Mide içeriğinin yemek borusuna doğru geri kaçışı olarak tanımlanan gastroözofageal reflü, çocukluk çağında oldukça sık karşılaşılan bir sazaltma sistemi sorunudur. Bebeklerin önemli bir bölümünde fizyolojik düzeyde görülen bu durum, çoğunlukla büyüme ile birlikte kendiliğinden gerilemektedir. Ancak bir kısım çocukta reflü, fizyolojik sınırların dışına çıkarak gastroözofageal reflü hastalığı adı verilen klinik tabloya dönüşmektedir. Bu noktada konservatif yaklaşımların yetersiz kaldığı, beslenme güçlüğü, gelişme geriliği, tekrarlayan solunum yolu sorunları ya da yemek borusunda kalıcı hasar gibi bulguların eşlik ettiği olgularda cerrahi seçenekler gündeme gelmektedir. Çocuklarda fundoplikasyon olarak bilinen reflü ameliyatı, bu cerrahi seçeneklerin başında yer almakta ve uzun süreli yönetim açısından önemli bir basamak oluşturmaktadır.
Fundoplikasyon kelimesi, midenin üst bölümünün yani fundus adı verilen kısmının, yemek borusunun alt ucu etrafına sarılarak doğal bir kapakçık oluşturulması ilkesine dayanmaktadır. Sağlıklı bireylerde alt özofagus sfinkteri olarak adlandırılan kas halkası, mide içeriğinin yukarı doğru kaçışını engelleyici bir bariyer görevi üstlenmektedir. Bu mekanizmanın yetersiz kaldığı çocuklarda mide asidi ve içeriği yemek borusuna geri kaçmakta, mukoza üzerinde tahrişe yol açmaktadır. Cerrahi işlemle midenin üst kısmından elde edilen doku, yemek borusunun çevresine kısmen ya da tam olarak sarılmakta ve böylece anti reflü bariyerin güçlendirilmesi amaçlanmaktadır. Bu sayede mide içeriğinin geri kaçışı azaltılmakta, reflüye bağlı sorunların gerilemesine katkı sağlanmaktadır.
Çocuk yaş grubunda fundoplikasyon kararı, ayrıntılı bir değerlendirme sürecinin ardından verilmektedir. Karar aşamasında çocuğun yaşı, eşlik eden nörolojik veya genetik durumlar, beslenme durumu, daha önce uygulanan tıbbi yaklaşımlara verdiği yanıt ve aile öyküsü dikkate alınmaktadır. Özellikle serebral palsi, kromozom anomalileri veya doğumsal kas hastalıkları gibi nörogelişimsel sorunları bulunan çocuklarda reflü hastalığı daha ağır seyredebilmekte ve cerrahi gereksinim daha sık gündeme gelebilmektedir. Bunun yanında doğumsal diyafragma fıtığı onarımı sonrası gelişen reflü tablolarında veya özofagus atrezisi düzeltilmesinin ardından ortaya çıkan kalıcı reflü olgularında da cerrahi yaklaşım değerlendirilmektedir. Her olgu kendi içinde ele alınmakta, çocuğa özgü bir planlama yapılmaktadır.
Cerrahi girişim öncesinde tanı sürecinin doğru yürütülmesi büyük önem taşımaktadır. Yalnızca klinik bulgulara dayanarak fundoplikasyon kararı verilmemektedir. Yirmi dört saatlik özofagus pH ve impedans ölçümü, üst sazaltma sistemi endoskopisi, baryumlu özofagus mide duodenum grafisi ve mide boşalma çalışmaları gibi tetkikler, reflünün şiddetini ve eşlik eden anatomik sorunları ortaya koyabilmek amacıyla kullanılmaktadır. Bu tetkikler aracılığıyla yemek borusunda gelişen iltihabi değişiklikler, hiatal fıtık varlığı, mide boşalmasında gecikme ya da olası darlıklar değerlendirilmektedir. Tetkik sonuçlarına göre kimi olgularda fundoplikasyona eş zamanlı olarak piloroplasti adı verilen mide çıkışını genişletici ek girişim de planlanabilmektedir.
Çocuklarda fundoplikasyon uygulamasında açık cerrahi ve laparoskopik teknik olmak üzere iki temel yaklaşım bulunmaktadır. Günümüzde laparoskopik fundoplikasyon, sunduğu avantajlar nedeniyle pediatrik cerrahide giderek daha geniş bir kullanım alanı bulmaktadır. Karın duvarına yapılan birkaç küçük delikten yerleştirilen ince aletler ve yüksek çözünürlüklü kamera yardımıyla işlemin gerçekleştirildiği bu yöntemde, doku hasarının daha sınırlı kaldığı, ameliyat sonrası ağrının daha az hissedildiği ve hastanede kalış süresinin daha kısa olduğu bildirilmektedir. Ayrıca minimal invaziv yaklaşımın iyileşme dönemi de görece kısa seyretmektedir. Ancak çocuğun yaşı, daha önce geçirilmiş karın ameliyatları, yapışıklık olasılığı ve eşlik eden sorunlar göz önünde bulundurularak açık cerrahinin tercih edilebildiği durumlar da bulunmaktadır.
