Çocuklarda Dopa-Yanıtlı Distoni (Segawa)

Çocuklarda görülen hareket bozuklukları arasında dopa-yanıtlı distoni, yani daha bilinen adıyla Segawa hastalığı, doğru tanı konulduğunda yaşam kalitesini belirgin biçimde destekleyebilen özel bir tablodur. Genellikle okul öncesi ya da okul çağındaki çocuklarda, bacaklarda başlayan istemsiz kasılmalar, yürüyüş bozukluğu ve günün ilerleyen saatlerinde belirginleşen tutukluk gibi şikayetlerle ortaya çıkar. Sabahları neredeyse hiç sorun yokken akşama doğru artan bu hareket güçlüğü, ailelerin sıklıkla dikkatini çeken en belirgin özelliklerden biridir. Belirtilerin bu dalgalı seyri, ailelerin durumu bir hastalık olarak değil yorgunluk ya da geçici bir sorun olarak algılamasına neden olabilir.

Bu hastalık, beyindeki dopamin üretimini sağlayan biyokimyasal yolakta görev alan enzimlerden birinin kalıtsal eksikliğine bağlı gelişir. Adını ilk kez 1976 yılında tanımlayan Japon nörolog Masaya Segawa'dan alır. Çocukluk dönemindeki distonilerin sıklıkla serebral palsi (doğum öncesi ya da doğum sırasındaki beyin hasarına bağlı hareket bozukluğu), ortopedik bir sorun ya da büyüme ağrısı sanılması nedeniyle tanı süreci uzayabilir. Oysa düşük doz levodopa (dopamin öncül maddesi) yaklaşımına dramatik yanıt vermesi, bu tabloyu diğer hareket bozukluklarından ayıran en önemli özelliklerden biridir. Erken fark edildiğinde çocuklar büyük oranda normal bir yaşam sürdürebilir.

Kimlerde Görülür?

Dopa-yanıtlı distoni nadir görülen bir genetik hastalık grubuna girer. Yaklaşık olarak her bir milyon kişide iki ila beş çocuk bu tablodan etkilenir. Belirtiler çoğunlukla 4 ile 8 yaş arasında başlar, ancak bazı çocuklarda yürümeye başladıktan kısa süre sonra ya da ergenlik döneminde ortaya çıkabilir. Kız çocuklarında erkek çocuklarına göre yaklaşık iki ila dört kat daha sık rastlanır. Bu farkın altında yatan neden tam olarak aydınlatılamamış olsa da hormonal ve genetik etkenlerin rol oynadığı düşünülmektedir.

Ailede benzer şikayetleri olan bireylerin bulunması önemli bir ipucu sağlar. En sık görülen tip olan GCH1 gen mutasyonuna bağlı form otozomal dominant geçiş gösterir; yani anne ya da babadan birinde mutant gen varsa çocuğa geçme olasılığı yüzde elli düzeyinde olur. Ancak penetrans dediğimiz, genin klinik tabloya dönüşme oranı kişiden kişiye değişebilir. Aynı ailede bir bireyde ağır belirtiler görülürken bir başkasında yalnızca hafif kas tutukluğu olabilir ya da hiçbir belirti ortaya çıkmayabilir.

Akraba evliliğinin yaygın olduğu toplumlarda otozomal resesif geçişli formlar da görülebilir. Bu formlar genellikle daha erken yaşta başlar ve klinik bulgular daha ağır seyredebilir. Türkiye gibi akraba evliliklerinin yer yer sürdüğü ülkelerde, çocukluk çağı hareket bozukluklarında bu olasılığın akılda tutulması tanıya ulaşmayı kolaylaştırır. Etnik köken farkı belirgin biçimde bilinmemekle birlikte hastalık dünyanın her bölgesinde tanımlanmıştır. Belirtilerin başlama yaşı ve şiddeti, aynı genetik mutasyonu taşıyan bireyler arasında bile farklılık gösterebilir.

