Diplopi (Çift Görme)

Diplopi, tıbbi literatürde çift görme olarak tanımlanan ve tek bir nesnenin iki ayrı görüntü olarak algılanmasıyla karakterize edilen görsel bir bulgudur. Bu durum, göz sağlığını doğrudan ilgilendirmekle birlikte, altında yatan nedenler çoğu zaman göz küresinin ötesinde nörolojik, kas iskelet sistemine bağlı veya sistemik hastalıklarla ilişkilendirilmektedir. Görsel sistemin normal işleyişinde iki gözden gelen görüntülerin beyin tarafından tek bir birleşik imgeye dönüştürülmesi beklenirken, diplopi varlığında bu füzyon süreci bozulmakta ve kişi çevresindeki nesneleri yan yana, üst üste ya da çapraz biçimde iki ayrı görüntü halinde algılamaktadır. Söz konusu belirtinin ani ya da yavaş başlangıçlı olması, tek gözde ya da her iki gözde ortaya çıkması ve eşlik eden semptomların niteliği tanısal süreçte belirleyici bir rol üstlenir.

Çift görme, sınıflandırma açısından temel olarak monoküler ve binoküler diplopi olmak üzere iki ana grupta incelenmektedir. Monoküler diplopi, bir göz kapatıldığında dahi çift görüntünün devam ettiği durumu ifade eder ve genellikle korneadaki düzensizlikler, lensteki bulanıklaşma ya da retinaya ait bazı patolojiler ile ilişkilendirilir. Binoküler diplopi ise yalnızca her iki göz açıkken ortaya çıkan, gözlerden biri kapatıldığında kaybolan bir bulgudur ve sıklıkla göz kaslarının koordinasyonundaki bozukluklara ya da bu kasları yöneten sinirlerin işlevindeki aksaklıklara bağlanır. Bu ayrımın yapılması, altta yatan nedenin belirlenmesi ve uygun klinik yaklaşımın planlanması açısından son derece önemli kabul edilir.

Binoküler diplopide en sık karşılaşılan mekanizma, gözü hareket ettiren dış göz kaslarının işleyişindeki uyumsuzluktur. İnsan gözünün her iki tarafında altı adet dış göz kası bulunmakta ve bu kaslar birbiriyle eşgüdüm içinde çalışarak gözlerin aynı noktaya odaklanmasını sağlamaktadır. Söz konusu kasların bir ya da birkaçında zayıflık, felç ya da mekanik kısıtlanma ortaya çıktığında gözler paralel hareket edememekte ve ikili görüntü oluşumu kaçınılmaz hale gelmektedir. Kas işleyişindeki bu bozukluk; üçüncü, dördüncü ya da altıncı kranial sinirin işlev kaybına, kas dokusundaki iltihabi süreçlere veya travmatik yaralanmalara bağlı gelişebilir. Nörolojik nedenler arasında beyin sapı düzeyindeki lezyonlar, damarsal olaylar, demiyelinizan hastalıklar ve intrakranial basınç artışı öne çıkan başlıklar arasında yer alır.

Monoküler çift görmenin arka planında ise büyük ölçüde ön segmentteki optik kusurlar bulunmaktadır. Kornea yüzeyindeki düzensizlikler, ileri düzey astigmatizma, keratokonus, korneal skarlar, kuru göz hastalığı ve göz yüzeyindeki gözyaşı filminin bozulması bu bağlamda değerlendirilir. Bunlara ek olarak lensteki bulanıklaşma yani katarakt, lens çıkığı ve refraktif cerrahi sonrası gelişebilen optik aberrasyonlar da monoküler diplopiye yol açabilecek nedenler arasında sayılmaktadır. Retina yüzeyinde meydana gelen kırışıklıklar, maküler ödem ve makülayı etkileyen diğer patolojiler de zaman zaman tek gözde çift görme algısıyla ilişkilendirilebilmektedir. Bu geniş etiyolojik yelpaze, ayrıntılı bir göz muayenesinin ne denli belirleyici olduğunu ortaya koymaktadır.

