Patent duktus arteriyozus, fetal dolaşımın temel yapılarından biri olan duktus arteriyozus adlı damarın doğum sonrasında kapanmayarak açık kalmasıyla ortaya çıkan doğumsal bir kalp anomalisi olarak tanımlanmaktadır. Anne karnındaki bebekte akciğerler henüz görev üstlenmediğinden, aort ile pulmoner arter arasında yer alan bu kısa damar, kanın akciğerleri baypas etmesine olanak tanımaktadır. Doğumdan sonraki ilk saatler ve günler içinde bu damarın kendiliğinden kapanması beklenmektedir. Ancak bazı bebeklerde bu fizyolojik kapanma süreci tamamlanmamakta ve damar açık kalmaya devam etmektedir. Söz konusu durumda kanın aorttan pulmoner artere doğru geri kaçması gündeme gelmekte, bu da akciğer ve kalp üzerinde ilave bir yük oluşturmaktadır. PDA ligasyonu, açık kalan bu damarın cerrahi yolla bağlanarak kapatılması esasına dayanan bir kalp ve damar cerrahisi girişimi olarak öne çıkmaktadır.
Duktus arteriyozusun açık kalma sıklığı, özellikle prematüre doğan bebeklerde belirgin biçimde artmaktadır. Zamanında doğan bebeklerde damarın kapanmama oranı düşük seyrederken, doğum ağırlığı düşük ve gestasyon haftası küçük prematürelerde bu oranın anlamlı ölçüde yükseldiği bildirilmektedir. Genetik yatkınlık, doğum öncesi geçirilen bazı enfeksiyonlar, kızamıkçık gibi viral hastalıklar ve yüksek rakımda doğum gibi etmenler, patent duktus arteriyozus gelişimiyle ilişkilendirilmektedir. Ayrıca kız bebeklerde erkek bebeklere kıyasla daha sık gözlendiği verilerde belirtilmektedir. Sürecin doğru yönetilebilmesi için erken dönemde ayrıntılı bir kardiyolojik değerlendirmenin yapılması önem kazanmaktadır.
Açık kalan duktusun boyutuna, oluşturduğu şantın miktarına ve bebeğin genel durumuna bağlı olarak klinik tablo geniş bir yelpazede seyredebilmektedir. Küçük çaplı bir duktus, uzun süre belirti vermeden sessiz kalabilmekteyken, orta ve büyük boyutlu duktuslar sıklıkla belirgin bulgulara yol açmaktadır. Bebeklerde beslenme sırasında çabuk yorulma, kilo alımında yavaşlama, hızlı ve zorlu solunum, tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları, terleme ve büyüme geriliği önde gelen bulgular arasında yer almaktadır. Muayenede duyulan sürekli üfürüm, klinik şüpheyi güçlendiren temel işaretlerden biri olarak değerlendirilmektedir. İleri yaşlarda tanı konulan olgularda ise egzersiz kapasitesinde azalma, çarpıntı ve nefes darlığı gibi yakınmalar öne çıkabilmektedir.
Tanı sürecinde en değerli araç ekokardiyografi olarak kabul edilmektedir. Renkli Doppler özellikli ekokardiyografi, açık kalan damarın varlığını, çapını, uzunluğunu ve şantın yönünü ayrıntılı biçimde ortaya koymaktadır. Bunun yanı sıra elektrokardiyografi ile kalbin elektriksel aktivitesindeki değişiklikler değerlendirilmekte, akciğer grafisi ile kalp gölgesi ve akciğer damarlanmasındaki değişiklikler incelenmektedir. Karmaşık olgularda ya da eşlik eden başka anomali şüphesinde bilgisayarlı tomografi anjiyografi ve kardiyak manyetik rezonans görüntüleme gibi ileri yöntemlere başvurulabilmektedir. Kardiyak kateterizasyon ise hem tanısal amaçlı hem de eş zamanlı girişimsel işlemler için başvurulan bir yöntem olarak öne çıkmaktadır.
Patent duktus arteriyozusun yönetiminde yaklaşım, hastanın yaşı, damarın boyutu, oluşan hemodinamik etki ve eşlik eden hastalıkların varlığına göre şekillenmektedir. Prematüre bebeklerde ilk aşamada indometazin ve ibuprofen gibi bazı ilaçların kullanımıyla farmakolojik kapanma sağlanmaya çalışılmaktadır. Bu ilaçlar duktusun kasılmasına aracılık eden fizyolojik mekanizmalar üzerinden etki göstermektedir. Ancak ilaç uygulamasının yetersiz kaldığı, kontrendike olduğu ya da bebeğin klinik durumunun hızla kötüleştiği olgularda cerrahi bağlama gündeme gelmektedir. Daha büyük çocuk ve erişkin hastalarda ise perkütan kapatma yöntemleri veya cerrahi ligasyon tercih edilen yaklaşımlar arasında değerlendirilmektedir.
