Brusella, Brucella cinsi bakterilerin neden olduğu, dünya genelinde özellikle hayvancılığın yoğun olarak sürdürüldüğü coğrafyalarda görülen zoonotik bir enfeksiyon hastalığıdır. Türkiye, akdeniz ülkeleri, Ortadoğu, Orta Asya ve Latin Amerika bölgelerinde endemik seyir gösteren bu hastalık, gebe kadınlar açısından ayrı bir öneme sahiptir. Gebelik döneminde bağışıklık sisteminde meydana gelen fizyolojik değişiklikler, hem enfeksiyonun seyrini hem de yönetim sürecini farklı kılmaktadır. Hastalığın plasenta yoluyla fetüse geçebilme özelliği, düşük, erken doğum ve intrauterin fetal ölüm gibi obstetrik komplikasyonlara zemin hazırlayabildiğinden konu, hem enfeksiyon hastalıkları uzmanları hem de kadın hastalıkları ve doğum hekimleri açısından multidisipliner bir yaklaşım gerektirmektedir.
Brusella etkeni olan bakteriler Gram negatif, hareketsiz, aerobik ve fakültatif hücre içi mikroorganizmalar olarak tanımlanmaktadır. İnsanlarda hastalık tablosuna en sık yol açan türler arasında Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis ve Brucella canis yer almaktadır. Türkiye’de en yaygın izole edilen tür Brucella melitensis olup, özellikle koyun ve keçi kaynaklı ürünler aracılığıyla insana bulaşmaktadır. Pastörize edilmemiş süt, taze peynir, tereyağı, kaymak ve krema gibi süt ürünlerinin tüketilmesi, hasta hayvan doku ve salgılarına doğrudan temas edilmesi, kontamine aerosollerin solunması bulaş yollarının başında gelmektedir. Gebelik döneminde beslenme alışkanlıklarının çeşitlendiği düşünüldüğünde, kaynağı bilinmeyen çiğ süt ürünlerinin tüketilmesinin ciddi bir risk faktörü oluşturduğu değerlendirilmektedir.
Gebelikte immün yanıtın niteliği, hücresel bağışıklıktan humoral bağışıklığa doğru fizyolojik bir kayma göstermektedir. Bu durum, hücre içi patojenlerle mücadele kapasitesini kısmen azaltmakta ve Brusella gibi intrasellüler yerleşim gösteren bakterilere karşı savunmayı zayıflatabilmektedir. Ayrıca plasenta dokusunun eritritol içeriği, Brucella türlerinin bu bölgede yoğun olarak çoğalmasına uygun bir mikroçevre oluşturmaktadır. Eritritolün bakteriyel üreme için tercih edilen bir substrat olması, plasentitis, koryoamniyonit ve fetal enfeksiyon riskini belirgin biçimde artırmaktadır. Söz konusu patofizyolojik özellikler nedeniyle gebe kadınlarda brusella enfeksiyonu, hem anne hem de fetüs açısından yakın izlem gerektiren klinik bir tablo olarak öne çıkmaktadır.
Hastalığın kuluçka süresi genellikle bir ile dört hafta arasında değişmekle birlikte, bazı olgularda birkaç aya kadar uzayabilmektedir. Klinik tablo son derece değişken olup, gebelik dönemindeki bulantı, halsizlik, gece terlemeleri ve eklem ağrıları gibi yakınmalarla karışabilmektedir. Bu durum tanının gecikmesine yol açan önemli bir etken olarak değerlendirilmektedir. Ateş genellikle dalgalı bir seyir izlemekte, aksamları yükselerek sabaha doğru azalma göstermektedir. Bu klasik ondülan ateş paterni gebelerde de gözlenebilmekle birlikte, gebeliğin getirdiği metabolik değişiklikler nedeniyle her olguda tipik biçimde ortaya çıkmayabilmektedir. Miyalji, artralji, iştahsızlık, kilo kaybı, baş ağrısı ve depresif ruh hali eşlik eden yakınmalar arasında sıralanabilmektedir.