Diplopiye yol açabilen sistemik hastalıklar arasında miyastenia gravis özel bir yere sahiptir. Nöromüsküler bileşkeyi etkileyen bu otoimmün hastalık, sıklıkla göz kapağı düşüklüğü ve gün içinde artan çift görme yakınmasıyla klinik tabloya dahil olur. Tiroid ilişkili orbitopati ise özellikle Graves hastalığı zemininde gelişen ve göz kaslarının kalınlaşmasıyla karakterize bir durumdur; bu tablo gözün belirli yönlere hareketini kısıtlayarak ikili görüntü oluşumuna zemin hazırlar. Diyabet hastalarında mikrovasküler tutuluma bağlı olarak gelişen kranial sinir felçleri de özellikle altıncı ve üçüncü sinirin işleyişini bozarak ani başlangıçlı çift görme ile karşımıza çıkabilir. Multipl skleroz gibi merkezi sinir sistemini etkileyen hastalıkların seyrinde de internükleer oftalmoplejiye bağlı diplopi tablosu gözlemlenebilir.

Travmatik nedenler, özellikle orbita kırıkları ile göz kaslarının sıkışması sonucu ortaya çıkan mekanik kısıtlanmalar açısından önemlidir. Yüz bölgesine yönelik künt travmalar, orbita tabanının kırılmasına ve alt göz kasının kırık hattına sıkışmasına yol açabilmektedir. Bu durumda hasta özellikle yukarı bakışta belirginleşen çift görme yakınmasıyla başvurur. Cerrahi sonrası dönemde de nadiren geçici ya da kalıcı diplopi bildirilmekte, özellikle şaşılık cerrahisi, retina cerrahisi ve orbita cerrahilerinin ardından bu olasılık göz önünde bulundurulmaktadır. Yaşa bağlı dejeneratif süreçler de göz kaslarının fibrotik değişikliklere uğramasıyla ilerleyici diplopiye zemin hazırlayabilmektedir.

Klinik değerlendirme sürecinde ayrıntılı bir öykü alımı, tanısal yönelimin belirlenmesinde başlangıç noktasını oluşturur. Çift görmenin başlangıç biçimi, süresi, sıklığı, gün içindeki dalgalanmaları, bakış yönüne göre değişimi ve eşlik eden semptomlar özenle sorgulanmaktadır. Yakınmanın yalnızca yakın ya da uzak mesafede belirginleşmesi, belirli bir bakış pozisyonunda artması ya da yorgunlukla birlikte ortaya çıkması etiyolojik ayırıcı tanıda değerli ipuçları sağlar. Baş ağrısı, bulantı, kusma, güçsüzlük, konuşma güçlüğü, yutma zorluğu ya da yürüme dengesizliği gibi eşlik eden nörolojik bulguların varlığı acil değerlendirme gereksinimini gündeme getirir.

Fizik muayene aşamasında görme keskinliği ölçümü, göz hareketlerinin dokuz ana bakış pozisyonunda değerlendirilmesi, pupilla refleksleri, göz kapağı pozisyonu, proptozis varlığı, ön segment biyomikroskobik incelemesi ve fundus muayenesi rutin olarak gerçekleştirilir. Örtme testi olarak bilinen kover testi, göz kayması varlığının ve niteliğinin ortaya konmasında kullanılan temel bir yöntemdir. Kırmızı cam testi, Maddox rod testi ve Hess perde testi gibi özel değerlendirmeler ise diplopinin karakterinin ayrıntılı biçimde tanımlanmasına olanak tanır. Bu testler sayesinde çift görüntünün yatay, dikey ya da çapraz nitelikte olup olmadığı ve hangi göz kasının işleyişinde bozulma bulunduğu belirlenmeye çalışılır.

