Hormonal hastalıklarla yaşayan bireyler için ergenlik dönemiyle birlikte başlayan en kritik kavşaklardan biri, çocuk endokrinolojisi kliniğinden erişkin endokrinolojiye doğru gerçekleştirilen geçiş sürecidir. Bu süreç, yalnızca hastaların takip ettiği polikliniğin değişmesinden ibaret değildir; aksine pediatrik bakım modelinden erişkin bakım modeline uzanan, çok katmanlı, planlı ve yapılandırılmış bir transferi ifade etmektedir. Endokrin sistem hastalıklarının pek çoğu kronik seyirli olduğundan, çocuklukta başlayan izlem yetişkinlik döneminde de devam etmek zorundadır. Bu nedenle geçiş döneminin doğru yönetilmesi, uzun vadeli sağlık çıktılarının korunması açısından belirleyici bir rol üstlenmektedir.
Çocuk endokrinolojisinde izlenen hastaların önemli bir bölümünü tip 1 diyabet, konjenital adrenal hiperplazi, hipotiroidi, hipopitüitarizm, Turner sendromu, Klinefelter sendromu, büyüme hormonu eksikliği, puberte bozuklukları, kalıtsal metabolik hastalıklar ve genetik temelli endokrinopatiler oluşturmaktadır. Bu hastalıkların büyük çoğunluğu yaşam boyu izlem gerektirdiğinden, ergenliğin tamamlanmasının ardından hastaların erişkin endokrinoloji birimlerine devredilmesi gerekmektedir. Ancak iki klinik arasındaki yaklaşım farkları, hastaların adaptasyon güçlüğü yaşamasına neden olabilmektedir. Pediatrik bakımda aile odaklı, koruyucu ve yönlendirici bir yaklaşım h├ókimken erişkin bakımda bireyin kendi sorumluluğunu üstlendiği, daha bağımsız bir model benimsenmektedir.
Geçiş döneminin başarısı, yalnızca tıbbi parametrelerle ölçülmemektedir. Hastanın hastalığını anlama düzeyi, ilaç uyumu, randevulara devamlılığı, beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktivite düzeyi ve psikososyal uyumu da değerlendirme kapsamına alınmaktadır. Özellikle tip 1 diyabetli ergenlerde yapılan çalışmalar, geçiş sürecinin planlanmadan yürütüldüğü durumlarda metabolik kontrolün bozulduğunu, hastaneye yatış oranlarının arttığını ve takip dışı kalan hasta sayısının yükseldiğini ortaya koymaktadır. Bu nedenle yapılandırılmış geçiş programlarının önemi giderek artmaktadır.
Geçiş döneminin ideal başlangıç yaşı konusunda uluslararası klavuzlar farklı öneriler sunmakla birlikte, sürecin 12-14 yaş aralığında hazırlık aşamasıyla başlatılması ve 18-21 yaş arasında erişkin kliniğe aktarımla tamamlanması genel kabul gören yaklaşımdır. Hazırlık aşamasında hastanın hastalığı hakkında bilgi düzeyi değerlendirilmekte, eksik kalan eğitim başlıkları belirlenmekte ve ergenin bakım sorumluluğunu kademeli biçimde üstlenmesi sağlanmaktadır. Bu dönemde aileye düşen rol de yeniden tanımlanmakta; ebeveynlerin gözetleyici konumdan destekleyici konuma geçmesi önerilmektedir.
Geçiş sürecinde karşılaşılan en önemli güçlüklerden biri, ergenlik döneminin biyopsikososyal özellikleridir. Ergenlik, kimlik arayışının yoğunlaştığı, otorite figürlerine karşı sorgulayıcı bir tutumun benimsendiği, akran ilişkilerinin öncelik kazandığı bir dönemdir. Bu evrede kronik hastalığı bulunan bireylerde tedavi uyumsuzluğu, randevuları aksatma, ilaç dozlarını atlama ve hastalığı reddetme davranışları görülebilmektedir. Söz konusu davranışsal eğilimler, geçiş sürecinde yaşanan kopuşların temel nedenleri arasında yer almaktadır. Bu nedenle multidisipliner bir ekibin sürece d├óhil edilmesi gerekli görülmektedir.