Cerrahi PDA ligasyonu, patent duktus arteriyozusun ipek dikişler, klipler ya da özel bağlama malzemeleri kullanılarak kapatılması esasına dayanan bir kalp ve damar cerrahisi girişimidir. Klasik yöntemde sol tarafta, koltuk altının biraz altından yapılan bir kesi ile göğüs kafesine ulaşılmakta, akciğerin ekartasyonu ardından duktus arteriyozus ortaya konulmaktadır. Damar dikkatli biçimde diseke edildikten sonra tercih edilen bağlama tekniğiyle güvenli biçimde kapatılmaktadır. Klasik açık cerrahiye alternatif olarak video yardımlı torakoskopik cerrahi de günümüzde önemli bir seçenek olarak öne çıkmaktadır. Bu yöntemde küçük kesilerden yerleştirilen kamera ve ince cerrahi aletler yardımıyla işlem gerçekleştirilmektedir. Torakoskopik yaklaşım, daha küçük skar bırakması ve postoperatif ağrının daha az olması gibi avantajlar sunabilmektedir.
Ameliyat öncesi hazırlık süreci, girişimin güvenli seyri açısından belirleyici bir rol üstlenmektedir. Bebeklerde ve çocuklarda ayrıntılı bir kardiyolojik değerlendirme yapılmakta, kan sayımı, biyokimya, koagülasyon parametreleri ve gerekli görülen diğer testler istenmektedir. Solunum durumu değerlendirilmekte, enfeksiyon varlığı taranmakta ve beslenme durumu gözden geçirilmektedir. Prematüre bebeklerde yoğun bakım koşullarında hazırlık yapılmakta, mekanik ventilasyon ihtiyacı, sıvı elektrolit dengesi ve ısı kontrolü titizlikle sürdürülmektedir. Anestezi ekibiyle koordineli çalışma, olası riskleri en aza indirebilmek için önem taşımaktadır. Aile bilgilendirilmekte, işlemin amacı, olası riskleri ve beklenen kazanımları konusunda ayrıntılı görüşmeler yapılmaktadır.
Operasyon genel anestezi altında gerçekleştirilmektedir. Hastanın uygun pozisyonda yatırılmasının ardından cilt antisepsisi sağlanmakta ve steril örtüler serilmektedir. Klasik torakotomi yönteminde sol arka aksiller çizgi hizasında yaklaşık birkaç santimetrelik bir kesi tercih edilmektedir. Kaslar arasından ilerlenerek plevraya ulaşılmakta, akciğer nazikçe öne doğru çekilmektedir. Mediastinal plevranın açılmasının ardından aort, sol pulmoner arter ve duktus arteriyozus anatomik bütünlük içinde ortaya konulmaktadır. Bu aşamada rekürren laringeal sinir, frenik sinir ve vagus siniri gibi önemli yapılara dikkat edilmesi büyük önem taşımaktadır. Damar tamamen serbestleştirildikten sonra uygun boyutta klipler veya cerrahi bağlar kullanılarak duktusun kapatılması sağlanmaktadır. Bazı olgularda ilave güvenlik amacıyla çift bağlama tekniği tercih edilebilmektedir.
Ameliyat sonrası dönem, girişimin başarısı ve hastanın konforu açısından son derece önemli bir aşama olarak değerlendirilmektedir. Bebekler ve çocuklar operasyonun ardından yenidoğan yoğun bakım veya çocuk kardiyak yoğun bakım ünitesinde yakından izlenmektedir. Solunum desteği, ağrı yönetimi, sıvı dengesi ve enfeksiyon profilaksisi bu dönemin temel unsurları arasında yer almaktadır. Göğüs tüpü genellikle kısa süreli olarak yerleştirilmekte, drenaj miktarına göre uygun zamanda çıkarılmaktadır. Beslenme desteği aşamalı biçimde başlatılmakta, hastanın toleransına göre artırılmaktadır. Erken mobilizasyon, uygun yaş grubundaki hastalarda solunum komplikasyonlarının önlenmesine katkı sağlayabilmektedir. Taburculuk kararı verilirken hemodinamik stabilite, solunum durumu ve beslenme yeterliliği birlikte değerlendirilmektedir.
PDA ligasyonu sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek bazı riskler ve komplikasyonlar da bulunmaktadır. Kanama, enfeksiyon, pnömotoraks, şilotoraks, atelektazi ve akciğer enfeksiyonu bu risklerin başında gelmektedir. Rekürren laringeal sinirin etkilenmesine bağlı olarak geçici veya nadiren kalıcı ses kısıklığı bildirilebilmektedir. Frenik sinir yaralanması ise diyafram fonksiyonlarında değişikliklere yol açabilmektedir. Yanlış damarın bağlanması gibi teknik hatalar günümüzde deneyimli merkezlerde çok nadir olarak bildirilmektedir. Rezidüel şant, yani ameliyat sonrası damarın kısmen açık kalması, düşük oranda gözlenebilmekte ve gerektiğinde ilave girişimlerle yönetilebilmektedir. Bu risklerin doğru biçimde aile ile paylaşılması ve bilinçli onam sürecinin titizlikle işletilmesi klinik yaklaşımın temel unsurları arasında yer almaktadır.