Görüntüleme yöntemleri, tanısal sürecin önemli bir bileşenini oluşturmaktadır. Klinik şüpheye göre orbita ve beyin manyetik rezonans görüntülemesi, bilgisayarlı tomografi ve gerektiğinde manyetik rezonans anjiyografi gibi ileri incelemeler istenebilmektedir. Kranial sinir felci düşünülen olgularda intrakranial patolojilerin dışlanması amacıyla nörolojik görüntülemeye başvurulması sıkça tercih edilen bir yaklaşımdır. Tiroid işlev testleri, otoantikor paneli, açlık kan şekeri ve gerektiğinde nöromüsküler iletim çalışmaları da altta yatan sistemik nedenlerin ortaya konmasında yardımcı olur. Miyastenia gravis şüphesi olan olgularda buzlu su testi, tensilon testi ve asetilkolin reseptör antikorlarının incelenmesi tanısal değere sahiptir.

Diplopinin yönetiminde uygulanan yaklaşım, doğrudan altta yatan nedenle şekillenmektedir. Kırma kusurlarına bağlı monoküler çift görme olgularında güncel refraksiyon değerlerinin belirlenmesi ve uygun gözlük ya da kontakt lens düzenlemesi öncelikli olarak değerlendirilir. Katarakta bağlı gelişen olgularda göz merceğinin cerrahi olarak değiştirilmesi klinik sürecin yönetiminde tercih edilebilecek bir seçenektir. Kuru göz zemininde ortaya çıkan monoküler diplopide gözyaşı film tabakasının stabilizasyonuna yönelik damla ve jel formülasyonları kullanılmakta, dirençli olgularda punktal tıkaçlar gündeme gelebilmektedir.

Binoküler diplopide ise kranial sinir felciyle seyreden olgularda başlangıçta gözlem stratejisi benimsenebilmekte, altta yatan neden kontrol altına alındıkça sinir işleyişinde belirgin oranda toparlanma gözlemlenebilmektedir. Diyabete bağlı sinir felçlerinde birkaç ay içinde kendiliğinden düzelme sıklıkla bildirilmektedir. Bu dönemde ikili görüntüyü ortadan kaldırmak amacıyla oklüzyon uygulaması, prizmatik gözlük camları ve semi opak filtreler gibi konservatif seçenekler değerlendirilmekte; hasta konforu ön planda tutulmaktadır. Prizmatik camların uygun güçte reçetelenmesi, günlük yaşam aktivitelerinin sürdürülebilirliğine katkı sağlamaktadır.

Kalıcı ve stabil hale gelmiş göz kayması tablolarında cerrahi yaklaşım gündeme gelebilmektedir. Şaşılık cerrahisi, göz kaslarının konumunun ve gerilim ilişkisinin yeniden düzenlenmesi ilkesine dayanır ve tek görüş alanının genişletilmesi hedeflenir. Cerrahi öncesi dönemde göz kayması ölçümlerinin en az altı ay boyunca stabil seyretmesi genel bir öneri olarak kabul edilir. Bazı olgularda cerrahi sonrası dönemde ek prizma reçetesi ya da ikinci bir cerrahi girişim planlanabilmektedir. Miyastenia gravise bağlı olgularda ise nöromüsküler iletiyi düzenleyici ilaç yaklaşımı ile birlikte immünomodülatör stratejiler klinik tablonun yönetiminde belirleyici rol üstlenir.

Tiroid ilişkili orbitopatide hastalığın aktif dönemi ile stabil dönemi arasındaki ayrımın yapılması önem taşır. Aktif dönemde iltihabi sürecin baskılanmasına yönelik kortikosteroid uygulamaları ve immünosupresif yaklaşımlar değerlendirilirken, stabil hale ulaşmış olgularda göz kapağı, orbita ve göz kası cerrahisi belirli bir sıra dahilinde planlanmaktadır. Bu süreçte oftalmoloji ile endokrinoloji arasındaki disiplinler arası iş birliği hastanın klinik seyrinin uygun biçimde yönetilmesine katkı sağlamaktadır. Botulinum toksin uygulamaları da özellikle geçici düzeltme gerektiren olgularda ve cerrahiye köprü niteliğinde bir alternatif olarak literatürde yerini almıştır.

