trombus riski yüksek olan olgularda süre uzatılabilir. Endotelizasyon süreci genellikle üç ile altı ay içinde tamamlanır; TEE ile bu süreç izlenebilir. Endokardit profilaksisi için diş işlemleri öncesinde altı ay boyunca antibiyotik önerilmesi standart uygulamalar arasındadır; ancak kılavuz güncellemeleri farklı süreler önerdiği için hastaya özel plan yapılır.
Ek olarak atriyal fibrilasyon gelişen hastalarda antikoagülan tedavi kararı değişir. Bu olgularda aspirin ve klopidogrelin yerine varfarin veya direkt oral antikoagülanlar tercih edilir ve tedavi süresi CHA2DS2-VASc skoruna göre belirlenir. Migren, sistemik lupus eritematozus, protein C ya da protein S eksikliği gibi hiperkoagülobilite durumlarında antikoagülasyon planı daha kişiselleştirilir. Amplatzer sonrası hastalar altıncı hafta, altıncı ay ve birinci yıl kontrollerinde ekokardiyografi ile takip edilir; cihaz stabilitesi, rezidüel şant ve trombus varlığı değerlendirilir. Hasta uyumsuzluğu ve tekrarlayan kanama riskleri antitrombotik tedavi süresinin planlanmasında ayrıca göz önünde bulundurulur.
Sağ Ventrikül Genişlemesi Kapatma Sonrası Normale Döner mi?
Uzun süreli soldan sağa şant nedeniyle dilate olan sağ ventrikül, defektin kapatılmasının ardından yeniden şekillenme sürecine girer ve büyük ölçüde normal boyutlarına yaklaşabilir. Reverse remodeling adı verilen bu süreç, sağ ventrikül volümlerinin ve interventriküler septumun paradoks hareketinin normalleşmesini kapsar. Kapatmanın ardından ilk haftalarda pulmoner kan akımının azalmasıyla birlikte sağ atriyum ve sağ ventrikül volümlerinde belirgin düşüş gözlenir; ekokardiyografide sağ boşlukların çapları ilk üç ay içinde yaklaşık yüzde otuz ile elli oranında geriler.
Reverse remodelingin tam olarak gerçekleşmesi altı ay ile iki yıl arasında bir süreye yayılır. Çocuklar ve genç yetişkinlerde bu iyileşme genellikle daha hızlı ve daha eksiksizdir; kırk yaş üstü hastalarda ise sağ ventrikül fonksiyonlarında iyileşme olsa da bazı olgularda hafif düzeyde artmış çaplar kalıcı olabilir. Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme sağ ventrikül volümlerinin ve ejeksiyon fraksiyonunun objektif takibinde en güvenilir yöntemdir. Uzun süredir mevcut ciddi pulmoner hipertansiyonu bulunan olgularda reverse remodeling sınırlı kalabilir.
Sağ ventrikül duvarlarında gelişmiş olan fibrozis, uzun süreli aşırı volüm yükünün miyokardda oluşturduğu geri dönüşü zor değişimleri temsil eder. Bu tür olgularda semptomatik iyileşme sağlansa dahi ekokardiyografide hafif düzeyde artmış sağ boşluk çapları izlenebilir. Ancak triküspit kapak yetersizliği çoğunlukla belirgin şekilde azalır ve pulmoner arter basıncı ideal koşullarda normale doğru gerileme eğilimi gösterir. Kapatma sonrası egzersiz testleri, hastanın fonksiyonel kapasitesindeki iyileşmenin objektif olarak belgelenmesine olanak sağlar. Erken yaşta ve uygun endikasyonlarla kapatma yapılan hastalarda sağ ventrikül geometrisi ve fonksiyonu neredeyse normale döner.
ASD Kapatma Ameliyatından Sonra Spor ve Fiziksel Aktivite Ne Zaman Başlar?
ASD kapatma sonrası fiziksel aktiviteye dönüş, uygulanan yaklaşıma ve hastanın klinik durumuna göre planlanır. Perkütan Amplatzer cihazı yerleştirilen hastalarda erken mobilizasyon işlemin hemen ardından başlar; hasta genellikle ertesi gün taburcu edilir ve iki hafta içinde hafif düzeydeki günlük aktivitelerine geri döner. Ağır efor gerektiren egzersizler ve rekabetçi sporlar ise cihazın endotelizasyonunu tamamlaması için genellikle üç ile altı ay sonrasına ertelenir. Bu süreçte hastanın kardiyak semptomları, ekokardiyografik bulguları ve efor testi sonuçları değerlendirilerek karar verilir.
Cerrahi kapatma sonrasında ise sternotomi iyileşmesi göz önünde bulundurulur. İlk altı ile sekiz hafta boyunca ağır kaldırma, göğüs kafesine baskı uygulayan hareketler ve göğüs kaslarını zorlayan egzersizler kısıtlanır. Hafif yürüyüşler taburculuk sonrası ilk günlerde başlatılabilir ve rehabilitasyon programı ile aşamalı olarak artırılır. Kardiyak rehabilitasyon programları özellikle yetişkin hastalarda önerilir; supervize egzersiz seansları hem kardiyovasküler kondisyonun geri kazanılmasını hem de psikolojik güveni destekler. Yüzme, koşu ve bisiklet gibi orta yoğunluklu aktiviteler üçüncü ay itibariyle güvenle başlatılabilir.