Bazı risk grupları, hastalığın daha sık görüldüğü ya da daha geç tanı aldığı durumları temsil eder:

• Ailesinde açıklanamayan yürüyüş bozukluğu olan çocuklar
• Akraba evliliği öyküsü bulunan aileler
• Erken yaşta hareket gelişiminde dalgalı seyir gösteren bebekler
• Daha önce serebral palsi tanısı alıp standart yaklaşımlara beklenen yanıtı vermeyen çocuklar
• Kız çocukları (kabaca iki ila dört kat fazla görülür)

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Hastalığın en tipik özelliği, belirtilerin gün içinde dalgalanma göstermesidir. Sabah uyanıldığında çocuk hemen hemen normal görünürken öğleden sonra ve akşam saatlerine doğru bacaklarda tutukluk, yürüyüşte zorlanma, ayak bileğinde içe ya da dışa dönme belirgin h├óle gelir. Bu duruma "diurnal varyasyon" (gün içi değişkenlik) denir ve ailelerin sıklıkla "akşam olunca sanki başka bir çocuk oluyor" şeklinde ifade ettiği bir tablodur. Dinlenmek ya da uyumak belirtileri belirgin biçimde hafifletir.

Bacaklardaki distoni yani istemsiz kas kasılmaları çoğunlukla ilk bulgudur. Çocuk parmak ucunda yürümeye, sık düşmeye ya da koşarken dengesini kaybetmeye başlayabilir. Zamanla bu bulgular kollara, boyuna ve yüze yayılabilir. Bazı çocuklarda el yazısının bozulması, ince motor becerilerde gerileme, konuşma sırasında yutkunma güçlüğü gibi yakınmalar görülür. Kas tonusunda artış belirgin olduğundan tablonun spastik serebral palsi ile karıştırılması oldukça sık görülür.

Distoniye ek olarak Parkinson hastalığında görülen bulgulara benzer belirtiler de eklenebilir. Hareketlerde yavaşlama, mimiklerin azalması, postür bozukluğu ve hafif titreme bunlar arasında yer alır. Bazı çocuklarda derin tendon refleksleri canlı bulunabilir ve bu durum yine merkezi sinir sistemi tutulumu yapan başka hastalıkları düşündürebilir. Buna karşın kas gücü genellikle korunmuş olur; çocuk istediğinde kuvvetli bir hareket yapabilir ama hareketin sürdürülmesi zor olur.

Bazı olgularda ruhsal belirtiler de tabloya eşlik edebilir. Uyku düzeninde bozulma, gün içi yorgunluk, okul başarısında düşüş ve duygu durumunda dalgalanmalar görülebilir. Ailenin dikkatini çeken bir başka nokta, çocuğun fiziksel aktivite sonrası belirgin biçimde yorulması ve dinlenme ihtiyacının artmasıdır. Bu çeşitlilik tanı sürecini güçleştirse de düşük doz levodopa denemesine alınan dramatik yanıt, tabloyu diğer hareket bozukluklarından ayırmada belirleyici bir unsur olur.

Nedenleri Nelerdir?

Dopa-yanıtlı distoninin temelinde, beyinde dopamin sentezinde rol oynayan enzimlerin yetersiz çalışması yatar. Dopamin, hareketin düzgün ve akıcı yapılmasını sağlayan en önemli sinir ileticilerinden biri olur. Bu maddenin üretiminde görev alan tetrahidrobiopterin (BH4, dopamin sentezinde yardımcı molekül) yeterli miktarda yapılamazsa beyindeki bazal ganglia (hareket kontrolünde rol oynayan derin beyin yapısı) bölgesinde dopamin düzeyi düşer ve istemsiz kasılmalar ortaya çıkar. Hastalığın gün içi dalgalanma göstermesinin de bu biyokimyasal eksiklik ile ilgisi vardır.

Hastalığın en sık görülen formuna GTP siklohidrolaz 1 (GCH1) genindeki mutasyonlar yol açar. Bu gen 14. kromozom üzerinde yer alır ve BH4 sentezindeki ilk basamak enzimini kodlar. Mutasyon olduğunda enzim aktivitesi azalır, dopamin üretimi yavaşlar ve klinik tablo ortaya çıkar. GCH1 mutasyonları otozomal dominant kalıtım gösterir; yani tek bir mutant kopya hastalığa neden olmaya yetebilir. Kız çocuklarındaki sık görülme eğiliminin bu genin ifadesindeki cinsiyete bağlı farklılıklarla ilişkili olabileceği öne sürülmektedir.

