Gebelik dönemi, kadın sağlığının en hassas evrelerinden biri olarak kabul edilir ve bu süreçte karşılaşılabilecek enfeksiyonlar hem anne adayının hem de fetüsün sağlığı açısından önemli bir gündem oluşturur. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar arasında yer alan sifiliz, Treponema pallidum adı verilen spiroket türü bir bakteri tarafından meydana getirilen sistemik bir hastalık olarak tanımlanır. Gebelikte sifiliz varlığı, doğum öncesi bakımın sistematik bir parçası olarak taranan, erken dönemde saptandığında uygun yaklaşımla yönetilebilen ve bu sayede olası olumsuz sonuçların büyük ölçüde önüne geçilebilen klinik durumlardan biridir. Söz konusu enfeksiyonun anne karnındaki bebeğe geçişi, plasenta aracılığıyla gerçekleşebilmekte ve konjenital sifiliz olarak adlandırılan tabloya zemin hazırlayabilmektedir. Bu nedenle sifilizin gebelik sürecindeki seyri, tanı yaklaşımı ve izlem stratejileri, kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarınca titizlikle ele alınan konular arasında yer almaktadır.
Treponema pallidum, insan konağında uzun süreli enfeksiyona yol açabilen, evrelere ayrılan bir seyir gösteren bir mikroorganizmadır. Bakterinin gebe kadınlarda barındığı vücut sıvıları ve dokuları, fetüse geçiş için potansiyel bir kaynak oluşturmaktadır. Enfeksiyonun anne adayına bulaşması genellikle cinsel temas yoluyla gerçekleşmekle birlikte, nadiren kan ürünleri aracılığıyla da geçiş bildirilmiştir. Gebe kadının sifiliz açısından pozitif olduğu durumlarda, bakterinin plasental bariyeri aşarak fetal dolaşıma katılması söz konusu olabilmektedir. Bu geçişin olasılığı; enfeksiyonun evresine, spiroketemi düzeyine, gebelik haftasına ve annenin almış olduğu klinik değerlendirmenin zamanlamasına bağlı olarak farklılık göstermektedir. Erken sifiliz evresinde, yani primer, sekonder ve erken latent dönemde geçiş olasılığının belirgin biçimde yüksek olduğu belirtilmektedir; geç latent dönemde ise bu oran görece azalmaktadır.
Sifilizin gebelikteki klinik seyri, hastalığın genel doğal seyri ile büyük ölçüde örtüşmektedir. Primer dönemde, bakterinin vücuda giriş bölgesinde şankr adı verilen ağrısız bir yara meydana gelebilmektedir. Söz konusu lezyon genellikle genital bölgede ortaya çıkmakla birlikte, ağız içi, dudak veya anal bölgede de gözlenebilmektedir. Ancak bu yaranın ağrısız oluşu ve kendiliğinden iyileşme eğilimi göstermesi, tanı sürecinde gecikmeye yol açabilmektedir. Sekonder dönemde ise deri döküntüleri, avuç içi ve ayak tabanında görülebilen makülopapüler lezyonlar, mukoza plakları, halsizlik, hafif ateş, kas ağrıları ve yaygın lenf bezi büyümesi gibi bulgular gündeme gelebilir. Sekonder evre bulgularının belirgin olmayabilmesi, gebelerde tanı için serolojik taramanın rutin bir parçası olarak yer almasını daha da anlamlı h├óle getirmektedir. Latent evre, klinik belirtinin bulunmadığı ancak serolojik testlerin pozitif kaldığı dönemi tanımlar ve gebelikte önemli bir yer tutar.