Fizik muayenede hepatomegali, splenomegali ve lenfadenopati saptanabilmekle birlikte bu bulguların yokluğu tanıyı dışlamamaktadır. Osteoartiküler tutulum, brusellanın en sık görülen komplikasyonlarından biri olarak bilinmekte; sakroileit, spondilit ve periferik artrit tabloları gebelerde de karşılaşılabilen klinik durumlardır. Genitoüriner sistem tutulumu, epididimoorşit gibi tablolarla erkeklerde daha belirgin olsa da gebe kadınlarda plasental tutulumun ön planda seyrettiği hatırlanmalıdır. Nöröbrusella, endokardit ve granülomatöz hepatit gibi ciddi tablolar nadir görülmekle birlikte, gebelik döneminde teşhisin ve izlemin karmaşıklaşmasına neden olabilmektedir.
Brusella enfeksiyonunun gebelik üzerindeki en dikkat çekici etkisi obstetrik sonuçlar üzerindeki yansımalarıdır. Yapılan gözlemsel çalışmalar, tedavi edilmemiş veya geç tanı konulan olgularda spontan düşük oranının belirgin biçimde arttığını göstermektedir. Özellikle ilk trimesterde ortaya çıkan enfeksiyonlarda düşük riski daha yüksek düzeyde bildirilmiştir. İkinci ve üçüncü trimesterde ise intrauterin gelişme kısıtlılığı, erken membran rüptürü, preterm eylem, intrauterin fetal ölüm ve konjenital brusella olguları rapor edilmektedir. Uygun antimikrobiyal yaklaşımla yönetilen olgularda ise obstetrik sonuçların anlamlı ölçüde iyileşmeye katkı sağladığı belirtilmektedir. Bu nedenle erken tanı, gebelikte brusella yönetiminin temel bileşenlerinden biri olarak kabul edilmektedir.
Tanı sürecinde kapsamlı bir öykü alınması, epidemiyolojik risk faktörlerinin sorgulanması ve laboratuvar testlerinin uygun biçimde planlanması önem taşımaktadır. Çiftçilik yapan, hayvancılıkla uğraşan, veteriner hekim, mezbaha çalışanı veya laboratuvar personeli olarak görev alan gebelerde mesleki maruziyet ihtimali göz önünde bulundurulmaktadır. Pastörize edilmemiş süt ve türevlerinin tüketimi, seyahat öyküsü, aile içi benzer yakınmaların varlığı de değerlendirilmesi gereken parametrelerdir. Kan kültürü, Brusella tanısında altın standart olarak kabul edilmekte olup, uzun süreli inkübasyon gerektirebildiğinden laboratuvarın bilgilendirilmesi önerilmektedir. Otomatize kan kültürü sistemleri sayesinde izolasyon süresi belirgin biçimde kısalabilmektedir.
Serolojik testler arasında Rose Bengal testi, standart tüp aglütinasyon testi ve Coombs aglütinasyon testi yaygın kullanılan yöntemler arasında yer almaktadır. Standart tüp aglütinasyon testinde 1/160 ve üzeri titre, uygun klinik tabloyla birlikte anlamlı kabul edilmektedir. Endemik bölgelerde ise tanısal eşik değerlendirilirken bölgesel seroprevalans dikkate alınmaktadır. Coombs testi, bloke edici antikorların saptanması açısından değerli bilgiler sunmakta ve kronikleşen olgularda ayırıcı tanıda yararlanılan bir yöntem olarak öne çıkmaktadır. ELISA yöntemi ile IgM ve IgG antikorlarının ayrı ayrı değerlendirilmesi, akut ve kronik enfeksiyon ayrımında katkı sağlamaktadır. Polimeraz zincir reaksiyonu, moleküler tanı olanağı sunarak seronegatif dönemde dahi etkenin gösterilmesini olanaklı kılmaktadır.