Daha nadir görülen formlar arasında tirozin hidroksilaz (TH) eksikliği ve sepiapterin redüktaz eksikliği gibi enzim bozuklukları yer alır. Bu formlar genellikle otozomal resesif geçer ve daha ağır klinik tablolarla seyredebilir. Belirtiler bebeklik döneminde başlayabilir, gelişim geriliği ve epilepsi (sara hastalığı) gibi ek bulgular tabloya eşlik edebilir. Genetik testler farklı tipleri ayırt etmede önemli bir rol üstlenir.

Hastalığın ortaya çıkışında belirleyici olabilen başlıca etkenler şu şekilde sıralanabilir:

• Anne ya da babada tanı konmamış benzer şikayetlerin bulunması
• Akraba evliliği öyküsünün varlığı
• Ailede açıklanamayan yürüyüş bozukluğu, Parkinson benzeri tablolar ya da titreme öyküsü
• Çocuğun belirtilerinin sabah hafif, akşam ağırlaşan bir seyir izlemesi
• Düşük doz levodopa denemesine belirgin yanıt alınması

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı süreci öncelikle ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene ile başlar. Çocuğun belirtilerinin ne zaman başladığı, gün içinde nasıl bir seyir izlediği, ailede benzer şikayetlerin olup olmadığı dikkatle sorgulanır. Çocuk nöroloğu, kas tonusunu, refleksleri, postürü ve yürüyüşü ayrıntılı biçimde değerlendirir. Sabah ve akşam saatlerinde yapılan muayenede belirgin fark görülmesi, tanı yönünden güçlü bir ipucu sağlar.

Şüpheli olgularda en sık başvurulan ve kesin tanı sağlayan adım, düşük doz levodopa denemesidir. Genellikle birkaç gün ile birkaç hafta içinde belirgin düzelme görülmesi tanıyı destekler. Levodopa yanıtı o kadar belirgin olur ki çocuklar yürüyüşlerini hızla normale yakın bir biçime kavuşturabilir. Bu yanıt aynı zamanda hastalığı serebral palsi, juvenil Parkinson (gençlerde başlayan Parkinson) ya da diğer distoni tiplerinden ayırmaya yardımcı olur.

Beyin manyetik rezonans görüntülemesi (MR), tanının doğrulanmasından çok benzer belirtilere yol açabilen başka nedenleri dışlamak amacıyla kullanılır. Dopa-yanıtlı distonide MR genellikle normal bulunur. Bunun yanı sıra beyin omurilik sıvısı analizinde dopamin metabolitlerinin ve BH4 düzeylerinin ölçülmesi, hastalığın hangi enzim eksikliğinden kaynaklandığını gösterebilir. Bu test daha çok atipik (alışılmadık seyirli) olgularda ve nadir formların ayrımında değerli olur.

Son olarak, genetik test sürecin önemli bir parçasını oluşturur. GCH1, TH ya da sepiapterin redüktaz genlerinde mutasyon araştırılması, hem tanıyı kesinleştirir hem de aile bireylerine genetik danışmanlık verilmesine olanak tanır. Genetik tanının konması, ileride doğacak kardeşler ya da uzak akrabalar açısından da koruyucu sağlık planlaması yapılmasına katkı sağlar. Pediyatrik nöroloji ile tıbbi genetik birimlerinin birlikte çalıştığı merkezlerde süreç daha hızlı sonuçlandırılır.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Tanı konulmayan ya da geç tanı alan çocuklarda, uzun süre devam eden distoni nedeniyle iskelet sistemi sorunları gelişebilir. Kalıcı parmak ucu yürüyüşü Aşil tendonunda kısalmaya, eklem hareket açıklığında daralmaya ve postür bozukluklarına yol açabilir. İlerleyen yıllarda omurga eğrilikleri ve kalça ekleminde işlev kayıpları gelişme riski artar. Bu sorunların önüne geçilmesinde erken tanı belirleyici bir unsur olur.