Ülkemizde ve dünyada, doğum öncesi izlem protokollerinin standart bir parçası olarak sifiliz taraması önerilmektedir. İlk trimester başvurusunda gebe kadınlardan alınan kan örneklerinde nontreponemal ve treponemal testlerin bir arada değerlendirilmesi yaygın olarak benimsenmiş bir yaklaşımdır. Nontreponemal testler arasında VDRL ve RPR yer alırken, treponemal testler arasında TPHA, FTA-ABS ve treponemal kemiluminesan immünoassay yöntemleri sayılmaktadır. Nontreponemal testlerin başlıca avantajı, aktif enfeksiyonun izlenmesinde nicel takip olanağı sunmasıdır; treponemal testler ise özgüllüğü yüksek doğrulama araçları olarak kullanılmaktadır. Yalancı pozitiflik ve yalancı negatiflik olasılıklarının bulunması, tek başına bir testin klinik karar için yeterli görülmemesine ve iki basamaklı yaklaşımın önerilmesine yol açmaktadır. Risk grubunda yer alan gebelerde tarama testinin üçüncü trimesterde ve doğum sırasında tekrarlanması, güncel önerilerde vurgulanan önemli bir noktadır.
Konjenital sifiliz, anne karnındaki bebeğin plasenta yoluyla Treponema pallidum ile karşılaşması sonucunda ortaya çıkan ve fetüs ile yenidoğan sağlığını ciddi biçimde etkileyebilen bir durumdur. Bu tablonun sonuçları; ölü doğum, erken doğum, düşük doğum ağırlığı, hidrops fetalis, hepatosplenomegali, sarılık, kansızlık, deri lezyonları, kemik ve eklem tutulumları, nörolojik bulgular ve göz tutulumları gibi geniş bir yelpazede karşımıza çıkabilmektedir. Bazı bebeklerde bulgular doğum sırasında belirginken, bazı bebeklerde ise ilk aylarda ya da daha ileri dönemde ortaya çıkabilmektedir. Geç konjenital sifiliz olarak adlandırılan tabloda; Hutchinson dişleri, koklear tutuluma bağlı işitme kaybı, interstisyel keratit ve iskelet sistemi bulguları gibi karakteristik özellikler tarif edilmiştir. Bu nedenle gebelikte sifilizin erken dönemde saptanması, konjenital tablonun önlenmesinde kritik bir rol üstlenmektedir.
Enfeksiyonun anne açısından değerlendirilmesinde, evreleme büyük önem taşımaktadır. Anamnez ayrıntılı biçimde alınmalı; olası maruziyet zamanı, önceki cinsel yolla bulaşan enfeksiyon öyküsü, daha önce alınmış olan yaklaşım süreçleri ve eşlik eden başka hastalıklar sorgulanmalıdır. Fizik muayenede genital bölgenin, ağız ve boğazın, cildin ve lenf bezlerinin ayrıntılı biçimde değerlendirilmesi önerilmektedir. HIV, hepatit B, hepatit C ve diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar açısından ek testlerin planlanması, klinik yaklaşımın bütüncül olarak ele alınabilmesi için gerekli görülmektedir. Eş ve cinsel partnerlerin de değerlendirmeye alınması, tekrarlayan enfeksiyonların ve toplum içindeki yayılımın önlenmesinde önemli bir yer tutmaktadır.
Gebelikte sifiliz saptanan olgularda klinik yaklaşım, uluslararası kılavuzlarda belirtilen çerçeveler dahilinde bireyselleştirilerek planlanır. Penisilin türevleri, hem anne hem de fetüs açısından yeterli düzeyde etkinlik gösteren ilaç grubu olarak kabul edilmektedir. Kılavuzlarda, gebelikte sifiliz yönetiminde parenteral penisilinin standart seçenek olarak yer aldığı vurgulanmaktadır. Enfeksiyon evresine göre dozlama şeması ve uygulama sıklığı belirlenmekte; erken evrelerde tek doz uygulama tercih edilebilirken geç latent ya da bilinmeyen süreli enfeksiyonlarda haftalık tekrar edilen uygulama şeması benimsenmektedir. Penisilin duyarlılığı bulunan gebe kadınlarda ise duyarsızlaştırma protokollerinin uygulanabileceği ve ardından penisilinin verilmesinin uygun bir yol olarak tanımlandığı belirtilmektedir. Bu süreç, uzmanlaşmış merkezlerde çok disiplinli bir ekip anlayışı ile yürütülmektedir.