Multidisipliner yaklaşım kapsamında çocuk endokrinoloğu, erişkin endokrinoloğu, diyabet hemşiresi, diyetisyen, psikolog ve sosyal hizmet uzmanı görev almaktadır. Bazı merkezlerde geçiş koordinatörü olarak adlandırılan özel eğitimli sağlık profesyonelleri, hastanın iki klinik arasındaki yolculuğunu kolaylaştırmak amacıyla aktif görev üstlenmektedir. Geçiş koordinatörünün varlığı, hastanın takip dışı kalma oranını belirgin biçimde azaltan faktörler arasında gösterilmektedir. Koordinatör, hastayla düzenli iletişim kurmakta, randevu hatırlatmaları yapmakta ve klinikler arası bilgi akışını sağlamaktadır.
Tip 1 diyabet, geçiş sürecinin en sık ele alındığı endokrin hastalıklardan biridir. Pediatrik diyabet izleminde aile, glikoz takibinden insülin dozlarına kadar pek çok kararı üstlenirken, erişkin dönemde tüm bu sorumlulukların bireye devredilmesi beklenmektedir. Sürekli glikoz izlem sistemleri, insülin pompası kullanımı ve hibrit kapalı döngü sistemleri gibi teknolojilerin yaygınlaşması, geçiş döneminde teknoloji uyumunu da ayrı bir başlık h├óline getirmiştir. Cihaz ayarlarının erişkin kliniğine doğru biçimde aktarılması, hipoglisemi farkındalığının değerlendirilmesi ve diyabet komplikasyonlarının taranması süreç boyunca öncelik taşımaktadır.
Konjenital adrenal hiperplazi tanısıyla izlenen bireylerde geçiş döneminin yönetimi farklı boyutlar kazanmaktadır. Bu hastalarda glukokortikoid replasmanının erişkin yaşam koşullarına uyarlanması, üreme sağlığı danışmanlığı, kemik mineral yoğunluğunun değerlendirilmesi ve kardiyometabolik risk faktörlerinin izlemi öne çıkmaktadır. Kadın hastalarda hirsutizm, menstrüel düzensizlik ve fertilite konuları, erkek hastalarda ise testiküler adrenal kalıntı tümörleri ve infertilite riski değerlendirme kapsamına alınmaktadır. Bu nedenle geçişin yalnızca endokrinoloji ile sınırlı kalmayıp jinekoloji, üroloji ve psikiyatri gibi branşlarla eşgüdüm içinde yürütülmesi önerilmektedir.
Hipopitüitarizm ve büyüme hormonu eksikliği bulunan ergenlerde, çocukluk döneminde uygulanan büyüme hormonu yerine koyma tedavisinin erişkin yaşa geçişte yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir. Final boy alındıktan sonra büyüme hormonunun erişkin dozda devam edip etmeyeceğine ilişkin karar, tekrar uyarı testleriyle netleştirilmektedir. Bu sürecin kesintiye uğraması, vücut kompozisyonunda olumsuz değişikliklere, kemik mineral yoğunluğunda azalmaya ve yaşam kalitesinde gerilemeye yol açabilmektedir. Dolayısıyla geçiş döneminde ilaç sürekliliğinin sağlanması, klinik öncelikler arasında yer almaktadır.
Turner sendromu tanılı kadın hastalarda geçiş süreci, kardiyovasküler izlem, östrojen replasmanının uyarlanması, kemik sağlığının korunması, işitme ve renal fonksiyonların değerlendirilmesi gibi çok yönlü bir programı içermektedir. Klinefelter sendromu olan erkek hastalarda ise testosteron replasmanının başlatılması veya sürdürülmesi, fertilite seçeneklerinin değerlendirilmesi ve metabolik sendrom riskinin izlenmesi öne çıkmaktadır. Her iki tabloda da psikososyal destek ihtiyacı belirgin olduğundan, ruh sağlığı uzmanlarıyla iş birliği geçiş sürecinin temel bileşeni olarak değerlendirilmektedir.
