Gebelik dönemi, kadın vücudunda kapsamlı fizyolojik değişimlerin yaşandığı özel bir süreçtir. Bu dönemde bağışıklık sisteminin dengesi, solunum kapasitesi, dolaşım hacmi ve hormonal yapı belirgin biçimde farklılaşır. Söz konusu değişiklikler, gebelerin bazı enfeksiyon etkenlerine karşı hassasiyetini artırabilir. SARS-CoV-2 virüsünün neden olduğu COVID-19 hastalığı da bu bağlamda dikkatle ele alınması gereken bir sağlık sorunu olarak öne çıkmaktadır. Pandemi sürecinde elde edilen klinik veriler, gebelerde hastalığın seyrinin gebe olmayan yetişkinlere kıyasla farklılık gösterebildiğine işaret etmektedir. Bu nedenle gebelik ve COVID-19 ilişkisi, kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının multidisipliner yaklaşımı ile değerlendirilmesi gereken bir alan olarak kabul edilmektedir.
Gebelikte bağışıklık sistemi, ceninin annenin vücudu tarafından reddedilmemesi amacıyla kısmi bir düzenlemeye tabi tutulur. Bu düzenleme, hücresel bağışıklığın belirli ölçüde baskılanmasıyla sonuçlanır ve viral enfeksiyonlara karşı yanıtın değişmesine yol açabilir. Öte yandan diyafram yükselmesi, akciğerlerin fonksiyonel rezidüel kapasitesinin azalması ve oksijen tüketimindeki artış, solunum yolu enfeksiyonlarının klinik yansımalarını daha belirgin h├óle getirebilmektedir. Aynı zamanda gebeliğe özgü hiperkoagülabilite yani kanın pıhtılaşmaya eğiliminin artması, COVID-19 hastalığının tromboembolik komplikasyonlarıyla örtüşerek riski büyütebilmektedir. Tüm bu fizyolojik unsurlar birlikte değerlendirildiğinde, gebelerin COVID-19 açısından hassas bir grup olarak izlenmesi önerilmektedir.
COVID-19 hastalığının gebelerde ortaya çıkışı, gebe olmayan bireylerdeki tabloyla benzerlik gösterebilir. Ateş, halsizlik, kuru öksürük, boğaz ağrısı, kas ağrıları, koku ve tat duyusunda değişiklik, baş ağrısı ve nefes darlığı en sık karşılaşılan bulgular arasında yer almaktadır. Ancak gebelik döneminde bu belirtilerin bir kısmı, gebeliğin doğal seyrine ait yakınmalarla karışabilir. Örneğin nefes darlığı, ilerleyen gebelik haftalarında diyafram basısına bağlı olarak da görülebilir. Bu benzerlik, klinik değerlendirmenin daha dikkatli yapılmasını gerektirmektedir. Ateş, sürekli öksürük, oksijen satürasyonunda düşüş, göğüs ağrısı ve nefes almada belirgin zorlanma gibi bulgular varlığında sağlık kuruluşuna başvurulması önerilmektedir.
Hastalığın gebelerdeki seyrinin ağırlığı, çeşitli risk faktörlerine bağlı olarak farklılık gösterebilmektedir. İleri anne yaşı, obezite, gebelik öncesi mevcut kronik hastalıklar, gestasyonel diyabet, kronik hipertansiyon, astım, kalp hastalıkları ve bağışıklık sistemini etkileyen durumlar, ağır hastalık riskini artıran unsurlar arasında sayılmaktadır. Üçüncü trimester, solunum kapasitesindeki sınırlanmanın en belirgin olduğu dönem olarak öne çıktığı için bu haftalarda geçirilen enfeksiyonların klinik seyri daha karmaşık olabilmektedir. Söz konusu risk faktörlerinin bulunması durumunda, hastanın izlemi daha yakın aralıklarla yapılmakta ve gerekli görüldüğünde hastane yatışıyla yönetilmektedir.
Gebelikte COVID-19 tanısı, gebe olmayan yetişkinlere uygulanan yöntemlerle konulmaktadır. Nazofarengeal sürüntü örneğinden yapılan gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) testi altın standart olarak kabul edilmektedir. Antijen temelli hızlı testler ise semptomlu bireylerde tarama amacıyla kullanılabilmektedir. Görüntüleme yöntemlerinde ise gebeye özgü radyasyon güvenliği ilkeleri dikkate alınmaktadır. Akciğer tutulumu şüphesinde öncelikli olarak akciğer ultrasonografisi tercih edilebilmekte, gerekli görüldüğünde karın koruyucu önlemlerle düşük doz akciğer tomografisi uygulanabilmektedir. Görüntüleme kararı, klinik tablonun ciddiyetine ve fetal güvenlik ilkelerine göre bireysel olarak alınmaktadır.