Ayırıcı tanıda tifo, tüberküloz, sıtma, viral hepatitler, sitomegalovirüs enfeksiyonu, toksoplazmoz, listeriyoz, enfektif endokardit ve romatolojik hastalıklar gibi çok sayıda klinik antite değerlendirmeye alınmaktadır. Gebelikte ateşle seyreden her tabloda öncelikle üriner sistem enfeksiyonu, koryoamniyonit ve solunum yolu enfeksiyonları düşünülmekle birlikte, endemik bölgelerde brusellanın da dışlanması gerektiği vurgulanmaktadır. Yapılan çok merkezli değerlendirmelerde, gebelikte açıklanamayan uzamış ateş olgularının önemli bir bölümünde altta yatan etkenin brusella olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle tanısal yaklaşımda geniş bir perspektif benimsenmesi önerilmektedir.
Brusella tanısı konulan gebelerde antimikrobiyal seçimi, gebeliğin trimesteri, hastalığın klinik ağırlığı, komplikasyon varlığı ve ilaç güvenliği profili dikkate alınarak planlanmaktadır. Standart erişkin protokollerinde yer alan doksisiklin, tetrasiklin grubu antibiyotikler ve streptomisin gibi aminoglikozidlerin gebelik döneminde kullanımı sınırlıdır. Doksisiklinin fetal diş ve kemik gelişimi üzerindeki olumsuz etkileri, streptomisinin ise sekizinci kraniyal sinir toksisitesine yol açabilme özelliği nedeniyle bu ajanların gebelik boyunca güvenli seçenekler arasında yer almadığı kabul edilmektedir. Bunun yerine rifampisin, trimetoprim-sülfametoksazol ve seftriakson gibi ajanların çeşitli kombinasyonları, olgunun özelliklerine göre değerlendirilmektedir.
Rifampisin, hücre içi etkinliği ve plasentaya geçiş profili nedeniyle gebelikte tercih edilen ajanlar arasında öne çıkmaktadır. Trimetoprim-sülfametoksazol kombinasyonu ise ilk trimesterde nöral tüp defekti riski, son trimesterde ise kernikterus endişesi nedeniyle dikkatli kullanılmakta ve tercihen ikinci trimesterde tercih edilmektedir. Nöröbrusella, endokardit ve spondilit gibi komplike olgularda seftriakson ile kombine rejimler değerlendirilmektedir. Antimikrobiyal tedavi süresi genellikle altı ile sekiz hafta arasında planlanmakta, komplike olgularda daha uzun süreler gerekebilmektedir. Yaklaşımın multidisipliner biçimde yürütülmesi, enfeksiyon hastalıkları uzmanı, kadın hastalıkları ve doğum hekimi ile perinatoloji uzmanının ortak değerlendirmesiyle şekillendirilmektedir.
Klinik izlemde ateş yanıtı, semptomların gerilemesi, akut faz reaktanlarının seyri ve serolojik titrelerin değişimi gibi parametreler değerlendirilmektedir. Yetersiz süreli veya uygunsuz antimikrobiyal yaklaşımın nüks oranını artırdığı bilinmektedir. Nüks olgularında etken suşun genotipik özellikleri, hasta uyumu ve odak enfeksiyonların varlığı sorgulanmaktadır. Fetal iyilik hali obstetrik ultrasonografi, biyofizik profil ve gerektiğinde umbilikal arter Doppler incelemeleri ile takip edilmektedir. Erken doğum riski taşıyan olgularda servikal uzunluk ölçümü ve gerektiğinde akciğer olgunlaştırıcı kortikosteroid uygulaması planlanabilmektedir. Doğumun yönetimi obstetrik endikasyonlara göre şekillendirilmekle birlikte, brusella tanısı tek başına sezaryen için mutlak bir endikasyon oluşturmamaktadır.