Geçiş sürecinde iletişim kalitesi, başarı ölçütlerinden bir diğeridir. Çocuk endokrinoloğu tarafından hazırlanan ayrıntılı bir transfer özeti, erişkin kliniğindeki hekimin hastanın geçmişini hızla kavramasını mümkün kılmaktadır. Bu özette tanı kronolojisi, kullanılan ilaçlar ve dozları, geçirilen krizler, ameliyatlar, eşlik eden hastalıklar, son laboratuvar değerleri, görüntüleme bulguları ve genetik test sonuçları yer almaktadır. Hastaya ait elektronik kayıtların iki klinik arasında güvenli biçimde paylaşılması, bilgi kayıplarını en aza indirmektedir. Bilgi sürekliliğinin sağlanmadığı durumlarda gereksiz tekrar tetkikler gündeme gelmekte, hastanın güveni zedelenebilmektedir.
Ergenlerin geçişe hazır olup olmadığını değerlendirmek amacıyla uluslararası kullanılan ölçekler bulunmaktadır. TRAQ (Transition Readiness Assessment Questionnaire) ve benzeri araçlar; ilaç yönetimi, randevu organizasyonu, sağlık sigortası bilgisi, beslenme ve egzersiz alışkanlıkları gibi alanlarda hastanın yetkinliğini ölçmektedir. Elde edilen sonuçlara göre bireyselleştirilmiş eğitim planları oluşturulmakta, eksik kalan konular için ek seanslar düzenlenmektedir. Bu sistematik yaklaşım, sürecin objektif veriler üzerinden ilerlemesini sağlamaktadır.
Geçiş döneminde dikkat edilmesi gereken bir diğer alan, eşlik eden ruh sağlığı sorunlarıdır. Kronik endokrin hastalıkları bulunan ergenlerde depresyon, anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları ve diyabetli bireylerde tanımlanan diyabet distresi gibi tablolar daha yüksek sıklıkta görülebilmektedir. Bu tabloların erken fark edilmesi ve uygun yönlendirmelerin yapılması, tedavi uyumunu doğrudan etkilemektedir. Psikiyatri ve klinik psikoloji desteğinin geçiş programına entegre edilmesi, hastanın bütüncül bir bakım modeli içinde değerlendirilmesini sağlamaktadır.
Sosyal belirleyiciler de geçiş sürecinin sonucunu şekillendirmektedir. Üniversite eğitimi için şehir değiştiren ergenler, çalışma hayatına atılan genç erişkinler, askerlik hizmetini ifa edenler ve evlilik gibi yaşam olayları yaşayan bireyler, sağlık hizmetlerine erişimde aksaklıklarla karşılaşabilmektedir. Bu nedenle geçiş planlaması yapılırken hastanın yaşam koşullarındaki olası değişiklikler önceden değerlendirilmekte ve takip edilebileceği erişkin merkezler belirlenmektedir. Teletıp uygulamalarının yaygınlaşması, coğrafi mesafeleri aşma açısından önemli bir destek aracı olarak öne çıkmaktadır.
Geçiş süreci tamamlandıktan sonra ilk yıl, izlem açısından kritik kabul edilmektedir. Bu dönemde hastanın erişkin kliniğine entegrasyonu yakından gözlemlenmekte, randevu uyumu kayıt altına alınmakta ve gerekli görüldüğünde çocuk endokrinoloji ekibiyle ortak değerlendirmeler yapılmaktadır. Bazı merkezlerde uygulanan ortak poliklinik modelinde, geçiş öncesi son birkaç görüşme her iki uzmanın katılımıyla gerçekleştirilmekte, böylece hastanın yeni ekiple tanışması yumuşak bir biçimde sağlanmaktadır. Bu model, kopma riskini en aza indiren yaklaşımlar arasında yer almaktadır.
Sonuç olarak çocuk endokrinolojisinden erişkin endokrinolojiye geçiş; tıbbi, psikososyal, eğitsel ve organizasyonel boyutları olan kapsamlı bir süreçtir. Bu sürecin yapılandırılmış programlar çerçevesinde yürütülmesi, kronik endokrin hastalıkları olan bireylerin yaşam boyu sağlık çıktılarını olumlu yönde etkilemektedir. Geçişin başarısı; multidisipliner ekibin uyumlu çalışmasına, ergenin sorumluluk üstlenme kapasitesinin desteklenmesine, ailenin rol değişimine ve klinikler arası bilgi akışının kesintisiz sağlanmasına bağlıdır. Bu nedenle endokrin hastalıklarıyla ergenlik dönemine ulaşan bireylerin, hekimleri tarafından erken dönemde geçiş planlamasına d├óhil edilmesi önerilmektedir.