Rekabetçi sporlarla uğraşan sporcularda ise değerlendirme çok daha detaylıdır. Kapatma sonrası ekokardiyografide rezidüel şant olmadığı, sağ boşlukların gerilediği, pulmoner arter basıncının normale döndüğü ve ritim bozukluğunun bulunmadığı gösterilmelidir. Egzersiz stres testi ile fonksiyonel kapasite objektif olarak değerlendirilir. Genel yaklaşım, altıncı ayın sonunda tam performansa dönüş için gerekli koşullar sağlandığında spora izin verilmesi yönündedir. Ancak dalış, yüksek irtifada dağcılık ve yüksek yoğunluklu temaslı sporlar özel değerlendirme gerektiren durumlardır; bu olgularda multidisipliner kararla planlama yapılır.
Kapatılan ASD'de Rezidüel Şant veya Cihaz Yer Değiştirmesi Görülür mü?
ASD kapatma sonrası rezidüel şant ve cihaz malpozisyonu, deneyimli merkezlerde nadir görülmekle birlikte uzun dönem takipte akılda tutulması gereken potansiyel komplikasyonlardır. Perkütan Amplatzer cihazı sonrası ilk aylarda küçük perisidevik akım geçişleri TEE ile saptanabilir; bu tür minimal kaçaklar cihazın endotelizasyonu ile birlikte üç ile altı ay içinde büyük ölçüde kaybolur. Klinik olarak önemli rezidüel şant, sağ boşluklarda gerilemenin sağlanmadığı, Qp:Qs oranının anlamlı düzeyde yüksek kaldığı olgularda tanımlanır ve reintervasyon gerektirebilir.
Cerrahi kapatma sonrası rezidüel şant oldukça nadirdir; yama etrafındaki mikro kaçaklar genellikle spontan olarak kapanır. Ancak yama dehisensi, sütür kopması veya cihazın erken dönemde stabilite kaybı klinik olarak belirgin şantla sonuçlanabilir. Bu durumlarda ekokardiyografi ile ayrıntılı değerlendirme yapılır ve gerekliyse ikinci bir girişim planlanır. Kalıcı sağ ventrikül dilatasyonu, egzersiz intoleransı veya belirgin pulmoner akım artışı gibi bulgular reintervasyon endikasyonunu güçlendirir. İkinci girişim, ilk yönteme göre farklı bir strateji ile yapılabilir; örneğin perkütan cihaz sonrası rezidüel şant için cerrahi düzeltme veya cerrahi sonrası rezidüel şant için ek perkütan cihaz gündeme gelebilir.
Cihaz embolizasyonu ve yer değiştirmesi, işlem sonrası ilk yirmi dört saatte veya haftalar içinde meydana gelebilen ciddi bir komplikasyondur; ancak deneyimli operatörlerin gerçekleştirdiği işlemlerde sıklık binde bir seviyesindedir. Embolize olan cihaz sol atriyum, sol ventrikül, çıkan aorta veya pulmoner artere göç edebilir ve acil olarak yakalama katateri veya cerrahi eksplorasyon ile çıkarılması gerekir. Cihaz erozyonu, özellikle retro aortik rimi yetersiz olan olgularda süperior atriyal duvarda aorta veya perikarda temas ile geç dönemde perikardiyal effüzyon ve tamponad tablosuyla ortaya çıkabilen nadir ama ciddi bir komplikasyondur. Uzun dönem takiplerinde ekokardiyografi ile cihazın pozisyonu, stabilitesi, rezidüel akım olmayışı ve komşu yapılarla ilişkisi düzenli aralıklarla değerlendirilir.
Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, atriyal septal defekt tanısıyla değerlendirilen çocuk ve erişkin hastalarda kardiyoloji, konjenital kalp cerrahisi, girişimsel kardiyoloji, anestezi ve yoğun bakım hekimlerinden oluşan multidisipliner ekibiyle bütünleşik bir yaklaşım sunar. Tanısal süreçte transtorasik ve transözofajiyal ekokardiyografi, kardiyak manyetik rezonans görüntüleme, kalp kateterizasyonu ve hemodinamik değerlendirme ile defektin morfolojisi, hemodinamik yükü ve pulmoner damar yatağının durumu ayrıntılı olarak incelenir. Elde edilen bulgular ışığında transkateter Amplatzer veya Occlutech septal oklüder ile perkütan kapatma, medyan sternotomi ile açık cerrahi yama kapatma veya sağ minitorakotomi ile minimal invaziv yaklaşım seçenekleri hastaya özgü olarak planlanır. İşlem sonrası izlem, antitrombotik yönetim, kardiyak rehabilitasyon ve uzun dönem takip aynı ekip tarafından koordineli biçimde sürdürülür.
Bu içerik yalnızca genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmış olup atriyal septal defekt tanısı, tedavi kararı ve izlem sürecine ilişkin bireysel klinik değerlendirmenin yerini tutmaz. Her hastanın defekt morfolojisi, hemodinamik yükü, yaşı, eşlik eden kalp ve akciğer patolojileri, ritim bozuklukları, gebelik durumu ve genel sağlık koşulları birbirinden farklıdır; dolayısıyla tedavi planı yalnızca hekim tarafından yapılacak ayrıntılı muayene ve inceleme sonrasında belirlenmelidir. Şüpheli semptom yaşayan, ailesinde konjenital kalp hastalığı öyküsü bulunan veya rutin muayene sırasında ASD tanısıyla karşılaşan bireylerin bir kardiyoloji uzmanına başvurarak ekokardiyografi ve gerektiğinde ileri kalp incelemeleri ile durumlarını değerlendirmeleri önerilir. Erken tanı ve uygun zamanda yapılan kapatma girişimi, pulmoner hipertansiyonun gelişmesini önleyerek uzun dönem yaşam kalitesini ve sağkalımı belirgin şekilde iyileştirir.