Perkütan kapatma yöntemleri, özellikle daha büyük çocuk ve erişkin hastalarda cerrahi bağlamaya alternatif seçenekler olarak gelişmiştir. Bu yöntemde kasık damarından ilerletilen kateter aracılığıyla özel tasarlanmış tıkaç veya koil cihazları duktus arteriyozusun içine yerleştirilmektedir. Perkütan yaklaşımın torakotomi gerektirmemesi, iyileşme süresinin kısa olması ve skar bırakmaması gibi avantajları öne çıkmaktadır. Ancak duktusun çapının çok geniş olduğu, anatomisinin uygun olmadığı veya çok küçük prematüre bebeklerdeki bazı olgularda cerrahi ligasyon halen etkili ve güvenli bir seçenek olarak önemini korumaktadır. Hangi yöntemin uygulanacağı, kardiyoloji ve kalp cerrahisi ekibinin ortak değerlendirmesi ile hastanın bireysel özelliklerine göre kararlaştırılmaktadır.
Prematüre bebeklerde patent duktus arteriyozusun açık kalması, klinik seyri belirgin biçimde etkileyebilmektedir. Bu bebeklerde akciğerlere fazla kan akışı, solunum güçlüğüne katkıda bulunabilmekte ve mekanik ventilasyondan ayrılma sürecini uzatabilmektedir. Ayrıca bağırsak dolaşımının bozulmasına bağlı olarak nekrotizan enterokolit riski, böbrek fonksiyonlarında etkilenme ve intraventriküler kanama gibi ciddi durumlar gündeme gelebilmektedir. Bu nedenle prematüre yoğun bakım ünitelerinde patent duktus arteriyozusun erken tanınması ve uygun zamanda yönetilmesi büyük önem taşımaktadır. Cerrahi ligasyon kararı, ilaç yanıtsızlığı, kontrendikasyon varlığı veya klinik tabloda ilerleyici kötüleşme durumlarında değerlendirilmektedir.
Ameliyat sonrası uzun dönem izlem, hem cerrahi başarısının değerlendirilmesi hem de hastanın genel kalp sağlığının korunması açısından gerekli görülmektedir. İlk kontroller taburculuğun ardından yakın aralıklarla planlanmakta, ilerleyen dönemde belirli periyotlarla ekokardiyografik değerlendirmeler tekrarlanmaktadır. Rezidüel şant varlığı, akciğer basıncı, kalp odacıklarının boyutları ve genel fonksiyonel durum düzenli olarak izlenmektedir. Büyüme ve gelişme parametreleri çocuk hastalarda yakından takip edilmektedir. Enfektif endokardit profilaksisi konusundaki güncel yaklaşımlar aile ile paylaşılmakta, gerekli görüldüğünde diş hekimliği ve diğer girişimsel işlemler öncesinde alınacak önlemler açıklanmaktadır. Uzun dönem sonuçların büyük çoğunlukla olumlu seyrettiği, uygun zamanlama ve doğru cerrahi teknikle işlem geçiren hastaların yaşam kalitesinin belirgin biçimde iyileşmeye katkı sağladığı bildirilmektedir.
Ailelerin operasyon süreci ve sonrasında doğru bilgilendirilmesi, çocuğun iyileşme sürecine yaklaşımı olumlu yönde etkileyebilmektedir. Ameliyat sonrası ilk haftalarda kesi bölgesinin bakımı, temizliğin sürdürülmesi, ateş, kızarıklık veya akıntı gibi bulgular karşısında zaman kaybetmeden hekime başvurulması önerilmektedir. Ağır fiziksel aktiviteler belirli bir süre için sınırlandırılmakta, aşamalı olarak günlük yaşama dönüş planlanmaktadır. Beslenme düzeninin sürdürülmesi, aşı takviminin aksatılmaması ve düzenli kontrollerin ihmal edilmemesi genel kardiyak sağlığın korunmasına katkı sunmaktadır. Kalp ve damar cerrahisi kliniğinde çok disiplinli bir yaklaşımla yürütülen PDA ligasyonu süreci, doğru endikasyonla ve deneyimli ellerde uygulandığında güvenli sonuçlarla bilinen bir girişim olarak değerlendirilmektedir. Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır ve profesyonel sağlık değerlendirmesinin yerine geçmemektedir.