Çocukluk çağında ortaya çıkan çift görme, ambliyopi yani göz tembelliği gelişme riski nedeniyle özel bir yaklaşım gerektirmektedir. Görsel korteksin gelişim süreci içinde olması, çocuklarda beynin çift görüntülerden birini bastırma eğilimine yol açmakta ve bu durum uygun izlem yapılmadığında kalıcı görme kaybı riskini beraberinde getirmektedir. Bu nedenle pediatrik popülasyonda diplopi bulgusu çoğu durumda değil ancak çoğu durumda hızlı bir değerlendirme gerektirmekte ve altta yatan konjenital ya da edinsel nedenlerin ortaya konmasına özen gösterilmektedir. Erken dönemde uygun kırma kusuru düzeltmesi, kapama tedavisi ve gerektiğinde şaşılık cerrahisi görsel gelişimin korunmasına katkı sağlamaktadır.

Yaşlı hastalarda ise vasküler risk faktörlerinin ön planda olması nedeniyle iskemik kranial sinir felcine bağlı diplopi olguları klinikte sıkça karşılaşılan bir tablodur. Hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi ve sigara kullanımı bu tabloların zeminini hazırlayan başlıca etkenler arasında yer alır. Bu nedenle diplopi ile başvuran yaşlı bireylerde sistemik risk faktörlerinin sorgulanması, kardiyovasküler değerlendirme ve gerektiğinde nöroloji konsültasyonu önerilmektedir. Dev hücreli arterit gibi acil müdahale gerektiren tablolar da baş ağrısı, şakak hassasiyeti ve çene kladikasyosu eşliğinde diplopi bulgusuyla klinik tabloya dahil olabilir; bu olgularda hızlı tanı ve uygun sistemik yaklaşım görsel prognoz açısından kritik önemdedir.

Diplopi ile yaşamak durumunda kalan bireyler için günlük yaşam adaptasyonları klinik izlem sürecinin önemli bir parçasını oluşturmaktadır. Araç kullanımı, merdiven inip çıkma, sıvı doldurma ve el göz koordinasyonu gerektiren aktivitelerde çift görmenin yol açtığı güçlükler dikkate alınmalı ve gerekli güvenlik önlemleri planlanmalıdır. Mesleki gereksinimlere göre iş yerinde uygun düzenlemeler yapılması, yüksekte çalışma ya da hassas görsel görevlerin geçici olarak kısıtlanması önerilebilir. Psikososyal boyut da göz ardı edilmemesi gereken bir başlıktır; uzun süreli çift görme yakınmasının hasta üzerinde yarattığı kaygı ve yaşam kalitesi kaybı düzenli izlemle birlikte değerlendirilmelidir.

Sonuç itibarıyla diplopi, göz sağlığından nörolojik hastalıklara uzanan geniş bir etiyolojik yelpazeye sahip, ayrıntılı değerlendirme gerektiren klinik bir bulgudur. Ani başlangıçlı olgular, eşlik eden nörolojik semptomlar ya da baş ağrısı ile birlikte ortaya çıkan tablolar acil değerlendirmeyi gerektirmekte; kronik ve stabil seyirli olgular ise multidisipliner bir yaklaşımla planlı biçimde ele alınmaktadır. Oftalmoloji, nöroloji, endokrinoloji ve gerektiğinde nöroşirürji uzmanlıklarının koordineli çalışması sayesinde altta yatan nedene yönelik uygun klinik yaklaşımlar planlanmakta ve hastaların görsel işlevlerinin korunmasına katkı sağlanmaktadır. Erken dönemde başvuru, doğru tanı ve nedene yönelik planlı izlem, çift görme yakınmasının uzun vadeli seyrinde belirleyici unsurlar arasında yer almaktadır.