Fundoplikasyonun en sık uygulanan biçimi Nissen yöntemidir. Bu teknikte midenin fundus bölümü, yemek borusunun alt ucu çevresine üç yüz altmış derece olacak şekilde sarılmaktadır. Tam dönüş şeklindeki bu sarma, güçlü bir anti reflü bariyer oluşturmaktadır. Bunun yanında Toupet ve Thal gibi kısmi sarma teknikleri de bulunmaktadır. Toupet yönteminde yaklaşık iki yüz yetmiş derecelik, Thal yönteminde ise yaklaşık yüz seksen derecelik bir sarma uygulanmaktadır. Kısmi sarma teknikleri, özellikle yemek borusu hareketleri zayıf olan çocuklarda yutma güçlüğü riskini azaltıcı etkisi nedeniyle tercih edilebilmektedir. Hangi tekniğin uygulanacağı; çocuğun klinik tablosu, özofagus motilitesi ve cerrahi ekibin deneyimi göz önünde bulundurularak belirlenmektedir.
Ameliyat öncesi hazırlık dönemi, çocuğun genel durumunun en uygun düzeye getirilmesi amacıyla titizlikle yürütülmektedir. Beslenme güçlüğü nedeniyle kilo kaybı bulunan ya da gelişme geriliği gösteren çocuklarda, gerektiğinde geçici nazogastrik beslenme ya da enteral destek yaklaşımları planlanabilmektedir. Solunum sistemi sorunları olan olgularda göğüs hastalıkları değerlendirmesi yapılmakta, aktif enfeksiyon varlığında işlemin uygun zamana ertelenmesi gündeme gelebilmektedir. Pıhtılaşma bozuklukları, kalp hastalıkları veya metabolik sorunlar açısından da ön değerlendirme tamamlanmaktadır. Anestezi ekibinin çocuğu önceden görmesi, ailenin işlem süreci hakkında ayrıntılı bilgilendirilmesi ve onam alınması süreçleri ameliyat hazırlığının ayrılmaz parçaları arasında yer almaktadır.
Cerrahi girişim, genel anestezi altında ve steril ameliyathane koşullarında gerçekleştirilmektedir. Laparoskopik yaklaşımda karın boşluğu karbondioksit gazı ile şişirilmekte, ardından küçük kesilerden trokarlar yerleştirilmektedir. Karaciğerin sol lobu nazikçe yukarı doğru kaldırılarak yemek borusunun karın içi bölümüne ulaşılmaktadır. Bu aşamada midenin üst bağları serbestleştirilmekte, yemek borusunun alt ucu çepeçevre dolaştırılmaktadır. Hiatal fıtık eşlik eden olgularda diyafragmadaki açıklık dikişlerle daraltılmaktadır. Ardından fundus bölümü yemek borusunun arka tarafından geçirilerek tercih edilen teknik doğrultusunda sarma işlemi tamamlanmaktadır. Sarma dokusu, dikişler aracılığıyla hem yemek borusuna hem de kendi üzerine sabitlenmekte ve bariyer şekillendirilmektedir.
Ameliyat süresi genellikle bir ila üç saat arasında değişmektedir. Süreyi etkileyen başlıca etkenler arasında çocuğun yaşı, daha önce geçirilmiş karın cerrahisi öyküsü, yapışıklık miktarı ve eşlik eden işlemlerin varlığı sayılmaktadır. Bazı olgularda fundoplikasyonla aynı seansta gastrostomi tüpü adı verilen ve doğrudan mideye uzanan beslenme yolu da yerleştirilebilmektedir. Bu uygulama, özellikle ağızdan beslenmesi yetersiz olan nörolojik sorunlu çocuklarda uzun süreli beslenme desteği açısından önemli bir seçenek oluşturmaktadır. Eş zamanlı girişimlerin planlanması, ileride ek bir anestezi gereksinimini azaltıcı katkı sağlayabilmektedir.