Gebelikte hastalığın yönetimi, hem anne hem de cenin sağlığını gözeten bir yaklaşımla yürütülmektedir. Hafif seyirli olgularda genellikle evde izlem, dinlenme, yeterli sıvı alımı, dengeli beslenme ve ateş kontrolü ön planda tutulmaktadır. Ateş düşürücü olarak parasetamolün, kadın hastalıkları ve doğum hekiminin önerisi doğrultusunda kullanılabildiği bilinmektedir. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçların gebelikte kullanımı sınırlıdır ve hekim değerlendirmesi olmaksızın uygulanması önerilmemektedir. Orta ve ağır olgularda hastane yatışı, oksijen desteği, gerekli görüldüğünde antiviral yaklaşımlar ve tromboemboli profilaksisi gündeme gelebilmektedir. Tüm bu kararlar, gebelik haftası, klinik bulgular ve laboratuvar sonuçları birlikte değerlendirilerek verilmektedir.
Antikoagülan yani pıhtı önleyici yaklaşımlar, COVID-19 geçiren gebelerde önemli bir tartışma alanı oluşturmaktadır. Gebelikte fizyolojik olarak pıhtılaşmaya yatkınlık bulunması ve COVID-19 hastalığının kendi başına tromboembolik riski artırması, iki durumun birlikteliğinde koruyucu önlemleri gerekli kılabilmektedir. Düşük moleküler ağırlıklı heparinlerin gebelikte güvenli antikoagülanlar olduğu genel kabul görmektedir. Ancak kullanım kararı; hastanın kilosu, gebelik haftası, ek risk faktörleri, hastalığın şiddeti ve doğuma yakınlık gibi çok sayıda parametreyle şekillenmektedir. Bu nedenle antikoagülan başlanması veya sonlandırılması yalnızca hekim değerlendirmesiyle mümkündür.
Ceninin durumu, gebelerde COVID-19 sürecinin kritik bir bileşenidir. Yüksek ateş, hipoksi yani dokulara yeterli oksijen ulaşamaması ve sistemik inflamasyon; fetal büyüme, amniyon sıvısı miktarı ve fetal iyilik h├óli üzerinde etkili olabilmektedir. Bu nedenle hastalık sürecinde ve iyileşme sonrasında ultrasonografik değerlendirmelerin sıklığı hekim tarafından bireysel olarak belirlenmektedir. Nonstres test, biyofizik profil ve Doppler ultrasonografi gibi yöntemler, klinik gerekliliğe göre kullanılabilmektedir. Erken doğum riski, preeklampsi gelişimi ve intrauterin gelişme geriliği açısından yakın izlem, gebelik izleminin temel unsurları arasında yer almaktadır.
Vertikal geçiş yani virüsün anneden bebeğe doğrudan aktarılması konusu, pandeminin başından itibaren araştırılan bir alan olmuştur. Mevcut bilimsel veriler, transplasental geçişin nadiren gözlendiğini göstermektedir. Yenidoğanlarda pozitiflik saptanan olguların büyük bölümünde bulaşın doğum sonrası temasla gerçekleştiği düşünülmektedir. Yenidoğanın postnatal izlemi, annenin klinik durumu ve enfeksiyon kontrol önlemleri çerçevesinde planlanmaktadır. Doğum şekli kararı ise obstetrik endikasyonlara göre verilmekte olup COVID-19 tanısı, tek başına sezaryen için gerekçe oluşturmamaktadır. Vajinal doğumun güvenli biçimde yürütülebildiği durumlarda tercih edilmesi önerilmektedir.
Doğum sonu dönem, hem enfeksiyon kontrolü hem de anne-bebek etkileşimi açısından hassasiyet gerektirmektedir. Emzirme konusundaki güncel yaklaşım, uygun hijyen önlemleri alındığı sürece anne sütünün bebeğe verilmesinin desteklenmesi yönündedir. Anne sütünde SARS-CoV-2 virüsünün canlı olarak bulunmasına dair güçlü kanıtlar sınırlıdır; buna karşılık anne sütünün içerdiği koruyucu antikorlar ve besleyici bileşenler, bebeğin bağışıklığına önemli katkılar sağlamaktadır. Emzirme sırasında maske kullanımı, el hijyeni ve göğüs bölgesinin temizliği gibi önlemlere dikkat edilmesi önerilmektedir. Annenin klinik durumunun ağır olduğu durumlarda ise sütün sağılarak verilmesi seçeneği değerlendirilebilmektedir.