Bir başka önemli mesele yanlış tanı sonucu uygulanan gereksiz girişimlerdir. Çocuk uzun süre serebral palsi tanısı ile takip edilirse fizyoterapi, ortopedik girişim ya da botoks uygulamaları gibi yöntemlerle yönetilmeye çalışılır. Oysa düşük doz levodopa ile belirtiler büyük oranda gerileyebileceği için bu girişimlerin bir kısmı gereksiz kalır. Yanlış tanı süreci hem çocuk hem aile için ciddi bir psikolojik yük oluşturur.

Sosyal ve akademik açıdan da etkiler önemli olabilir. Yürüyüş güçlüğü olan çocuklar okul içinde dışlanma, alay edilme ya da spor etkinliklerine katılamama gibi sorunlarla karşılaşabilir. Bu durum öz güven kaybına, kaygı bozukluklarına ve depresif belirtilere zemin hazırlayabilir. Tanı sonrası alınan iyi yanıt, çocuğun sosyal yaşama ve okul başarısına dönüşünü oldukça hızlandırır.

Ailenin yaşamı da önemli ölçüde etkilenebilir. Tanı süreci uzadıkça anne baba farklı uzmanlık dallarını dolaşmak zorunda kalır ve sürekli belirsizlik ortamı stres düzeyini artırır. Ekonomik yük, iş kaybı ve kardeşlerle ilgilenmede zorluk gibi ikincil sorunlar da gündeme gelebilir. Bu nedenle dopa-yanıtlı distoninin doğru zamanda tanınması, tüm aile için yaşam kalitesinin korunmasında temel bir adım olur.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Çocuğunuzda gün içinde değişkenlik gösteren yürüyüş bozukluğu fark ederseniz, özellikle sabahları rahat hareket eden ama akşama doğru ayaklarını sürüyen, dengesini kaybeden bir tablo varsa çocuk nöroloğuna başvurmanız önerilir. Parmak ucunda yürüme, bir bacağın diğerinden daha sık takılması ya da koşarken belirgin biçimde zorlanması yine değerlendirme için önemli işaretler arasında yer alır.

El yazısının zamanla bozulması, ince işleri yaparken zorlanma, konuşmanın peltekleşmesi ya da yutmada güçlük gibi belirtiler eklenirse beklemeden bir uzmana başvurmak yararlı olabilir. Ailede benzer şikayetleri olan bireylerin varlığı, akraba evliliği öyküsü ya da daha önce tanısı net konmamış hareket bozukluğu öyküleri sürecin hızlandırılmasını gerektirir. Bu noktalarda erken muayene tanıya ulaşmayı önemli ölçüde kolaylaştırır.

Daha önce serebral palsi ya da başka bir tanı ile takip edilen ancak verilen yaklaşımlara yeterince yanıt vermeyen çocuklarda da dopa-yanıtlı distoni akla gelmelidir. İkinci bir görüş almak, gözden kaçan bir tanı için fırsat yaratabilir. Aşağıdaki durumlarda bir uzmana başvurmak yararlı olabilir:

• Bacaklarda gün ilerledikçe artan tutukluk ya da kasılma
• Sürekli parmak ucunda yürüme ya da sık düşme
• Sabah hafif, akşam belirgin ağırlaşan yürüyüş bozukluğu
• El yazısında zamanla görülen bozulma
• Ailede açıklanamayan hareket bozukluğu öyküsü
• Mevcut yaklaşımlara rağmen ilerleyici bulgular

Son Değerlendirme

Çocuklarda dopa-yanıtlı distoni, nadir görülen ama doğru tanı konulduğunda yaşam kalitesi belirgin biçimde iyileşen bir nörolojik tablodur. Gün içinde değişen yürüyüş bozukluğu, akşamları belirginleşen kas tutukluğu ve düşük doz levodopaya alınan dramatik yanıt, hastalığı diğer çocukluk çağı hareket bozukluklarından ayıran en önemli özellikler arasında yer alır. Erken dönemde fark edilmesi, çocuğun hem fiziksel hem ruhsal gelişimini koruma açısından belirleyici bir adım olur.

Koru Hastanesi Çocuk Nörolojisi bölümünde uzman hekimlerimiz, çocuklarda dopa-yanıtlı distoni (segawa) gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.