Penisilin uygulaması sonrasında bazı gebe kadınlarda Jarisch-Herxheimer reaksiyonu olarak bilinen tablo gelişebilmektedir. Bu reaksiyon; ateş, üşüme, baş ağrısı, kas ağrısı ve döküntü ile karakterizedir ve genellikle uygulama sonrası ilk saatler içinde ortaya çıkabilmektedir. Gebelerde bu tablonun uterus kasılmalarını tetikleyebileceği ve fetal kalp atım paterninde değişikliklere yol açabileceği bildirilmektedir. Bu nedenle özellikle üçüncü trimesterdeki uygulamalarda, gerekli görülen olgularda yakın gözlem koşullarının sağlanması önerilmektedir. Anne adayının bilgilendirilmesi, olası belirtilerin önceden aktarılması ve destekleyici klinik yaklaşım, bu süreçte önemli bir yere sahiptir. Reaksiyonun kendisi çoğu durumda kısa sürelidir ve genellikle destekleyici izlem ile yönetilebilmektedir.
Uygulanan yaklaşımın etkinliğinin izlenmesi, nontreponemal test titrelerinin belirli aralıklarla ölçülmesi ile sürdürülmektedir. Klinik cevabın yeterli düzeyde kabul edilebilmesi için nontreponemal test titrelerinde belirli oranda düşüş beklenmektedir; bu düşüşün gerçekleşmemesi ya da titrelerin yeniden yükselmesi durumunda yeniden değerlendirme yapılması önerilmektedir. Gebelikte titre takibinin daha sık aralıklarla planlanması, hem enfeksiyonun kontrol altına alınıp alınmadığının izlenmesi hem de yeniden maruziyet olasılığının değerlendirilmesi bakımından anlam taşımaktadır. Doğum sonrası dönemde de izlemin sürdürülmesi ve sonuçların yenidoğanın klinik değerlendirmesi ile birlikte ele alınması, bütüncül bir yaklaşımın parçası olarak kabul edilmektedir. Uzun süreli izlem, geç dönemde ortaya çıkabilecek bulguların erken saptanabilmesi açısından değerli görülmektedir.
Fetal değerlendirme, gebelikte sifiliz saptanan olgularda multidisipliner takibin ayrılmaz bir parçası olarak yer almaktadır. Ayrıntılı ultrasonografi ile hepatomegali, plasenta kalınlaşması, polihidramniyoz, asit, hidrops bulguları ve fetal büyümeye ilişkin parametreler değerlendirilebilmektedir. Bu bulguların varlığı, fetüsün enfeksiyondan etkilenmiş olabileceğine işaret edebilir ve yenidoğan bakımına yönelik planlamanın önceden şekillenmesine katkı sağlar. Fetal iyilik h├ólinin izlenmesinde nonstres test ve biyofizik profil gibi yöntemler, klinik gereklilik doğrultusunda uygulanabilmektedir. Perinatoloji uzmanlarının sürece dahil olması, olası riskli durumlarda ileri değerlendirme ve doğum planlaması açısından önemli bir yere sahiptir. Doğum eyleminin planlanmasında ise gebelik haftası, fetal iyilik h├óli ve olası eşlik eden komplikasyonlar birlikte değerlendirilmektedir.
Yenidoğan döneminde konjenital sifiliz açısından bebeklerin değerlendirilmesi, standart bir protokol çerçevesinde yürütülmektedir. Annenin enfeksiyon evresi, aldığı yaklaşımın zamanlaması ve yeterliliği, doğum sırasındaki serolojik test sonuçları ve bebekte gözlenen klinik bulgular bir arada ele alınarak yenidoğana yönelik yaklaşım belirlenmektedir. Fizik muayene, seroloji, tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, uzun kemik grafileri ve klinik gereklilik h├ólinde beyin omurilik sıvısı incelemesi, tanı ve izlem için başvurulan yöntemler arasında yer almaktadır. Uygun görülen olgularda parenteral penisilin uygulaması yenidoğan döneminde de planlanmakta ve ardından belirli aralıklarla klinik ve serolojik izlem sürdürülmektedir. Bu izlemin uzun süreli olması, geç dönemde ortaya çıkabilecek nörolojik ve duyusal bulguların erken saptanmasına olanak tanımaktadır.