Ameliyat sonrası dönemde çocuk, yoğun bakım ya da pediatrik cerrahi servisinde yakın gözlem altında izlenmektedir. İlk saatlerde ağrı kontrolü, sıvı dengesi ve solunum durumu titizlikle değerlendirilmektedir. Beslenmeye geçiş aşamalı biçimde planlanmakta; başlangıçta berrak sıvılarla başlanmakta, tolerans durumuna göre yumuşak ve ardından normal kıvamlı gıdalara geçiş yapılmaktadır. Bu dönemde yeni oluşturulan kapakçığın ödeme bağlı olarak geçici biçimde daralabileceği ve yutma sırasında zorlanma hissinin görülebileceği bilinmektedir. Söz konusu bulgu çoğu çocukta birkaç hafta içinde kademeli olarak gerilemektedir. Aileye, kıvam geçişleri ve porsiyon büyüklükleri konusunda ayrıntılı önerilerde bulunulmaktadır.
Taburculuk sonrası izlem süreci de en az ameliyat dönemi kadar önem taşımaktadır. Cerrahi ekip tarafından planlanan kontrol muayeneleri sırasında çocuğun kilo alımı, beslenme düzeni, reflüye ilişkin yakınmaların gerileme durumu ve genel iyilik hali değerlendirilmektedir. Gereken olgularda kontrol görüntüleme ya da pH ölçümü tetkikleri yinelenebilmektedir. Aileye verilen önerilerin uygulanması, küçük ve sık öğünlere yönelinmesi, yemek sonrası dik pozisyonun korunması ve aşırı şişirici gıdalardan kaçınılması iyileşme sürecini destekleyici unsurlar arasında sayılmaktadır. İzlem döneminde aile ile sağlık ekibi arasındaki iletişimin sürekliliği, olası sorunların erken aşamada fark edilmesine olanak tanımaktadır.
Her cerrahi girişimde olduğu gibi çocuklarda fundoplikasyon işleminin de bazı olası riskleri bulunmaktadır. Bu risklerin başında geçici yutma güçlüğü, mide içinde gaz birikimi sonucu gelişen şişkinlik hissi, geğirme refleksinde azalma ve nadiren kusma güçlüğü gelmektedir. Çok daha seyrek olarak sarma dokusunun gevşemesi, yer değiştirmesi ya da yeniden reflü bulgularının ortaya çıkması söz konusu olabilmektedir. Yara yeri enfeksiyonu, kanama ve anesteziye bağlı genel cerrahi riskler de değerlendirme kapsamında yer almaktadır. Komplikasyon olasılığı çocuğun genel sağlık durumu, eşlik eden hastalıkları ve uygulanan tekniğe göre değişiklik göstermektedir. Olası risklerin önceden ayrıntılı biçimde aileye aktarılması, bilinçli karar verme sürecinin temelini oluşturmaktadır.
Uzun dönem sonuçlar açısından değerlendirildiğinde, doğru endikasyonla planlanan ve deneyimli ekiplerce uygulanan fundoplikasyon işleminin reflüye bağlı yakınmaların belirgin biçimde azalmasına katkı sağladığı bilinmektedir. Solunum yolu enfeksiyonlarının sıklığında düşüş, beslenme düzeninde düzelme, kilo alımı ve genel yaşam kalitesinde olumlu değişimler izlenebilmektedir. Bununla birlikte özellikle ileri derecede nörolojik sorunları olan çocuklarda zaman içinde bulguların yeniden ortaya çıkabilmesi söz konusudur. Bu olgularda ek değerlendirme ve gerektiğinde yeniden cerrahi planlama gündeme gelebilmektedir. Sonuçların öngörülebilirliği açısından ameliyat öncesi seçim sürecinin ne denli belirleyici olduğu açıkça görülmektedir.
Çocukluk çağı reflü hastalığının yönetiminde cerrahi seçenek, tek başına değil bütüncül bir yaklaşımın parçası olarak ele alınmaktadır. Beslenme uzmanı, çocuk gastroenteroloji uzmanı, çocuk cerrahı, çocuk göğüs hastalıkları uzmanı, anestezi ekibi ve gerektiğinde çocuk nöroloji uzmanının yer aldığı çok disiplinli ekip çalışması, sürecin sağlıklı yürütülmesinde belirleyici rol oynamaktadır. Her çocuğun klinik tablosu kendine özgüdür ve aynı tanı altında dahi farklı yönetim planları gerekli olabilmektedir. Bu nedenle fundoplikasyon kararının, çocuğa özel ayrıntılı bir değerlendirme sonrasında ve aile ile birlikte verilmesi önerilmektedir. Çocuk cerrahisi bölümünde gerçekleştirilen titiz değerlendirmeler, uzun dönemde sağlıklı bir gelişim sürecinin desteklenmesi açısından önemli bir basamak oluşturmaktadır.