Aşılama, gebelik döneminde COVID-19 ile ilişkili en önemli koruyucu yaklaşımlardan biri olarak öne çıkmaktadır. Uluslararası ve ulusal kılavuzlar, mRNA temelli aşıların gebelikte güvenle uygulanabildiğine işaret etmektedir. Gebelikte aşılanmanın, anne kaynaklı antikorların plasenta yoluyla bebeğe geçmesiyle yenidoğana da koruma sağlayabildiği bildirilmektedir. Aşı takvimi, gebelik haftası ve önceki aşılama durumu göz önünde bulundurularak kadın hastalıkları ve doğum hekimi tarafından planlanmaktadır. Aşılamaya bağlı görülebilen hafif reaksiyonlar; kol ağrısı, halsizlik, hafif ateş ve baş ağrısı gibi belirtilerdir ve genellikle kısa sürede geriler. Ciddi yan etki bildirimleri oldukça nadir olarak kayda geçmektedir.
Enfeksiyondan korunmada temel önlemler, gebelik döneminde de geçerliliğini korumaktadır. Kalabalık ve kapalı ortamlardan uzak durulması, iyi havalandırılan mek├ónların tercih edilmesi, el hijyenine özen gösterilmesi ve solunum yolu enfeksiyonu bulguları taşıyan bireylerle temasın sınırlandırılması önerilmektedir. Toplumsal bulaşın yüksek olduğu dönemlerde tıbbi maske kullanımı, gebeler için ek bir koruyucu önlem oluşturmaktadır. Beslenmenin dengeli olması, yeterli D vitamini düzeyinin sağlanması, düzenli uyku ve mümkün olan ölçüde fiziksel etkinliğin sürdürülmesi bağışıklık sağlığına katkı sunmaktadır. Sigara ve alkolden uzak durulması, gebelik izleminin genel ilkeleri arasında yer almaktadır.
COVID-19 sonrası dönemde bazı bireylerde yorgunluk, nefes darlığı, çarpıntı, uyku sorunları ve bilişsel bulanıklık gibi belirtilerin uzun süre devam edebildiği bilinmektedir. Bu durum "uzamış COVID" olarak adlandırılmaktadır. Gebelikte yaşanan hormonal ve fizyolojik değişimlerin, iyileşme sürecini biçimlendirebildiği düşünülmektedir. Doğum sonrası dönemde de bu bulguların bir kısmı sürebilir ve gündelik yaşamı etkileyebilir. Kalıcı yakınmalar, uygun bir hekim değerlendirmesi ile ele alınmakta; solunum, kardiyovasküler ve nörolojik açıdan gerektiğinde ileri tetkikler planlanmaktadır. Ruhsal iyilik h├ólinin desteklenmesi, iyileşme sürecinin bütüncül biçimde yönetilmesine katkı sağlamaktadır.
Ruh sağlığı boyutu, gebelikte COVID-19 sürecinin göz ardı edilmemesi gereken bir yönüdür. Enfeksiyon endişesi, izolasyon süreçleri, sosyal desteğin sınırlanması ve belirsizlik duygusu; anksiyete ve depresif belirtilerin ortaya çıkmasına zemin hazırlayabilmektedir. Doğum öncesi ve doğum sonrası dönemde ruhsal belirtilerin taranması, gebelik izleminin bir parçası olarak önerilmektedir. Uyku bozukluğu, sürekli kaygı, umutsuzluk, iştah değişiklikleri ve bebeğe yönelik olumsuz duygular gibi belirtiler varlığında ruh sağlığı desteğinin alınması önemli görülmektedir. Aile içi destek, dengeli günlük düzen ve mümkün olduğunda profesyonel psikososyal destek, sürecin daha iyi yönetilmesine katkı sağlamaktadır.
Gebelikte COVID-19 hastalığı yaşayan bireylerin izlemi, kadın hastalıkları ve doğum uzmanı, enfeksiyon hastalıkları uzmanı, göğüs hastalıkları uzmanı, yenidoğan uzmanı ve gerektiğinde iç hastalıkları uzmanının katılımıyla multidisipliner bir çerçevede yürütülmektedir. Bu ekip yaklaşımı; erken tanı, uygun izlem, güvenli yaklaşım seçimi ve doğum planlamasının bireyselleştirilmesi açısından belirleyici bir role sahiptir. Her gebeliğin farklı özellikler taşıdığı göz önünde bulundurulmalı; öneriler, kılavuz bilgiler ile hastanın klinik durumunun birlikte değerlendirilmesiyle şekillendirilmelidir. Bilgilendirici içeriklerin, hekim değerlendirmesinin yerini almadığı unutulmamalıdır ve gebelik izleminin düzenli kontrollerle sürdürülmesi önerilmektedir.