Gebelikte sifilizin önlenmesi, hem birey hem de toplum sağlığı açısından önemli bir konudur. Gebelik planlayan çiftlerin, konsepsiyon öncesi dönemde cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar açısından değerlendirilmesi önerilmektedir. Riskli davranışların azaltılmasına yönelik danışmanlık, güvenli cinsel davranış konusundaki bilgilendirme ve düzenli sağlık kontrolleri, koruyucu yaklaşımın temel bileşenleri arasında sayılmaktadır. Doğum öncesi ilk başvurunun mümkün olan en erken dönemde gerçekleştirilmesi ve önerilen tarama testlerinin aksatılmadan yapılması, olası enfeksiyonların erken dönemde belirlenmesine katkı sağlamaktadır. Yüksek risk taşıyan gebelerde tarama testinin gebelik boyunca birden fazla kez tekrarlanması, geç dönem enfeksiyonların gözden kaçırılmaması bakımından önemli görülmektedir.
Cinsel partnerlerin sürece dahil edilmesi, tekrarlayan enfeksiyonların önüne geçilmesi açısından belirleyici bir rol oynamaktadır. Anne adayının içinde bulunduğu ilişki bağlamının değerlendirilmesi, gerekli görülen durumlarda partnerlere yönelik değerlendirmenin planlanması ve bu sürecin gizlilik ilkelerine uygun biçimde yürütülmesi, kadın hastalıkları ve doğum kliniklerinde önem verilen konular arasında yer almaktadır. Enfeksiyonun tekrar bulaşma olasılığı göz ardı edilmemeli ve bu bağlamda süregelen danışmanlık hizmeti sunulmalıdır. Ayrıca eşlik edebilecek diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların taranması, bütüncül bir sağlık yaklaşımının doğal bir parçası olarak değerlendirilmektedir.
Toplum sağlığı perspektifinden bakıldığında, gebelikte sifiliz taramasının rutin doğum öncesi bakımın kilit unsurlarından biri olduğu görülmektedir. Sifilizin küresel düzeyde yeniden artış gösterdiği bildirilen dönemlerde, konjenital sifiliz olgularının azaltılması için sağlık sistemlerinin farkındalık düzeyinin artırılması ve erişimin güçlendirilmesi önem kazanmaktadır. Sağlık okuryazarlığının geliştirilmesi, damgalamanın azaltılması ve gebe kadınların yargılanma kaygısı taşımadan sağlık hizmetlerine başvurabilmesi, sürecin başarısı için önemli bileşenler olarak öne çıkmaktadır. Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları; enfeksiyon hastalıkları uzmanları, perinatologlar, yenidoğan uzmanları ve halk sağlığı ekipleri ile eş güdüm içinde çalışarak sürecin çok boyutlu biçimde ele alınmasını sağlamaktadır.
Gebelik döneminde sifiliz varlığının doğuracağı psikolojik yük, anne adayı ve ailesi için göz önünde bulundurulması gereken bir başka boyuttur. Tanı sürecinin ardından ortaya çıkabilen kaygı, suçluluk hissi ve belirsizlik duygusu, uygun iletişim ve destekleyici danışmanlık ile azaltılabilmektedir. Gebe kadına sürecin akışının anlaşılır biçimde aktarılması, olası soruların açıklıkla yanıtlanması ve gizlilik ilkelerine uygun bir iletişim çerçevesinin oluşturulması, klinik güvenin sürdürülmesi açısından değerlidir. Doğum sonrası dönemde emzirme, aile planlaması ve sonraki gebeliklerde izlem gibi konularda bilgilendirme, uzun soluklu takibin parçası olarak ele alınmalıdır. Böylelikle hem anne hem de bebeğin sağlığına ilişkin süreç, kesintisiz bir bütünlük içinde sürdürülebilir. Gebelikte sifiliz, erken tanı ve uygun klinik yaklaşımla yönetildiğinde, hem anne adayı hem de fetüs açısından olası olumsuz sonuçların büyük ölçüde önlenebildiği bir sağlık durumu olarak konumlanmakta; bu nedenle doğum öncesi bakımın yapılandırılmış bir parçası olarak dikkatle sürdürülmektedir.