Konjenital brusella nadir bir tablo olarak tanımlanmakta olup, plasenta yoluyla vertikal geçiş sonucu ortaya çıkabilmektedir. Yenidoğanda ateş, beslenme güçlüğü, sarılık, hepatosplenomegali ve sepsis benzeri klinik tablo görülebilmektedir. Doğum sırasında maternal kan, amniyotik sıvı ve plasental doku kültürlerinin alınması, olgunun retrospektif değerlendirilmesinde yol gösterici olmaktadır. Anne sütü yoluyla bakterinin yenidoğana geçebildiğine dair sınırlı sayıda olgu bildirimi bulunmakta; ancak emzirmenin sürdürülüp sürdürülmemesine ilişkin karar bireysel değerlendirmeyle verilmektedir. Antimikrobiyal yaklaşımın devam ettiği dönemde kullanılan ilaçların emzirme güvenlik profili ayrıca gözden geçirilmektedir.
Korunma stratejileri, brusellanın gebelikteki yükünü azaltmada belirleyici bir rol üstlenmektedir. Kaynağı belirsiz süt ürünlerinin tüketilmemesi, pastörize ve kaynatılmış süt tercih edilmesi, taze peynirlerin en az iki ay olgunlaştırıldıktan sonra tüketilmesi önerilen temel önlemler arasında yer almaktadır. Hayvancılıkla uğraşan gebelerde koruyucu ekipman kullanımı, doğum ve düşük materyalleriyle doğrudan temasın engellenmesi ve hijyen kurallarına uyulması önemli önlemler olarak öne çıkmaktadır. Endemik bölgelerde halk sağlığı otoritelerince yürütülen hayvan aşılama programları, sürü taramaları ve toplum eğitimi çalışmaları hastalığın insidansını azaltmaya katkı sağlamaktadır. Gebelik planlayan kadınların özellikle risk grubunda yer aldıkları meslek dallarında görev almaları halinde bilgilendirilmeleri, önleyici sağlık hizmetlerinin ayrılmaz bir parçası olarak kabul edilmektedir.
Toplumsal düzeyde brusella farkındalığının artırılması, gebelikte enfeksiyon riskinin azaltılmasında güçlü bir araç işlevi görmektedir. Sağlık kuruluşlarında yürütülen gebe okulları, aile hekimliği izlemleri ve kadın doğum poliklinikleri, koruyucu bilgilendirmenin yaygınlaştırıldığı ortamlar olarak değerlendirilmektedir. Endemik bölgelerde yürütülen epidemiyolojik çalışmalar, gebelikte brusella prevalansının bölgeden bölgeye belirgin farklılıklar gösterdiğini ortaya koymaktadır. Bu farklılık; beslenme alışkanlıkları, hayvancılık yoğunluğu, sosyoekonomik koşullar ve sağlık hizmetlerine erişim düzeyi gibi çok sayıda değişkenle ilişkilendirilmektedir. Toplum temelli veri toplama sistemlerinin güçlendirilmesi, hastalığın gerçek yükünü yansıtan çıktıların elde edilmesine olanak tanımaktadır.
Gebelikte brusella yönetimi; erken tanı, güvenli antimikrobiyal seçimi, yakın maternal-fetal izlem ve etkin koruyucu önlemlerin birlikte ele alınmasıyla şekillenen kapsamlı bir süreç olarak değerlendirilmektedir. Endemik bölgelerde açıklanamayan ateş, halsizlik, gece terlemesi ve eklem ağrısı yakınmalarıyla başvuran gebelerde brusellanın ayırıcı tanıda düşünülmesi, olası komplikasyonların önlenmesine katkı sağlamaktadır. Multidisipliner ekip yaklaşımı, olgunun özelliklerine göre bireyselleştirilmiş yönetim planlarının oluşturulmasına olanak tanımaktadır. Erişkin enfeksiyon hastalıkları pratiğinde giderek daha görünür hale gelen bu konu, hem klinik hem de toplum sağlığı boyutlarıyla dikkatle ele alınması gereken bir alan olarak öne çıkmaktadır. Koruyucu önlemlerin yaygınlaştırılması, halk sağlığı programlarının sürdürülmesi ve gebelik izlem protokollerine brusella farkındalığının entegre edilmesi, uzun vadede maternal ve neonatal sağlığın korunmasında önemli bir yer tutmaktadır.
