D vitamini, çocukluk döneminde iskelet sisteminin sağlıklı gelişimi, kalsiyum ve fosfor dengesinin korunması ve bağışıklık sisteminin işlevlerinin desteklenmesi açısından önemli bir besin öğesi olarak kabul edilmektedir. Söz konusu vitamin, klasik anlamda bir vitaminden çok, vücutta hormon benzeri etkiler gösteren yağda çözünen bir bileşik olarak değerlendirilmektedir. Yenidoğan döneminden ergenliğin sonuna kadar uzanan büyüme sürecinde, kemik mineralizasyonunun yeterli düzeyde gerçekleşebilmesi için belirli aralıklarla ve uygun dozlarda D vitamini desteğinin sağlanması, çocuk sağlığı uygulamalarının temel bileşenlerinden biri olarak öne çıkmaktadır. Türkiye'de Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen bebeklik dönemi D vitamini destek programı, bu konunun toplumsal bir öncelik olarak ele alındığını göstermektedir.
Çocuklarda D vitamini ihtiyacı, yaş grubuna, beslenme şekline, coğrafi konuma, deri pigmentasyonuna ve güneş ışığına maruz kalma süresine bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Anne karnındaki dönemden itibaren başlayan kemik gelişimi, doğumdan sonra hızlanarak devam etmekte ve bu süreçte 25-hidroksi D vitamini düzeylerinin yeterli aralıkta tutulması gerekmektedir. Yetersiz alım durumunda rikets, hipokalsemi, kemik ağrıları, kas güçsüzlüğü ve büyüme geriliği gibi tablolar gelişebilmektedir. Bu nedenle takviye dozlarının çocuğun yaşına ve klinik durumuna uygun şekilde belirlenmesi, çocuk endokrinolojisi pratiğinde özen gösterilen bir konu olarak değerlendirilmektedir.
Sağlıklı zamanında doğan bebeklerde D vitamini desteğinin, yaşamın ilk günlerinden itibaren başlatılması önerilmektedir. Türkiye'de uygulanan ulusal program çerçevesinde, doğumdan sonraki ilk haftadan başlamak üzere bir yaşına kadar günlük 400 IU (10 mikrogram) D vitamini takviyesi rutin olarak tavsiye edilmektedir. Söz konusu doz, anne sütü ile beslenen bebekler için ayrı bir önem taşımaktadır; çünkü anne sütünün D vitamini içeriği genellikle yeterli düzeyde bulunmamaktadır. Formül mama ile beslenen bebeklerde de, alınan mama miktarına bağlı olarak ek takviyenin sürdürülmesi uygun görülmektedir. Bir yaşın altındaki bebeklerde günlük 400 IU dozun, prematüre ya da düşük doğum ağırlıklı bebekler dışında çoğu durumda yeterli olduğu kabul edilmektedir.
Prematüre doğan bebeklerde D vitamini ihtiyacının daha yüksek olabileceği bilinmektedir. Otuz iki haftadan önce doğan bebeklerde, gebeliğin son trimesterinde anneden bebeğe geçen D vitamini deposunun yetersiz kalması nedeniyle, günlük 400-800 IU arasında değişen dozlar önerilmektedir. Bu bebeklerde kemik mineralizasyonunun desteklenmesi amacıyla kalsiyum ve fosfor takviyesi de eş zamanlı olarak değerlendirilebilmektedir. Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde takviye dozunun belirlenmesi sırasında, büyüme hızı, beslenme yöntemi ve laboratuvar bulguları birlikte ele alınmaktadır. İzlem sürecinde alkalen fosfataz, kalsiyum, fosfor ve 25-hidroksi D vitamini düzeylerinin düzenli olarak ölçülmesi, doz ayarlamasının güvenli biçimde yapılmasına olanak tanımaktadır.
Bir yaşından sonra D vitamini desteğinin sürdürülmesi konusunda farklı klinik kılavuzlar farklı yaklaşımlar ortaya koymaktadır. Türkiye'deki yaygın uygulamada, üç yaşına kadar günlük 400 IU dozda takviyenin devam ettirilmesi tavsiye edilmektedir. Üç yaşından sonra ise risk faktörlerinin varlığına göre değerlendirme yapılmaktadır. Güneş ışığından yeterince yararlanamayan, kapalı giyim tercih edilen, koyu tenli, obezite tanısı bulunan, kronik hastalık nedeniyle ilaç kullanan ya da emilim bozukluğu tablosu gösteren çocuklarda takviyeye daha uzun süre devam edilmesi gerekebilmektedir. Söz konusu çocuklarda günlük 600-1000 IU arasında değişen dozların güvenli aralıkta yer aldığı belirtilmektedir.
Okul çağı çocuklarında ve ergenlerde D vitamini ihtiyacı, büyüme atağının hızlanması ile birlikte artış gösterebilmektedir. Dokuz ile on sekiz yaş arasındaki bireylerde günlük 600 IU dozun, yeterli alım düzeyini karşıladığı çoğu durumda kabul edilmektedir. Ancak ergenlik döneminde kemik kütlesinin hızla arttığı ve yaşam boyu kemik sağlığının temellerinin atıldığı dikkate alındığında, kan düzeyine göre 1000 IU'ye kadar çıkan dozların önerilebildiği görülmektedir. Söz konusu yaş grubunda beslenme alışkanlıklarının değişkenliği, kapalı ortamda geçirilen sürenin artması ve ekran başında uzun zaman kalınması, güneş ışığından yararlanma süresini kısaltarak yetersizliğe zemin hazırlayabilmektedir.
Eksiklik tablosunun varlığında uygulanan takviye dozları, koruyucu dozlardan farklı şekilde belirlenmektedir. Serum 25-hidroksi D vitamini düzeyinin 20 ng/ml altında olması yetersizlik, 12 ng/ml altında olması ise eksiklik olarak değerlendirilmektedir. Eksiklik saptanan çocuklarda yaş grubuna göre belirlenen yükleme dozları uygulanmaktadır. Bir yaşın altındaki bebeklerde genellikle 6-12 hafta süreyle günlük 2000 IU, bir ile on sekiz yaş arasındaki çocuklarda ise aynı süre boyunca günlük 2000-4000 IU dozunda takviye önerilmektedir. Yükleme döneminin tamamlanmasının ardından idame dozuna geçilmekte ve düzenli laboratuvar kontrolleri ile sürecin takibi yapılmaktadır.
Bazı klinik durumlarda haftalık ya da aylık tek doz uygulamalar tercih edilebilmektedir. Günlük takviyeye uyum sağlayamayan çocuklarda, haftada bir kez 50.000 IU dozunda altı ile sekiz hafta süreyle uygulama yapılabilmektedir. Söz konusu yaklaşım, özellikle ileri çocukluk ve ergenlik döneminde uygulanabilirlik açısından kolaylık sağlayabilmektedir. Ancak yüksek tek doz uygulamaların bebeklerde ve küçük çocuklarda hipervitaminoz riskini artırabileceği bilindiğinden, bu yaş gruplarında günlük doz protokollerinin tercih edilmesi daha uygun görülmektedir. Doz seçimi sırasında çocuğun yaşı, kilosu, eşlik eden hastalıkları ve aile uyumu birlikte değerlendirilmektedir.
D vitamini takviyesinin emilimi yağ içeren bir öğünle birlikte alındığında daha verimli gerçekleşmektedir. Yağda çözünen bir bileşik olduğundan, aç karnına alınan damlaların biyoyararlanımı düşebilmektedir. Damla formundaki preparatların bebeklerde dil altına ya da meme ucuna damlatılarak verilmesi, uygulamanın kolaylaştırılması açısından sıklıkla tercih edilmektedir. Tablet ya da kapsül formundaki preparatlar ise büyük çocuklarda ve ergenlerde kullanılmaktadır. Preparat seçiminde D2 (ergokalsiferol) yerine D3 (kolekalsiferol) formunun, kan düzeylerini daha etkin biçimde yükselttiği bildirilmektedir.
Aşırı doz uygulamalarının zararlı olabileceği unutulmamalıdır. D vitamini yağ dokusunda depolanan bir bileşik olduğundan, gereksinim üzerinde alınması durumunda toksisite tablosu gelişebilmektedir. Hipervitaminoz D olarak adlandırılan bu tabloda kan kalsiyum düzeyi yükselmekte; iştahsızlık, bulantı, kusma, kabızlık, aşırı susama, sık idrara çıkma, kilo kaybı ve halsizlik gibi belirtiler ortaya çıkabilmektedir. Uzun süreli yüksek doz uygulamalarında böbreklerde kalsiyum birikimi ve böbrek taşı oluşumu gözlenebilmektedir. Bu nedenle takviye uygulamasının çocuk hekimi gözetiminde yapılması ve ailelerin kendi inisiyatifleri ile yüksek doz preparat kullanmamaları önem taşımaktadır.
Kronik hastalığı bulunan çocuklarda D vitamini takviye dozunun bireysel olarak belirlenmesi gerekmektedir. Çölyak hastalığı, kistik fibrozis, inflamatuar bağırsak hastalığı gibi malabsorpsiyon ile seyreden tablolarda standart dozlar yetersiz kalabilmekte ve günlük 2000 IU'ye kadar çıkan dozlar önerilebilmektedir. Antiepileptik ilaç kullanan, uzun süreli kortikosteroid alan ya da kronik böbrek hastalığı bulunan çocuklarda da takviye dozunun artırılması gerekebilmektedir. Söz konusu özel durumlarda aktif D vitamini formlarının (kalsitriol gibi) kullanımı gündeme gelebilmekte ve bu uygulamalar yalnızca uzman hekim önerisi doğrultusunda yürütülmektedir.
Obezite tanısı bulunan çocuklarda D vitamini ihtiyacının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Yağ dokusunda sekestre olan D vitamininin dolaşımdaki biyoyararlı miktarı azaldığından, normal kilolu akranlarına göre iki ila üç kat daha yüksek dozlara gereksinim duyulabilmektedir. Obez ergenlerde günlük 1000-2000 IU dozunda idame uygulamasının düşünülmesi gerekebilmektedir. Benzer şekilde koyu tenli çocuklarda deri pigmentasyonu, ultraviyole ışınlarının deride D vitamini sentezini azaltıcı etki gösterdiğinden, takviye ihtiyacının daha belirgin olabileceği bildirilmektedir.
Beslenme yoluyla alınan D vitamini miktarının genellikle gereksinimi karşılamada yetersiz kaldığı bilinmektedir. Yağlı balıklar (somon, uskumru, sardalya), yumurta sarısı, karaciğer ve D vitamini ile zenginleştirilmiş süt ürünleri başlıca kaynaklar arasında yer almaktadır. Ancak çocukların günlük beslenme alışkanlıkları göz önüne alındığında, bu kaynaklardan alınan miktarın önerilen düzeyleri karşılaması güç olabilmektedir. Bu nedenle güneş ışığına dengeli biçimde maruz kalınması ve uygun dozda takviye uygulanması, yeterli düzeyin korunması açısından bütünleyici bir yaklaşım olarak değerlendirilmektedir. İlkbahar ve yaz aylarında, kollar ve bacaklar açık olacak şekilde haftada üç gün, 10-15 dakika süreyle güneşe çıkılmasının deride yeterli sentezi sağlayabildiği belirtilmektedir.
Takviye uygulaması sırasında düzenli kontrollerin yapılması, sürecin güvenli biçimde yürütülmesine katkı sağlamaktadır. Eksiklik tanısı ile başlanan yükleme dozunun ardından üç ay içinde 25-hidroksi D vitamini düzeyinin yeniden değerlendirilmesi önerilmektedir. Düzeyin normal aralığa ulaşmasının ardından idame dozuna geçilmekte ve yılda bir ya da iki kez kontrol ölçümü yapılması yeterli görülmektedir. Risk faktörü taşıyan çocuklarda kontrol sıklığının artırılması gerekebilmektedir. Kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz ve parathormon düzeylerinin de izlemde yer alması, kemik metabolizmasının bütüncül olarak değerlendirilmesine olanak tanımaktadır.
Aile içinde yürütülen uygulamada doz hatalarının önlenmesi büyük önem taşımaktadır. Damla formundaki preparatlarda her bir damlanın içerdiği IU miktarı markaya göre farklılık gösterebilmektedir. Bazı preparatlarda bir damla 200 IU içerirken, bazılarında 400 IU bulunmaktadır. Bu nedenle preparat değişikliği yapıldığında prospektüsün dikkatle incelenmesi ve doz uygulamasının buna göre düzenlenmesi gerekmektedir. Şişenin dik tutulması, ışıktan korunması ve önerilen sıcaklık koşullarında saklanması, preparatın etkinliğinin korunmasına katkı sağlamaktadır. Açılan şişenin önerilen süre içinde tüketilmesi de etkinlik açısından önemli bir noktayı oluşturmaktadır.
Çocukluk döneminde uygun dozda sürdürülen D vitamini takviyesi, sadece kemik sağlığı açısından değil; bağışıklık sisteminin gelişimi, kas işlevleri, kardiyovasküler sağlık ve nörogelişimsel süreçler bakımından da değerli görülmektedir. Yetersizlik tablolarının erken dönemde fark edilmesi ve uygun yaklaşımla yönetilmesi, ileri yaşlarda ortaya çıkabilecek osteoporoz başta olmak üzere çeşitli kemik hastalıklarına karşı koruyucu bir etki sağlayabilmektedir. Çocuk endokrinolojisi pratiğinde D vitamini desteğinin bireyselleştirilerek planlanması, çocuğun yaşına, klinik durumuna ve risk faktörlerine uygun biçimde uygulanması esas alınmaktadır. Düzenli pediatri kontrolleri sırasında D vitamini durumunun değerlendirilmesi ve gereken hallerde laboratuvar incelemeleri ile desteklenmesi, sağlıklı büyüme ve gelişme sürecine önemli katkı sunmaktadır.
